SISTEM PELAPORAN INSIDEN DAN

SISTEMATIKA PELAPORAN INSIDEN ( KNC,

KTC, KTD, DAN SENTINEL)

Pelatihan Keselamatan Pasien

Bekasi 27 Januari 2017
HEALTH CARE IS A COMPLEX SYSTEM

Gaba
LATAR BELAKANG
TO ERR IS HUMAN : BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM
Institute of medicine/IOM thn 1999  diperkirakan sebanyak
44.000 sd 98.000 angka kematian akibat kesalahan medis ( medical
error)
Memperkirakan jutaan pasien pasien di seluruh dunia terancam
mendapatkan cedera atau kematian pertahunnya (who 2004)
who mendeklarasikan world alliance for patients safety
Rumah Sakit merupakan suatu sistem yang terbangun dari ribuan
proses yang saling terkait  POTENSI TERJADI KESALAHAN
 DASAR HUKUM
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit Pasal 43
1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan
insiden,menganalisa dan menetapkan pemecahan masalah dalam
rangka menurunkan angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi
keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) pada ayat 2 dibuat
secara anonim dan ditujukan untuk mengkoreksi sistem dalam
rangka meningkatkan keselamatan pasien.
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 dan
ayat 2 diatur dengan Peraturan Menteri
PMK RI. 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit,Pasal 6
1. Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumah
sakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien.
2. TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung
jawab kepada kepala rumah sakit.
3. Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi
kesehatan di rumah sakit
KESELAMATAN PASIEN RS (HOSPITAL PATIENT
SAFETY)
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal
ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden;
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
(KKPRS-PERSI Tahun 2005)
Keselamatan Pasien (patients safety)
• Upaya upaya yang dirancang untuk mencegah “adverse outcome sebagai
“clinical error”
• Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam mewujudkan keselamatan
pasien
Preventing error ( mencegah error)
Making error visible ( membuat error mudah dilihat)
Mitigating the effect of error (meminimalkan akibat dari error)
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety
Incident

Setiap kejadian atau situasi yang dapat

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
/ cedera yang tidak seharusnya terjadi.
JENIS IKP : KPC,KNC,KTC,KTD
Tujuan
• Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit  setiap unit
harus punya risk register
• Meningkatnya akuntabilitas
• Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
• Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD
 JENIS INSIDEN
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan
cedera

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius;

biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau
tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi
(mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd
kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
 Pasien
tidak terpapar Near Miss (NM)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak
•Kesalahan proses cidera No Harm Event
•Dpt dicegah
•Pelaks Plan actiontdk komplit (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
•Pakai Plan action yg salah Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
•Krn berbuat : commission terpapar - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
•Krn tidak berbuat : omission (mitigation)

Pasien
Adverse Event (AE)
cidera

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

 significant
potential for harm Tidak reportable
situation cidera circumstance

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah
Tipe Insiden
Administrasi Klinis
Proses / Prosedur klinis
Oxigen / Gas medis
Dokumentasi
Alat Medis
Infeksi Nosokomial
Perilaku pasien
Proses Medikasi / Cairan Infus
Pasien jatuh
Darah / Produk darah
Pasien Kecelakaan
Gizi / Nutrisi
Infrastruktur / Sarana / Bangunan
Sumber daya / Manajemen
Laboratorium
Contoh Laporan berdasarkan tipe Insiden
1. Infrastruktur
-Pasien jatuh di kamar mandi karena lantai licin/ tidak ada pegangan
2. Alat Kesehatan
- Thermal Injuri pada pasien post operasi
-Luka bakar akibat mesin pemanas
3. Laboratorium
- Salah memberikan informasi nilai laboratorium/ nilai kritis
-Salah identifikasi kantong transfusi  salah pasien
4. Farmasi
-Salah dosis
-Salah nama pasien
-Salah Obat
-Tindakan medik
-Salah sisi operasi
PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
TUJUAN PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
TUJUAN UMUM :
MENURUNNYA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(KTD, KNC, KTC DAN KPC)
MENINGKATNYA MUTU PELAYANAN DAN
KESELAMATAN PASIEN.
 Tujuan Khusus :
RUMAH SAKIT (INTERNAL)
a)Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
rumah sakit .
b)Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c)Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar
dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
KKP-RS (Eksternal)
a)Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD,
KNC, KTC)
b)Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c)Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah
sakit di Indonesia.
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RS
(INTERNAL) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris
cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang
menimpa pasien.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKP-

RS (EKSTERNAL) : Pelaporan secara anonim dan tertulis
maupun secara elektronik ke KKP-RS setiap kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadiannyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak cedera (KTC) atau sentinel event yang terjadi pada
pasien, setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya.
PELAPORAN INSIDEN
Siapa yang membuat Laporan Insiden
Siapa saja atau semua staf RS
yang pertama menemukan
kejadian
Siapa saja atau semua staf yang
terlibat dalam kejadian
Masalah yang dihadapi dalam Laporan
Insiden
Laporan dipersepsikan sebagai
pekerjaan perawat
Laporan sering disembunyikan /
underreport, karena takut disalahkan.
Laporan sering terlambat
Bentuk laporan miskin data karena
adanya budaya blame culture
Bagaimana Cara membuat Laporan
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan Insiden
dimulai dari maksud, tujuan, dan manfaat laporan, alur pelaporan ,
bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus
melaporkan, pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan
dan cara menganalisa laporan

