PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

JL.Sultan Hasanuddin No.32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
 (0464) 22069 Faks. (0464) 21163 e-mail : rsudampana_topuna@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Nomor : 188.4/862.1/VIII/2018/RSUD

TENTANG
SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INTERNAL DAN
EKSTERNAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Menimbang : a. bahwa untuk mencapai tujuan dan sasaran RSUD AMPANA

di AMPANA khususnya untuk mencapai hasil yang optimal
dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD
AMPANA dapat dilaksanakan melalui Penetapan Sistem
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Internal dan
Eksternal Rumah Sakit Umum Daerah AMPANA;
b. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut di atas, perlu
adanya Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Internal dan Eksternal RSUD AMPANA yang ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RSUD AMPANA.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1178/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENETAPAN SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN INTERNAL DAN EKSTERNAL RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH AMPANA
KESATU : Penetapan SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN INTERNAL DAN EKSTERNAL RSUD AMPANA.
KEDUA : Penetapan SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN INTERNAL DAN EKSTERNAL RSUD AMPANA
sebagaimana dimaksud dalam Diktum kesatu tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

KETIGA : Penetapan SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN INTERNAL DAN EKSTERNAL RSUD AMPANA
sebagaimana dimaksud dalam Diktum kedua dijadikan acuan
dalam kegiatan peningkatan mutu di RSUD AMPANA.
KEEMPAT : Memerintahkan kepada Sekretaris RSUD AMPANA untuk
mensosialisasikan ke Unit Kerja RSUD AMPANA.
KELIMA : Anggaran yang timbul dari kegiatan yang dilaksanakan kegiatan
sebagaimana dalam diktum kesatu dibebankan pada anggaran
operasional RSUD AMPANA.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : AMPANA
Pada Tanggal : 24 Agustus 2018

DIREKTUR RSUD AMPANA

dr. Niko. S.Ked

NIP. 19811125 200902 1 001
 PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RSUD AMPANA

A. Definisi
1. Keselamatan
Keselamatan adalah bebas dari bahaya (hazard) atau risiko
2. Hazard/bahaya
Hazard/bahaya adalah suatu “keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien.
a. Keadaan
Adalah semua faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “peristiwa
keselamatan pasien/Patient safety event, agent atau personal”
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
3. Keselamatan Pasien/Patient Safety
Keselamatan pasien adalah pasien bebas dari harm/cedera yang tidak seharusnya
terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera
fisik/sosial/psikologis, cacad, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
4. Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
5. Harm/cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat
berubah fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk harm/cedera adalah:
a. Penyakit/disease
Penyakit adalah disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/injury
Cedera adalah kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan. Cedera dapat
berupa cedera fisik, psikologis maupun sosial.
c. Penderitaan/suffering
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual,
muntah, depresi, agitasi dan ketakutan.
d. Cacat/disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau
retriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi
sebelumnya atau saat ini.
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident
Insiden keselamatan pasien adalah Setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cedera yang tidak seharusnya
terjadi. Insiden Keselamatan Pasien terdiri dari:

a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event

KTD adalah suatu insiden yang mengakibatkan harm/cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat
dicegah.
b. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
KTC adalah suatu insiden yang terjadinya akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission)
yang dapat menciderai pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi karena faktor
"keberuntungan" (misal pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul
reaksi obat) atau factor "peringanan' (misal suatu obat dengan overdosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near miss
KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar kepada pasien karena
factor “pencegahan" (misal suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi
staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan).
d. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
e. Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius.Yang termasuk kejadian sentinel di RSUD AMPANA adalah:
1. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh : bunuh diri).
2. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
3. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah
4. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang
tuannya.
7. Laporan insiden RS (Internal)
Laporan insiden RS (lnternal) adalah pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris
cedera (KNC), kejadian tidak diharapkan (KTD), maupun kejadian nyaris cidera (KNC)
yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga, pengunjung, maupun
karyawan yang terjadi di rumah sakit.
8. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal)
 Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan
(KTD), kejadian tidak cidera (KTC) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada
PASIEN, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
9. Faktor Kontributor
Faktor contributor adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan
berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian
(misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh:
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis. tidak adanya prosedur,
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas
yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya teamwork atau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
10. Analisis akar masalah/Root cause analysis (RCA)
RCA adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan 'kenapa' yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan 'kenapa' harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

B. Tujuan
1. Staf rumah sakit memahami tentang Insiden Keselamatan Pasien.
2. Staf rumah sakit memahami cara melaporkan suatu Insiden Keselamatan Pasien.
3. Staf rumah sakit memahami alur pengelolaan laporan Insiden Keselamatan Pasien.
4. Analisis Laporan Insiden Keselamatan Pasien dapat berjalan dengan lancar, teratur dan
segera membuahkan suatu solusi perbaikan.
5. Insiden Keselamatan Pasien dapat tercatat dan teridentifikasi dengan baik, sehingga
terjadinya insiden yang sama dapat dihindari.

C. Ruang Lingkup
1. Sasaran
Setiap insiden keselamatan yang terjadi di RSUD AMPANA terlaporkan dan
didokumentasikan dengan baik. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera
2. Waktu
Apabila terjadi insiden WAJIB segera ditindaklanjuti untuk mengurangi dampak atau
akibat yang tidak diinginkan. Setelah ditindaklanjuti segera membuat laporan insidennya
dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan
langsung (Paling lambat 2x24 jam ). JANGAN MENUNDA MEMBUAT LAPORAN.
3. Tempat
Seluruh unit kerja di RSUD AMPANA
4. Pelaksana :
 Semua staf unit kerja di RSUD AMPANA yang melihat terjadinya insiden.

D. Tata Laksana
1. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Internal RS
a. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit (KTD/KNC/KTC/Kejadian sentinel) di
RSUD AMPANA, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, wajib segera menghubungi sekretaris sub bidang pelaporan
(by phone) kemudian membuat laporan insiden oleh petugas yang pertama
mengetahui insiden dan atau oleh petugas yang terlibat dalam insiden, dengan
mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift dan diserahkan kepada
atasan langsung. JANGAN MENUNDA LAPORAN.
c. Kepala ruang (atasan langsung) akan memeriksa laporan, memperjelas duduk
masalah insiden, berkoordinasi dengan kepala unit lain yang terkait, dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang terjajadi, kemudian mengumpulkan laporan
insiden ke sekretaris sub bidang pelaporan maksimal dalam waktu 2x24 jam.
d. Tabel penilaian dampak klinis/konsekuensi/severity, tabel penilaian
porbabilitas/frekuensi, dan tabel matriks grading risiko terlampir.
e. Sekretaris sub bidang pelopran akan memberikan nomor register pelaporan.
f. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan
sebagai berikut:
Grading biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu
Grading hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
Grading kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim RCA
yang terdiri dari tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari
Grading merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim RCA
yang terdiri dari tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari
g. Sub Bidang pelaporan insiden akan melakukan investigasi dan analisa sesuai grade
dari insiden yang terjadi.
h. Bidang Pelaporan Sub Komite KPRS memfasilitasi mediasi dalam pembuatan
investigasi sederhana jika dikehendaki oleh unit yang terkait dalam insiden
i. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Bidang Pelaporan Sub Komite KPRS
j. Bidang Pelaporan Sub Komite KPRS di RSUD AMPANA menganalisis kembali hasil
investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan ( RCA ) dengan melakukan regarding
k. Untuk grading kuning / merah Bidang Pelaporan Sub Komite KPRS akan melakukan
analisa akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)
l. Setelah melakukan RCA maka Bidang Pelaporan Sub Komite KPRS melaporkan
hasil investigasi dan rekomendasi ke Sub Komite KPRS untuk perbaikan serta
 pembelajaran berupa petunjuk/safety alert untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
m. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD AMPANA
n. Sub Komite Keselamatan Pasien akan memberikan rekomendasi ke unit
kerja untuk mencegah terjadinya insiden di kemudian hari.
o. Unit menindaklanjuti rekomendasi Sub Komite KPRS dengan menyusun
POA (Plan Of Action)
p. Unit menindaklanjuti rekomendasi Sub Komite KPRS dengan menyusun
POA (Plan Of Action)
q. Unit terkait melaksanakan POA insiden.
r. Unit kerja melaporkan hasil evaluasi POA insiden ke Bidang Pelaporan Sub
Komite KPRS setiap 3 bulan
s. Bidang Pelaporan Sub Komite KPRS membuat evaluasi tahunan laporan
insiden keselamatan pasien dan dilaporkan kepada ketua
2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Tim KKPRS Nasional
a. Laporan insiden grading merah yang telah dilengkapi dengan laporan RCA yang
terjadi pada pasien dilaporkan oleh KKPRS internal/Pimpinan RS dengan mengisi
formulir laporan insiden Keselamatan Pasien
b. Dikirim ke KKPRS nasional melalui pos atau kurir ke Sekertariat KKPRS dengan
alamat Kantor PERSI Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 No.28, Kelapa Gading,
Jakarta Utara 14240
E. Dokumentasi
i. Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dalam
pelaksanaannya didokumentasikan dalam bentuk :
a. Kumpulan Laporan Insiden Keselamatan Pasien
b. Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien
c. Daftar tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien
d. Tabel Manajemen Resiko RSUD AMPANA
ii. Revisi dan Audit.
a. Panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun.
b. Rencana audit akan disusun dengan bantuan komite mutu dan akan dilaksanakan
dalam bentuk ronde keselamatan pasien.
c. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan kesalahan komunikasi akan
dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.
 DAFTAR TABEL

