LAPORAN EVALUASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT PALANG BIRU KUTOARJO

JULI – DESEMBER

2019

RS PALANG BIRU KUTOARJO

2019
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

a. Tujuan Umum :
i. Menurunkan Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC).
ii. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
b. Tujuan Khusus :
i. Rumah Sakit (Internal)
a) Terlaksananya system pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien
di Rumah Sakit.
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar
dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
ii. KKPRS (Eksternal)
a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien.
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk Rumah
Sakit di Indonesia.
2. Definisi
a. Keselamatan (Safety)
Bebas dari bahaya atau resiko (Hazard).
b. Bahaya (Hazard)
Adalah suatu “Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat meningkatkan
risiko pada pasien.
i. Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “Peristiwa
Keselamatan Pasien, Agent atau Personal”.
ii. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.
3. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Pasien bebas dari cedera (harm) yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari
potensial yang akan terjadi (penyakit, cedera fisik / social / psikologis, cacat,
kematian, dll). Terkait dengan pelayanan kesehatan.
Yang dimaksud dengan keselamatan pasien adalah proses dalam suatu Rumah
Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk didalamnya
assessment risiko, identifikasi dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden dan
menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko
(Penjelasan UU 44/2009 tentang RS pasal 43).
4. Keselamatan Pasien RS (Hospital Patient Safety)
Suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem
tersebut meliputi assessment risiko, identifikasi dan manajemen risiko terhadap
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti
insiden dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya
risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
5. Cedera (Harm)
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat
berupa fisi, social dan psikologis. Yang termasuk harm adalah:
a. Penyakit (Disease) disfungsi fisik atau psikis.
b. Cedera (Injury)
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan.
c. Penderitaan (Suffering)
Pengalaman / gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual,
muntah, depresi, agitasi dan ketakutan.
d. Cacat (Dissability)
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktivitas dan
atau restriksi dalam pergaulan social yang berhubungan dengan harm yang
terjadi sebelum atau saat ini.
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm yang tidak seharusnya terjadi.
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (omission), bukan
karena underlying disease atau kondisi pasien.
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Suatu insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan
cedera pada pasien.
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat
terjadi karena keberuntungan atau peringanan.
10. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
11. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti
operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata sentinel terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi (misalnya amputasi kaki yang salah, dsb) sehingga
pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius
pada kebikakan dan prosedur yang berlaku.