WORKSHOP

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN DI PUSKESMAS

VILA KLEDUNG, SELASA - 16 FEBRUARI 2021

 SUHARSONO
TRAINER & CONSULTANT

081225766030/ 08122958265
suharsono.disi@gmail.com
suharsonoMn
www.trainingrumahsakit.co.id
www.disitrainingcenter.com
www.suharsono.com

LIFE VALUES : COMPASSION, CONTRIBUTION, COLLABORATION, CONTINUITY

 YEL YEL KITA HARI INI

SELAMAT PAGI BAPAK IBU SEMUANYA?

APA KABAR HARI INI ?
SIAPA KITA ?

MAU KEMANA KITA ?

 STOP
PERSON Focuses on

APPROACH :the errors & violations Of

individuals

Who ?

Process of care Patient Health

Input Health
Outcome
Activities Services
Impact
Why ?
SYSTEM How ? Traces the causal factors
√ APPROACH : back into the system As a whole

Setiap orang harus waspada dan

Bukan berarti semua orang dapat melakukan bertanggung jawab terhdp
kecerobohan apa yg dikerjakan
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a. Menyusun dan
rekomendasi
kebijakan
keselamatan pasien
di fasyankes
b. Mengembangkan
program keselamatan
pasien
c. Motivasi, edukasi
konsultasi,
Melakukan pemantauan dan
KNC penilaian penerapan
penanganan
insiden melalui keselamatan pasien
pembentukan tim d. Pelatihan
keselamatan keselamatan pasien
pasien yang e. Melakukan
ditetapkan oleh pencatatan,
pimpinan fasyankes pelaporan insiden,
RCA, dan solusi
peningkatan
keselamatan pasien
f. Membuat laporan
unsur manajemen kegiatan
dan unsur klinisi g. Mengirim laporan
melalui e reporting
 Laporan Insiden Keselamatan
Pasien

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Kondisi potensial cedera signifikan /
serius (KPC) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,
KejadianTidak diharapkan(KTD),KejadianTidakcerera (KTC),kejadianNyariscedera
(KNC) yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan Analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya
 Insiden

Pasien • Keluarga Pasien

• Pengunjung
Laporan Insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam) • Karyawan
Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPC

Laporan Insiden
Grading Matriks Risiko ke Komite K3

Investigasi (Sederhana /
Komprehensif (RCA)
(Lembar kerja
Investigasi)
Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP
Jenis Insiden : Sentinel, KTD
 SENTINEL EVENT VS CLINICAL ERROR

• Sentinel event : an unexpected occurrence resulting in death or serious physical or

psychological injury (include loss limb or function) or the risk thereof (any process
variation for which a recurrence would carry a significant chance of a serious
adverse outcome).
• Clinical Error : a commission or an omission with potentially negative
consequences for the patient that would have been judged incorrect by skilled and
knowledgeable peers at the time it occurred
• Clinical Error and Sentinel Event N OT S Y N O N Y M O U S .
• Tidak semua sentinel event disebabkan oleh Clinical eror dan Tidak semua
clinical error menyebabkan Sentinel event.
 Defnisi Sentinel
Event
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
• Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit yang mendasari
pasien (sebagai contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi dan emboli paru yang didapat di rumah
sakit);
• Kematian atas bayi cukup bulan; dan
• Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah atau transplantasi
organ atau jaringan yang terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau
kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota
staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada
dalam lingkungan rumah sakit.
 Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Incident Report ?

• Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau

supervisornya

• Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau

supervisornya
 RISK GRADING
MATRIX
• Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi dan
Dampak / Konsekuensi
• Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan
manajemen untuk menilai insiden / risiko

Risk Matrix efektif :

• Mudah digunakan dan dimengerti
• Mempunyai deskripsi detil dan definisi
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang
bisa ditolerir
SKOR RISIKO:
PROBABILITAS (FREKUENSI / LIKELIHOOD) X DAMPAK (SEVERITY /
CONSEQUENCES)
 RISK MATRIX GRADING

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /
SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera,

2 Minor Cedera ringan, Dapat diatasi dengan
pertolongan pertama,
3 Moderate  Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara semipermanent / reversibel /
tidak berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major  Cedera luas

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irreversibel/
tidak berhubungan dengan penyakit

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit.
 Potencial Concequences
Frekuen
si/ I nsignifica M ino M oderat M aj Catastropi
Likeliho nt 1 r e 3 or c 5
od 2 4

Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme

Terjadi (Tiap
mgg /bln)
5
Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
terjadi
(Bebrp x
/thn) 4
Mungkin Low Moderate High Extreme Extreme
terjadi (1-2
thn/x)
3
Jarang Low Low Moderate High Extreme
terjadi (2-5
thn/x)
2
Sangat jarang sekali Low Low Moderate High Extreme
(>5 thn/x)
1

Can be manage Clinical Manager / Lead Clinician
by procedure should assess the consequences
(Tindak lanjuti sesuai againts cost of treating the risk
SPO) (Manajer analisa dampak yg
akan timbul terkait cost)
Detailed review & urgent
treatment should be undertaken
by senior management
(Analisa detail & urget
(RCA) oleh Manajemen
Immediate review &
action required at Board
level. Director must be
informed
(Analisa segera (RCA) di
 TABEL RISK GRADING MATRIKS

No. Insiden Jenis Dampa Probabili Skor Bands Rang Tind Pena
Insid k t as k ing a n
en (D) (P) Risi Risiko kan ggung
k o
(D x Jawa
P) b
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

1. Salah Sentinel x x 8 x 2
operas
i
2. Salah Sentinel x x 15 x 1
pemberian
obat
3. Pasien jatuh KTD X X 6 X 3
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
1 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
2 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

4
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera
5 Kondisi Potensial Cedera (KPC)
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
6 Sentinel
suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
 KEJADIAN SENTINEL

1 Kematian tidak terduga & tidak terkait dengan

penyakit pasien
2 Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen
yang tidak terkait penyakitnya
3 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
4 Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanya

17
 JENIS INSIDEN

Pasien Near Miss

tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error Tidak No Harm Event
cidera
- Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
- Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Pelaks Plan action - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
tdk komplit (mitigation)
- Pakai Plan action yg
Pasien
salah terpapar
- Krn berbuat : Pasien Adverse Event
commission cidera
- Krn tidak berbuat : (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
omission Dpt dicegah

18
 JENIS INSIDEN
significant
Tidak reportable
potential for harm
situation cidera
circumstance

(KPC=Kondisi Potensi Cedera)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar
cidera
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

21
TINGKA DESKRIPSI
T
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X

PROBABILITY
22
 TABEL RISK GRADING MATRIKS

No. Insiden Jenis Dampa Probabili Skor Bands Rang Tind Pena
Insid k t as k ing a n
en (D) (P) Risi Risiko kan ggung
k o
(D x Jawa
P) b
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

1. Salah Sentinel x x 8 x 2
operas
i
2. Salah Sentinel x x 15 x 1
pemberian
obat
3. Pasien jatuh KTD X X 6 X 3
Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospi
Significant 2 3 4 k
1
5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi (> Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi ( Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
> 5 thn/Kali)
1
24
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
TINGGI) Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng
(TINGGI detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan
) tindakan top manajemen
MODERAT Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling
E lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
(SEDANG) menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana

(RENDAH paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin
)
15 Agustus 2019 86
 Di Puskesmas X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini
pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu
 Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal

 Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun yang
lalu

•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

87