Management Resiko Ruang Bersalin 2023

PROFIL RISIKO / MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.
MOEWARDI TAHUN 2021

Teknik Pengelolaan Risiko (Treat
Risk)
RISK ASSESSMENT PEMBIAYAAN

KONTROL RISIKO RISIKO MONITORING & EVALUASI
(RISK CONTROL) (FINANCIAL
RISK)
1.Transfer
1. HIndari risiko risiko (Risk
(Risk Avoidance) Transfer)
Asuransi
Probability Impact / Controlllability Total Rangking Waktu
Ruang Lingkup / Unit Kerja / Sumber / Dampak (1- ( 1- Score Prioritas
No Ruang / Area Risiko Strategi Mitigasi / Reduksi Risiko PIC Waktu
Kategori Bidang/ Bagian Informasi Likelihood 5) 4) Risiko
(1-5)
Controlllab
Probability Impact / Score Risk Rangking 5. Transfer dgn
Kontrol Internal Yang Ada ility Total
/ Likelihood Dampak ( Tingkat Prioritas kontrak Score risk
Saat Ini ( 1-4 Score
(1-5) (1-5) Risiko ) Risiko (Noninsurance) (Tingkat
)
(Contractual Risiko)
Transfer )
internal, mengoptimalkan sistem rujukan

melalui sisrute
1. Memasukan segera pasien
dari IGD ke rawat Inap,
2. Mengembangkan
ruang perawatan Covid-19, menutup
Dokter, sebagian ruang rawat non Covid,
IGD, Ruang ranap dan tenda Risiko pasien Covid-19 tidak tertangani
1 Operasional IGD, RANAP
Covid-19
Perawat, IPCN,
secara optimal karena terjadinya outbreak
5 5 Sangat Tinggi 4 100 1 1 2 membuat RS lapangan Direktur 3 bulan 4 5 Sangat Tinggi 4 80 2 3 bulan
K3 RS 2.
Memulangkan pasien tanpa 3. Merekrut
gejala/ gejala ringan untuk tenaga relawan untuk membantu
melanjutkan isolasi mandiri di pelayanan
rumah
Melakukan koordinasi dengan

Risiko angka kematian pasien Covid-19
Instalasi farmasi , IPFM dan
Dokter, meningkat karena terjadinya outbreak
Ruang ranap baru dan tenda IPFNM untuk menyediakan Ka. Instalasi Farmasi,
Covid-19
Perawat, IPCN, sehingga ketersediaan oksigen tabung / 5 5 Sangat Tinggi
pasokan oksigen dan tabung
4 100 2 1 2 Kerja sama dengan distributor oksigen
IPFM dan IPFNM
1 bulan 3 5 Sangat Tinggi 4 60 2 1 bulan
K3 RS oksigen sentral di ruang pengembangan
oksigen dan flow meter yang
/penambahan kurang
memadai
4 60 2
Dokter, Risiko keluarga terpapar Covid-19 karena

Tenda/ ruang darurat Covid Melakukan edukasi kepada Menyediakan ruang tunggu di dekat
3 Kepatuhan IGD
19
Perawat, IPCN, keluarga menunggu pasien Covid-19 di 4 5 Sangat Tinggi
keluarga pasien
4 80 2 1 2
area tenda
Wadir Umum 1 bulan 3 5 Sangat Tinggi 1 bulan
K3 RS tenda.
Risiko petugas, pasien non Covid,

Koordinasi dengan Yan. Med dan
Dokter, pengunjung terpapar Covid karena lama Koordinasi dengan KSM/DPJP.
4 Operasional IGD IGD
Perawat, IPCN proses penegakan asesmen Covid-19
4 5 Sangat Tinggi
Koordinasi dengan manajemen
4 80 2 1 2 Komed dalam penerapan regulasi Ka Instalasi IGD 1 bulan 3 5 Sangat Tinggi 4 60 2 1 bulan
asesmen awal Covid-19 sesuai PPK
sehingga terjadi penumpukan pasien
Melakukan kohorting pasien

terkonfirmasi Covid-19 dan Mengembangkan ruang isolasi di IGD
Risiko pasien Non Covid-19 terpapar Covid-
Dokter, yang suspek, pasien yang kalau perlu membuat rumah sakit
5 Kebijakan IGD IGD
Perawat, IPCN
19 karena penempatan pasien konfirmasi 4 5 Sangat Tinggi
sudah terkonfirmasi Covid-19
4 80 2 1 2
lapangan di area RS Dr. Moewardi untuk
Wadir Umum 1 bulan 3 5 Sangat Tinggi 3 45 4 1 bulan
dan suspek belum terpisah
langsung di masukkan di ruang pasien yg belum tegak Covid-19
rawat Inap/ tidak transift di IGD
Perawat,
IGD, RAJAL, Aster, Candana, Melati, Risiko terhadap keselamatan dan keamanan
Clening Koordinasi dengan pihak Cek kondisi atap dan plafon secara
RANAP, Anggrek, falmboyan; rekam pasien, pengunjung, keluarga dan petugas
6 Operasional
PENUJANG, medis, PDE, perkantoran,
service,
dikarenakan atap dan plafon banyak yang
4 4 Sangat Tinggi IPFNM, renovasi dan 4 64 3 1 1 berkala dan merenovasi sesuai standar Ka Inst IPFNM 3 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 3 bulan
petugas perbaikan atap dan plafon bangunan
PERKANTORAN CSSD, IBS, IGD, ICU, ICVCU bocor
administrasi
Koordinasi dengan pihak

Flamboyan 6,7,8,9,10, Aster Perawat, Risiko banjir karena air hujan yang masuk IPFNM, renovasi dan Cek kondisi diding kaca, bila perlu
7 Operasional RANAP
3, 5 Clening service kedalam ruang perawatan saat hujan deras
4 4 Sangat Tinggi
perbaikan dinding kaca yang
4 64 3 2 1
menambah kanopi
Ka Inst IPFNM 3 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 3 bulan
kurang rapat
Resiko terganggunya pelayanan pada pasien

GINJAL Mengusulkan kepada manajemen untuk Ka Inst GINJAL
8 Operasional
HIPERTENSI
DIALISIS Dokter,Perawat HD yang kondisinya menurun karena 4 4 Sangat Tinggi Pengadaan bedside monitor 4 64 3 1 2
pengajuan bedside monitor HIPERTENSI
6 bulan 3 4 Tinggi 4 48 3 6 bulan
Kurangnya bedside monitor di ruang HD
IGD, seluruh rawat inap,

seluruh area poliklinik, Perawat,
IGD, RAJAL,
laboratorim, radiologi, Dokter,Nakes Koordinasi dengan pihak Cek kondisi atap dan plafon secara
RANAP, Risiko infeksi dikarenakan atap dan plafon
9 Operasional
PENUNJANG,
radioterapi, IRM, IPDE, IFRS, lain, petugas
banyak yang bocor dan berjamur
4 4 Sangat Tinggi IPFNM, renovasi dan 4 64 3 1 2 berkala dan merovasi sesuai stnadar Ka Inst IPFNM 6 bulan 3 4 Tinggi 3 36 3 6 bulan
Instalasi Gizi, IPAT, CSSD, administrasi, perbaikan atap dan plafon bangunan
PERKANTORAN
Laundry, kasir, pendaftaran, IPCN
perkantoran
Risiko terjadi paparan debu, virus dan bakteri

pada petugas ruangan dan pengunjung oleh
Koordinasi dengan bagian Koordinasi dengan instalasi laundry dan
karena sistem jadwal pengambilan linen kotor
10 Operasional RANAP Seluruh Rawat Inap Perawat
oleh petugas laundry dilakukan sebelum
4 4 Sangat Tinggi laundry tentang pengaturan 4 64 3 1 2 CSSD kemungkinan re-schedule Kepala Instalasi 2 bulan 3 4 Tinggi 4 48 6 2 bulan
waktu pengambilan linen kotor pengambilan linen kotor di ruangan
petugas ruangan selesai melakukan
penggantian linen.
Memasang hepa filter, Memperbaiki sirkulasi ruangan,
IGD, Instalasi Petugas Risiko petugas terpapar Covid-19 karena Wadir Umum, Komite
11 Operasional Rawat Inap
Ruang Isolasi
ruang covid ruang isolasi sirkulasi udara belum standar
4 5 Sangat Tinggi penerapan pemakaian APD 3 60 4 1 2 melakukan monitoring dan evaluasi
PPI
sesuai risiko kepatuhan penggunaan APD
Koordinasi dengan DPJP untuk
percepatan transfer ke ruang
ranap isolasi airbone,
Risiko stagnansi pasien suspek covid-19 di menyediakan pengembangan ruang
12 Kepatuhan IGD Ruang Isolasi Petugas IGD
IGD karena ruangan penuh
5 4 Sangat Tinggi memulangkan pasien yang 3 60 4 1 2
rawat isolasi
wadir umum 1 Bulan 3 4 Tinggi 3 36 3 1 bulan
sudah stabil kondisinya,
mengusulkan pengembangan
ruang rawat isolasi
Dokter,
Perawat,
Risiko terpapar Covid-19 antar pasien ke
Seluruh area rawat jalan Petugas Selalu edukasi pengeras suara re-edukasi untuk menerapkan prokes di
petugas dan antar pasien / keluarga ke
13 Kebijakan RAJAL (ruang pendaftaran, apotik, adminintrasi,
pasien/ keluarga lain karena kunjungan yg
4 5 Sangat Tinggi disetiap layanan untuk 3 60 4 1 2 semua area melibatkan petugas Kepala Ruang/ PJ area 1 bulan 3 5 Sangat Tinggi 3 45 4 1 bulan
kasir, poliklinik, dll) Petugas penerapan protokol kesehatan. setempat
padat
Rekam Medis
dll
Risiko terpapar Covid-19 karena kontak antar Pasien poli anak dilakukan
Melakukan monitoring dan evaluasi
Petugas poli pasien, pasien ke orang tua/ pengantar skrining batuk, skrining risiko Ka Instalasi rawat jalan,
14 Operasional RAJAL Klinik Anak
anak karena kedekatan orangtua/ pengantar
4 5 Sangat Tinggi
covid sesuai SPO, edukasi
3 60 4 1 2 pelaksanaan skrining batuk dan skrining
Ka. Rauang Anak
Covid serta pengawasan prokes
terhadap anak kepada keluarga pasien
Risiko paparan petugas kamar jenazah
Petugas Penerapan penggunaan APD
15 Operasinal IGD, RANAP Ruang Isolasi
Forensik
terpapar Covid-19 karena rukti jenazah di 4 5 Sangat Tinggi
risiko sesuai SPO
3 60 4 1 2 Menyediakan APD sesuai area berisiko Ka. Instalasi Forensik 1 bulan 3 5 Sangat Tinggi 3 45 4 1 bulan
ruang isolasi
Risiko terjadinya mecation error karena
Perawat, Melakukan monitoring dan evaluasi Kepala instalasi rawat
RANAP, IGD, IGD, Semua Ruang Rawat penempatan obat tidak tepat; identitas obat Melakukan re-edukasi kepada
16 Operasional Instalasi Farmasi Inap, semua UDPF
petugas
tidak tepat; prinsip 7 benar tidak dilakukan
4 5 Sangat Tinggi
staf setiap meeting morning
3 60 4 1 2 penerapan 7 benar dalam pemberian inap, Ka. IGD, dan Ka. 2 bulan 3 5 Sangat Tinggi 3 45 4 2 bulan
farmasi obat Instalasi Farmasi
dengan baik, Obat ED; dll
Risiko kualitas pelayanan pasien tidak

Melakukan pendekatan secara
optimal karena DPJP melakukan visite Melakukan monitoring dan evaluasi
17 Operasional RANAP seluruh rawat inap reguler Perawat
secara rutin sehinggal mengancap
5 4 Sangat Tinggi personal kepada DPJP untuk 3 60 4 1 2
tingkat kepatuhan visite DPJP
Ka. Bid. Yan. Medis 3 bulan 4 4 Sangat Tinggi 3 48 3 3 bulan
melakukan visite sesuai SPO
keselamatan pasien.
Risiko terjadi komplain pasien dan keluarga Melakukan pendekatan secara

18 Reputasi RANAP seluruh rawat inap Perawat karenaketidakpatuhan DPJP melakukan 5 4 Sangat Tinggi personal kepada DPJP untuk 3 60 4 1 2
tingkat kepatuhan visite DPJP
Ka. Bid. Yan. Medis 3 bulan 4 4 Sangat Tinggi 3 48 3 3 bulan
visite pasien di ruang rawat inap. melakukan visite sesuai SPO
Risiko petugas terpapar obat kemoterapi
Flamboyan 7; Melati 1; dikarenakan ketidakpatuhan petugas dalam Re-edukasi SPO penggunaan
19 Kepatuhan RANAP
cendana 2,3; mawar 2,3 ;
Dokter, perawat
penggunaan APD tidak sesuai SPO dan
4 5 Sangat Tinggi
APD
3 60 4 1 2 Monitoring penggunaan APD Ka. Instalasi rawat Inap 3 bulan 3 5 Sangat Tinggi 3 45 4 3 bulan
sistem kemoterasi belum cloose sistem
Risiko kesalahan pemberian obat ke pasien E prescribing rawat jalan.

petugas E-prescripbing untuk rawat jalan dan Ka.Inst.PDE, Wadir
20 Operasional IFRS Seluruh UDPF
farmasi
karena resep sulit dibaca dan cara penulisan 3 5 Sangat Tinggi Edukasi penulisan resep yang 4 60 4 1 2
rawat inap. Pelayanan
resep belum benar/lengkap benar.
IGD, RAJAL, IGD, Seluruh rawat Jlan, Risiko pasien resisten terhadap antibiotika re edukasi peraturan Melakukan monitoring dan evaluasi
farmasi,perawa KPRA dan Kabid
21 Kebijakan RANAP, IBS, seluruh rawat Inap, IBS,
t,dokter
tertentu karena penggunaan antibiotik tidak 3 5 Sangat Tinggi penggunaan antibiotik 4 60 4 1 2 penggunaan antibiotik profilaksis,
Pelayanan Medik
Ruang Tindakan ruang tindakan bijak profilaksis, empirik dan definitif. empirik dan definitif.
Melakukan edukasi ke
keluarga dan pasien untuk
Risiko serangan berulang pada pasien menjaga pasien agar tidak
Melakukan kolaborasi dengan satpam
STEMI dikarenakan pasien kelelahan terlalu banyak dikunjungi ,
Dokter, untuk berjaga di pintu ICVCU terutama
22 Operasional RANAP ICVCU
Perawat
setelah dibezuk keluarga dimana terjadi 4 5 Sangat Tinggi Memasang papan 3 60 4 1 2
saat jam kunjung, Melakukan
Ka. Instalasi PJT 2 bulan 3 5 Sangat Tinggi 2 30 8 2 bulan
perubahan EKG dan hemodinamik setelah pemberitahuan untuk jam
pengusulan dipasangnya pintu elektrik
jam besuk selesai kunjung beserta maksimal
orang yang dapat berkunjung
di depan pintu ICVCU Koordinasi dengan security untuk
Perawat , Risiko terjadi keterlambatan tindakan karena Himbauan prioritas pada mendahulukan pasien, mengusulkan
23 Operasional RANAP Flamboyan 6,7,8,9,10
Dokter waktu akses pasien melalui lift cukup lama
5 4 sangat tinggi
pasien terhadap pengujung
3 60 4 1 2
manajemen memilah lift untuk pasien,
Ka. Sub. Bag RT 2 bulan 4 4 Sangat Tinggi 3 48 3 2 bulan
pengunjung dan petugas
Risiko paparan infeksi pada petugas dan
pasien lain karena waktu tunggu hasil swab Koordinasi dengan pihak lab
IGD, ROE , Melati 3, wing
Dokter, dan rontgen lama, tidak ada ruang isolasi dan radiologi agar Pembuatan SPO respon pemeriksaan Ka. IBS, Bidang Yan
24 Operasional IGD, RANAP melati; HCU Neo; cendana
Perawat tersendiri untuk pasien infeksius, masih
5 4 Sangat Tinggi
memprirotaskan pasien
3 60 4 1 2
penunjang di RS Medis
2,3 , Mawar 2,3;
banyak pasien imunocompromise bercampur dengan kecurigaan
Sosialisasi infeksius
SPO terkait
dengan pasien infeksius; preventive maintenance Memperbaruhi SPO preventive
Risiko alat medis mudah rusak karna peralatan medik. Preventive maintenance peralatan medik yang baru,
IGD, seluruh rawat jalan,
preventive Maintenance (pemeliharaan rutin) maintenan dilakukan tiap evaluasi kegiatan pereventive
25 Operasional IPFM seluruh rawai inap, seluruh User, Teknisi
peralatan medik yang belum optimal
4 5 Sangat Tinggi
bulan. Mengoptimalkan staf
3 60 4 3 2
maintenance 3 bulan sekali dan
Ka. IPFM 3 bulan 3 5 Sangat Tinggi 3 45 4 3 bulan
pelayanan penunjang
dilakukan oleh teknisi teknisi yang ada dengan beban pengajuan penambahan staf teknisi di
pemeliharaan di 2 gedung IPFM
Risiko biaya perbaikan peralatan medik tinggi (jumlah alat sekitar 350 unit)
Mencari harga pembanding
IGD, seluruh rawat jalan, karena dilakukan oleh agen/distributor resmi Menugaskan tenaga khusus memikirkan
atau pihak 3 yang dapat
26 Keuangan IPFM seluruh rawai inap, seluruh Teknisi dengan harga perbaiakan/penggantian 4 5 Sangat Tinggi
mengerjakan dengan harga
3 60 4 2 2 hal tersebut, berkooridinasi dengan unit Ka. IPFM 3 bulan 3 5 Sangat Tinggi 3 45 4 3 bulan
pelayanan penunjang sparepart yang tidak terkontrol karena tidak terkait
yang lebih murah
ada kompetitor.
Risiko penundaan penyelesaian administrasi
karena pasien pulang elektif diluar jam kerja
Petugas -/+ 41 % dimana 90% dengan penjamin Koordinasi dengan Yanmed,
27 Operasional Pendapatan Kasir Ranap
Akurasi BPJS yang hanya titip sementa iur biaya
5 4 Sangat Tinggi
IRM dan Yanper
3 60 4 1 2 Review SPO pemulangan pasien Ka. Bid. Yan. Medik 3 bulan 4 4 Sangat Tinggi 3 48 3 3 bulan
perawatan, karena tidak ada petugas coder
maupun VI
Risiko mengurangi cash flow pendapatan RS Koordinasi tentang pemulangan pasien

Petugas karena pasien penjamin naik kelas pulang Melakukan koordinasi dengan jaminan BPJS yang diperlukan
28 Keuangan Pendapatan Kasir Ranap
Akurasi diluar jam kerja dikenakan titip sementara iur
5 4 Sangat Tinggi
unit Pelayanan dan KSM
3 60 4 2 2
keterlibatan tim yaitu coder dan VI untuk
Ka. Bid. Yan. Medik 3 bulan 4 4 Sangat Tinggi 3 48 3 3 bulan
biaya besaran iur biaya
Risiko mengalami penundaan pengiriman

Petugas berkas klaim pada tanggal 10 bulan Melakukan koordinasi dengan Melakukan koordinasi dengan unit
29 Operasional Pendapatan Kasir Ranap
Akurasi berikutnya karena pasien pulang resume
5 4 Sangat Tinggi
unit Pelayanan dan DPJP
3 60 4 2 2
Pelayanan dan KSM
medis belum ada TT DPJP -/+ 50% per hari
Risiko terhadap cash flow RS karena
ketidaklengkapan resume medis berikut TT
Pelayanan Administrasi Pengolah data Melakukan koordinasi dengan Melakukan koordinasi dengan unit
30 Keuangan Pendapatan
terpadu(OSA) klaim
DPJP pada pasien pulang dengan 5 4 Sangat Tinggi
unit Pelayanan dan DPJP
3 60 4 2 2
Pelayanan dan KSM
penjaminan BPJS akan menghambat proses
klaim
Resiko penerimaan Jasa Pelayanan mundur Melakukan koordinasi dengan Koordinasi dengan pelayanan sesuai
Pelayanan Administrasi Pengolah data
31 Reputasi Pendapatan
terpadu(OSA) klaim
akibat penyerahan berkas klaim tidak tepat 5 3 Sangat Tinggi pelayanan untuk kelengkapan 4 60 4 3 2 dengan SPO tentang pemulangan Karu, Yan Med 3 bulan 4 3 Tinggi 3 36 6 3 bulan
waktu / mundur berkas pemulangan pasien pasien
Risiko petugas terpapar radiasi dikarenakan

ketidakpatuhan petugas dalam penggunaan
APD tidak sesuai SPO, ketersediaan APD Resosialisasi SPO Kepala ruang mengingatkan kepada
32 Kepatuhan PJT Cathlab Perawat, dokter
radiasi belum memadahi seperti kaca mata
4 5 Sangat Tinggi
penggunaan APD cathlab
3 60 4 1 2
PPDS & sosialisasi penggunaan APD
Kepala Ruang 3 bulan 3 5 Sangat Tinggi 3 45 4 3 bulan
dan thyroid jumlah terbatas, serta belum
tersedia APD pelindung kepala.
Petugas Risiko petugas terkena panas mesin karena Perbaikan saluran pembuangan uap Ka Inst CSSD, Laundry
33 Kepatuhan Inst Laundry Laundry
Laundry saluran pembuangan uap panas rusak
5 3 Sangat Tinggi Penggunaan kipas angin 4 60 4 1 2
panas dan Jahit
melakukan skrining pada

pasien dengan curiga TB,
Resiko terjadinya penularan penyakit secara
Memberikan edukasi pada
airbone kepada petugas, pasien lain,
pasien dan keluarga untuk
penunggu/keluarga pasien karena terdapat Mengusulkan SPO penanganan pasien
GINJAL Dokter, memakai masker dan apabila Ka Inst GINJAL
34 Operasional HIPERTENSI
DIALISIS
Perawat
pasien CKD 5 dengan penyerta penyakit 5 4 Sangat Tinggi
meludah ditampung ditempat
3 60 4 1 2 dengan TB ,Pneumonia,ESBL dan
HIPERTENSI
3 Bulan 4 4 Sangat Tinggi 3 48 3 3 Bulan
menular seperti TB,pneumonia,ESBL yang mengusulkan ruangan dengan airbone
khusus yang disediakan.
seharusnya memerlukan ruangan isolasi/
Penerapan kewaspadaan
ruangan bertekanan negatif .
airborne bagi petugas.
Melakukan kohorting
Mengusulkan kepada manajemen RS

Resiko terpapar radiasi karena belum
Petugas mengenakan appron dan berkoordinasi dengan bagian RT
35 Operasional IBS Semua OK Perawat, dokter tersedia kamar bedah yang kedap 5 4 Sangat Tinggi
pelindung radiasi
3 60 4 1 2
untuk difasilitasi kamar bedah dengan
Ka. IBS 6 bulan 4 4 Sangat Tinggi 3 48 3 6 bulan
radiasi/dinding berlapis timbal
dinding berlapis timbal
Dokter, Risiko terjadinya penularan Covid-19 pada Skrinning awal, pembuatan alur pasien
Perawat, petugas dan pasien lain terutama pasien dari dan petugas, pemenuhan kebutuhan,
36 Operasional RANAP Seluruh rawat inap
Nakes lain dan IGD karena status covid-19 pasien belum
3 5 Sangat Tinggi Skrinning awal pasien covid-19 4 60 4 1 2
APD dan pengaturan disinfeksi alat
PPI, Ka. Inst Anggrek 3 Bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 3 Bulan
Pasien tegak setiap pasien
Koordinasi dengan bagian RT,

Risiko malfungsi sprinkel saat terjadi
Administarasi Dietesien, IPFNM dan K3RS untuk Koordinasi dengan bagian RT, IPFNM
37 Operasional INSTALASI GIZI
logistik, Produksi pramuboga
kebakaran sprinkel yang berisi foam tidak 4 5 Sangat Tinggi
melakukan uji coba sprinkel
3 60 4 2 1
dan K3RS
Ka Inst Gizi 3 bulan 3 5 Sangat Tinggi 3 45 4 3 bulan
pernah dilakukan ujicoba sejak dipasang
berisi foam
Mengecek fungsi outled

oksigen secara rutin, Koordinasi dengan kepala ruang untuk
Resiko pasien gagal nafas karena tidak
GINJAL Perawat,penun Menghubungi pihak sarana petugas cek oksigen, Koordininasi
DIALISIS
ggu pasien
berfungsinya outlet oksigen central di ruang 3 5 Sangat Tinggi
non medis, Mengecek tekanan
4 60 4 3 2
bagian terkait untuk perbaikan oksigen
Kepala Ruang 6 bulan 2 5 Tinggi 4 40 5 6 bulan
HD
oksigen di box safety valve sentral
oksigen setiap hari.
- Memahami aturan koding dan aturan
Risiko hasil klaim akan berbeda bisa naik
Perekam jika ada kode yang kurang klaim
bisa turun dan hasil pelaporan tidak valid Ka. Ins. Rekam Medis
39 Kepatuhan IRM Koding OSA Medis, Dokter
karena adanya kesalahan kode diagnosis
4 5 Sangat Tinggi tepat dikonfirmaikan ke PJRM 3 60 4 2 2 - resosialisasi kepada dokter tentang
dan Verifikator Internal
3 Bulan 3 5 Sangat Tinggi 2 30 8 3 Bulan
yang merawat dan dokter yang merawat penggunaan singkatan dan penulisan
dan tindakan
bahasa diagnosa dan tindakan
Koordinasi dengan DPJP untuk
Risiko komplain adanya ketidakpuasan dan
tidak membawa pasien ke
Instalasi Rajal Paviliun Perawat,PUK ketidaknyamanan pasien, karena pasien Poli Koordinasi dengan DPJP, KSM dan
40 Reputasi RAJAL
Cendana dan Pasien Paviliun Cendana di lakukan pemeriksaan di
5 3 Sangat Tinggi reguler, Koordinasi dengan 4 60 4 2 2
Yanmed
Ka instalasi 1 bulan 4 3 Tinggi 4 48 3 1 bulan
Pengadaan untuk melengkapi
Poli Reguler
peralatan di cendana
a. Penyegaran kembali kepada

Risiko ketidakpuasan pasien dan dokter
Memaksimalkan
petugas pramusajiSDM yang
tentang Koordinasi dengan Yan.Kep dan Yan
41 Reputasi RAJAL Poliklinik reguler dan VIP Perawat dikarenakan keterbatasan jumlah SDM 5 4 Sangat Tinggi
ada pencucian alat makan
3 60 4 3 2
med untuk pemenuhan SDM
Ka instalasi 1 bulan 4 4 Sangat Tinggi 3 48 3 1 bulan
SPO
(perawat)
Angka kuman pada alat makan melebihi
baik infeksius maupun non
standar yang ditetapkan karena
infeksius
a. pramusaji tidak melaksanakan prosedur
b Memberikan tanda warna Monitoring melekat kepada pramusaji
pencucian alat makan dengan benar,
kuning pada alat makan pasien tentang pencucian alat makan di pantri
Sanitarian, b. tanda khusus alat makan pasien menular
infeksius Koordinasi dengan bagian keperawatan,
42 Operasional IGD, RANAP Seluruh rawat inap Dietesien, terkelupas/pudar, 5 4 Sangat Tinggi
c. koordinasi dengan bagian
3 60 4 2 2
PPI, sanitasi, RT, IFNM dan bagian
Ka Inst Gizi & PPI 3 bulan 4 4 Sangat Tinggi 3 48 3 3 bulan
Pramusaji c perawat tidak memberikan tanda I
keperawatan untuk perencanaan
(infeksius) pada buku makan pasien,
memberikan tanda I (infeksius)
d.water heather untuk pencucian kapasitas
untuk pasien infeksius pada
air panas 25 L, suhu air panas yang
buku makankontroling petugas
Kurangnya
dihasilkan
Sisa 40 s.d pulang
obat pasien 50 °C dan terkadang
yang rusak
tidak teretur
d. koordinasi
baik dengan bagian
perawat maupun farmasirt SPO tentang alur retur obat perlu
43 Operasional RANAP Seluruh ruang rawat inap Perawat karena petugas baik perawat maupun 5 4 Sangat Tinggi
dan IPFNM
tentang terkait
proses pemenuhan
retur obat
3 60 4 3 1
diperbarui
farmasi yang kurang patuh
water heater
pasien pulangdipantri
sangat tinggi Mengusulkan pada DPJP untuk
Resiko kegagalan pemasangan PICC Menyarankan untuk meminta meningkatkan kemampuan PPDS dalam
Ka. Komkordik. Ka. Bid.
44 Operasional IGD NICU Perawat karena kurangnya skill PPDS dalam 5 4 bantuan pada PPDS yang 3 60 4 1 2 melakukan insersi IV line pada neonatus Yan. Medis
melakukan pemasangan PICC berkompeten
1. Membuat Daftar
bidang/bagian/instalasi yang
sudah/belum mengirim laporan 2.
Kabid Akuntansi &
Bidang Akuntansi RSUD Dr. Resiko Keterlambatan Penyusunan Laporan Meminta/menagih/konfirmasi Pelaksanaan SPO pengiriman
45 OPERASIONAL & Verifikasi
Bidang Akuntansi & Verifikasi
Moewardi Keangan / Operasional
3 5 Sangat Tinggi
dengan bidang/bagian/instalasi
4 60 4 3 2
data/laporan kepada
Verifikasi Ka. 2 Bulan 2 5 Tinggi 4 20 11 2 Bulan
Bidang/Bag./Instalasi
bidang/bagian/instalasi 3.
Pelaksanaan review / klarifikasi 4.
Pelaksanaan Pengecekan
Risiko membahayakan kehidupan pasien
HCU,ICU,PICU, ICVCU, kerjasaman dengan PLN,
karena pemadaman listrik dari PLN tanpa
RANAP. NICU, IBD, Radiologi, Dokter, Tersedia UPS, Jenset yang Pengajuan listrik premium ke direktur
46 Operasional PENUNJANG Radioterapi, laborat, IBS, Perawat
pemberitahuan sebelumnya berakibat 4 5 Sangat Tinggi
cukup, koordinasi dengan unit
3 60 4 2 2
Kecukapan bahan bakar solar
pelayan terganggu dengan menggunakan
Cathlab, Endoscopy, ESWL kerja
alat canggih
Risiko terjadinya hipotermia pada bayi yang Pengajuan permohonan inkubator
Meminjam inkubator transport transport melalui ka instalasi kepada
47 Operasional IGD NICU Perawat dilakukan transfer karena belum tersedia 5 5 Sangat Tinggi
ke ruang lain
2 50 5 1 2 Ka. Instalasi 6 bulan 4 5 Sangat Tinggi 3 60 2 6 bulan
inkubator transport direktur
Resiko keselamatan pasien pada saat
resusitasi neonatus dikarenakan alat Pengajuan permohonan peralatan Tim
Mengoptimalkan alat yang ada resusitasi melalui ka. instalasi dan
Dokter, resusitasi tidak lengkap dan sudah tidak 1. Sosialisasi penyamaan persepsi
48 Operasional IGD NICU 5 5 Sangat Tinggi dan menggunakan Pulse 2 50 5 1 2 mengusulkan di IBS memiliki alat dan Ka. Instalasi 6 bulan 4 5 Sangat Tinggi 3 60 2 6 bulan
Perawat layak ( Tpiece resusitator pecah, infant komitmen kepada pimpinan seluruh unit
oximetri milik PPDS resusitasi
warmer di IBS kurang panas, tidak ada pulse kerja (Bag/Bid/Ins/KSM) pentingnya
oximetri) menyerahkan laporan tepat waktu
1. Koordinasi dengan unit kerja
Risiko keterlambatan penyusunan laporan sesuai ketentuan (SPO) dan risikonya.
melalui telepon/WA
dari unit kerja (Bag/Bid/Ins/KSM meliputi 2. Membangun dan meningkatkan
Bagian Staf Sub Bag 2. Evaluasi melalui pertemuan
49 Operasional Perencanaan
Bagian Perencanaan
Monev
laporan SPM, kinerja pelayanan, APBD, 4 3 Tinggi
3. Menyampaikan feedback
4 48 6 2 2 sistem pelaporan internal untuk Ka. Bag. Perencanaan 2 bulan 3 3 Sedang 2 18 10 3 bulan
DAK, DBHCHT, LKPJ, LPPD dan laporan memudahkan dan mempercepat
laporan melalui surat resmi
insidentil lainnya penyampaian laporan dari unit kerja.
3.
Melakukan koordinasi segera Memberikan reward and punishment
Risiko pasien dan keluarga komplain dengan bagian terkait dalam bagi unit kerja yang patuh mengirimkan
terhadap fasilitas sarana dan prasarana maintenance sarana laporannya sesuai ketentuan
kurang memadahi, ruang perawatan VIP (AC prasarana, pembersiahan dll
Seluruh ruang rawat inap;
RANAP, rusak, kamar mandi kurang bersih) dan dengan IPFM, IPFNM, dan Pemenuhan sarana prasarana yang
50 Reputasi PENUNJANG
Laboraturium; Radioterapi; Perawat
perawatan reguler (Ruang tunggu yg kecil
4 4 Sangat Tinggi
Sanitasi, optimalisasi dalam
3 48 6 1 2
memadahi
Wadir Umum 6 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 6 bulan
Rehab Medis
sempit, KM kurang bersih, TT tinggi dan memberikan pelayanan dan
tidak ada korden, letak TT yang berdekatan) meningkatkan komunikasi yang
dll efekif guna mengurangi
terjadinya komplain
Saat tranfer pasien melewati
depan gedung cendana yang
Resiko terhadap keselamatan pasien dan jalannya rata dibantu securiti, Pengajuan pembuatan jalur tranfer
Rawat Inap Cendana dan petugas saat transfer pasien karena kondisi usul pemasangan karet jalur pasien yang aman dan safety
51 Kebijakan RANAP Aster, juga rawat inap yang Perawat jalan sangat tidak memadai ( kondisi 4 4 Sangat Tinggi konekting Cendana dan Aster, 3 48 6 1 2 dikarenakan kondisi gedung aster dan Ka Instalasi , IPFNM 3 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 2 bulan
lain konstruksi antar gedung aster dan gedung pastikan sebelum transfer lift cendana kurang memadai,
cendana), Lift error jalan normal, segera hubungi pemeliharaan lift dilakukan secara rutin
satpam/ IPFNM bila ada
gangguan lift
Risiko pasien mengalami penundaan

Koordinasi dengan pihak IGD
IBS; Cathlab, IGD program tindakan (PPCI, HD cyto, Pembuatan SPO tindakan cyto PPCI
52 Operasional IBS, PJT
HD,Radioterapi
Perawat
Radioterapi, dll) dan operasi cito dikarenakan
4 4 Sangat Tinggi dan Lab agar mendapatkan 3 48 6 1 2
dan cito operasi
Ka Inst PJT, Ka. IBS 2 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 2 bulan
prioritas
waktu tunggu hasil swab yang lama.
Risiko pasien kelelahan yang akan

Rawat Inap reguler dan memperberat penyakitnya karena pembesuk Pengaturan besok hanya 1
53 Operasional RANAP
ruang intensive
Perawat
masih diijinkan diluar jam besuk dan kadang
4 4 Sangat Tinggi
orang-orang bergantian
3 48 6 1 2 Melakukan penertipan pembesuk Kepala Satpam 3 bulan 3 4 Tinggi 2 24 10 3 bulan
yang besok
Risiko terjadilebih darikeselamatan
insiden 1 orang dan lama
pasien
dikarenakan beban kerja perawat yang
overload karena perawat Cathlab harus
Perawat menggantikan peran
mengerjakan tugas di luar tupoksinya karena Pemenuhan tenaga administrasi dan
RANAP, Ruang Cathlab, Ruang TKV,PJ Obat/farmasi, juga staf
54 Operasional PENUNJANG Intensif
Perawat belum ada staf admin dan staf farmasi, serta 4 4 Sangat Tinggi
admin utk billing, Mengatur
3 48 6 1 2 petugas farmasi ruang Cathlab, serta di Ka. Bag Or.Peg 6 bulan 3 4 Tinggi 2 24 10 6 bulan
staf TKV yang kurang , pasien tidak ruang rawat Inap
monitoring pasien
termonitor karena perawat jaga shift hanya 2,
jumlah ruangan tidak sebanding dengan
Risiko
jumlah terjadinya
petugas masalah dalam hand over
dan kurang mendapatkan pelayanan yang
Koordinasi antar ruangan
Cathlab, ruang perawatan optimal pasien dari ruang IGD ke ruang Membuat SPO tentang pelayanan
55 Operasional Instalasi PJT
jantung, Neuro, Anak
Perawat
Cathlab dan ke ruang perawatan karena
4 4 Sangat Tinggi apabila akan melakukan 3 48 6 1 2
tindakan cyto di cathlab
Ka instalasi PJT 2 bulan 3 4 Tinggi 2 24 10 2 bulan
tindakan cyto
belum adanya SPO tindakan Cathlab cito
bagi pasien baru diluar jam kerja
Risiko terjadi salah diagnosa dan pemberian
terapi pada pasien karena bed site monitor
EKG sering error sehingga interpretasi EKG Re-alokasi/ pengadaan bed side monitor
IGD, Ruang rawat intensif, yang muncul tidak sesuai dengan klinis Koordinasi dengan IPFM dan yang sama merk dengan central Ka. IPFM, Ka. Bag.
ruang rawat inap reguler
Perawat
pasien, dan beberapa bedside monitor beda
4 4 Sangat Tinggi
IPFNM untuk pemeliharaan
3 48 6 1 2
monitor, pemeliharaan alat medis secara Perebcanaan
merk dengan monitor central segingga EKG rutin
tidak bisa terhubung dan EKG pasien tidak
termonitor dari central, alat medis rusak
Resiko menurunnya reputasi rumah sakit

dikarenakan sering berubahnya terapi pada
Bekerjasama dengan semua
pasien yang menyebabkan tingkat
PPA terkait pelayanan pasien
kepercayaan pasien berkurang ( Perubahan Koordinasi dengan PPA, KSM terkait
57 Reputasi RANAP Seluruh Ruang Rawat Inap Perawat
Terapi, pemeriksaan bertambah karena visite
4 4 Sangat Tinggi sehingga bisa tercipta 3 48 6 1 2
pelayanan pasien
Ka. Bid.Yan. Medis 3 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 3 bulan
kepercaayan pasien terhadap
PPDS yang berjenjang), pasien tidak
rumah sakit
mendapatkan obat karena resep di luar
fornas, Obat datangnya terlambat Memanfaatkan peralatan yang
Risiko terjadinya keterlambatan pelayanan
ada dengan cara bergantian,
dan pemeriksaan dasar karena Memenuhi kebutuhan alat pengukur vital Ka. Sie Sumber Daya
58 Operasional RANAP Anggrek 2 Perawat
ketidakcukupan alat pengukur vital sign yang
4 4 Sangat Tinggi mengajukan pengusulan ke 3 48 6 1 2
sign Pelayanan keperawatan
Ka. Sie. Sumber Daya
ada di ruangan.
Keperawatan
1. Memindahkan dokumen dan

perangkat komputer pada
Risiko kerusakan dokumen dan peralatan lokasi yang lebih aman agar
Seluruh ruang perkantoran, komputer disebabkan adanya kebocoran terhindar dari tetesan air
59 Operasional KANTOR, IRM
ruang Rekam Medis
staf
atap dan risiko infeksi dari dinding yang
4 4 Sangat Tinggi
2. Menyimpan dokumen pada
3 48 6 1 2 Usulan perbaikan atap Kabid Pelayanan Medis 6 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 6 bulan
berjamur dikarenakan tetesan air almari tertutup
3. Mempersiapkan plastik
untuk menutupi komputer
Risiko petugas terpapar sampel pasien dan Re-edukasi SPO penggunaan Monitoring penggunaan APD,
60 Kepatuhan PENUNJANG lab Mikro, Lab PA, Lab PK analis, dokter B3 karena ketidakpatuhan petugas 4 4 Sangat Tinggi APD dan penanganan 3 48 6 1 2 pengetahuan petugas menangani Ka Inst laboratorium 3 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 3 bulan
menggunakan APD sesuai standar; paparan paparan sampel pemeriksaan dan B3
Resiko pasien tidak bisa dilakukan Perbaikan alat oleh petugas

61 Keuangan PENUNJANG Radioterapi Radiografer
penyinaran karena kerusakan alat
4 4 Sangat Tinggi
IPFNM
3 48 6 3 2 Maintenance rutin dan kontrak servis Ka. IPFNM 3 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 3 bulan
Pasien berisiko terjadi salah diagnosa dan
pemberian terapi karena bed site monitor
EKG sering error sehingga interpretasi EKG Membandingkan hasil
Koordinasi dengan bagian perencanaan
IGD, RANAP IGD, HCU, ICU, ICVCU, yang muncul tidak sesuai dengan klinis monitoring EKG di layar
62 Operasional INTENSIF PICU, NICU
Perawat
4 4 Sangat Tinggi
monitor dengan klinis pasien
3 48 6 3 2 untuk pengadaan bed side monitor yang Kepala Ruang 3 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 3 bulan
sesuai dengan monitor sentral
merk dengan monitor central segingga EKG dan rekanan EKG
termonitor dari central
Perekam Medis Risiko Keterlambatan pelayanan dikarenakan Menghubungi pihak faskes Bekerja sama dengan humas untuk Humas, Ka. Bid.
63 Operasional REKAM MEDIS Pendaftaran Rawat Jalan / Petugas pasien BPJS membawa rujukan manual atau 4 4 Sangat Tinggi perujuk untuk mengonlinekan 3 48 6 3 1 sosialisasi sistem rujukan ke rumah sakit Yanmed, dan Ka Ins. 3 Bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 3 Bulan
pendafataran belum online rujukan pasien jejaring Rekam Medis
Risiko teknisi tidak melaksanakan preventive

Sosialisai kepatuhan untuk Ka. IPFM mengingatkan kepada teknisi
IGD, seluruh rawat jalan, maintenance sesuai jadwal dan SPO yang
melaksanakan preventive terkait pelaksanaan preventive
64 Kepatuhan IPFM seluruh rawai inap, seluruh Ka. IPFM sudah ada karena tambahan beban kerja di 4 4 Sangat Tinggi
maintenance sesuai Jadwal
3 48 6 3 2
maintenance, mengajukan penambahan
Ka. IPFM 1 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 1 bulan
pelayanan penunjang luar tupoksi yang ada dan kekurangan
dan SPO yang ada. tenaga ke bagian orpeg
tenaga
Risiko cidera atau kecelakaan kerja pada

petugas saat mendorong pasien,troly makan/
Cathlab ;Aster 2,3,4,5; Dokter, barang, keramik rusak, tangga darurat yang Memasang rambu-rambu
RANAP,
65 Operasional PENUNJANG
Anggrek 2; CSSD; IFRS; Inst. Perawat, PUK, tidak standar, bed yang tidak layak, tertimpa 4 4 Sangat Tinggi tulisan hati, mengganti keramik 3 48 6 1 2 mengajukan lantai dilapisi karet Ka. Instalasi 3 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 3 bulan
Gizi Clening service barang atau obat; teriris pisau, lingkungan yang kasar
yang kurang standar; mengangkat beban
berat; beban pekerjaan overload.
Memberikan edukasi kepada

Koordinasi dengan pihak keamanan /
Risiko pasien kelelahan yang bisa keluarga tentang jam kunjung
satpam untuk lebih aktif identifikasi
menyebabkan kondisi pasien menurun pasien dan memberikan
66 Kepatuhan RANAP Seluruh rawat inap Perawat
karena kepatuhan pengunjung pasien tidak
4 4 sangat tinggi
penjelasan tentang kondisi
3 48 6 1 2 semua pengunjung / penunggu pasien Ka Ruang 1 Bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 1 Bulan
serta memberikan tulisan didepan pintu
mematuhi jam kunjung pasien yang membutuhkan
tentang jam kunjung
istrahat
Resiko menurunnya kwalitas pelayanan
Perawat menggantikan peran
pasien karena beban kerja perawat yang
GINJAL staf admin utk billing ,peran Pengajuan tenaga administrasi dan Ka Inst GINJAL
67 Kebijakan HIPERTENSI
DIALISIS Perawat overload sebab perawat dialisis harus 4 4 Sangat Tinggi
PUK untuk menyiapkan alat
3 48 6 1 2
petugas PUK HIPERTENSI
mengerjakan tugas di luar tupoksinya karena
dan bahan untuk HD
staf administrasi dan PUK yang kurang.
Resiko terganggunya pelayanan HD karena Melakukan monitoring dan evaluasi

Membuat jadwal pemeliharan,
GINJAL ketidakpatuhan pemeliharaan dan kalibrasi pelaksanaan pemeliharaan, jadwal Ka Inst GINJAL
DIALISIS Dokter,Perawat
alat medis tidak dilakukan oleh vendor
4 4 Sangat Tinggi mebuat jadwal kalibrasi, 3 48 6 2 2
kalibrasi dan mematuhi kontrak service HIPERTENSI
mengajukan kontrak servisce
alat/pihak ke3 yang sudah dibuat
Melakukan edukasi kepada

Resiko tidak tertatanya dengan rapi dan
GINJAL staf untuk memanfaatkan Mengusulkan pada managemen untuk Ka Inst GINJAL
DIALISIS Perawat cidera karena gudang penyimpanan alat dan 4 4 Sangat Tinggi
dengan optimal ruang
3 48 6 1 2
merencanakan pembuatan gudang HIPERTENSI
bahan terlalu kecil
penyimpanan alat yang ada
Menggunakan ruang yang ada/

GINJAL Resiko penularan penyakit karena tidak Ka Inst GINJAL
DIALISIS Perawat
adanya ruang ganti perawat.
4 4 Sangat Tinggi kamar mandi untuk ruang ganti 3 48 6 1 2 Pengajuan Ruangan Ganti
HIPERTENSI
6 Bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 6 bulan
secara bergantian
Pastikan isi dari MOU tentang

Resiko terganggunya pelayanan karena penyediaan disinfektan Koordinasi dengan pihak managemen
GINJAL Ka Inst GINJAL
DIALISIS Perawat keterbatasan disinfektan mesin sehingga 4 4 Sangat Tinggi mesin,kerja sama dengan 3 48 6 2 2 untuk cek ulang MOU,koordinasi dengan
HIPERTENSI
mesin HD tidak terawat dengan baik farmasi untuk penyediaan farmasi
bahan disinfektan
Risiko terganggunya proses transfer pasien Memastikan keberadaan O2 Koordinasi Dengan bagian Farmasi dan
ke ruang perawatan intensif karena transport sebelum transfer IPFNM memastikan kontinuitas Ka Ruang, Ka. Inst
72 Operasional IBS Semua Kamar Operasi, RR Perawat, PUK
keterbatasan jumlah tabung oksigen
4 4 Sangat Tinggi
pasien ke ruang perawatan
3 48 6 1 2
ketersediaan O2 transport dan Farmasi, Ka. IPFNM
transport intensif (pinjam ke unit lain) penambahan tabung oksigen transport
Risiko angka kuman udara meningkat Pembatasan personil di dalam Koordinasi dengan Instalasi IPFNM
Dokter, Ka Ruang, Ka instalasi
73 Operasional IBS Semua Kamar Operasi
Perawat
dikarenakan AC sentral tidak berfungsi 4 4 Sangat Tinggi kamar bedah maksimal 10 3 48 6 1 2 untuk maintenance AC sentral secara
IPFNM
optimal dan penggunaan AC split orang teratur
Risiko surgical scrubing tidak optimal karena Pengajuan perbaikan/pemasangan

Dokter, Melaporkan dan mengajukan
74 Operasional IBS Semua Kamar Operasi
Perawat
Suplai air ke IBS sering tidak lancar/air mati 4 4 Sangat Tinggi
permohonan perbaikan
3 48 6 2 2 pompa air dan tandon air khusus untuk Kepala Ruang 6 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 6 bulan
sehingga mengangu pelayanan kamar operasi
Risiko tindakan radioterapi tidak efektif

Koordinasi dengan IPFNM
75 Operasional PENUNJANG Radioterapi Radiografer karena kebocoran pada tekanan udara 4 4 Sangat Tinggi
untuk pemeliharaan alat
3 48 6 2 2 Pengajuan kontrak servis dengan vendor Ka. Instalasi Radioterapi 1 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 1 bulan
sehingga sumber radiasi tidak keluar
Koordinasi dengan Instalasi IPFNM
Seluruh area pelayanan IGD,
untuk perbaikan .Adanya regulasi untuk
seluruh rawat inap yang ber- Membuka beberapa jendela
IGD, RAJAL, Perawat, Risiko angka kuman udara berisiko pengecekan AC secara berkala
AC, IBS, Radiologi, didekat tempat tidur pasien.
76 Operasional RANAP, IBS,
Radioterapi, Endoskopi,
Dokter,Nakes meningkat dikarenakan AC tidak dingin, 4 4 Sangat Tinggi
Monitoring fungsi AC setiap
3 48 6 1 2 sehingga tidak menunggu laporan dari Ka instalasi IPFNM 3 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 3 bulan
PENUNJANG lain, IPCN ruang perawatan menjadi panas unit/ruangan biala ada kerusakan.
Cathlab,laboratorium, GIZI, hari.
Pengusulan penggantian AC sentral
CSSD, Laundry
kepada Direktur
Re-edukasi kepada seluruh

petugas, pasien dan keluarga
Risiko petugas cleaning service terpapar pasien dalam pemilahan
IGD, RAJAL, seluruh area poliklinik, Perawat, Melakukan monitoring dan evaluasi
penyakit karena ketidak patuhan petugas sampah seara kontinyu dan
77 Operasional RANAP, laboratorim, radiologi, Dokter,Nakes
dalam membuang sampah (masih
4 4 Sangat Tinggi
melibatkan IPCN dan IPCLN
3 48 6 1 2 dengan libatkan IPCN dan IPCLN dalam Kepala Instalasi 3 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 3 bulan
PENUNJANG radioterapi, IRM, IPDE, IFRS, lain, IPCN pembuangan sampah
tercampurnya sampah medis dan non medis) dalam melakukan audit
Instalasi Gizi, CSSD, Laundry
kepatuhan pembuangan
sampah
Resiko paparan mikroba pada petugas dan

pasien lain karena karena tidak ada ruang Dikakukan kohorting pada Koordininasi bagian terkait untuk
78 Operasional RANAP HCU , ICVCU Perawat, IPCN
isolasi tersendiri untuk pasien yang infeksius
4 4 Sangat Tinggi
pasien infeksius
3 48 6 1 2
pengadaan ruang isolasi
Kepala Instalasi 6 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 6 bulan
seperti ESBL, Pnemonia dan TB Re-edukasi kepada seluruh Kolaborasi dengan cleaning servis untuk
petugas, pasien dan keluarga pemilahan limbah medis dan non medis.
IGD, seluruh rawat inap, Risiko peningkatan biaya pengolahan pasien dalam pemilahan Sosialisasi SPO pemilahan limbah medis
IGD, RAJAL, Petugas
seluruh area poliklinik, sampah dan resiko penularan penyakit sampah seara kontinyu dan dan non medis pada petugas rumah
79 Operasional, Keuangan RANAP,
laboratorim, radiologi,
Sanitasi,IPCLN
karena ketidakpatuhan dalam pembuangan
4 4 Sangat Tinggi
3 48 6 1 2
sakit. Pengusulan penambahan tempat
Kepala Instalasi 1 bulan 4 4 Sangat Tinggi 3 48 3 1 bulan
PENUNJANG , IPCN
radioterapi sampah Medis dan Non Medis dalam melakukan audit sampah beserta plastik kuning dan
kepatuhan pembuangan hitam untuk tempat sampah medis dan
Risiko terjadi penyebaran penyakit dan Bekerjasama
sampah dengan bagian Kebijakan
non medis manajemen dalam 7
HCU Anggrek 2, Ruang gangguan privacy penunggu pasien keamanan dan PPI dalam pembatasan jumlah penunggu pasien,
Anggrek 2
Perawat
dikarenakan lay out ruang penunggu pasien
3 4 Tinggi
pengendalian jumlah penunggu
4 48 6 2 2
skrining petugas keamanan lebih ketat
Ka Instalasi 6 bulan 2 4 Sedang 4 32 6 bulan
yang terbuka dan tanpa sekat pasien terhadap pengunjung RS
6
Resiko paparan mikroba pada petugas Pencucian peralatan medis Koordininasi bagian terkait untuk
81 Operasional CSSD CSSD Petugas CSSD
karena penanganan peralatan medis kotor
4 4 Sangat Tinggi
kotor menggunakan mesin
3 48 6 3 2
pengadaan ruang isolasi
Ka Instalasi 6 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 bulan
Re-edukasi SPO pengiriman

Risiko bahan makanan mentah dan matang bahan makanan dan Memberikan sanksi kepada rekanan
Dietesien, terkontaminasi di perjalanan karena memberikan teguran kepada yang mengirimkan bahan makanan
82 Operasional INSTALASI GIZI Logistik
pramuboga pengiriman tidak sesuai standar, karena
4 4 Sangat Tinggi
rekanan yang mengirimkan
3 48 6 2 2
matang atau mentah dalam keadaan
Ka Inst Gizi & PPI 1 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 1 bulan
bahan makanan tidak tertutup dengan benar. Koordinasi dengan
bahan makanan sanitasi
mentah dan terbuka
agar sehabis
matang yang digunakan untuk
tidak tertutup
Risiko terpapar virus covid-19 didalam lift mengantar pasien clening Koordinasi dengan PPI dan bagian
Dietesien,
83 Operasional INSTALASI GIZI Rawat inap
pramusaji
mawar karena digunakan untuk transport 4 4 Sangat Tinggi cervise membersihkan dengan 3 48 6 3 2 terkait untuk keamanan dan Ka Inst Gizi 1 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 1 bulan
makanan, pasien, dan limbah covid-19 desifektan, kesalamatan dari paparan virus covid-19
pengunanan APD yang
Risiko terbit regulasi tidak sesuai stndar memeuhi standar
Staf Hukum karena permohonan kebijakan/ peraturan pemohon kebijakan untuk
84 Operasional Sekretariat Humas
dan Kerjasama direktur tidak sesuai prosedur, tidak ada bukti
3 4 Tinggi
membuat surat dan dilengkapi
4 48 6 2 2 Pembaharuan SPO dan sosialisasi ulang Ka. Subag Humas 2 bulan 2 4 Sedang 2 24 7 2 bulan
tertulis dan terburu-buru data pendukung.
Belum adanya SPO tindakan Cathlab cito

bagi pasien baru diluar jam kerja beresiko Koordinasi antar ruangan Membuar SPO tentang pelayanan
85 Kebijakan IPJT Cathlab Perawat terjadinya masalah dalam hand over pasien 4 4 Sangat Tinggi apabila akan melakukan 3 48 6 1 2 tindakan cyto dan alur pasien masuk Ka ruang, Ka instalasi 2 bulan 4 4 Sangat Tinggi 3 48 3 2 bulan
dari ruang IGD, Cathlab ataupun ruang tindakan cyto dan keluar
perawatan
1. Membuat Daftar
bidang/bagian/instalasi yang
sudah/belum mengirim laporan 2.
Kabid Akuntansi &
Bidang Akuntansi Resiko keterlambatan penyusunan laporan Meminta/menagih/konfirmasi Pelaksanaan SPO pengiriman
86 Operasional & Verifikasi
Bidang Akuntansi & Verifikasi Ka. Sie
keuangan
3 4 Tinggi
dengan bidang/bagian/instalasi
4 48 6 3 2
data/laporan kepada
Verifikasi Ka. 2 Bulan 2 4 Sedang 3 24 10 2 Bulan
Bidang/Bag./Instalasi
bidang/bagian/instalasi 3.
Pelaksanaan review / klarifikasi 4.
Pelaksanaan Pengecekan
1. Konfirmasi kepada penyedia

1. Pelaksanaan norma dan standar Kabid Akuntansi &
jasa unit dan ULP mengenai
Bidang Akuntansi verifikasi yang baku 2. menetapkan Verifikasi Ka. ULP
87 KEPATUHAN & Verifikasi
Bidang Akuntansi & Verifikasi Ka. Sie Risiko Keterlambatan Pembayaran 3 4 Tinggi dokumen yang kurang atau 4 48 6 3 2
skala prioritas standar pengecekan Kabid Anggaran &
3 Bulan 2 4 Sedang 4 24 10 3 Bulan
salah 2. Penyusunan norma
berkas Perbendaharaan
dan standar verifikasi
1. Konfirmasi kepada penyedia

1. Pelaksanaan norma dan standar Kabid Akuntansi &
jasa unit dan ULP mengenai
Bidang Akuntansi verifikasi yang baku 2. menetapkan Verifikasi Ka. ULP
88 KEPATUHAN & Verifikasi
Bidang Akuntansi & Verifikasi Ka. Sie Risiko Keterlambatan Pembayaran 3 4 Tinggi dokumen yang kurang atau 4 48 6 3 2
skala prioritas standar pengecekan Kabid Anggaran &
salah 2. Penyusunan norma
berkas Perbendaharaan
dan standar verifikasi
Skrening covid -19 di pintu Memberi tanda tempat duduk di ruang

masuk oleh petugas tunggu untuk social dan physical
Seluruh poliklinik, ruang Perawat, Risiko penularan antar pasien ke petugas
satpam ,perawat poliklinik, distancing, edukasi untuk penerapan Ka Inst rawat jalan dan
89 Kebijakan RAJAL pendaftaran, kasir, apotik, Dokter, dan pasien / keluarga ke pasien/ keluarga 4 4 Sangat Tinggi
memberikan edukasi oleh
3 48 6 1 2
PJT
laborat dll Administrasi
lain karena kunjungan yg padat protokol kesehatan baik melalui poster
Risiko paparan infeksi karean saat ini kondisi petugas dari masing-masing dan mengingatkan melalui pengeras
ruang kerja yang tersedia ditempat kami area suara, penggunaan APD level 2 oleh
berukuran 6 x 3 meter yang berfungsi untuk Pemindahan barang - barang petugas, Penggunaan pembatas mika
Pengajuan ruang kerja yang dilengkapi
ruang kerja dan juga untuk penyimpanan pengembalian secara bertahap untuk memeriksa pasien,Penggunaan
90 Operasional IPAT IPAT Staf, User
sementara alat - alat yang dikembalikan dari
4 4 Tinggi
ke gudang yang berada diluar
3 48 6 2 2 dengan gudang sementara sebelum
hepafilter, masker N95 khusus pada
dipindahkan ke gudang aset
ruang ranap yang belum diketahui tingkat area rumah sakit pemeriksaan TEE, gigi, THT( berpotensi
IGD, seluruh rawat inap, Perawat, sterelisasinya setelah digunakan di bagian Skrening covid -19 di pintu aerosal) tanda tempat duduk di ruang
Memberi
Risiko penularan Covid-19 antar pasien ke
IGD, RAJAL, seluruh area poliklinik, Dokter,Nakes rawat inap masuk oleh petugas tunggu untuk social dan physical
petugas dan pasien / keluarga ke pasien/
91 Kebijakan RANAP, laboratorim, radiologi, lain, petugas
keluarga lain dikarenakan kunjungan pasien
4 4 Sangat Tinggi satpam ,perawat poliklinik dan 3 48 6 1 2 distancing, edukasi untuk penerapan Kepala Instalasi 3 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 3 bulan
PENUNJANG radioterapi, UDPF, kasir, administrasi, perawat ruang ranap, petugas protokol kesehatan baik melalui poster,
yg padat
pendaftaran IPCN ruang tindakan audio dan mengingatkan melalui
Risiko IDO karena residen bedah membuka pengeras suara penggunaan APD level
Seluruh ruang rawat inap luka operasi tanpa menggunakan alat steril Kepala ruang mengingatkan
2 oleh petugas, Penggunaankepada
pembatas
92 Kepatuhan RANAP
reguler dengan kasus bedah
Perawat
dan ditutup kembali ( untuk melihat
3 4 sedang Re-edukasi kepada PPDS 4 48 6 2 2
PPDS & sosialisasi perawatan luka
Kepala Ruang 3 bulan 2 4 Sedang 4 32 7 3 bulan
mika untuk memeriksa
perkembangan luka ) pasien,Penggunaan hepafilter, masker
N95 khusus pada pemeriksaan TEE
( berpotensi aerosal)
Risiko kebakaran tidak tertangani dnganbaik Berkoordinasi dengan bagian
karena gudang aset diluar lingkungan rumah satpam (keamanan rumah Pengadaan dan pemasangan CCTV, fire
93 Operasional IPAT IPAT Staf, User
sakit belum mempunyai CCTV, fire alarm
4 4 Tinggi
sakit) secara berkala dilakukan
3 48 6 1 2
alarm kebakaran di gudang aset
kebakaran pengecekan
Membatasi waktu dinas petugas yg jaga
maksimal 2 bulan dan harus diganti
dengan petugas baru. setelah selesai
Risiko petugas terpapar Covid-19 karena
Penerapan penggunaan APD dinas dari ruang covid dilakukan skrining Ka Bid. Yan.
94 Operasional IGD, RANAP Seluruh ruang Isolasi Perawat, PPI merawat pasien Covid-19 dengan berbagai 3 5 Sangat Tinggi
sesuai standar
3 45 7 1 2
covid 19 dan pengaturan alur petugas Keperawatan
kondisi
dan pasien, setiing ruang dng kaca, cctv,
pemenuhan APD sesuai transmisi dan
Risiko resusitasi neunatus belum terlaksana Koordinasi dengan ketua tim
Membuat draf Panduan resusitasi
tekanan negatif
Dokter, sesuai standar karena Belum adanya Resusitasi neonatus untuk Kepala Ruang, Ka.
95 Operasional IGD NICU
Perawat panduan resusitasi neonatus bagi tim
3 5 sangat tinggi
pembuatan panduan resusitasi
3 45 7 1 2 neonatus dan diserahkan kepada Ketua
Instalasi
tim resusitasi
resusitasi neonatus neonatus
Pengaturan alur pasien dan
petugas, pemenuhan APD,
Mengusulkan Ke RS untuk pemeriksaan
Petugas di Resiko Petugas terpapar Covid 19 karena setting dengan kaca,
Ruang Tindakan Kamar oparasi Covid-19, dan covid secara reguler kepada petugas
96 Operasional Covid Kamar HD Covid 19
ruang Operasi melakukan tindakan dan operasi pada pasien 3 5 Sangat Tinggi penempatan hepa filter 3 45 7 1 2
kamar operasi dan HD, monitoring audit
Ka. Bid. Yan Medis 3 bulan 3 5 Sangat Tinggi 3 45 7 3 bulan
Covid Covid-19 ( Pemakaian dan pelepasan
kepatuhan penggunaan APD
APD sesuai standar prosedur,
ruangan tekanan negatif )
PUK dipanggil melalui pesan/
Risiko pekerjaan tidak terselesaikan tepat
telp bila ada pekerjaan,
97 Kepatuhan RANAP NICU Perawat waktu karena petugas PUK setiap hari
Risiko HNP akibat aktivitas perawat untuk
5 3 Sangat Tinggi
melakukan binaan dan
3 45 7 1 2 Melakukan pembinaan kepada YBS Ka. Or. Peg 3 bulan 4 3 Tinggi 3 36 6 3 bulan
meninggalkan ruangan pada saat jam dinas
memindahkan pasien dari brancard ke menuliskan
TT di buku
diatur sesuai binaan
postur
tempat tidur (TT) saat menerima pasien baru perawat agar saat mengangkat
Permohonan dibelikan tempat tidur yang
98 Operasional RANAP Seluruh rawat inap Perawat atau mengambil pasien post tindakan, atau 3 5 Sangat Tinggi pasien punggung bisa tegak, 3 45 7 1 2
standar, misalnya Paramount.
memindahkan pasien dari TT ke brancard sarankan pakai korset saat
IBS saat mengantar operasi, dan kegiatan bekerja.
IGD, RANAP, IGD, Selluruh rawat Inap, mendorong pasienbahaya
ke ruang Instalasi karena
lain
Dokter, Risiko terdampak kebakaran Koordinasi dengan IPFNM
RAJAL, poliklinik, laboratorium, Koordinasi dengan bagian anggaran,
Perawat, nakes konslet, penggunaan listrik yang berlebihan untuk melakukan pemeliharaan
99 Operasional PENUNJANG, radiologi,radioterapi, Gizi,
lain, Petugas atau pemeliharaan kabel/lisrik yang kurang
3 5 Sangat Tinggi
sarana prasarana aktif dan
3 45 7 2 2 Kepala IPFNM dan vendor yang Ka. Instalasi 3 bulan 3 5 Sangat Tinggi 3 45 4 3 bulan
PERKANTORAN. laundry, CSSD, kantor, IKF. melakukan pemeliharaan
administrasi kontinyu pasif secara rutin
IKF, IRM, IFRS IRM, UDPF
Risiko penanganan kebakaran tidak bisa
terlaksana dengan baik karena APAR yang Koordinasi dengan bagian RT
Administarasi Dietesien,
logistik, Produksi pramuboga
mendekati masa ekspaireded di ruang 3 5 Sangat Tinggi untuk segera menganti APAR 3 45 7 2 1 Koordinasi dengan bagian RT dan K3RS Ka Inst Gizi 1 bulan 3 5 Sangat Tinggi 3 45 4 1 bulan
produksi digunakan untuk latihan tanpa yang digunakan untuk latihan
segera diganti APAR baru
Risiko petugas terpapar Covid-19 karena Memanfaatkan ruang Doffing
Petugas ruang
101 Operasional IGD, RANAP IGD, Instalasi Rawat Inap
covid
ruang doffing (pelepasan APD) belum 3 5 Sangat Tinggi yang ada dilengkapi poster dan 3 45 7 1 2 Menyediaan ruang Doffing yang standar Wadir Umum 2 bulan 2 5 Tinggi 3 30 6 1 bulan
standar cermin
Penggunaan APD level 3
Risiko terpapar Covid-19 karena melakukan ( Lakukan kebersihan tangan
Ruang Tindakan Kamar oparasi Covid, Kamar Monitoring dan evaluasi penggunaan
102 Kebijakan Covid HD Covid 19
Komite PPI tindakan pada pasien Covid-19 dengan 3 5 Sangat Tinggi sebelum dan setelah 3 45 7 1 2
APD level 3
IPCN 3 bulan 2 5 Tinggi 2 20 10 3 bulan
berbagai kondisi memegang benda diruang
covid / melati 1 )
Dokter,
perawat,penata
anesthesi, Risiko petugas terpapar Covid-19 karena Melakukan sekrining covid PCR pada semua pasien sebelum
103 Operasional IBS Kamar oparasi non Covid
Cleaning saat operasi status covid belum terdiagnosis
3 5 Sangat Tinggi
dengan skore covid
3 45 7 1 2
operasi dan adanya ruang transit
Ka. Bid.Yan. Medis 3 bulan 2 5 Tinggi 2 20 10 3 bulan
vervise )sanitas
iu dan pasien
Pembatasan penunggu hanya

Risiko pasien, keluarga terpapar Covid 19 Pembatasan penunggu hanya 1 orang,
1 orang, edukasi pada Ka. Ruang dan ka.
104 Kebijakan RANAP NICU, PICU, HCU Neonatus PPI ( IPCN ) karena interaksi dari orang tua yang 3 5 Sangat Tinggi
penunggu, skrining primer
3 45 7 1 2 edukasi pada penunggu, skrining primer
Instalasi
menunggu dengan anak sangat erat untuk penunggu oleh satpam
untuk penunggu oleh satpam
Risiko penularan Covid-19 antar penunggu

pasien sehubungan ruang tunggu sempit Edukasi penerapan protokol mengusulkan ke RS untuk penyiapan
105 Operasinal RANAP Seluruh ruang tunggu Perawat
tidak memungkinkan untuk melaksanakan
3 5 Sangat Tinggi
kesehatan
3 45 7 1 2
ruang tunggu yang memadai
Ka instalasi 1 Bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 1 bulan
prokes
Mengatur jadwal jaga dan

penambahan SDM dengan
Dokter, Risiko petugas terpapar Covid-19 karena
mempertimbangkan kesehatan
106 Kebijakan IGD, RANAP IGD, Rawat Inap Covid Perawat, IPCN, keterbatasan SDM sehingga kekelahan dan 3 5 Sangat Tinggi
karyawan agar dapat
3 45 7 1 2 Merekrut relawan Wadir Umum 2 Bulan 2 5 Tinggi 4 40 5 1 bulan
K3 RS imunitas menurun
memberikan pelayanan secara
optimal
Dokter, Risiko petugas terpapar Covid-19 karena Mengatur kecukupan

107 Operasional IGD, RANAP IGD, Rawat Inap Covid Perawat, IPCN, ketersedian APD tidak memadahi dengan 3 5 Sangat Tinggi ketersediaan dan penggunaan 3 45 7 1 2 Menyediakan APD sesuai kebutuhan Ka.Bid Penunjang 6 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 6 bulan
K3 RS adanya outbreak Covid-19 APD sesuai prosedur
Risiko angka kematian pasien Covid-19 Mengatur kecukupan

Dokter,
108 Operasional IGD, RANAP IGD, Rawat Inap Covid
Perawat
meningkat karena ketersediaan obat tidak 3 5 Sangat Tinggi ketersediaan obat sesuai 3 45 7 1 2 Menyediakan obat memadai Wadir pelayanan 6 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 6 bulan
memadai dengan adanya outbreak Covid-19 kebutuhan
Memberikan himbauan ke
Risiko keparahan penyakit dan kematian petugas, masyarakat agar
Dokter, Meningkatkan ajakan berdonor melalui Ka. Sub. Bag.
109 Operasional IGD, RANAP Rawat Inap Covid
Perawat
meningkat karena ketersedian plasma 3 5 Sangat Tinggi berdonor sesuai dengan 3 45 7 1 2
media masa Pemasaran
convalescent terbatas persyaratan yang telah
ditetapkan
Melakukan re-edukasi saat
meeting morning bila mau
Risiko terpapar Covid-19 pada petugas, transfer jangan lupa Melakukan monitoring dan evaluasi
pengunjung karena saat transfer pasien jalur menyalakan lampu jalur pelaksanaan dan kepatuhan
Dokter, Ka.Bag RT dan Komite
110 Operasional IGD, RANAP Jalur tranfer pasien
Perawat, PUK
transport pasien airborne disease belum 3 5 Sangat Tinggi transport pasien airborne 3 45 7 1 2 menyalakan lampu jalur transport pasien
PPI
dibebaskan / disterilkan / dibersihan secara disease dan koordinasi dengan airborne disease dan koordinasi dengan
total satpam untuk
Penerapan mensterilkan
sistem skoring, / satpam untuk mensterilkan jalur pasien
pembebasan
utilisasi / pembersihan
CT Thorax untuk
Risiko Terpapar Covid-19 kepada petugas, 8
jalur pasien
diagnosis awal Pneumonia
pasien dam keluarga pasien lainnya karena Koordinasi antara Yan.Med dengan Tim
Covid-19, penerapan skrining
111 Operasional IGD IGD Perawat tidak teridentifikasinya pasien suspek covid-9 3 5 Sangat Tinggi
sejak masuk IGD, penggunaan
3 45 7 1 2 Sari, Ka. IGD, Ka. Instalasi Rawat inap, Wadir Pelayanan 1 bulan 2 5 Tinggi 3 30 1 bulan
saat skrining awal karena keluhan/gejala Ka. KSMI
APD, penempatan pasien di
atipikal dan faktor risiko yang tidak jelas
ruangan yang sesuai kondisi
klinis.
Pemberian edukasi penggunaan
Risiko pasien terjadi perburukan dalam
Petugas Melakukan edukasi memakai ambulan swasta di teruskan atau di
112 Kebijakan IGD IGD
Ambulan
perjalanan karena ambulan tidak mencukupi 3 5 Sangat Tinggi
ambulan swasta
3 45 7 1 2
antar keluarga dengan menggunakan
Perawat, Dokter 1 Bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 1 Bulan
untuk penjemputan pasien ke rumah pasien
APD level 3
Pasien berisiko tidak termonitor karena Penjadwalan Petugas non shift

perawat shift hanya dua orang sehingga di tugaskan jaga sore secara
Koordinasi dengan bidang Keperawatan
113 Operasional IPJT HCU Jantung Perawat apabila melakukan transfer paien keruang 5 3 Sangat Tinggi bergantian namun utuk 3 45 7 3 2
untuk pengajuan petugas perawat jaga
Kepala Ruang 6 bulan 5 3 Sangat Tinggi 3 45 4
lain saat diagnostik atau tindakan tidak ada petugas shift malam masih 2
petugas stand by diruangan orang
Risiko petugas dan pasien lain terpapar 8

Dokter, Covid-19 karena kesalahan diagnosis pada Skrining Covid-19 dengan skor Melakukan monitoring dan evaluasi
114 Operasinal RANAP Rawat Inap non Covid
Perawat pasien tanpa gejala sehingga Covid-19 di
3 5 Sangat Tinggi
Covid
3 45 7 1 2
pelaksanaan skrining Covid-19
Ka. IGD 1 bulan 2 5 Tinggi 3 30 1 bulan
masukkan ke ruang No Covid
Dokter,
IGD,RAJAL, Seluruh area IGD, Poliklinik. perawat,
RANAP, Seluruh Ranap: kasir: IRM: I petugas Risiko penularan antar petugas karena Re-edukasi penerapan protokol
115 Kepatuhan PENUNJANG, Rehab Medik: IPE; radiologi, kesehatan ketidak patuhan terhadap protokol kesehatan 3 5 Sangat Tinggi kesehatan setiap meeting 3 45 7 1 2 Re-edukasi untuk menerapkan prokes Kepala Ruang 1 bulan 2 5 Tinggi 2 20 11 1 bulan
ADMININTRASI, Radioterapi, CSSD, Laundry, lainnya, ( makan bersama di dapur, kumpul-kumpul ) morning/ setiap hari
PERKANTORAN I Gizi,UDPF; Perkantoran petugas
administrasi
Risiko terpapar Covid-19 pada petugas dan Penggunaan APD sesuai

Klinik Gigi dan Mulut, klinik Penyediaan APD sesuai area berisiko Ka.lnstalasi Farmasi,
116 Kebijakan RAJAL
THT
Perawat pasien lain karena tata ventilasi udara belum 3 5 Sangat Tinggi risiko, Penempatan hepafilter 3 45 7 1 2
yang memadai, pengadaan hepafilter Wadir Pelayanan
optimal pada tindakan aerosol portabel
Risiko petugas, pasien lain, keluarga

Skrining covid dengang skore
terpapar Covid-19 karena saat masuk status Penggunaan APD level 2 pada tindakan
117 Operasional RANAP ICVCU, ICU non Covid, HCU PPI ( IPCN )
covid belum terdiagnosis dan adanya
3 5 Sangat Tinggi covid & penggunaan APD 3 45 7 1 2
aerosol
Ka Instalasi 1 Bulan 2 5 Tinggi 2 20 11 1 Bulan
sesuai dengan risiko transmisi
tindakan aerosolisasi.
Risiko terpapar Covid-19 pada Petugas dan Untuk pasien IGD masih
Petugas Menyediakan Mesin Ro Thorax fortablel
118 Operasinal IGD, RANAP Ruang Isolasi
Radiologi
pasien lain karena belum tersedia Mesin RO 3 5 Sangat Tinggi dilakukan di radilogi dengan 3 45 7 1 2
di seluruh ruang Isolasi
Wadir Pelayanan 3 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 3 bulan
Thorax fortable di seluruh ruang Isolasi menggunakan APD level 2
Risiko petugas terpapar Covid-19 karena

Penyediaan APD. Re-edukasi K3 dan
cukup sering ditemukan permintaan AJH Penerapan APD sesuai
119 Operasinal PENUNJANG lab PA staf PA
pada pasien dengan kecurigaan TB kelenjar.
3 5 Sangat Tinggi
transmisi
3 45 7 1 2 sosialisasi penggunaan APD, kepatuhan Ka. Instalasi lab 2 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 2 bulan
cuci tangan.
Situasi Pandemi Covid-19
Risiko hasil PCR, TCM, dan Antigen
Staf lab PK dan melebihi waktu yang seharusnya karena
120 Operasinal PENUNJANG lab PK dan Micro
Micro terjadinya outbreak sehngga menghambat
3 5 Sangat Tinggi Memprioskan sample yang IGD 3 45 7 1 2 Menentukan skala priorita Ka. Instalasi lab 2 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 2 bulan
pelayanan
Risiko tertular Covid 19 karena Keluarga
ingin melihat jenazah covid 19 untuk yang
terakhir kalinya sebelum dibungkus/dikafan
Penerapan SPO penatalaksanaan
Petugas dan dimasukkan ke dalam peti jenazah Melakukan edukasi kepada
121 Operasinal Instalasi Forensik Instalasi Forensik
Forensik karena belum mendapatkan kesempatan
3 5 Sangat Tinggi
keluarga pasien
3 45 7 1 2 jenazah Covid 19, re-edukasi ke Ka. Instalasi Forensik 2 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 2 bulan
keluarga pasien
melihat pasien pada saat di rawat diruang
Risiko penularan
perawatan, Covid-19
keluarga antar
meminta petugas
tidak di rukti
Perawat, karena
denganketidak
protokolpatuhan
Covid-19terhadap protokol
Memberikan edukasi Melakukan re-dukasi penerapan
122 Operasional RAJAL Home cere dokter, kesehatan ( makan bersama di dapur, 3 5 Sangat Tinggi
penerapan protokol kesehatan
3 45 7 1 2
protokol kesehatan
petugas home care 1 bulan 2 5 Tinggi 2 20 11 1 bulan
fisioterapis kumpul-kumpul ), risiko tertular dari keluarga
pasien pasien
Risiko yang mengurus administrasi
tertimpa bedside monitor Menggeser tempat tidur
dikarenakan letak bedside monitor berada pasien supaya posisi tidak Permohonan untuk di buatkan
tepat diatas tempat tidur pasien (kepala tepat di bawah bedside pengamanan , Mengusulkan kepada
IGD, ICU, ICVCU, HCU,
NICU, PICU
Perawat pasien) yang tidak ada pengaman dan ada 3 5 Sangat Tinggi monitor, Sudah dipasang tali 3 45 7 1 2 manajemen untuk membuat regulasi Kepala Instalasi 3 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 3 bulan
yang posisinya miring apabila pasien pengaman pada bedside tentang standar pemasangan bedside
gelisah, kabel tertarik dan jatuh mengenai monitor namun masih ada monitor diatas tempat tidur pasien
pasien. yang dalam posisi miring
Re-edukasi untuk melakukan Melakukan monitoring dan evaluasi Kepala instalasi rawat
Risiko penanganan code blue tidak optimal
124 Operasional IGD, RANAP IGD, Semua ruang rawat inap Perawat
karena obat Troley Emergency tdk lengkap
3 5 Sangat Tinggi kontroling petugas baik 3 45 7 1 2 pelaksanaan pengecekan obat-obat troly Inap dan Ka. Instalasi 1 bulan 2 5 Tinggi 2 20 11 1 bulan
perawat maupun farmasi emergency Farmasi
Mengoptimalkan penggunaan
Risiko privasi pasien kurang terpenuhi karena
korden dan selimut untuk
Rawat Inap reguler dan pasien laki-laki dan perempuan masih di menyediakan pemisahan ruang
125 Kebijakan RANAP
ruang intensive
Perawat
rawat dalam satu kamar perawatan, sebagian
5 3 Sangat Tinggi menjaga privasi pasien 3 45 7 3 3
perawatan laki-laki dan perempuan
dikarenakan belum ada
ruangan tidak dibatasi gorden
pemilahan kamar pasien
Monitoring penggunaan APD

standar untuk pasien TB ,
Risiko Penularan infeksi karena tidak ada
dokter dan memberikan edukasi kepada Menyediakan ruang isolasi bertekanan
126 Operasional RANAP Cendana 2, 3, Anggrek 3
perawat
ruang isolasi pasien kemoterapi dengan 3 5 Sangat Tinggi
keluarga untuk selalu
3 45 7 1 2
negatif di ruang kemoterapi
Wadir Umum 3 bulan 4 5 Sangat Tinggi 3 60 2 3 bulan
penyerta TB;
menggunakan masker selama
berada di ruangan pasien
Risiko terjadi mecation error karena Re edukasi SPO penerimaan resep.

petugas Re edukasi SPO penerimaan
127 Operasional IFRS Seluruh UDPF
farmasi
pengkajian resep belum dilaksanakan untuk 3 5 Sangat Tinggi
resep
3 45 7 1 2 Supervisi rutin terkait pelayanan farmasi Ka.Inst.Farmasi 2 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 2 bulan
seluruh resep klinik
Risiko terjadi interaksi antar obat dan
stabalitas obat tidak terjaga kerana masih
Memberikan saran kepada Membuat regulasi racikan baku yang
terdapat obat racikan yang disebabkan obat Komite Medik dan Ka.
128 Operasional IFRS Seluruh UDPF farmasi
dosis kecil tidak tersedia di pasaran dan
3 5 Sangat Tinggi DPJP untuk meminimalisir 3 45 7 1 2 sudah dijamin stabillitasnya dan tidak
Bid.Pelayanan Medik
permintaan obat racikan ada interaksi
pasien tidak bisa minum obat dalam keadaan
utuh
Resiko petugas terpapar radiasi karena

Perbaikan alat oleh petugas
129 Operasional PENUNJANG Radioterapi Radiografer sumber radiasi tidak mau kembali sehingga 3 5 Sangat Tinggi
IPFNM
harus dimasukkan manual
Evaluasi perbaikan peralatan medik 1

Risiko perbaikan alat lama karena perbaikan
bulan sekali, memenuhi persediaan
peralatan medik lebih banyak dilakukan oleh
IGD, seluruh rawat jalan, Rekap data perbaikan kebutuhan sparepart yang sering
vendor (pihak 3) daripada staf teknisi IPFM
karena keterbatasan sparepart, waktu untuk
3 5 Sangat Tinggi peralatan medik tiap bulan dan 3 45 7 3 2 digunakan, pelatihan terkait Ka. IPFM 6 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 6 bulan
pelayanan penunjang pelaporan tiap 3 bulan sekali pemeliharaan dan troubleshooting
analisa kerusakan (troubleshooting), dan
peralatan medik serta permintaan
kemajuan teknologi peralatan baru.
service manual tiap pengadaan alat baru
Risiko peralatan medik yang hasil kalibrasi Berkoordinasi dan komunikasi

IGD, seluruh rawat jalan, Berkordinasi dan membuat laporan ke
Dokter, User, tidak laik pakai (stiker merah) tetap terkait hasil kalibrasi yang tidak
131 Legal IPFM seluruh rawai inap, seluruh
Teknisi digunakan untuk pelayanan karena tidak ada
3 5 Sangat Tinggi
laik pakai kepada unit terkait
3 45 7 3 2 direksi dan perencanaan, mengajukan Ka. IPFM 6 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 6 bulan
pelayanan penunjang alat pengganti.
alat lain atau kekurangan alat tsb (user)
Risiko Kehilangan uang, Dokumen

disebabkan penyimpanan File yang kurang
teratur; dokumen di luar ruang/selasar hilang;
Bid. Anggaran dan kehilangan barang karena blm ada kunci Mengusulkan ke pihak menejemen
perbendaharaan, Bid. khusus untuk lab; kunci lab central rusak; terkait dengan kondisi ruang yang Kabid Anggaran dan
Penataan dan letak berkas kurang luas
PENUNJANG, Penunjang; inst. Ginjal tidak adanya kunci pintu pantry; Perbendaharaan, Bid.
132 Operasional Perkantoran; Hipertensi; Lab mikro, Lab
staf
penyimpanan alat yg sedang diperbaiki
5 3 sangat tinggi ditata serapi mungkin untuk 3 45 7 4 2
Pendapatan., Bid.
memudahkan pengecekan
PA; Lab PK; Ranap; IPFM, masih di ruang terbuka tidak ada CCTV; Akutansi
IFRS; Bid.perencanaan kehilangan obat karena tidak ada CCTV di
UDPF; tamu diterima di ruang kerja sehingga
dapat menimbulkan kehilangan
Perawat, Resiko komplain dari pasien,keluarga pasien
barang/dokumen Edukasi kepada keluarga
GINJAL Pengadaan/ perluasan ruang tunggu
133 Reputasi HIPERTENSI
DIALISIS Penunggu karena ruang tunggu yang tidak memadai 5 3 Sangat Tinggi pasien agaryang menunggu 1 3 45 7 1 2
yang memadai
Ka. Sub. Bag. RT 3 bulan 4 3 Tinggi 3 36 6 3 bulan
pasien ( jalan umum) orang dan barang secukupnya
Resiko pelayanan terganggu dan penularan

Kerjasaman dengan
GINJAL penyakit karena terlalu sempitnya jarak Koordinasi dengan cleaning servis, Ka Inst GINJAL
DIALISIS Perawat
tempat tidur sehingga mengganggu proses
5 3 Sangat Tinggi CS,Evaluasi ulang standart 3 45 7 2 2
Bekerja sama dengan pihak terkait HIPERTENSI
jarak tempat tidur
pelayanan dan sulit dibersihkan
Risiko stabilisasi reagen tidak terjaga karena

Re-edukasi SPO penyimpanan Monitoring dan evaluasi pengecekan
Dokter, monitoring suhu ruangan dan penyimpanan
135 Operasional Laboraturiom Lab PA. PK. Mikro
Petugas Lab reagen di kulkas dan ruang logistik tidak
5 3 Sangat Tinggi reagen dan monitoring suhu 3 45 7 1 1 suhu ruangan, suhu kulkas dan ruang Kepala Instalasi 3 bulan 4 3 Tinggi 2 24 10 3 bulan
ruangan dan kulkas logistik
dilakukan secara rutin
Maintenance canopy hood, ex

Risiko petugas produksi makanan cepat
haust hood, peralatan yang
lelah, dehidrasi, dan penurunan Koordinasi dengan IPFNM dan direksi
berpotensi bising, penyediaan
Dietesien, pendengaran, serta pengap karena suhu rumah sakit untuk memperbaiki tata
136 Operasional INSTALASI GIZI Produksi
pramuboga panas (hasil pemeriksaan suhu 34°C ) dan
5 3 Sangat Tinggi air cooler, penyediaan air 3 45 7 1 2
udara, kebisingan dan suhu panas di
Ka Inst Gizi 6 bulan 4 3 Tinggi 3 36 6 6 bulan
minum untuk petugas
kebisingan, serta tata udara kurang optimal ruang produksi makanan
Penambahan kipas atau AC
di ruang produksi makanan
split di area produksi makanan
Risiko higienis makanan kurang terjaga

karena adanya populasi tikus, seranga, Koordinasi dengan pest control
Dietesien, melaporkan ke bagian IPFNM untuk
kecoak, semut meningkat yang disebabkan (sanitasi) untuk mengatasi
137 Operasional INSTALASI GIZI Produksi Makanan pramuboga,
pemasangan plafond baru oleh pihak ke-3
5 3 Sangat Tinggi
permasalahan tikus, serangga,
3 45 7 2 2 memperbaiki/ menutup semua lubang Ka Inst Gizi 3 bulan 4 3 Tinggi 3 36 6 3 bulan
admint plafond di area produksi makanan
tidak tepat sehingga terdapat banyak space kecoak dan semut
lobang terutama di area produksi makanan
ICVCU. Catlab, Aster V, HCU
Anggrek 1, Anggrek 2,
Anggrek 3, CSSD, Risiko petugas cleaning service terpapar Sosialisasi SPO pembuangan
Flamboyan 6,7,8,9,10, IBS, penyakit dan terkena cidera dikarenakan limbah padat medis dan non
Perawat, Monitoring pembuangan limbah medis
RANAP, IGD, ROE IGD, NICU, IKF, masih tercampurnya pembuangan sampah medis
138 Kepatuhan PENUNJANG HCU, ICU,PICU, Lab PA, Lab
dokter, peserta
medis dan non medis; sparepart/aksesoris
5 3 Sangat Tinggi
Menyediakan tempat sampah
3 45 7 4 2 dan non medis, menyediakan tempat Kepala Ruang 3 bulan 4 3 Tinggi 3 36 6 3 bulan
didik dampah yang mencukupi
PK, Melati 3, dan wing bekas pada saat di buang di tempat sampah yang berstiker limpah padat
melati, cendana 2, 3 , mawar tercampur dengan sampah non medis. medis dan non medis
2, 3; Inst. Rehab Medis,
IPFM.
IGD, RANAP,
IGD, Selluruh rawat Inap,
RAJAL, Dokter, Risiko penanganan kebakaran tidak optimal Memberikan edukasi kepada
poliklinik, laboratorium, Monitoring dan evaluasi kemampuan
PENUNJANG, Perawat, nakes oleh karena tidak semua petugas mengetahui petugas ruangan tentang letak Ka Ruang, Ka. Instalasi,
139 Operasional PERKANTORAN.
radiologi,radioterapi, Gizi,
lain, Petugas letak APAR dan paham tata cara
3 5 Sangat Tinggi
APAR dan tata cara
3 45 7 2 2 staf tentang letak APAR dan cara
Ka. Area
laundry, CSSD, kantor, IKF. mengoperasionalkan
IKF, IRM, IFRS, administrasi penggunaan APAR penggunaannya
IRM, UDPF, IFFM, IPFNM
IPFM, IPFNM
Monitoring dan evaluasi palaksanaan

Risiko kebakaran karena ketidakpatuhan Membuat jadwal pemeliharan,
pemeliharaan, jadwal kalibrasi dan
140 Kepatuhan IFRS Seluruh UDPF farmasi pemeliharaan dan kalibrasi oleh vendor 3 5 Sangat Tinggi mebuat jadwal kalibrasi, 3 45 7 2 2
mematuhi kontrak service yang sudah
Ka.Instalasi Farmasi 3 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 3 bulan
alat/pihak ke3 mengajukan kontrak servisce
dibuat
IGD, RANAP, Membuat surat edaran kesemua unit
RAJAL, Dokter, Risiko kebakaran karena pemasangan dan kerja apabila ada penambahan
poliklinik, laboratorium, berkoordinasi dg IPFNM untuk
PENUNJANG, Perawat, nakes penggunaan alat - alat elektronik yang peralatan baru berkoodinasin dengan
141 Kebijakan PERKANTORAN.
lain, Petugas menggunakan listrik tidak berkoordinasi
3 5 Sangat Tinggi pengecekan stop kontak, alat 3 45 7 2 2
IPFNM
Wadir Umum 2 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 2 bulan
laundry, CSSD, kantor, IKF. alat listrik sesuai standar SNI
IKF, IRM, IFRS, administrasi dengan IPFNM Pemasangan, penambahan peralatan
IRM, UDPF, IPFM
IPFM berkoodinasin dengan IPFNM
elektronik berkoordinasi dengan untuk
IPFNM
Risiko kebakaran karena pemantauan dan
Perawat, melakukan pemantauan dan
pemeliharaan instalasi listrik tidak dilakukan Pengecekan stecker listrik/stop
Tenaga pemeliharaan instalasi listrik secara
142 Kebijakan IBS Semua OK, RR
kesehatan
secara teratur, tidak ada smoke detektor dan 3 5 Sangat Tinggi kontak, melaporkan jika terjadi 3 45 7 2 2
berkala, dan pengusulan pemasangan
penggunaan daya listrik dengan kapsitas kerusakan
lainnya smoke detektor
besar
Resiko kebakaran karena adanya Petugas incinerator melakukan
Petugas Koordinasi dengan IPFNM untuk
143 Operasional Instalasi Sanitasi Incinerator
Sanitasi
tetesan/cairan bahan bakar/solar di alat 3 5 Sangat Tinggi pengecekan selang solar di 3 45 7 1 2
penggantian selang solar
Kepala Instalasi Sanitasi 1 bulan 2 5 Tinggi 2 20 11 1 bulan
pemusnah limbah padat medis tangki solar dari barner
Resiko kebakaran dari : tabung gas LPG, api Pembersihan, dan pelaporan koordinasi dengan IPFNM untuk
Dietesien,
144 Operasional INSTALASI GIZI Produksi Makanan
pramuboga
terbuka, saluran pipa gas LPG, pipa steam 3 5 Sangat Tinggi ke IPFNM bila ada 3 45 7 2 2 maintenance rutin semua peralatan yang Ka Inst Gizi & Ka IPFNM 3 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 3 bulan
boiler , listrik, peralatan dapur (misal presto) permasalahan berpotensi menimbulkan kebakaran

Staff IPDE, Koordinasi dengan IPFNM
Lantai 1 Gedung Mawar, terlaksana dengan baik karena pemeliharaan
Cleaning untuk melakukan pemeliharaan Koordinasi dengan IPFNM untuk Ka Inst IPFNM, Ka Inst
145 Operasional IPDE Ruang Server Lantai 3
Service,
sarana prasarana proteksi kebakaran aktif 3 5 Sangat Tinggi
3 45 7 1 2
pengecekan secara berkala PDE
Gedung Wijaya Kusuma dan pasif di lakukan secara rutin, sudah
Satpam pasif secara rutin
tersedia APD dan APAR
Staff IPDE, Koordinasi dengan IPFNM Koordinasi dengan IPFNM untuk
ruang Server Lantai 1 terlaksana dengan baik karena pemeliharaan
Cleaning untuk melakukan pemeliharaan pengecekan secara berkala,
146 Operasional IPDE Gedung Mawar. Lantai 3
Service,
sarana prasarana proteksi kebakaran aktif 3 5 Sangat Tinggi
3 45 7 1 2
permohonan pengadaan APD dan
Ka Inst PDE 3 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 3 bulan
Gedung Wijaya Kusuma dan pasif di lakukan secara rutin, Belum
Satpam pasif secara rutin APAR
adanya APD dan APAR
Risiko kebakaran dan alat medis rusak Mengajukan pengadaan kabel ke IPFNM
Pengecekan stop kontak, kabel
karena pemasangan, penggunaan dan yang sesuai standart untuk alat medis,
147 Kebijakan IPFM IGD, rajal. Ranap Teknisi
penambahan kabel stop kontak yang tidak
3 5 Sangat Tinggi listrik untuk operasional alat 3 45 7 1 2
pemasangan, penambahan peralatan
medik sesuai standar SNI
standart untuk operasional peralatan medis medik berkoordinasi dengan IPFNM

Pelayanan Administrasi Pengolah data Risiko terjadi kebakaran karena banyak kabel untuk melakukan pemeliharaan Koordinasi dengan IPFNM untuk Ka Bid Pengelolaan
148 Operasional Pendapatan
terpadu(OSA) klaim dan berkas manual
3 5 Sangat Tinggi
3 45 7 1 2
melakukan pemeliharaan Pendapatan
pasif secara rutin
Risiko terjadinya kerusakan alat medis Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
IGD, RAJAL, Echo, Cathlab, Endoscopi, dokter, Membuat jadwal pemeliharan,
dikarenakan ketidakpatuhan pemeliharaan pemeliharaan, jadwal kalibrasi dan
149 Operasional RANAP, laboraturium, radiologi, Perawat,
oleh user/ IPFNM dan kalibrasi oleh pihak
3 5 Sangat Tinggi mebuat jadwal kalibrasi, 3 45 7 2 2
mematuhi kontrak service yang sudah
Kepala Insatalasi 3 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 3 bulan
PENUNJANG radiaoterapi, HD, CSSD, Nakes lainnya mengajukan kontrak servisce
ke3 dibuat
Laoundry
Apabila AC rusak lansung
Koordinasi dengan Sarana non Medis
Analis,Dokter& Risiko kerusakan alat karena AC sering menghubungi sarana non
150 Operasional Lab Mikro Lab Mikro
CS mengalami kebocoran.
5 3 Sangat Tinggi
medis. Monitoring fungsi AC
3 45 7 3 2 untuk perbaikan AC atau penggantian Kepala Instalasi 6 bulan 4 3 Tinggi 2 24 10 6 bulan
AC
setiap hari.
Risiko terjadi keterlambatan pelayanan Melaporkan kerusakan alat
151 Operasional RANAP Anggrek 2 Perawat emergency (Tim Code Blue) oleh karena 3 5 Sangat Tinggi kepada bagian sarana non 3 45 7 2 2 monitoring dari progres perbaikan alat Ka Ruang 1 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 1 bulan
tidak berfungsinya audio central di ruangan medis
Inst Laundry & Petugas Risiko kerugian rumah sakit karena steam Ka Inst CSSD, Laundr
152 Keuangan CSSD
Inst Laundry
Laundry boiler bocor
5 3 Sangat Tinggi Menutup kebocoran steam 3 45 7 2 2 Pengantian instalasi perpipaan
dan Jahit
Risiko petugas tertular penyakit TB paru Melakukan tindakan operasi

Membuar SPO tentang tindakan operasi
Dokter, karena belum adanya SPO tindakan operasi pada pasien dengan TB paru
153 Kebijakan IBS Semua OK, RR
Perawat pada pasien TB paru aktif/MDR dan tidak
3 5 Sangat Tinggi
aktif dan MDR di OK yang tidak
3 45 7 1 2 pasien dengan TB paru aktif dan MDR, Ka. IBS 6 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 6 bulan
pengadaan OK bertekanan negatif
tersedianya OK bertekanan negatif terkoneksi dengan AC sentral
Dokter, Risiko terjadi komplain oleh dokter dan

Memaksimalkan ruang periksa Koordinasi dengan Rumah Tangga
154 Reputasi RAJAL Poliklinik VIP dan reguler perawat, pasien karena ruang periksa yang terlalu 5 3 Sangat Tinggi
yang sudah ada
3 45 7 2 2
untuk renovasi penataan ruang
ka Ruang Ka Instalasi 3 bulan 4 3 Tinggi 3 36 6 3 bulan
pasien sempit dan bising
Resiko Kerugian finansial karena Petugas Melakukan koordinasi dengan petugas
menghubungi petugas administrasi untuk datang setiap hari
administrasi tidak setiap hari datang ke NICU
administrasi bila perawat
155 Keuangan Instalasi IGD NICU Perawat memasukkan billing (yang memasukkan 5 3 Sangat Tinggi
kesulitan dalam memasukkan
3 45 7 2 2 Ka. Instalasi 3 bulan 4 3 Tinggi 2 24 10 3 bulan
billing perawat) dan proses administrasi
billing
pasien menjadi terhambat
Risiko paparan obat kemoterapi karena Melakukan koordinasi dengan Laundry
Himbauan staf untuk baju APD
Flamboyan 7, cendana 2,3; kurang tercukupinya APD kemoterapi untuk pengadaan baju APD kemoterapi Ka rung , ka instalasi
Anggrek 3
Perawat
terutama baju karena ruangan lain juga
3 5 tinggi warna unggu hanya untuk 3 45 7 1 2
sesuai kebutuhan, dan baju ungu jangan flamboyan
ruang kemoterapi
menggunakan baju APD sejak pandemi dikasihkan ruang selain kemo
Mengoptimalkan penggunaan
Risiko privasi pasien kurang terpenuhi karena korden dan selimut untuk
ROE IGD, seluruh ranap Melakukan re-alokasi tentang re-alokasi
157 Kebijakan IGD, RANAP
reguler dan intensif
Perawat pasien laki-laki dan perempuan masih di 5 3 Sangat Tinggi menjaga privasi pasien 3 45 7 1 2
penemputan pasien berdasarkan gender
rawat dalam satu kamar perawatan. dikarenakan belum ada
pemilahan kamar pasien
Radiologi, Radioterapi, ruang Radiografer, Risiko paparan radiasi karena terjadi Sosialisaisi penanganan
158 Kepatuhan PENUNJANG tindakan yang menggunakan dokter, peserta kebocoran sumber radiasi yang sudah tidak 2 5 Tinggi limbah sumber radiasi yang 4 40 8 1 2 Koordinasi dengan BATAN Ka. Instalasi Radioterapi 3 bulan 2 5 Tinggi 3 30 14 3 bulan
sinar-X didik digunakan hanya dilakukan oleh BATAN
Risiko tindakan yang diberikan tidak standar Mengawal proses mengesahan SPO
pembuatan dan pengusulan dan implementasi setelah disahkan Kepala Ruang, Ka.
159 Operasional IGD, RANAP IGD dan seluruh rawat inap Perawat karena belum semua tindakan keperawatan 5 4 sangat tinggi
SPO yang belum tersedia
2 40 8 2 2
Instalasi
ada SPO
Kabid Akuntansi &
1. Melakukan pengendalian 1. Membuat daftar Monev pelaksanaan Verifikasi Kabid
Bidang Akuntansi Risiko Ketidakmampuan Rumah Sakit dalam
160 KEUANGAN & Verifikasi
RSUD Dr. Moewardi Ka. Sie
membiayai belanja operasionalnya
2 5 Tinggi biaya 2. Mempercepat 4 40 8 2 2 Anggaran & Kegiatan 2. Membuat Pendapatan Kabid 3 Bulan 1 5 Sedang 4 10 14 3 Bulan
Penagihan Piutang daftar usulan kebutuhan Anggaran &
Perbendaharaan
Kabid Akuntansi &
1. Melakukan pengendalian 1. Membuat daftar Monev pelaksanaan Verifikasi Kabid
Bidang Akuntansi Risiko Ketidakmampuan Rumah Sakit dalam
161 KEUANGAN & Verifikasi
RSUD Dr. Moewardi Ka. Sie
membiayai belanja operasionalnya
2 5 Tinggi biaya 2. Mempercepat 4 40 8 2 2 Anggaran & Kegiatan 2. Membuat Pendapatan Kabid 4 Bulan 1 5 Sedang 4 10 10 4 Bulan
Penagihan Piutang daftar usulan kebutuhan Anggaran &
Perbendaharaan
Risiko petugas terpapar Covid-19 karena Pengaturan jumlah personil yg
Petugas ruang pengaturan jumlah personil yg masuk Ka. Ruang dan ka.
162 Kebijakan RANAP HCU dan ICU Covid-19
covid
ruang Jaga/ruang monitoring sempit 4 5 Sangat Tinggi masuk dan disinfeksi 2 40 8 1 2
dan membatasi barang yg tidak perlu, Instalasi
sehingga physical distancing tidak terpenuhi. permukaan tiap 4 jam
disinfeksi permukaan tiap 4 jam
dokter dan Risiko Penularan infeksi karena tempat spole
Mengatur penggunaan kamar
IGD, perawat, hock berdekatan dengan kamar petugas; Menambah jumlah kamar mandi kamar
IGD, ROE IGD, Lab PK
Petugas kamar mandi hanya 1 dipakai untuk semua
5 4 Sangat Tinggi mandi dan spole hock 2 40 8 1 2
mandi dan re-desain lokasi spole hock
Ka. Sub. Bag RT 3 bulan 4 3 Tinggi 3 36 6 3 bulan
bergantian
lainnya karyawan dari berbagai bagian
Risiko Penularan infeksi karena menangani Menyediakan APD yang memadai dan
Petugas Ka Inst CSSD, Laundry
164 Operasional Inst Laundry laundry
Laundry
linen kotor baik infesius maupun non 5 4 Sangat Tinggi Monitoring penggunaan APD 2 40 8 1 2 monev kepatuhan staf terhadap
dan Jahit
infeksius setiap hari pencegahan infeksi
Petugas membuat rekapan Melakukan resosialiasi kepada perawat
Risiko keterlambatan pemberian kode
SOAP yang belum lengkap dan dokter IGD terkait kelengkapan
Perekam diagnosis pasien rawat jalan IGD Ka. Ins. Rekam Medis,
setiap hari, jika ada yang mengisikan SOAP pada SIM RS dan
165 Kepatuhan REKAM MEDIS Koding IGD Medis, Perawat dikarenakan ketidaklengkapan pengisian 5 2 Tinggi
belum diisi petugas
4 40 8 3 2
berkoordinasi dengan tim PDE terkait
Ka. Ins. Gawat Darurat 3 Bulan 4 2 Sedang 3 24 10 3 Bulan
, Dokter IGD SOAP rekam medis elektronik pasien bpjs dan Ka instalasi PDE
mengembalikan ke perawat pengembangan Elektronik Rekam Medis
rawat jalan IGD
atau dokter IGD IGD
Risiko keterlambatan pemberian kode Mengecek kunjungan poliklinik Melakukan resosialisasi ke Instalasi
Ka instalasi Rekam
Coder rawat diagnosis pasien rawat jalan dikarenakan setiap hari, jika berlum ada Rawat Jalan dan Koordinator Poliklinik
166 Kepatuhan REKAM MEDIS seluruh poliklinik
jalan ketidaklengkapan pengisian SOAP rekam
5 2 Tinggi
SOAP kama petugas koding
4 40 8 3 2
agar perawat mengingatkan dokter
Medis dan Ka instalasi 3 bulan 4 2 Sedang 2 16 13 3 bulan
Rawat Jalan
medis elektronik pasien bpjs rawat jalan menghubungi poliklinik terkait untuk mengisi SOAP di Komputer
Risiko kebakaran akibat konsleting listrik di

Ruang Server Lantai 1 dalam ruang server dan suhu panas di ruang
167 Operasional IPDE
Gedung Mawar
Staff IPDE
server karena masih Sering nya terjadi AC
4 5 Sangat Tinggi untuk melakukan pemeliharaan 2 40 8 2 2 Cek kondisi AC secara berkala Ka Inst IPFNM 1 bulan 3 5 Sangat Tinggi 3 45 4 1 bulan
AC
bocor
Dokter, Mengajukan pelatihan ke Tim K3 RS
Seluruh rawat Inap, IBD, HD, Risiko penanganan gempa bumi tidak
IGD, RANAP, Perawat, Sosialisasi menghadapai
Radioterapi, Radiologi,
Nakes lain dan
teratasi dengan baik karena belum semua 2 5 Tinggi
gempa bumi
4 40 8 1 2 Ka. Instalasi PJT 6 bulan 1 5 Sedang 3 15 14 6 bulan
Laborat, IGD petugas mendapatkan pelatihan
Pasien
IGD, RANAP,
IGD, Selluruh rawat Inap, Mengusulkan pengujian sistem
RAJAL,
poliklinik, laboratorium, Risiko kebakaran tidak teridentisikasi dengan peringatan dini ke Tim K3 RS
PENUNJANG, Melakukan uji secara berkala
radiologi,radioterapi, Gizi, Petugas cepat karena sistem peringatan dini tidak diuji 2 5 Tinggi
berkoordinasi dengan Tim K3
4 40 8 1 2 Kepala Instalasi 3 bulan 1 5 Sedang 3 15 14 3 bulan
laundry, CSSD, kantor, IKF. secara berkala
IKF, IRM, IFRS,
IPFM, IPFNM
IGD, RANAP, Mengajukan pemeliharaan APAR ke Tim
IGD, Selluruh rawat Inap, K3 RS
RAJAL, Risiko penaggulangan kebakaran tidak bisa
poliklinik, laboratorium,
PENUNJANG, berjalan dengan baik karena pemeliharaan Melakukan pengecekan dan
radiologi,radioterapi, Gizi, Petugas
sarana prasarana proteksi kebakaran aktif
2 5 Tinggi
pemeliharaan apar secara rutin
laundry, CSSD, kantor, IKF.
IKF, IRM, IFRS, dan pasif beum dilakukan secara rutin
IPFM, IPFNM
Risiko pelaksanaan evakuasi tidak bisa Koordinasi dengan Tim K3 RS terkait
dilakukan dengan efektif karena tempat Mengalihkan tempat evakuasi tempat evakuasi bagi petugas CSSD Ka Inst CSSD, Laundr
171 Operasional CSSD CSSD Petugas
evakuasi tidak ada berhubung telah dibangun
2 5 Tinggi
berkoordinasi dengan Tim K3
4 40 8 1 2
dan Jahit
6 bulan 1 5 Sedang 3 15 14 6 bulan
gedung baru.
Radiografer,
Resiko keselamatan pasien,petugas dan
Admin, Koordininasi bagian terkait untuk
pengunjung apabila terjadi kebakaran, hanya
172 Operasional Radioterapi Radioterapi Bidan,penungg
ada 1 pintu untuk keluar masuk petugas dan
2 5 Tinggi sosialisasi darurat kebakaran 4 40 8 1 2 pengadaan pintu darurat yang layak dan Ka. Instalasi Radioterapi 3 bulan 1 5 Sedang 3 15 14 3 bulan
u pasien, Tim aman
pasien
K3RS
Risiko terjadi transmisi airborne disease oleh

Pemilahan dan penempatan Koordinasi dengan Yanmed terkait
karena kebijakan manajemen tentang
173 Operasional RANAP Anggrek 2 Perawat
penempatan pasien TB Paru di ruang non
2 5 Tinggi pasien sesuai dengan jenis 4 40 8 1 2 kebijakan internal tentang penempatan Kepala Instalasi 1 bulan 1 5 Sedang 4 20 11 1 bulan
kasus pasien baru
isolasi
Perawat, Risiko jatuh, karena belum ada sarana dan Mengoptimalkan sarana yang
Koordinasi dengan IPFNM RS dan
Pasien, prasarana yang mendukung untuk pelayanan ada, dan lebih memperhatikan
174 Operasional RAJAL Poliklinik VIP dan reguler
Satpam dan khusus lansia dan difabel (kamar
5 4 Sangat Tinggi
lansia dan diffabel ditempatkan
2 40 8 3 2 mengusulkan pembangunan tempat Ka. Instalasi 1 bulan 4 4 Sangat Tinggi 2 32 7 1 bulan
tunggu khusus lansia dan difabel
PUK mandi,tempat duduk,pegangan) pada tempat yang terpisah
Risiko kehilangan dokumen regulasi dan File/ dokumen disimpan dalam Permohonan pengadaan filling cabinet,
Staf Hukum Risiko disiplin pegawai sulit ditegakkan
175 Operasional Sekretariat Humas dokumen lain karena tidak ada almari
dan Kerjasama karena:
5 4 Sangat Tinggi ordner dan ditaruh dalam rak 2 40 8 1 2 pembuatan sistem dokumen Ka. Subag Humas 3 bulan 4 4 Sangat Tinggi 2 32 7 3 bulan
penyimpanan file yang aman yang terbuka penyimpanan arsip online.
Pengamatan, - masih
laporan dari banyak pegawai yang datang terlambat Fungsi Pengawasan melekat Fungsi Pengawasan melekat (Waskat)
176 Operasional Orpeg Kedisiplinan
pegawai yang -Pegawai
5 4 Sangat Tinggi
(Waskat)
2 40 8 2 2
dari atasan
Kepala unit kerja 6 bulan 4 4 Sangat Tinggi 3 48 3 6 bulan
lain datang dan pulang sesuai ketentuan tetapi
ditengah-tengah jam kerja meninggalkan
tempat kerja
Koordinasi Dengan IPFNM untuk
- Disiplin dalam pakaian dinas
Perawat, Tim Resiko terjadinya insiden keselamatan perbaikan dan pengadaan alat.
K3RS petugas dikarenakan lift yang sering eror
3 4 Tinggi Memastikan lift berfungsi baik 3 36 9 3 2
Koordinasi dengan petugas K3RS
Ka Ruang, Ka IPFNM 6 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 6 bulan
tentang SPO pemakaian lift
Risiko KIR tahunan belum terlaksana secara

Menggunakan KIR pada tahun Adanya laporan mengenai pergantian /
178 Operasional IPAT Seluruh unit kerja Petugas IPAT maksimal dikarenakan renovasi ruangan / 4 3 Sedang
sebelumnya
3 36 9 1 2
pemindahan ruang
Kepala Instalasi 1 tahun 4 3 Tinggi 3 36 6 6 bulan
perpindahan ruangan unit kerja
Membatasi pasien yang

Pasien post tindakan berisiko tidak termonitor
diobservasi pada RR dan Pengajuan ke bagian perencanaaan
179 Kebijakan IPJT Cathlab Perawat dengan optimal dikarenakan Ruang RR di 4 3 Tinggi
mengobservasi dengan alat
3 36 9 1 2
untuk kelengkapan RR sesuai standar
Cathlab tidak standar
seadanya
Pasien berisiko terjadi salah diagnosa dan

pemberian terapi karena bed site monitor
EKG sering error sehingga interpretasi EKG Koordinasi dengan sarana
yang muncul tidak sesuai dengan klinis medis untuk pengadaan bed
180 Operasional IPJT HCU Jantung Perawat
4 3 Tinggi
side monitor yang lsesuai
3 36 9 3 2 Koordinasi Dengan Sarana Medis Kepala Ruang 4 bulan 4 3 Tinggi 3 36 6
merk dengan monitor central segingga EKG dengan monitor sentral
termonitor dari central
Pasien dengan gangguan jalan nafas berisiko
Apabila pasien terjadi
tidak tertangani dengan maksimal karena
gangguan dipindahkan pada Koordininasi bagian terkait untuk
Perawat,penun kurang lengkap dan berfungsinya alat
181 Operasional IPJT HCU Jantung
ggu pasien suction pada ruang HCU jantung dimana
4 3 Tinggi suction box yang berfungsi 3 36 9 3 2 perbaikan dan pengadaan port dan Kepala Ruang 6 bulan 4 3 Tinggi 3 36 6
atau meminjam suction kelengkapan suction bedside
sebagian besar alat dan tabung ( Container
portabel
suction ) sudah tidak berfungsi baik
Penerapan penggunaan APD

level 2 sesuai SPO . Melakukan monitoring dan evaluasi
Risiko penularan dari pasien Covid-19 ke
Pengusulan skrening dengan pelaksanaan skrining covid -19 dari pintu Ka. Ruang dan Ka.
182 Kepatuhan RANAP Seluruh Ruang rawat Inap Perawat petugas karena pasien pneumonia dan 4 3 Tinggi
swab antigen pada pasien
3 36 9 1 2
masuk oleh satpam. Dan di poklinik oleh Instalasi
1 Bulan 3 3 Sedang 3 27 9 1 bulan
ternyata setelah di PCR positif Covid
yang akan menjalani rawat petugas poli klinik
inap
Perugas
( Perawat, Skrining covid -19 dari pintu Melakukan monitoring dan evaluasi
Resiko penularan antar pasien dan pasien,
Dokter, peserta masuk oleh satpam dan di pelaksanaan skrining covid -19 dari pintu
183 Operasional RAJAL Seluruh area poliklinik
didik
pasien ke petugas karena pasien OTG, 4 3 Tinggi
poklinik oleh petugas poli klinik,
3 36 9 1 2
masuk oleh satpam. Dan di poklinik oleh
Ka. Instalasi rawat Jalan 1 Bulan 3 3 Sedang 3 27 9 1 bulan
prokes tidak dilakukan dengan baik
Administrasi, menerapkan prokes petugas poli klinik
CS)
Skrining awal, pembuatan alur pasien
Risiko penularan Covid-19 kepada petugas dan petugas, pemenuhan kebutuhan
Skrining awal pasien covid,
Dokter, terutama pasien dari IGD karena status covid APD, setting ruang Ro thorax dan MSCT
Ruang Foto Rontgen, CT melakukan pembersihan alat
184 Kepatuhan PENUNJANG
Scan
perawat, nakes pasien belum jelas.& pembersihan alat CT 3 4 Tinggi
setiap selesai digunakan antar
3 36 9 1 2 thorak, pengaturan disinfeksi alat setiap Ka Instalasi Radiologi 1 Bulan 2 4 Sedang 3 24 10 1 bulan
lain dan pasien Ro Thorax dan Scan thorak antar pasien pasien
pasien
kurang optimal
Resiko biaya perawatan yang tidak

