PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

dr Arjaty W Daud MARS

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN (KNKP)
 Pendahuluan

• Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien

Nasional (SP2KPN) adalah Pusat data laporan insiden
keselamatan pasien yang merupakan bagian dari Komite
Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) yang ditetapkan dengan
Permenkes No 11 tahun 2017.
• Kemampuan mencegah dan melindungi pasien terhadap
Insiden tergantung pada budaya keselamatan pasien, salah
satunya adalah Pelaporan insiden.

10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 2

 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran
Keselamatan Pasien Nasional (SP2KPN)

Tujuan :
• untuk mengetahui data Insiden Keselamatan Pasien berdasarkan Laporan dan
Pembelajaran keselamatan pasien di tingkat Nasional.
• Laporan insiden yang dikirimkan ke SP2KPN untuk mendukung pembelajaran dan
perbaikan secara nasional
• Hasil kajian insiden akan memberikan informasi Prioritas nasional untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

Apa yang dilaporkan ?

Semua kejadian Sentinel dan KTD yang telah dianalisis dan ditindaklanjuti dirumah sakit.

10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 3

 Definisi Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
(PMK 11 thn 2017)

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya

disebut Insiden adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada PASIEN.
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera
(KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau Kondisi potensial cedera signifikan / serius (KPC) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,
Kejadian Tidak diharapkan (KTD), Kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian
tidak cedera (KTC yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya
10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 5
 Insiden

Pasien • Keluarga Pasien

• Pengunjung
Laporan Insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam) • Karyawan
Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPC

Laporan Insiden
Grading Matriks Risiko ke Komite K3

Investigasi
(Sederhana / Komprehensif (RCA)
(Lembar kerja Investigasi)

Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP

Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC, KTC

10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 6

 JENIS INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN

1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau cedera serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

Kondisi yang potensial signifikan menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden
 Defnisi Sentinel Event
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
• Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit yang mendasari pasien (sebagai
contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi dan emboli paru yang didapat di rumah sakit);
• Kematian atas bayi cukup bulan; dan
• Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah dari
penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah atau transplantasi organ atau
jaringan yang terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi
tubuh yang permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.

10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 8

Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021
10/8/2021
9

JENIS INSIDEN

Pasien Near Miss

tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error Tidak No Harm Event
cidera

-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

-Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pelaks Plan action - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
tdk komplit (mitigation)
-Pakai Plan action yg
Pasien
salah terpapar
-Krn berbuat : Pasien Adverse Event
commission cidera
-Krn tidak berbuat : (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
omission Dpt dicegah
Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021
10/8/2021
10

JENIS INSIDEN
significant
Tidak reportable
potential for harm cidera
situation circumstance

(KPC=Kondisi Potensi Cedera)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

 Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Incident Report ?

• Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau

supervisornya

• Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau

supervisornya

10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 11

 RISK GRADING MATRIX
• Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi dan
Dampak / Konsekuensi
• Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan
manajemen untuk menilai insiden / risiko

Risk Matrix efektif :

• Mudah digunakan dan dimengerti
• Mempunyai deskripsi detil dan definisi
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat
yang bisa ditolerir
SKOR RISIKO:
PROBABILITAS (FREKUENSI / LIKELIHOOD) X DAMPAK (SEVERITY / CONSEQUENCES)
 RISK MATRIX GRADING
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5
tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

13 08/10/2021 Arjaty/RM/ 2017

 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera,

2 Minor •Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate  Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara semipermanent / reversibel / tidak
berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major •Cedera luas

•Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual), permanen / irreversibel/ tidak
berhubungan dengan penyakit
5 Cathastropic •Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.
14 08/10/2021
15
P otencial Concequences
Frekuensi/
I nsignificant M inor M oderate M ajor Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi M oderate M oderate High Extrem e Extrem e

(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi M oderate M oderate High Extrem e Extrem e
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low M oderate High Extrem e Extrem e
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low M oderate High Extrem e
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 thn/x) Low Low M oderate High Extrem e
1

Can be m anage by Clinical M anager / Lead
procedure Clinician should assess the
(Tindak lanjuti consequences againts cost of
sesuai SPO) treating the risk
08/10/2021 (M anajer analisa dam pak yg
akan tim bul terkait cost)
Detailed review & urgent I m m ediate review &
treatm ent should be action required at
undertaken by senior Board level. Director
m anagem ent m ust be inform ed
(Analisa detail & urget (Analisa segera (R CA)
(R CA) oleh M anajem en di BOD. Dirut di
senior) inform asikan

Arjaty/RM/ 2017
 ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
PSC IN
PJHOSPITAL
Mutu (PJ KP) Ka PKM
CEO
IHPSC
KNKP
UNIT PERSI

Koord Pelayanan
LINE MANAGER

INCIDENT
INSIDEN
ADVERSE
EVENT /
REPORT
48 HOUR
NEARMISS

LINE
MANAGER

Grading
TANGANI
TAKE
PASIEN
ACTION

BLUE / YELLOW/
GREEN RED

SIMPLE
INVESTIGASI SEDERHANA
INVESTIGATION (SIMPLE RCA
INCIDENT
REPORT & /
SIMPLE
INVESTIGATION

REKOMENDASI
RECOMENDATION

Analysis /

B
Regrading

KODING (ICD X)
RCA
KODING (ICD X)
EXTERNAL
Feed LEARNING / REPORT LAPORAN EKSTERNAL
REPORT
back (RECOMENDATION)

10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 16

 ALUR INVESTIGASI INSIDEN

1 : Lengkapi laporan Kejadian

Reporting
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu Tim Mutu
Investigasi
4c
5 Tim Mutu & Analisa
Investigasi
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif / AAM
• Menganalisa Grading / Regrading (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Triwulan Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi Pembelajaran
Ke Ka PKM (Insiden yg sdh diupdate untuk
untuk Pembelajaran
membuat Trend Analisis) (Improve)
Semua unit pelayanan

10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 17

 DO & DON’T

• JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

• JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up atau
ditanda tangani
• JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam
incident report
• JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam
medik pasien
• JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun
• CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 18

 LAPORAN INSIDEN INTERNAL

KTC
10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 19
10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 20
Laporan insiden eksternal (e-report IKP) ke KNKP
https://mutufasyankes.kemkes.go.id

• Setelah itu isi :

– username
– password
• Username yaitu diisi Kode
Registrasi Puskesmas
• Password (tingkat pertama)
generik adalah 1234

• Contact Person :
Syauqi Fadhil : 0819-3010-4510
MENGGANTI PASSWORD TINGKAT PERTAMA DAN SIGN OUT

► Kepala PKM
menetapkan dan
menugaskan
petugas yang
diberikan
kewenangan
menginput data
Aplikasi Laporan
IKP, termasuk
mengganti
password (tingkat 1
& 2).
PASSWORD TINGKAT KEDUA

► Password
berjenjang
diterapkan, agar
keamanan akses
dan data Aplikasi
Laporan IKP
Puskesmas lebih
terjamin.

► Password (tingkat
kedua) generik
adalah abcd.
► MENGGANTI PASSWORD TINGKAT KEDUA

► Password tingkat
kedua generik
sebaiknya diganti.

► Password baru/
digunakan untuk
akses Aplikasi
Laporan IKP
Puskesmas
selanjutnya.
 ► PERMOHONAN RESET PASSWORD TINGKAT KEDUA

Kepada :
Sekretariat Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
Direktorat Mutu dan Akreditasi Ruang 506 Lantai 5 Gedung B Kementerian Kesehatan RI Di Jakarta

► Jika password tingkat

kedua lupa, maka
Fasyankes harus
menyampaikan surat
permohonan reset
password ke KNKP.

► Contoh surat
permohonan reset
password seperti pada
Lampiran 1.

Email : patientsafetykemkes@gmail.com

Contact Person :
Syauqi Fadhil : 0819 3010 4510
► PERMOHONAN RESET PASSWORD TINGKAT KEDUA

► Surat permohonan
reset password
dikirim ke KNKP
dengan melalui
menu
PERMOHONAN
RESET PASSWORD
IKP yang ada pada
bagian Navigasi
Utama.

► Isi google form dan

unggah surat
permohonan reset
password.
IKP NIHIL
► Jika tidak ada laporan
eksternal yang dikirim
ke KNKP pada bulan
berjalan, maka pada
akhir bulan berjalan
Puskesmas mengisi IKP
Nihil.
► Tidak ada laporan pada
bulan berjalan bisa
karena:
1. Tidak ada insiden,
atau
2. Investigasi insiden
belum selesai
dilakukan.
FORM LAPORAN IKP

► Form Laporan IKP

Bagian Pertama tdd :
1. Data Pasien
(4 item).
1. Rincian Kejadian
(14 item).
FORM LAPORAN IKP
► Grading by system
berdasarkan dampak
dan probabilitas yang
telah diisi pada Form
Laporan IKP Bagian
Pertama.

► Count down sisa waktu

kirim dihitung sejak
pertama kali laporan
insiden tersebut
disimpan.
FORM LAPORAN IKP

► Jika ada laporan insiden

yang telah disimpan
belum dikirim, maka
akan muncul notifikasi
sesudah memasukkan
password tingkat kedua.
FORM LAPORAN IKP

► Jika ada laporan insiden

yang telah disimpan
belum dikirim, maka
akan muncul notifikasi
sesudah memasukkan
password tingkat kedua.
 FORM LAPORAN IKP
► Jika laporan insiden sudah
dikirim akan muncul
informasi berwarna hijau
LAPORAN IKP SUDAH
TERKIRIM dan fitur yang
tersisa hanya CETAK.
► Jika ada laporan sudah
melampaui 30 hari yang
belum dikirim, maka
laporan yang tersimpan
akan hilang dan muncul
informasi berwarna merah
LAPORAN IKP SUDAH
LEBIH DARI 30 HARI.

► Laporan tersebut harus diinput ulang, jika akan

dikirimkan.
 Summary Laporan

► Form Laporan
IKP Bagian 1
& Bagian 2
dapat dicetak..
► Laporan tsb
dapat
digunakan
sebagai
laporan PJ
Mutu kepada
Kepala PKM.
FORM LAPORAN IKP

► Jika tombol HASIL

INVESTIGASI di-klik
akan muncul Form
Laporan IKP Bagian
Kedua, yaitu HASIL
INVESTIGASI DAN
ANALISA yang terdiri
dari 14 item.
► CONTACT US

► Jika ada hal-hal yang

ingin ditanyakan terkait
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas dapat
menggunakan menu
Contact Us pada
Navigasi Utama.
► Sekretariat KNKP akan
meresponnya.
 Tipe Harm / Dampak yang terjadi akibat Insiden
ICD X 2010

1.Patofisiologi Chapter I - XVIII

Contoh : Pasien Rhinitis alergi, salah diberikan obat, yang diberikan obat DM, sehingga
pasien mengalami Koma Diabetik  ((ICD X: E.10.0)– E.10 – E.14 :
DM.
– “0” : With coma : Diabetic, coma with or without ketoacidosis, hyperosmolar coma,
hypoglycaemic coma, Hyperglycaemic coma NOS.
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX: ICD X Cause :
Y42.3

2. Cedera (injury) : Injury, poisoning and certain other consequences of

external causes Chapter XIX
Contoh : Pasien dengan Hipertensi, jatuh di kamar mandi dan mengalami Fraktur di
tangan kiri. (ICD X: S.67.0) : Crushing injury of wrist and hand
– S67.0 Crushing injury of thumb and other finger(s)
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX : (ICD X Cause :
W18.2
– Sebutkan aktifitas saat cedera …………

3. Lain2 (sebutkan)
 Contoh Tipe Harm :
Patofisiologi dan Causenya

Chapter XX External causes of morbidity & morality

(ICD X: E.10.0)

(ICD X Cause : Y42.3

 Contoh Tipe Harm :
Cedera dan Causenya

Harm / Dampak insiden External causes of morbidity & morality

Chapter XX

(ICD X: S.67.0)

(ICD X : W18.2
 Tipe Insiden

1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Gizi / Nutrisi
7. Oxigen / Gas medis
8. Alat Medis
9. Perilaku pasien
10. Pasien jatuh
11. Pasien Kecelakaan
12.Infrastruktur / Sarana Bangunan
13. Sumber daya / Manajemen
14. Laboratorium

10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 39

 TABEL TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN

TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

3. DOKUMENTASI
1. ADMINISTRASI a. Dokumen 1. Order/permintaan
a. Proses 1. Daftar tunggu/antrian yang
2. Rujukan/konsultasi terkait
3. Keluar/pulang dari rawat inap 2. Chart/rekam medik/
4. Pindah perawatan (transfer of care) assessment/konsultasi
5. Identifikasi pasien
6. Inform consent
3. Check list
7. Pembagian tugas 4. Form
8. Respons terhadap kegawat-daruratan 5. Instruksi/informasi/kebijakan/SPO/
b. Masalah 1. Tidak performed ketika dibutuhkan/indikasi guideline
2. Tidak lengkap/inadekuat 6. Label/stiker/identifikasi bands
3. Tidak tersedia 7. Kartu
4. Salah pasien
5. Salah proses/pelayanan
8. Surat/e-mail/rekaman komunikasi
9. Laporan/hasil/images
b. Masalah 1. Dokumen hilang/tidak tersedia
2. PROSES/PROSEDUR PELAYANAN
2. Terlambat mengakses dokumen
a. Proses 1. Skrining/pencegahan/medical check up
2. Diagnosis/assessment 3. Salah dokumen/salah orang
3. Prosedur/pengobatan/intervensi 4. Tidak jelas/membingungkan/ illegible
4. General care/management
5. Test/investigasi
4. ALAT MEDIS/ALAT KESEHATAN/EQUIPMENT PROPERTY
6. Belum dipulangkan (detention/ restraint) a. Tipe alat medis/alat 1. Daftar alat medis/alat
b. Masalah 1. Tidak performance ketika kesehatan/equipment kesehatan/equipment property
dibutuhkan/indikasi property
2. Tidak lengkap/adekuat b. Masalah 1. Presentasi/pemaketan tidak baik
3. Tidak tersedia 2. Ketidaktersediaan
4. Salah pasien
5. Salah proses/pengobatan/ prosedur
3. Inappropiate for task
10/8/2021 6. Salah bagian tubuh/sisiArjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 40 bersih/tidak steril
4. Tidak
5. Kegagalan/malfungsi
 7. KECELAKAAN
5. PERILAKU PASIEN
a. Benturan 1. Kontak dengan benda/binatang
a. Perilaku 1. Tidak kooperatif
tumpul
pasien
2. Kontak dengan orang
2. Tidak pantas/sikap bermusuhan/ kasar
3. Hancur, remuk
3. Berisiko/sembrono/berbahaya
b. Serangan 1. Cakaran, sayatan
4. Masalah dengan penggunaan
tajam/ tusukan
substansi/abuse
2. Tusukan
5. Mengganggu (harassment)
3. Gigitan, sengatan
6. Diskriminatif/berprasangka
4. Serangan tajam lainnya
7. Berkeliaran, melarikan diri
c. Kejadian 1. Benturan akibat ledakan bom
8. Sengaja mencederai diri, bunuh diri
mekanik lain
b. Agresi/assault 1. Agresi verbal
2. Kontak dengan mesin
2. Kekerasan fisik
d. Peristiwa mekanik lain
3. Ancaman nyawa
e. Mekanisme 1. Panas yang berlebihan, dingin yang
panas berlebihan
6. JATUH f. Ancaman pada 1. Ancaman mekanik pernafasan, tenggelam
a. Tipe jatuh 1. Tersandung pernafasan atau hampir tenggelam, pembatasan oksigen-
2. Slip kekurangan tempat (confinement to oxygen-
3. Kolaps deficient place)
4. Hilang keseimbangan g. Paparan bahan 1. Keracunan bahan kimia atau substansi lain
b. Keterlibatan 1. Velbed kimia atau
saat jatuh substansi lainnya
2. Tempat tidur 2. Bahan kimia korosif
3. Kursi h. Mekanisme 1. Paparan listrik/radiasi
4. Stretcher spesifik yang lain
5. Toilet menyebabkan
6. Peralatan terapi cedera
7. Tangga 2. Paparan suara/getaran
8. Dibawa/dibantu oleh orang lain 3. Paparan tekanan udara
10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 4. 41 karena gravitasi rendah
Paparan
i. Paparan karena dampak cuaca, bencana alam
8. INFRASTRUKTUR/BANGUNAN/BENDA LAIN YANG TERPASANG TETAP
a. Keterlibata 1. Daftar struktur
n
struktur/ba
ngunan
11. MEDIKASI/CAIRAN INFUS
masalah
a. Medikasi/cairan 1. Daftar medikasi
2. Daftar bangunan infus yang terkait
3. Daftar furniture 2. Daftar cairan infus
4. Inadekuat b. Proses 1. Peresepan
9. RESOURCE/MANAJEMEN5.ORGANISASI Damaged/faulty/worn penggunaan
Beban kerja manajemen yang berlebihan, ketersediaan/keadekuatan tempat medikasi/cairan
tidur/pelayanan, sumber daya manusia, ketersediaan/ keadekuatan staf, infus
organisasi/tim, protokol/kebijakan/SOP/guideline, ketersediaan/adequaty 2. Persiapan/dispensing
3. Pemaketan
10. INFEKSI NOSOKOMIAL (HOSPITAL ASSOCIATED INFECTION) 4. Pengantaran
a. Tipe 1. Bakteri 5. Pemberian
6. Supply/pesan
organisme
7. vii. Penyimpanan vii. Monitoring
2. Virus c. Masalah 1. Salah pasien
3. Jamur 2. Salah obat
4. Parasit 3. Salah dosis/kekuatan/frekuensi
5. Protozoa 4. Salah formulasi/presentasi
6. Rickettsia 5. Salah rute pemberian
7. Prion (partikel protein yang infeksius) 6. Salah jumlah/kuantitas
8. Organisme tidak teridentifikasi 7. Salah dispensing label/instruksi
b. Tipe/bagian 1. Bloodstream 8. Kontraindikasi
infeksi 9. Salah penyimpanan
2. Bagian yang dioperasi 10. viii. Ommited medicine or dose
11. Obat kadaluwarsa
3. Abses
12. Adverse drug reaction (reaksi efek samping
4. Pneumonia obat)
5. Kanul IV
6. Protesis infeksi
10/8/2021 7. Drain/tube urin Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 42
8. Jaringan lunak
12. NUTRISI
a. Nutrisi yang 1. Nutrisi umum
terkait
2. Nutrisi khusus 14. LABORATORIUM/PATOLOGI
b. Proses nutrisi 1. Peresepan/permintaan a. Pengambilan/pick up
2. Persiapan/manufaktur/memasak b. Transport
3. Supply/order c. Sorting
4. Penyajian d. Data entry
5. Dispensing/alokasi vi. Pengantaran e. Processing
6. Pemberian f. Verifikasi/validasi
7. Penyimpanan g. Hasil
c. Masalah 1. Salah pasien
2. Salah diit
3. Salah jumlah
4. Salah frekuensi
5. Salah konsistensi
13. OKSIGEN/GAS
a. Oksigen/gas terkait 1. Daftar oksigen/gas terkait
b. Proses penggunaan 1. Label silinder/warna kode/index pin
oksigen/gas
2. Peresepan
3. Pemberian
4. Pengantaran
5. Supply/order
c. Masalah 1. Salah pasien
2. Salah gas
3. Salah rate/flow/konsentrasi
4. Salah mode pengantaran
5. Kontraindikasi
6. Salah penyimpanan
10/8/2021 7. Gagal pemberianArjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 43
8. Kontaminasi
 TABEL FAKTOR-FAKTOR KONTRIBUTOR,
KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN

3. Komponen: Faktor tingkah laku

A. FAKTOR STAF
1. Komponen: Faktor kognitif
Subkomponen:
Subkomponen: a. Masalah perhatian 1. Gangguan konsentrasi
a. Persepsi/pemahaman 2. Ketidakpedulian
b. Berdasarkan pengetahuan/ 1. Kegagalan menganalisis /bertindak 3. Perhatian berlebihan
pemecahan masalah berdasarkan informasi yang tersedia 4. Hilang konsentrasi
b.Kelelahan/keletihan
2. Masalah dengan kausalitas/ penyebab c. Terlalu percaya diri
d. Ketidakpatuhan
3. Masalah dengan kompleksitas e. Pelanggaran dilakukan secara rutin
2. Komponen: Faktor kinerja/performance f. Perilaku berisiko
Subkomponen: g. Perilaku sembrono
a. Kesalahan teknis dalam Kesalahan: slips (konsentrasi terpecah)/lapses h. Sabotase/tindak pidana
penatalaksanaan (lupa) 4. Komponen: Faktor komunikasi
(berdasarkan fisik Subkomponen:
keterampilan)
a. Metode komunikasi 1. Tertulis
b. Kesalahan teknis dalam 1. Kesalahan penerapan aturan/ prosedur 2. Elektronik
penatalaksanaan
3. Lisan
(berdasarkan aturan/ 2. Aturan/prosedur yang tidak sesuai
prosedur)
b. Perbedaan Bahasa
c. Awam tentang kesehatan (health literacy)
c. Melakukan pemilihan/ seleksi
d. Dengan siapa 1. Dengan staf
d. Bias (cenderung 1. Bias review (berasumsi/beropini tanpa
berasumsi/ opini tanpa review) 2. Dengan pasien
data/fakta) 2. Bias konfirmasi (berasumsi/ beropini tanpa 5. Komponen: Faktor-faktor terkait: faktor patologis/penyakit pasien
konfirmasi) Subkomponen:
a. Klasifikasi penyakit (ICD IX/ICD X)
b. Masalah penyalahgunaan
6. Komponen: Faktor emosi
10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021
7. Komponen: Faktor sosial 44
 3. Komponen: Faktor komunikasi
Subkomponen:
B. FAKTOR PASIEN a. Metode komunikasi 1. Tertulis
1. Komponen: Faktor kognitif 2. Elektronik
Subkomponen: 3. Lisan
a. Persepsi/pemahaman b. Perbedaan Bahasa
b. Berbasis pengetahuan/ 1. Kegagalan menganalisa/ bertindak c. Awam tentang kesehatan (health literacy)
pemecahan masalah berdasarkan yang tersedia d. Dengan siapa 1. Dengan staf
2. Masalah dengan kausalitas 2. Dengan pasien
3. Masalah dengan kompleksitas 4. Komponen: Faktor-faktor terkait: faktor patologis/penyakit pasien
2. Komponen: Faktor tingkah laku Subkomponen:
Subkomponen: a. Klasifikasi penyakit (ICD IX/ICD X)
a. Masalah perhatian 1. Gangguan konsentrasi b. Masalah penyalahgunaan
2. Ketidakpedulian 5. Komponen: Faktor emosi
3. Perhatian berlebihan 6. Komponen: Faktor sosial
C. FAKTOR EKSTERNAL
4. Hilang konsentrasi 1. Komponen: Faktor lingkungan alam
b. Kelelahan/keletihan 2. Komponen: Faktor produk teknologi infrastruktur
c. Terlalu percaya diri 3. Komponen: Faktor pelayanan, sistem, kebijakan
d. Ketidakpatuhan
e. Pelanggaran dilakukan secara rutin A. FAKTOR FASYANKES
f. Perilaku beresiko 1. Komponen: Faktor kebijakan, prosedur, protokol, proses
g. Perilaku sembrono 2. Komponen: Faktor keputusan organisasi, budaya organisasi
h. Sabotase/tindak pidana 3. Komponen: Faktor kerjasama tim
4. Komponen: Faktor sumber daya/beban kerja

A. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Komponen: Faktor lingkungan fisik/ infrastruktur
2. Komponen: Faktor lokasi yang jauh dari fasilitas pelayanan (remote area)
3. Komponen: Faktor assessment risiko lingkungan/evaluasi keselamatan
10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021
4. Komponen: Faktor regulasi/kode45yang digunakan saat ini
10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 46
 Safety begins with you
Don’t wait for someone else

Arjaty Daud Channel arjaty_daud Arjaty

10/8/2021 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 48