TABEL I. FREKUENSI KEJADIAN

DERAJAT FREKUENSI
1 Sangat Jarang
2 Jarang
3 Kadang-kadang
4 Sering
5 Sangat sering
KEJADIAN AKTUAL
Terjadi dalam kurun waktu > 5 tahun
Terjadi dalam kurun waktu 2 – 5 tahun
Terjadi dalam tiap 1-2 tahun
Terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi beberapa kali dalam bulan / minggu

TABEL II. DAMPAK KLINIK

DERAJAT DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignifikan
2 Minor
3 Moderate
4 Major
5 Chatastropic
Tidak ada cedera ; kerugian uang kecil
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama ;
kerugian uang sedang
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik,
psikologis /intelektual secara permanen yg
tidak berhubungan dengan penyakit.
Semua kejadian yang memperpanjang
perawatan
Cedera luas.
Hilangnya fungsi motorik/sensorik, psikologis
/intelektual secara permanen yg tidak
berhubungan dengan penyakit ; kerugian
uang besar
Kematian yang tidak berhubungan dengan
penyakit; kerugian

TABEL III. TIPE INSIDEN

NO TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN
1. Administrasi a. Proses i. Serah terima
Klinik ii. Perjaniian
iii. Daftar tunggu / Antrian
iv. Ruiukan / Konsultasi
v. Admisi
vi. Kekar/Pulang dari Ranap/RS
vii. Pindah Perawatan (Transfer of care)
viii. Identifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pembagian tugas
xi. Respons tarhadap kegawatdaruratan
b. Masalah i. Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat
 iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pelayanan
2. Proses / a. Proses i. Skrening / Pcnccgahan / Medical check up
Prosedur ii. Diagnosis / Assessment
Klinis iii. Prosedur / Pengobatan / Intervensi
. iv. General care / Management
v. Test / Investigasi
vi. Spesimen / Hasil
vii. Belum dipulangkan (Detention/Restraint)
b. Masalah i. Tidak performance ketika dibutuhkan/indikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pengobatan / prosedur
vi. Salah bagian tubuh / sisi
3. Dokumentasi a. Dokumen yang i. Order / Permintaan
Terkait ii. Chart/Rekam medik/Assessmen/Konsultasi
iii. Check Iist
iv. Form / sertifikat
v. Instruksi/Inforrnasi/Kebijakan/SOP/Guideline
vi. Label/Stiker / Identifikasi Bands/ Kartu
vii. Surat / E-mail/ Rekaman Komunikasi
viii. Laporan / Hasil / Images
b. Masalah i. Dokumen hllang / tidak iersedia
ii. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen / Salah orang
iv. Tidak jelas / Membingungkan / Illegible/
Informasi dalam dokumen tidak lengkap
4. Infeksi a. Tipe organisme i. Bekteri
Nosokomial ii. Virus
(Hospital iii. Jamur
Assosiated iv. Parasit
Infection) v. Protozoa
vi. Rickettsia
vii. Prion (Partikel protein yg infeksius)
viii. Organisme tidak teridentifikasi
b. Tipe / Bagian i. Bloodstream
infeksi ii. Bagian yang dioperasi
iii. Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis infeksi
 vii. Drain/ tube urin
viii. Jaringan lunak
5. Medikasi / a. Medikasi/Cairan i. Daftar Medikasi
Cairan Infus infuse yang terkait ii. Daftar Cairan infus
b. Proses i. Peresepan
penggunaan ii. Persiapan / Dispensing
medikasi/ Cairan iii. Pemaketan
infus iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Suply / pesan
vii. Penyimpanan
viii. Monitoring
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah obat
iii. Salah dosis / kekuatan / frekuensi
iv. Salah formulasi / presentasi
v. Salah rute pemberialt
vi. Saiah jumlah / kuantitas
vii. Salah Dispensing Label / Instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Ommited medicine or dose
xi. Obat kadaluarsa
xii. Aduerse drug reaction (reaksi efek samping
obat
6. Transfusi darah a. Trarufusi darah i. Produk selular
/ Produk darah / ii. Faktor pembekuan (clothing)
produk darah iii. Albumin / Plasma protein
terkait iv. Imunogiobulin