Memberikan kertas sticky notes Kolaborasi dengan petugas coding untuk
tertagihkan dikarenakan ketidakpatuhan
sebagai penanda untuk mengecek kelengkapan rekam medis
DPJP dalam memasukkan tindakan di billing
kelengkapan rekam medis. pasien dan petugas admin ruangan
RANAP, Seluruh ruang rawat inap dan Dokter, sistem, ketidak lengkapan pengisian RM,
185 Keuangan penunjang penunjang Perawat proses re admisi pasien krn tidak adekuat
4 3 Tinggi Mengingatkan dokter DPJP 3 36 9 2 2 terkait tindakan yang belum masuk. Kepala Ruang 2 bulan 3 3 Sedang 2 18 12 2 bulan
ataupun dokter jaga untuk Sosialisasi Gesana dan proses
perawatan di rumah, kerugian RS karena
memasukkan setiap tindakan pengelolaan input tindakan pasien
pemeriksaan penunjang dilakukan sebagai
ke billing Sistem kepada DPJP maupun residen baru
proses pendidikan
Risiko ketidakpuasan pasien dikarenakan

IGD, RAJAL, IGD, seluruh poliklinik,
waktu tindakan dan jadwal tunggu masih Sosialisasi tentang perkiraan Membuat daftar antrian tindakan yang
RANAP, seluruh rawat inap, Cathlab, Ka. Bag. Perencanaan,
186 Reputasi PENUNJANG, IBS, radiologi, radioterapi,
dokter, Perawat lama, waktu tunggu pelayanan dokter lama, 3 4 Tinggi waktu tunggu antrian pasien, 3 36 9 1 2 terintegrasi dan online , meningkatkan
Ka. Bid. Yan. Medis
waktu tunggu hasil Lab yang lama; Waktu pemeriksaan, dan tindakan pelayanan dengan cepat dan tepat
Ruang Tindakan Lab Mikro, Lab PK, IKF
tunggu untuk pindah ke rawat inap lama;
Plt Kabid
Pelayanan
Keperawatan,
Risiko keterlambatan koordinasi/ pelayanan
Kasi Mutu 1. Masing-masing pro aktif
Bidang antara Kabid, kasi dan staf administrasi
Bidang Pelayanan Pelayanan untuk saling berkoordinasi Penunjukan Pejabat Kabid Pelayanan
187 Kebijakan Pelayanan
Keperawatan Keperawatan,
karena jabatan Kabid masih Plt dan 4 3 Tinggi
2. Bekerja dengan skala
3 36 9 1 2
Keperawatan definitif
Direktur 6 bulan 3 3 Sedang 2 18 12 6 bulan
Keperawatan dirangkap oleh Kasi Humas dengan beban
Kasi Sumber prioritas
kerja tinggi
Daya
Keperawatan,
administrasi
Menghimbau kepada seluruh

Risiko keterlambatan dalam menyelesaikan Membuat sistem kerja dengan Kasi Mutu Pelayanan
Staff staf untuk tertib melaksanakan
188 Kepatuhan KANTOR Seluruh bidang adminirtrasi
Administrasi
pekerjaan dikarenakan kurangnya kepatuhan 4 3 Tinggi
kegiatan 5R secara rutin agar
3 36 9 3 2 penerapan 5R, membuat urutan Medis, Kasi Sumber 3 bulan 3 3 Sedang 2 18 12 3 bulan
dalam menerapkan program 5R pekerjaan dan checklist hasil pekerjaan Daya Pelayanan Medis
menjadi sebuah kebiasaan
Inst Laundry, Risiko kehilangan linen karena belum ada

IGD, IBS, seluruh rawat Inap,
IGD, Petugas serah terima linen kotor secara benar dan Melakukan pencatatan linen
189 Operasional RANAP,PENUNJ
seluruh rawat jalan, seluruh
Laundry tidak pencatatan peminjaman linen bersih
4 3 Tinggi
oleh petugas laundry
3 36 9 1 2 Membuat regulasi serah terima Ka. Bag. Penunjang 3 bulan 4 3 Tinggi 3 36 6 3 bulan
area penunjang
ANG antar ruangan
Risiko petugas terpapar kebisingan karena Ka Inst CSSD, Laundry
Petugas Re-edukasi SPO penggunaan
190 Kepatuhan Inst Laundry Laundry
Laundry
ketidakpatuhan petugas dalam penggunaan 4 3 Tinggi
APD
3 36 9 1 2 Monitoring penggunaan APD dan Jahit; Ka. Instalasi 3 bulan 3 3 Sedang 3 27 9 3 bulan
APD rawat Inap
Seluruh rawat inap, IGD, dan Risiko terhadap keselamatan pasien karena Re edukasi SPO MESO.Form
RANAP, farmasi,perawa Pelatihan MESO untuk semua dokter,
191 Operasional IGD,RAJAL
poloklinik yang memasukan
t
efek samping obat tidak terapantau dan 3 4 Tinggi MESO dimasukkan ke rekam 3 36 9 1 2
perawat dan farmasi
Kabag Diklit 3 bulan 2 4 Sedang 3 24 10 3 bulan
obat di rumah sakit terdokumentasi medis
Risiko pasien tidak mendapatkan obat karena Melakukan koordinasi dengan KSM
Mengusulkan pengadaan obat
192 Operasional IFRS Seluruh UDPF farmasi,dokter pengadaan obat SAS membutuhkan waktu 3 4 Tinggi
SAS jauh sebelumnya
3 36 9 1 2 untuk secara rutin mengumpulkan data Ka. Bid.Pelayanan Medik 1 bulan 2 4 Sedang 3 24 10 1 bulan
lama permintaan obat SAS
Apabila AC rusak lansung

menghubungi sarana non
medis,membuka pintu ruangan
Risiko meningkatnya angka kuman dibuka untuk sirkulasi udara/ Penggadaan AC baru untuk
ICVCU ,HCU Jantung, HCU
Anggrek 2
Perawat saatdilakukan uji angka kuman pada udara 3 4 Tinggi meminjam AC portabel. 3 36 9 1 2 menggantikan AC yang sering rusah dan Ka. Sub. Bag. RT 3 bln 2 4 Sedang 3 24 10 3 bulan
karena sering rusaknya alat AC Central Membuka beberapa jendela tidak bisa diperbaiki
didekat tempat tidur pasien.
hari. Memasang hepafilter
Perawat, Melakukan edukasi kepada Koordinasi dengan bagian RT untuk

Risiko komplin dari penunggu karena ruang Kepala Instalasi Rawat
194 Reputasi RANAP Ruang tunggu Penunggu
tunggu sempit tidak sesuai kapasitas TT
4 3 Tinggi keluarga pasien agar 1 pasien 3 36 9 1 2 menambah kapasitas ruang tunggu
Inap
pasien di tunggu 1 orang saja sesuai jumlah TT
Risiko pasien komplin karena DPJP tidak melakukan pedekatan kepada Melakukan koordinasi dengan PPA,
195 Reputasi RANAP Ranap inap reguler Perawat
melakukan melakukan visite setiap hari
4 3 tinggi
DPJP
3 36 9 1 2
SMF, terkait kepatuhan SPO visite DPJP
Kepala Bid. Yan. Medis 3 bulan 3 3 Sedang 3 27 9 3 bulan
Membatasi pasien yang

Pasien post tindakan berisiko tidak termonitor
diobservasi pada RR dan Pengajuan ke bagian perencanaaan
196 Kebijakan PENUNJANG Radioterapi Perawat dengan optimal dikarenakan Ruang RR di 4 3 Tinggi
mengobservasi dengan alat
3 36 9 1 2
untuk kelengkapan RR sesuai standar
Radioterapi tidak standar
seadanya
selalu berkoordinasi dengan
Risiko ketidakpastian jadual penyinaran teknisi dan penunjukan Koordinasi dengan bagian teknisi untuk
197 Operasional PENUNJANG Radioterapi Radiografer
pasien karena alat error
3 4 Tinggi
petugas yang selalu bisa
3 36 9 3 2
update kondisi alat
Ka. Instalasi Radioterapi 3 bulan 2 4 Sedang 3 24 10 3 bulan
dihubungi pasien
radiografer, Risiko keterlambatan pelayanan penyinaran Koordinasi dengan bagian Koordinasi dengan bagian pednapatan
198 Kebijakan PENUNJANG Radioterapi
admin karena perubahan alur/persyaratan BPJS
3 4 Tinggi
pendapatan
3 36 9 3 2
RS
Resiko pasien gagal dilakukan penyinaran

Perbaikan alat oleh petugas
199 Operasional PENUNJANG Radioterapi Radiografer sampai selesai karena sumber radiasi masuk 3 4 Tinggi
IPFNM
3 36 9 3 2 Maintenance rutin dan kontrak servis Ka. IPFNM 6 bulan 2 4 Sedang 3 24 10 6 bulan
sebelum waktu treatmen selesai
Resiko brachyterapi terkendala karena Perbaikan alat oleh petugas
Flouroscopy tidak bisa digunakan
3 4 Tinggi
IPFNM
Positioning yang tidak sesuai dengan data

edukasi internal dsn
201 Kepatuhan PENUNJANG Radioterapi Radiografer simulasi karena petugas tidak membaca 3 3 Sedang
resosialisasi SPO penyinaran
4 36 9 3 2 resosialisasi SPO penyinaran Ka. Instalasi Radioterapi 3 bulan 3 3 Sedang 4 36 6 3 bulan
status pasien
Resiko menurunnya kualitas pelayanan Lebih ditingkatkan lagi kualitas

Melakukan koordinasi lagi pada semua
kepada pasien dikarenakan ketidakpatuhan pelayanan kepada pasien pada
PPA terhadap SPO dalam pengisian rekam
3 3 Sedang
semua PPA mengenai
4 36 9 3 2 PPA terhadap kelengkapan rekam Kepala Ruang 6 bulan 2 3 Sedang 4 24 10 6 bulan
medis pasien sesuai dengan SPO
medis kelengkapan rekam medis
Ruang 10
IRM, IGD, Dokter,
FT,OT,TW,OP,Sekretariat;IG
RAJAL, RANAP, Perawat,PPDS, Risiko penularan antar petugas, peserta didik Makan bergantian di pantry,
D; seluruh rawat jalan, Ka sub unit Pelayanan ,
KANTOR, rauang Dokter Muda, karena ketidak patuhan terhadap protokol memasang leaflet protokol Re-edukasi untuk selalu menjaga prokes
203 Kebijakan jaga PPDS,
seluruh rawat inap, seluruh
Terapis dan kesehatan ( makan bersama di pantry,
3 4 Tinggi
kesehatan oleh PPI di ruang
3 36 9 1 2
secara rutin dilakukan
ka sub unit administrasi, 1 bulan 2 4 Sedang 3 24 1 bulan
perkantoran ruang jaga PPI
ruang jaga dokter petugas kumpul-kumpul ) pantry
PPDS, ruang jaga dokter
Muda administrasi
muda
Setiap hari petugas filing

melakukan penyisiran
Risiko rusaknya berkas Rekam Medis
dokumen rekam medis
204 Operasional REKAM MEDIS Filing Petugas Filing dikarenakan kelembaban dan kebocoran di 4 3 Tinggi
terutama di daerah yang rawan
3 36 9 3 2 Perbaikan talang air di ruang filing IPFNM 3 Bulan 3 3 Sedang 3 27 9 3 Bulan
ruang filing
kebocoran/ lembab kerjasama
dengan petugas sarana
Risiko terbakar pada ruang filing karena

Mematikan semua sarana Koordinasi dengan IPFNM untuk check
tempat penyimpanan berkas rekam medis,
205 Operasional REKAM MEDIS Filing Petugas Filing
ada komputer dengan kabel-kabelnya dan
4 3 Tinggi listrik di ruang filing setelah 3 36 9 2 2 alat listrik dan sarana prasarana secara Ka. IRM 3 Bulan 3 3 Sedang 3 27 9 3 Bulan
selesai pelayanan rutin
ruangan sering bocor
Dietesien,
Risiko terjadi tindakan pencurian karena
Administrasi pramuboga, Koordinasi dengan pihak RT, Pengajuan CCTV baru bila perbaikan
Logistik, produksi pramusaji,
CCTV di ruang produksi kadang kadang 3 3 Sedang
untuk perbaikan CCTV
4 36 9 1 2
CCTV tidak bisa dilakukan
Ka. IRM 3 bulan 2 3 Sedang 3 18 12 3 bulan
terjadi kerusakan
admint
Dietesien,
Administrasi pramuboga, Risiko tindakan pencurian karena pintu Koordinasi dan pengajuan perbaikan
Logistik, rawat inap pramusaji, pantri tidak terkunci karena kunci pintu rusak
4 3 Tinggi IPFNM, renovasi dan 3 36 9 1 1
kunci pintu pantri
Ka Inst IPFNM 3 bulan 3 3 Sedang 1 9 17 3 bulan
perbaikan kunci pintu pantri
admint
Dietesien memberikan
motivasi, edukasi dan asuhan
nutrisi kepada seluruh pasien
supaya mehabiskan makanan
yang disajikan rumah sakit
Dietesien rawat inap
melaksanakan pengamatan
dan penilaian sisa makan
pasien dengan metode
Risiko sisa makan pasien kurang atau sama comestok Monitoring secara kontinyu sisa makan
Dietesien, dengan 20 % dikarenakan : kondisi psikis Litbang menganalisa sisa pasien dan edukasi ke pasien untuk
208 Operasional RANAP Seluruh rawat inap Pramusaji, pasien yang sakit, variasi menu masih 4 3 Tinggi makan pasien sesuai siklus 3 36 9 1 2 mehabiskan makanan melalui dietesien Ka Inst Gizi 3 bulan 3 3 Sedang 3 27 9 3 bulan
pramuboga kurang, pasien membeli makanan dari luar menu dan dievaluasi satu Mereview menu yang ada (menu yang
rumah sakit bulan sekali jarang dihabiskan)
Litbang memberi usulan
kepada produksi terkait menu
dengan sisa makan yang tinggi
Bagian produksi selalu
melakukan pengawasan
produksi makanan dan control
menu makanan
Melakukan evaluasi menu
secara berkala
Risiko maintenance alat dan monitoring

harian tidak terlaksana dengan baik karena Sosialisai SPO terkait Koordinasi dengan unit terkait mengenai
IGD, seluruh rawat jalan,
Inspeksi/monitoring harian terkait kondisi dan monitoring harian yang harus monitoring harian peralatan medik dan
fungsi peralatan medik di ruangan yang
4 3 Tinggi
dilakukan oleh user/pengguna
3 36 9 3 2
teknisi ikut memantau setiap 1 bulan
Ka IPFM 2 bulan 3 3 Sedang 2 18 12 2 bulan
pelayanan penunjang
belum optimal dilakukan oleh user peralatan medis. sekali
(pengguna)
Risiko staf tidak mengoperasinalkan alat
IGD, seluruh rawat jalan, medis dengan baik karena belum adanya
Dokter, User, Melakukan pelatihan mandiri di Mengajukan pelatihan rutin ke bagian
210 Kebijakan IPFM seluruh rawai inap, seluruh
Teknisi
pelatihan rutin terkait pengeporasian dan 3 4 Tinggi
luar program dari rumah sakit
3 36 9 3 2
diklat
Ka. IPFM 3 bulan 2 4 Sedang 3 24 10 3 bulan
pelayanan penunjang pemeliharaan peralatan medik untuk staf
teknisi
Risiko ketidaklengkapan data pendukung
Pelayanan Administrasi Pengolah data klaim akan menjadi dispute (tidak sesuai) Melakukan koordinasi dengan Pengajuan tenaga administrasi dan Bidang Pelayanan
211 Keuangan Pendapatan
terpadu(OSA) klaim akibatnya menjadi berkas revisi hal ini akan
4 3 Tinggi
unit pelayanan
3 36 9 1 2
petugas farmasi Keperawatan
mempengarui cash flow RS
Risiko terhadap efisien dan efektif serta mutu Melakukan koordinasi lagi pada semua
Melakukan koordinasi dengan
212 Kepatuhan Pendapatan Kasir Ranap Akurasi pelayanan dari ketidak patuhan terhadap 3 3 Sedang
pelayanan
4 36 9 3 2 PPA terhadap kelengkapan rekam Bid Yan Med 3 bulan 2 3 Sedang 3 18 12 3 bulan
SPO pemulangan pasien medis pasien sesuai dengan SPO
1. Koordinasi dengan unit kerja
melalui telepon/WA
Bagian Staf Sub Bag Risiko keterlambatan laporan kepuasan Mengingatkan satuan kerja terkait
Bagian Perencanaan
Pemasaran pasien dari unit kerja
4 3 Tinggi 2. Evaluasi melalui pertemuan 3 36 9 2 2
sebelum waktu pelaporan
Kasubag. Pemasaran 1 bulan 3 3 Sedang 2 18 12 1 bulan
secara berkala
ICVCU. Catlab, Aster V, HCU

