Sistim Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
di Fasyankes
dr Arjaty W Daud MARS FisQua
2
INSTITUT
Nama
MANAJEMEN CURICULUM VITAE
: dr. Arjaty W. Daud, MARS FisQua
RISIKO KLINIS
Alamat : Jl Kemang Timur XIV / 56 Jakarta Selatan
Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969
Status : Menikah
Email : arjatydaud19@gmail.com
Hp : 0812 1830 7169
PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005
PELATIHAN / SEMINAR
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6 th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5 th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2012 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2013: Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)
PENGALAMAN KERJA
2019 : Technical Assistance WHO
07/27/2022 3
Arjaty-Daud/PMKP/2018
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
IOM (2000):
44.000 –
PRIMUM, NON 98.000
NOCERE Adv event
FIRST, DO NO HARM Estimasi
biaya: $17 -
$50 milyar
Meninggal krn :
KLL :
43,458
Cancer :
42,297
AIDS :
16,516
HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
FRAME WORK
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Arjaty@IMRK
Redesign
Fear of system
Blame (Improve)
Leassons
Investigation Learned
Reporting
& Analysis
Who ?
Why ?
SYSTEM How ? Traces the causal factors
√ APPROACH : back into the system As a whole
07/27/2022 7
INSTITUT
LaporanMANAJEMEN RISIKO
Insiden Keselamatan Pasien KLINIS
Laporan Insiden
Grading Matriks Risiko ke Komite K3 / PJ K3
Investigasi
(Sederhana / Komprehensif (RCA)
(Lembar kerja Investigasi)
1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau cedera
serius
Proses of Care
Tidak No Harm Event
Error cidera
Pasal 1
• Komite Mutu Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite Mutu
adalah unsur organisasi non struktural yang membantu kepala atau
direktur rumah sakit dalam mengelola dan memandu program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta mempertahankan
standar pelayanan rumah sakit.
Pasal 3
(2) Dalam hal Rumah Sakit belum mampu membentuk Komite Mutu,
penyelenggaraan tata kelola mutu Rumah Sakit dapat dilaksanakan
oleh tim penyelenggara mutu.
PMK NOMOR 80 TAHUN 2020
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
TENTANG KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
PASAL 5
1. Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri atas:
a. ketua;
b. sekretaris; dan
c. anggota.
2. Ketua dan sekretaris sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
dan huruf b merangkap sebagai anggota.
3. Ketua sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a tidak boleh
merangkap sebagai pejabat struktural di Rumah Sakit.
4. Ketua, sekretaris, dan anggota Komite Mutu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dipilih dan diangkat oleh Kepala atau Direktur RS
KOMITE MUTU
Kepala PKM
PJ mutu
SKOR RISIKO:
PROBABILITAS (FREKUENSI / LIKELIHOOD) X DAMPAK (SEVERITY / CONSEQUENCES)
INSTITUT MANAJEMEN
RISK MATRIX RISIKO KLINIS
GRADING
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
25 07/27/2022
Potencial Concequences
INSTITUT
Frekuensi/
Likelihood
MANAJEMEN
Insignificant Minor RISIKO
Moderate Major KLINIS
Catastropic
1 2 3 4 5
2017
TABEL RISK GRADING MATRIKS
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
N Insiden Jenis Dampak Probabilita Skor Bands Rangki Tinda Penan
o. Insiden (D) s Risiko ng kan ggung
(P) (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
2. Salah Sentinel x x 15 x 1
pemberian
obat
27 Arjaty/RM/ 2017
07/27/2022
ALUR PELAPORAN
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
KLINIS
Komite / PJ Direktur / KNKP
ATASAN Mutu Ka PKM
INSIDEN
A
TANGANI
PASIEN
REKOMENDASI
A+ B =C
B
LAPORAN EKSTERNAL
ALUR INVESTIGASI INSIDEN
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
1 : Lengkapi laporan Kejadian
Reporting
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal
Proses Klinis
Perilaku
pasien
Dokumentasi
Pasien
jatuh
Infeksi
Pasien
Nosokomial
SENTINEL kecelakaan
TIPE Proses
KTC INSIDEN Medikasi
Infra
struktur
KPC
Transfusi Darah
/ Produk darah
Sumber
KNC daya
JENIS
Gizi
INSIDEN
KTD Lab
Oksigen /
Gas Medis
LAPORAN Alat
Medis
Meninggal INSIDEN
Cedera Berat
(Irreversibel)
Faktor
TINGKAT Eksternal
Cedera
CEDERA
Sedang
Faktor Org
(Reversibel) & Mnjmn
Cedera Penyebab
Faktor
Ringan Langsung
Lingk Kerja
PENYEBAB
Tidak cedera INSIDEN
PEMBELAJARAN Akar
Faktor
Tim
Masalah
Faktor
Pasien
Faktor
Petugas
Faktor
Tugas
Faktor
Komunikasi
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
KEY
TAKE HOME MESSAGE
Rekomendasi &
Insiden
Action Plan
Investigasi Sederhana :
• Penyebab langsung
• Penyebab melatarbelakangi
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Arjaty/IMRK/2008
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS