KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK PPK I PT PETROKIMIA GRESIK

NOMOR 006/08/TU.04.02/SK/KPG/2020

TENTANG
TIM KESELAMATAN PASIEN
KLINIK PPK I PT PETROKIMIA GRESIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PPK I PT PETROKIMIA GRESIK,

Menimbang : a. bahwa untuk menjaga keselamatan keselamatan merupakan kewajiban bagi

seluruh pemberi pelayanan kesehatan di klinik;
b. bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya keselamatan pasien
dapat berjalan dengan optimal, maka dipandang perlu untuk membentuk tim
keselamatan pasien;
c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud maka perlu ditetapkan
Keputusan Penanggung jawab Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik tentang Tim
Keselamatan pasien di Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan);

2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, dan Tempat Praktek Mandiri;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 52 tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PPK I PT PETROKIMIA

GRESIK TENTANG TIM KESELAMATAN PASIEN KLINIK PPK I PT
PETROKIMIA GRESIK
KESATU : Tim keselamatan pasien Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik sebagaimana
tertuang dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan Penanggung jawab Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik.
KEDUA : Tim Keselamatan Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik agar melaksanakan uraian
tugas, tanggung jawab, dan wewenangnya yang telah ditetapkan sebagaimana
tertuang dalam lampiran
KETIGA : Ketua Tim Keselamatan Pasien Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik bertanggung
jawab kepada Penanggung Jawab Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Gresik
Pada tanggal 25 Agustus 2020
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PPK I PT Petrokimia Gresik,

NUR RAHMAWATI
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PPK I PT PETROKIMIA GRESIK
NOMOR 006/08/TU.04.02/SK/KPG/2020
TENTANG
TIM KESELAMATAN PASIEN KLINIK
PPK I PT PETROKIMIA GRESIK

A. Susunan Tim Keselamatan Pasien Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik Tahun 2020
Susunan Tim Keselamatan Pasien Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik tahun 2020 adalah
sebagai berikut:
Penanggung Jawab : drg. Nur Rahmawati
Ketua : drg. Rizky Nugraha Putra
Sekretaris : Fahimatus Shiriyah
Anggota : drg. Ingrid Widanty

B. Uraian Pekerjaan Tim Keselamatan Pasien Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik

1. Uraian Pekerjaan Ketua Tim Keselamatan Pasien
Jabatan Ketua Tim Keselamatan Pasien
Uraian Tugas a. Memberi masukan kepada penanggung jawab
klinik dalam penyusunan Kebijakan Keselamatan
Pasien;
b. Melaksanakan monitoring dan e!aluasi program
melalui pertemuan berkala;
c. Memimpin / mendelegasikan untuk melaksanakan
root cause analisis untuk
KTD, KNC dan KPC;
d. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi
KTD;
e. Meminta rapat anggota untuk menganalisis
terhadap laporan berkala KTD, KNC dan KPC;
f. Memberikan informasi hasil analisis KTD, KNC
dan KPC;
Tanggung Jawab a. Membuat laporan tahunan, laporan pelaksanaan
 program;
Wewenang a. Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim
keselamatan pasien;
b. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan
keselamatan pasien;
c. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause
Analisis;
d. Meminta anggota tim untuk melaksanakan
koordinasi penanganan KTD, KNC, dan KPC;
e. Meminta laporan bulanan pemantauan indicator
keselamatan pasien dari unit kerja;
Persyaratan Dokter umum/dokter gigi
Jabatan Pernah mengikuti pelatihan tentang manajemen mutu
dan keselamatan pasien, manajemen risiko.

2. Uraian Pekerjaan Sekretaris Tim Keselamatan Pasien

Jabatan Sekretaris Tim Keselamatan Pasien
Uraian Tugas a. Memberi masukan pada ketua tentang instrument
akreditasi dan tentang isu-isu keselamatan pasien;
b. Menyiapkan pelaksanaan root cause analisis
untuk KTD, KNC, dan KPC;
c. Menyiapkan data;
d. Update data, laporan dan dokumen di sekretariat
mutu;
e. Dokumentasi secretariat.
Tanggung Jawab a. Menyiapkan materi dan data, membuat time
schedule pertemuan berkala monitoring dan
evaluasi;
b. Mendokumentasikan dokumen : Laporan bulanan
monitoring keselamatan pasien.
Wewenang a. Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas;
b. Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan
pertemuan berkala;
c. Meminta laporan dari anggota tim mutu klinis dan
keselamatan pasien.
Persyaratan Minimal D3
 Jabatan

3. Uraian Pekerjaan Anggota Tim Keselamatan Pasien

Jabatan Anggota Tim Keselamatan Pasien
Uraian Tugas a. Membuat konsep SPO yang terkait dengan mutu
klinis dan instrumen keselamatan pasien;
b. Memonitor, mengevaluasi dan merevisi SPO
sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan
pelayanan;
Tanggung Jawab a. Koordinasi dengan Penanggung jawab unit kerja
untuk pengumpulan data KTD, KNC dan KPC
serta indicator keselamatan pasien;
Wewenang a. Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas;
b. Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan
pertemuan berkala;
c. Meminta laporan dari anggota tim mutu klinis dan
keselamatan pasien.
Persyaratan -
Jabatan

PENANGGUNG JAWAB KLINIK

C. Struktur Organisasi Tim Keselamatan Pasien Klinik PPK I PT Petrokimia Gresik Tahun
2021

KETUA TIM KESELAMATAN PASIEN

SEKRETARIS TIM ANGGOTA TIM KESELAMATAN

KESELATAMAN PASIEN PASIEN