b. Proses i. Test pre transfuse

Transfusi ii. Peresepan
darah / Produk iii. Persiapan / Dispensing
darah terkait iv. Penganiaran
v. Pemberian
vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii. Presentasi / Pemaketan
ix. Suply / Pesan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah Darah / Produk darah
iii. Salah dosis / Frekuensi
iv. Salah jumlah
 v. Salah label dispensing / Instruksi
vi. Kontraindikasi
vii. Salah penyimpanan
viii. Obat atau Dosis yang diabaikan
ix. Darah kadaluarsa
x. Efek samping (Adverse effect)
7. Nutrisi a. Nutrisi yang i. Diet umum
terkait ii. Diet khusus
b. Proses nutrisi i. Peresepan / Permintaan
ii. Pesiapan / Manufactur / Proses Memasak
iii. Supply / order
iv. Presentation
v. Dispensing / Alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii. Penyimpanan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah diet
iii. Salah iumlah
iv. Salah Frekuensi
v. Salah konsistensi
vi. Salah penyimpanan
8. Oksigen / Gas a. Oksigen / Gas Daftar oksigen /gas terkait
terkait

b. Proses i. Label Cilinder / warna kode / Index pin

penggunaan ii. Peresepan
oksigen / Gas iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Suply / order
vi. Penyimpanan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Salah rate / flow / konsentrasi
iv. Salah mode pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii. Gagal pemberian
viii. Kontaminasi
9. Alat medis / a. Tipe Alatmedis/ Daftar Alat medis / Alat kesehatan /
Alat Alat kesehatan / Equipment property
kesehatan / Equipment
Equipment property
 property
b. Masalah i. Presentation./ Pemaketan tidak baik
ii. Ketidaktersediaan
iii. lnapropiate for task
iv. Tidak bersih / Tidak steril
v. Kegagalan / Malfungsi
vi. Dislodgement / Miskoneksi / Removal
vii. User error
10. a. Perilaku pasien i. Tidak kooperatif
ii. Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar
iii. Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya
iv. Masalah dengan Penggunaan
substansi/Abuse
v. Menggangu (Harrassment)
vi. Diskriminasitif / Berprasangka
vii. Berkeliaran, Melarikan diri.
viii. sengaja mencederai diri, Bunuh diri.
b. Aggression / i. Agresi verbal
Assault ii. Kekerasan fisik
iii. Kekerasan seksual
iv. Kekerasan terhadap mayat
v. Ancaman nyawa
11.Jatuh a. Tipe Jatuh i. Tersandung
ii. Slip
iii. Kolaps
iv. Hilang keseimbangan
b. Keterlibatan i. Velbed
saat jatuh ii. Tempat tidur
iii. Kursi
iv. Strecher
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii. Dibawa / dibantu oleh orang lain
12.Kecelakaan a. Benturan i. Kontak dengan benda/binatang
tumpul ii. Kontak dengan orang
iii. Hancur, remuk
iv. Gesekan kasar
b. Serangan i. Cakaran, Sayatan
tajam/ ii. Tusukan
tusukan iii. Gigitan, sengatan
iv. Serangan tajam lainnya
c. Kejadian i. Benturan akibat ledakan bom
 mekanik ii. Kontak dengan mesin
lain
d. Peristiwa
mekanik lain
e. Mekanisme i. Panas yang berlebihan
Panas ii. Dingin yang belebihan
f. Ancaman i. Ancaman mekanik pernafasan
pada pernafasan ii. Tenggelam atau hampir tenggelam
iii. Pembatasan oksigen - kekurangan tempat
iv. Confinement to Oxygen-Deficient Place
g. Paparan bahan i. Keracunan bahan kimia atau substansi lain
kimia atau ii. Bahan kimia korosif
substansi lainnya
h. Mekanisme i. Paparan listrik/radiasi
spesifik yang ii. Paparan suara/ getaran
lain menyebabkan iii. Paparan tekanan udara
cedera iv. Paparan karena gravitasi rendah
i. Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam
13.Infrastruktur/ a. Keterlibatan i. Daftar struktur
Bangunan/ Struktur/ ii. Daftar Bangunan
Benda Bangunan iii. Daftar Furniture
Lain yang
terpasang tetap
b. Masalah i. Inadekuat
ii. Danaged/Faulty/Worn
14.Resource / a. Beban kerja
Manajemen manajemen yang
organisasi berlebihan
b. Ketersediaan/
keadekuatan
tempat tidur/
pelayanan
c. Sumber Daya
Manusia
d. Ketersediaan,/
keadekuatan staf
e. Organisasi/ Tim
f. Protocols/
Kebijakan/ SOP
Guideline
g. Ketersediaan /
 Adequacy
15.Laboratorium a. Pengambilan/
Patoiogi Pick up
b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Prosesing
f. Verifikasi /
Validasi
g. Hasil