DIBENTUK PARA CHAMPION UNIT

 Siapa Yang Bertanggung Jawab Dalam Laporan Insiden

• Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau

supervisornya
• Staf RS yang terlibat kejadian atau supervisornya
 KTD YANG PERLU DILAPORKAN DAN DIANALISIS

Semua reaksi transfusi yang terjadi dirumah sakit

Semua kesalahan obat yang signifikan (sesuai definisi yang telah ditetapkan rumah
sakit)
Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, (sesuai definisi yang telah
ditetapkan rumah sakit)
Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca-
operasi
Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
Kejadian lain, misalnya wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di RS, wajib segera

ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2
x 24 jam ); diharapkan jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada atasan langsung pelapor.
(Atasan langsung disepakati sesuai Manajemen : Supervisor/Kepala Bagian/ Instalasi/
Departemen / Unit) langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
dan investigasi sederhana terhadap insiden yang dilaporkan  Laporkan segera ke
Tim KPRS
4. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
 Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing – masing
5. dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
 Alur Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Internal)  Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisa yang akan dilakukan
• Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu
• Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
• Grade Kuning : Investigasi komprehensif / Analsis akar masalah / RCA oleh tim
Keselamatan pasien di rumah sakit, waktu maksimal 45 hari
• Grade Merah : Investigasi komprehensif / Analisi akar masalah / RCA oleh tim
Keselamatan pasien di rumah sakit, waktu maksimal 45 hari
HAL PENTING DALAM LAPORAN INSIDEN

JANGAN melaporkan Insiden >48 JAM

JANGAN menunda laporan insiden
JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam
laporan insiden
JANGAN meletakkan laporan insiden sebagai bagian dari rekam medik
JANGAN membuat copy laporan insiden
 RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
Matriks Grading Risiko

Skor Risiko = Dampak x Probabilitas

Tindakan Sesuai Tingkat dan Bands Risiko
FORM REGISTER RISIKO
Merupakan profil risiko secara menyeluruh dan catatan risiko yang mengancam keberhasilan dalam
mencapai tujuan

No Risk Impact / Severity Probability Risk Band Risk Action PIC Fund
Categories (S) Likelihood Score Rank
(L) (S x
L)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

1 Clinical

2 Financial

3 Staf

4 Reputation

5 …….
 WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI
DAMPAK YANG
DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG
DIURUT KE SAMPING KANAN
SKOR RISIKO  Dampak x Probability
CARA MENGHITUNG SKOR RISIKO : Untuk menentukan skor risiko
digunakan matriks grading risiko
 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
 Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dam
 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
Rumah Sakit ...................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : .........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : .............................................
Umur * : � 0-1 bulan � > 1 bulan – 1 tahun
� > 1 tahun – 5 tahun � > 5 tahun – 15 tahun
� > 15 tahun – 30 tahun � > 30 tahun – 65 tahun
� > 65 tahun
Jenis kelamin : � Laki-laki � Perempuan
Penanggung biaya pasien :
� Pribadi � Asuransi Swasta
� ASKES Pemerintah � Perusahaan*
� JAMKESMAS � JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam .....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................................................................ Jam ......................................

2. Insiden : ..........................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :
� Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
� Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
� Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
 Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

� Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
� Anak dan Subspesialisasinya
� Bedah dan Subspesialisasinya
� Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
� THT dan Subspesialisasinya
� Mata dan Subspesialisasinya
� Saraf dan Subspesialisasinya
� Anastesi dan Subspesialisasinya
� Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
� Jantung dan Subspesialisasinya
� Paru dan Subspesialisasinya
� Jiwa dan Subspesialisasinya
� Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ...........................................................................................
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

� Kematian
� Cedera Irreversibel / Cedera Berat
� Cedera Reversibel / Cedera Sedang
� Cedera Ringan
� Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................................................................................
......
................................................................................................................................................
......
......................................................................................................................................................
 Tindakan dilakukan oleh* :
� Tim : terdiri
dari : ..................................................................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas
lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
� Ya � Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

� BIRU � HIJAU � KUNING � MERAH
NB. * = pilih satu jawaban
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
 Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RS
Rumah Sakit ...................................
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC)

(INTERNAL)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : ........................................................................................ Jam ......................................

2. KPC : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ....
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketahui KPC

............................................................................................................... (sebutkan)

5. Unit / Departemen terkait KPC

............................................................................................................. (sebutkan)

6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ?
............................................................................................................................. .........................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

7. Tindakan dilakukan oleh* :

� Tim : terdiri dari : ........................................................................................................ ..........
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya .....................................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

� Ya � Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama?
............................................................................................................................. .........................
......................................................................................................................................................
Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................
Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Kejadian Insiden Keselamatan Pasien
Tn A dirawat di RS Sehat Sentosa dengan riwayat Melena, pasien akan mendapatkan transfusi
darah, Jam 07.15 WIB darah diberikan kepada pasien. Jam 07.25 WIB perawat ruangan menerima
telepon dari Petugas Bank Darah yang memberi tahu bahwa darah yang diberikan kepada Tn A
segera dihentikan karena darah Tn A tertukar dengan pasien lain oleh petugas Bank Darah pada
saat diberikan kepada petugas ruangan
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, Perawat segera menghentikan transfusi darah dan
melaporkan kepada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Setelah di periksa dokter, pasien
mengeluh agak pusing dan timbul kemerahan di lengan dan kaki. Dokter segera memberikan terapi
untuk mencegah terjadi reaksi yang lebih berat pada pasien. Kejadian ini pernah terjadi 4 tahun yang
lalu, tapi belum pernah dilakukan analisa dan tindakan untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.