TABEL IV. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

1. FAKTOR KONTRTBUTOR EKSTERNAL/DI LUAR RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Sub Komponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang pengambilan keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistim Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh
staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan
 Staf yang berbeda
c. BebanKerja yang optimal
Diklat Manajemen Training Pelatihan /
Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERIA

Komponen Sub Komponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Peralatan / sarana / prasarana a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenance
Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen Sub Komponen
Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior
Berkomunikasi
b. CepatTanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang
Setingkat
Kepemimpinan & Tanggung |awab a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peers setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS

Komponen Sub Komponen
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan &
Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental : Efek beban kerja,
beban mental
c. Stresor Fisik : Efek beban keria, Gangguan
Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS
Komponen Sub Komponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur lnvestigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi
hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, Reliabilitas
Medis b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan
sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen Sub Komponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,
Multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan
dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen Sub Komponen
Kornunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan Senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
TABEL V. ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS
Tingkat Resiko Deskripsi Dampak
1. Tidak Signifikan Tidak ada cedera
2. Minor Cedera ringan mis : luka lecet
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3. Moderat Cedera sedang mis. Luka robek
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual (reversible), tidak
berhubungan dengan penyakit.
Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan.
4. Mayor Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh.
Kehilangan fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual (irreversible), tidak
berhubungan dengan penyakit.
5. Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

2. PENILAIAN PROBABILITAS
Tingkat Resiko Deskripsi
1. Sangat jarang / Rare ( >5 thn / kali )
2. Jarang / Unlikely ( >2-5 thn / kali )
3. Mungkin / Posible ( 1-2 thn / kali )
4. Sering / Likely ( beberapa kali / thn )
5. Sangat sering / Almost certain ( Tiap minggu / bulan )

3. SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = Dampak X Probability

4. MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas Tdk Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan 2 3 4 5
1
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(beberapa
kali)
 4
Mungkin Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (1-
,2th/kali )
3
Jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi(>2-<5
th/kali)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi (>5
th/kali)
1

5. TINDAKAN SESUAI TINGKAT & BANDS RISIKO

Level/bands Tindakan
Ekstrim Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan
(sangat segera, perhatian sampai ke Direktur
tinggi)
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari kaji dengan detil & perlu
tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen
Moderat Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
(sedang) Manajer / Pimpinan linis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan
kelola risiko.
Low Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
(Rendah) diselesaikan dengan prosedur rutin

Ditetapkan di : AMPANA
Pada Tanggal : 24 Agustus 2018

DIREKTUR RSUD AMPANA

dr. Niko. S.Ked

NIP. 19811125 200902 1 001