Koordinasi dengan security untuk lebih
Anggrek, Anggrek 2, 3; REO Semua penunggu pasien diberi
Risiko terjadinya pencurian atau kehilangan aktif identifikasi semua
IGD; HCU, PICU, ICU, Melati kartu tunggu, semua
barang milik penunggu pasien dikarenakan pengunjung/penunggu pasien serta
214 Operasional RANAP 3, wing melati; HCU neo; Perawat, dokter
petugas satpam kurang melakukan
4 3 Tinggi pengunjung diidentifikasi, 3 36 9 2 2
semua penunggu pasien diberi kartu
Cendana 2,3 ; Mawar 2, 3; kontrol security ke penunggu
indentifikasi pengunjung tunggu, pemasangan cctv dan
Poli rajal; Admin logistik , pasien
memperbaiki cctv yang rusak
produksi gizi ranap;
Risiko terpapar penyakit pada petugas dan Menyediakan handrub di setiap Menyediakan handrub di setiap bed,
menimbulkan HAI's pada pasien kareana bed, depan pintu maupun depan pintu maupun counter perawat,
Perawat, Tim
215 kepatuhan RANAP Seluruh rawat inap
K3 RS
kepatuhan hand hygiene petugas masih 3 4 sangat tinggi counter perawat, sosialisasi 3 36 9 1 2 sosialisasi dan mengingatkan kembali Ka Ruang 1 Bulan 2 4 Sedang 3 24 10 1 Bulan
kurang (dokter dan perawat belum memenuhi dan mengingatkan kembali kepada seluruh ppa, menyediakan
target 85 %) kepada seluruh ppa wastafel air mengalir
Risiko kehilangan peralatan medis/instrumen
Sosislisasi SPO serah terima Pencatatan serah terima peralatan Ka Inst CSSD, Laundry
216 Operasional CSSD CSSD Petugas CSSD karena petugas tidak melakukan serah terima 4 3 Tinggi
peralatan medis
3 36 9 1 2
medis secara benar dan Jahit
secara benar
Koordinasi dengan security untuk lebih
Semua penunggu pasien
aktif identifikasi semua
Perawat, Risiko timbulnya tindakan pencurian atau diberikartu tunggu, semua
pengunjung/penunggu pasien serta Kepala Instalasi
217 Operasional RANAP Flamboyan 6,7,8,9,10 penunggu kehilangan barang milik penunggu pasien 4 3 Tinggi pengunjung diidentifikasi, 3 36 9 1 2
semua penunggu pasien diberi kartu Flamboyan
pasien karena banyaknya pintu masuk pengunjung kontrol security ke penunggu
tunggu, pemasangan cctv dan
pasien
memperbaiki cctv yang rusak
Saat pre conference kepala

ruang mengingatkan Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
Risiko meningkatnya pasien jatuh karena
218 Operasional IGD IGD Perawat, dokter
kurangnya identifikasi risiko jatuh pasien
4 3 Tinggi pentingnya identifikasi resiko 3 36 9 1 2 identifikasi resiko jatuh pasien dan Kepala Ruang 3 bulan 3 3 Sedang 2 18 12 3 bulan
jatuh pasien dan pencegahan risiko jatuh
pencegahannya
Koordinasi Dengan IPFNM untuk selalu

Dietesien, Ketika lift eror penyaji mencari maintenance lift secara rutin/
Administarasi Risiko terjadinya keterlambatan pelayanan
pramuboga, jalan lain/ memutar, kadang memastikan kondisi lift siap pakai selalu. Ka inst Gizi dan Ka
219 Operasional INSTALASI GIZI logistik, Produksi, Rawat
pramusaji,
makan pasien karena lift ruang rawat inap 4 3 Tinggi
terpaksa membawa makanan
3 36 9 3 2
Usul adanya lift khusus barang atau lift IPFNM
inap, Litbang rusak secara bergantian
admint lewat tangga (manual) darurat. Koordinasi dengan petugas
K3RS tentang SPO pemakaian lift
Resiko terhadap keselamatan petugas saat
distribusi makanan karena kondisi kemiringan
jalan yang terlalu curam (antara l gedung
Pengajuan perbaikan kemiringan jalan
Dietesien, aster dan cendana, depan laudry, samping Saat distribusi makanan Ka Inst Gizi dan Rumah
220 Kebijakan INSTALASI GIZI Rawat inap
pramuboga laundry, depan IPFNM) dan jalur distribusi
3 3 Sedang
dilakukan secara hati hati
4 36 9 3 1 yang terlalu curam dan menyediakan
tangga
jalur distribusi makanan yang lebih aman
makanan melalui tempat parkir umum dan
jalan kedaraan (jalan depan cendana, parkir
flamboyan)
Risiko tertusuk jarus pada petugas Clening
re-edukasi SPO pembuangan Koordinasi dengan PPI untuk
221 Operasinal IGD, RANAP IGD, seluruh ruang rawat inap Clening service service karena ketidak patuhan petugas 4 3 Tinggi
sampah
3 36 9 1 2
meningkatkan supervisi
Ka. Ruang 2 Bulan 3 3 Sedang 2 18 12 2 Bulan
dalam membuang benda tajam ke safety Box
IGD, RANAP, Membuat surat edaran kesemua unit
RAJAL, Risiko kebakaran karena pemasangan dan kerja apabila ada penambahan
poliklinik, laboratorium,
PENUNJANG, penggunaan alat - alat elektronik yang Pengecekan stop kontak, alat peralatan baru berkoodinasin dengan
222 Kebijakan PERKANTORAN.
radiologi,radioterapi, Gizi, Petugas
menggunakan listrik tidak berkoordinasi
3 4 Tinggi
alat listrik sesuai standar SNI
3 36 9 1 2
IPFNM
Kepala Instalasi 2 bulan 2 4 Sedang 2 16 13 2 bulan
laundry, CSSD, kantor, IKF.
IKF, IRM, IFRS, dengan IPFNM Pemasangan, penambahan peralatan
IPFM, IPFNM elektronik berkoordinasi dengan IPFNM
Dietesien,
pramuboga, Risiko iritasi kulit atau bahaya lainnya karena Sosialisasi SPO pengunanan Monitoring terhadap pengunaan
Administarasi
223 Kepatuhan INSTALASI GIZI
logistik, Produksi, Rawat inap
pramusaji, pengunaan desifektan yang sesuai dengan 4 3 Tinggi desifektan dan APD yang 3 36 9 1 2 desifektan dan kelengkapan APD yang Ka Inst Gizi 1 bulan 3 3 Sedang 2 18 12 1 bulan
admint, clening takaran serta pemakaian APD harus digunakan digunakan
service
Risiko Covid penularan antar petugas karena Melakukan koordinasi kepada semua
Pelayanan Administrasi Kasie Pengembangan
terpadu(OSA)
Staf OSA ketidak patuhan terhadap protokol kesehatan 4 3 Tinggi Re-edukasi tentang prokes 3 36 9 1 2 staf OSA untuk selalui mematuhi
dan Penatausahaan
( dalam satu ruang ada 15 staf ) protokol kesehatan
Risiko kerusakan alat karena ketidakpatuhan
Dokter, Membuat jadwal pemeliharan, Mematuhi jadwal pemeliharaan, jadwal
pemeliharaan dan kalibrasi slat laboratorium
225 Kepatuhan Lab PK Lab PK Perawat,
termasuk alat-alat KSO oleh vendor
3 4 Tinggi membuat jadwal kalibrasi, 3 36 9 2 2 kalibrasi dan mematuhi kontrak service Kepala Instalasi 3 bulan 2 4 Sedang 3 24 10 3 bulan
Laboran mengajukan kontrak servisce yang sudah dibuat
alat/pihak ketiga
Risiko pelayanan medis terhambat karena Membuat jadwal pemeliharan, Mematuhi jadwal pemeliharaan, jadwal
226 Operasional IGD IGD Perawat kletidakpatuhan pemeliharaan dan kalibrasi 3 4 Tinggi mebuat jadwal kalibrasi, 3 36 9 2 2 kalibrasi dan mematuhi kontrak service Kepala Instalasi 3 bulan 2 4 Sedang 3 24 10 3 bulan
oleh vendor alat/pihak ke3 mengajukan kontrak servisce yang sudah dibuat
Echo, Cathlab, Endoscopi, kerjasaman dengan IPFNM,
IGD, RAJAL, dokter, Risiko terganggunya pelayanan dikarenakan
laboraturium, radiologi, Tersedia UPS, Jenset yang Pengajuan listrik premium ke direktur
227 Operasional RANAP,
radiaoterapi, HD, Gizi,
Perawat, pemadaman listrik yang mendadak dari PLN 3 4 Tinggi
cukup, koordinasi dengan unit
3 36 9 2 2
Kecukapan bahan bakar solar
Ka instalasi 1 bulan 2 4 Sedang 3 24 10 1 bulan
PENUNJANG Nakes lainnya tanpa pemberitahuan sebelumnya
seluruh rawat inap, laundry, kerja
CSSD, UDPF
koordinasi dengan bagian harus ada kejelasan dan kepastian
Risiko terjadi keterlambatan dan penundaan
sarana non medis untuk jadwal maintenance peralatan aerocom,
228 Operasional RANAP Anggrek 2 Perawat program terapi oleh karena tidak 4 3 Tinggi
maintenance dan perbaikan
3 36 9 3 2
sertakan kontak PIC jika terjadi gagal
Ka Ruang 1 bulan 3 3 Sedang 3 27 9 1 bulan
berfungsinya alat aerocom
alat aerocom fungsi alat
Risiko pelayanan terganggu dan alat rusak
Dokter, karena pemadaman listrik dari PLN tanpa Koordinasi dengan Sarana apabila ada
Kerjasama dengan Sarana,
229 Operasional PENUNJANG lab PA. PK, Micro Perawat, pemberitahuan sebelumnya berakibat 3 4 Tinggi
tersedianya UPS yang cukup
3 36 9 2 2 pemadaman listrik dan pengajuan UPS Kepala Instalasi 1 bulan 2 4 Sedang 3 24 10 1 bulan
Laborat pelayanan terganggu, alat-alat laboratorium ke Perencanaan
yang belum menggunakan UPS
Resiko hilangnya resume medis dan MC
Setiap pasien pulang seharusnya
pasien dengan penjamin BPJS karena Berkoordinasi dengan semua
mengganti nama ruangan dalam MC
setelah pasien pulang, resume dan MC PJRM ruangan untuk
230 Operasional REKAM MEDIS PJRM dan OSA 2 Perekam medis
diserahkan ke kasir kemudian dipilah-pilah
4 3 Tinggi
mengecek apakah terbawa
3 36 9 3 3 menjadi nama ruangan terakhir pasien Ka. Ins. Rekam Medis 1 Bulan 3 3 Sedang 3 27 9 1 Bulan
dirawat/langsung mengelompokkan
sesuai PJRM masing-masing bangsal (sering resume dan MC yang dicari
berkas sesuai ruangan terakhir pasien
terbawa oleh PJRM bangsal lain atau hilang)
Risiko PJRM kesulitan dalam pengisian jenis

ruangan dalam ruang perawatan sebagai
Berkoordinasi dengan Melakukan koordinasi dengan bidang
Perekam syarat pengajuan klaim covid 19 yang
verifikator-operator dan PDE yanmed untuk tidak terlalu sering
medis, menyebabkan ketidaksesuaian ruangan Ka. Ins. Rekam Medis,
231 Keuangan IRM PJRM ruang isolasi covid 19
Operator, pasien dirawat dengan billing dan karena
4 3 Tinggi untuk menyesuaikan tanggal 3 36 9 3 2 mengganti billing jenis ruangan isolasi
Bidang Yanmed
dan jenis ruangan dalam billing karena berdampak pada pengisian
Kepala Ruang terlalu sering mengganti billing jenis ruangan
pasien di isolasi ruang perawatan
dalam isolasi covid 19 (ICU-HCU, isolasi
tekanan negatif, isolasi non tekanan negatif)
Resiko terjadinya penularan penyakit (HAIS) Membuang cairan yang

pada pasien ke penunggu pasien yang terjadi berhubungan dengan pasien di
HCU, Anggrek 3, Ruang IPCLN,IPCN , Koordinasi Dengan Sarana non Medis
232 Kebijakan RANAP
rawat VIP Perawat
dari cairan seperti urine karena tidak ada 3 4 Tinggi kamar mandi dengan bentuk 3 36 9 1 2
untuk renovasi
spool hook tersendiri untuk membuang cairan kloset duduk dan disiram
ekskresi atau sekresi pasien sabun/ karbol
IGD, seluruh rawat inap, IBS,
seluruh area poliklinik, Perawat, Risiko penularan covid 19 antar petugas
IGD, RAJAL, Monitoring pelaksanaan makan
laboratorim, radiologi, Dokter,Nakes karena ketidak patuhan terhadap protokol
RANAP, IBS, Re-edukasi setiap saat/ dalam bergantian di pantry, memasang leaflet
233 Operasional PENUNJANG,
radioterapi, IRM, IPDE, IFRS, lain, petugas kesehatan ( makan bersama di pantry, ruang 3 4 Tinggi
acara meeting morning
3 36 9 1 2
protokol kesehatan oleh PPI di ruang
Instalasi Gizi, IPAT, CSSD, administrasi, makan sempit, mushola sempit, sirkulasi
PERKANTORAN pantry
Laundry, kasir, pendaftaran, IPCN udara tidak baik)
perkantoran
Perawat,Dokter Risiko pelayanan tidak berjalan dengan

Koordinasi dengan Yan.Med dan KSM
,administrasi optimal karena belum terlaksananya aturan
234 Kepatuhan RAJAL Poliklinik VIP dan reguler
dan tentang hak dan kewajiban dokter praktek di
4 3 Tinggi sosialisasi berkala kepada dpjp 3 36 9 3 2 untuk merevisi aturan yang ada dan Ka. Instalasi 1 bulan 3 3 Sedang 3 27 9 1 bulan
sosialisasi ke semua DPJP
pendaftaran paviliun rajal cendana
Re-edukasi kepada penyaji

Resiko terpapar virus, debu, mikroorganisme untuk mengunakan trolli Koordinasi dengan PPI
Dietesien, dll yang tidak diharapkan karena makanan tertutup Budaya kerja pengunaan trolly tertutup,
235 Kebijakan INSTALASI GIZI Rawat inap
pramusaji mengunakan troli makan terbuka untuk
3 4 Tinggi
Monitoring kepada penyaji
3 36 9 3 2
pemberian sanksi terhadap penyaji yang
Ka Inst Gizi 6 bulan 2 4 Sedang 3 24 10 6 bulan
distribusi makanan ke pasien dalam pengunanan trolli tidak taat
tertutup
re-edukasi untuk selalu
Risiko infeksi nosokomial dan IDO karena memeriksa kembali tanggal
Berkoordinasi dengan instalasi CSSD
didapati instrumen bedah yang tanggal sterilisasi sebelum peralatan
Dokter, untuk pemantauan status sterilisasi
236 Operasional IBS Semua OK
Perawat
sterilitasnya kadaluarsa dan penggunaan 1 3 4 Tinggi digunakan, segera dilakukan 3 36 9 2 2
peralatan, pengajuan penambahan
set instrumen bedah untuk tindakan operasi sterilisasi ulang bila ditemukan
jumlah set instrumen bedah
lebih dari 1 pasien tanggal sterilisasinya
kadaluarsa

Risiko infeksi dan Jenazah mudah Koordinasi dengan IPFNM untuk
untuk melakukan pemeliharaan
237 Operasional IKF IKF petugas mengalami pembusukan karena listrik mati 3 4 Tinggi
3 36 9 2 1 melakukan pemeliharaan sarana Ka Inst 2 bulan 2 4 Sedang 3 24 10 2 bulan
saat pendingin hidup prasarana aktif dan pasif secara rutin
pasif secara rutin
Risiko hasil otopsi tidak valid karena kondisi Membuat jadwal perawatan
238 Operasional IKF IKF Petugas
peralatan otopsi tidak baik
3 3 Sedang
alat-alat otopsi
4 36 9 2 1 membuat SPO perawatan alat otopsi Ka. Instalasi 6 bulan 2 3 Sedang 4 24 10 6 bulan
Risiko komplain dan terhambatnya pelayanan Mengajukan penambahan petugas

rujukan (Sisrute) karena: kurangnya jumlah Dokter dan perawat triase khusus jaga Sisrute, menyarankan RS
petugas yang dikhususkan memegang mengerjakan Sisrute saat perujuk untuk mengirim data pasien
Dokter, Sisrute terutama pada shift sore dan malam, sedang tidak ada pasien, secara lengkap dari awal supaya tidak
Perawat kurang lengkapnya data pasien dari RS
4 4 Sangat Tinggi
meminta RS perujuk
2 32 10 1 2
perlu berkali-kali upload Sisrute,
Ka Inst IGD 3 bulan 4 4 Sangat Tinggi 3 48 3 3 bulan
perujuk, dan pasien rujukan tidak segera melengkapi data pasien yang menyarankan RS perujuk mengupdate
dikirim lebih dari 6 jam setelah masih kurang data pasien bila sudah dipersilahkan
diterima/dipersilahkan kirim kirim namun belum berangkat > 6 jam
Kasie Koordinasi lebih intensif dengan panitia

ANGGARAN pengadaan barang jasa dengan
Perbendaharaa Kasie Perbendaharaan
DAN FLAMBOYAN 5 RUANG Risiko terlambat untuk proses pembayaran Koordinasi dengan panitia vendor/pihak ketiga setiap ada
240 KEUANGAN PERBENDAHAR ANGGARAN
n dan
ke vendor/pihak ke tiga/rekanan
4 4 Sangat Tinggi
pengadaan barang & jasa
2 32 10 1 2 dan Penatausahaan setiap ada transaksi 3 4 Tinggi 2 36 3
transaksi
Penatausahaa Pengeluaran
AAN
n Pengeluaran
Melakukan koordinasi dengan bidang
Bidang Ka.Sie. Mutu. Resiko pembebanan biaya rumah sakit Mengingatkan kepada DPJP
pelayanan medis dan KSM terkait Kepala Bidang
241 Keuangan Pelayanan Laborat, Radiologi Pelayanan disebabkan pemeriksaan penunjang yang 4 4 Sangat Tinggi agar melakukan pemeriksaan 2 32 10 2 2
pemeriksaan penunjang harus sesuai Pelayanan Penunjang
3 bulan 2 2 Rendah 2 8 18 3 bulan
Penunjang Penunjang over treatmen dan berulang sesuai PPK
PPK
1. Berkoordinasi dengan
bagian RT dan PDE untuk
setting listrik dan komputer di
KANTOR, Seluruh aera perkantoran,
Risiko kebakaran karena adanya jaringan meja kerja
PENDARTARAN, IPDE, IRM, ruanf Jalankan protokol pencegahan
242 Operasional KASIR, IPDE, pendaftaran, kasir, seluruh
Staf listrik pada semua meja jumlah banyak dan 4 4 Sangat Tinggi 2. Mematikan komputer, AC 2 32 10 1 2
kebakaran dan refresh ulang APAR
Ka. Unit/ PJ area 6 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 6 bulan
berdekatan dan lampu sebelum pulang
IRM kantor
3. Meletakkan air minum dan
benda mudah terbakar jauh
dari jaringan listrik
Memberi penugasan staff di

Perawat, Risiko terjadi gangguan stabilitas obat oleh Melakukan monitoring dan evaluasi
IGD, RANAP, IGD, seluruh rawai inap, ruangan dan farmasi untuk Ka Ruang, Ka. Instalasi
243 Kepatuhan PENUNJANG Apotik, Gudang Farmasi
Petugas karena tidak berjalannya monitoring suhu 4 4 Sangat Tinggi
melaksanakan monitoring suhu
2 32 10 1 2 pelaksanaan hasil penugasan staff
Farmasi
Farmasi kulkas ruangan
kulkas
Melakukan koordinasi dengan Ka. Bid.
Risiko terpapar infeksi nosokomial
IGD, RANAP, IGD, seluruh rawat inap, Re-edukasi SPO penggunaan Yan Kekeparawan, Ka. Bid. Yan Medis
244 Kepatuhan PENUNJANG seluruh area penunjang
Perawat, dokter dikarenakan ketidakpatuhan petugas dalam 4 4 Sangat Tinggi
APD
2 32 10 1 2
agar melakukan re-edikasi dan monev
Ka. IGD 2 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 2 bulan
penggunaan APD tidak sesuai SPO
penggunaan APD
Perawat, dokter dan petugas lain yang ada Kepala ruang mengingatkan kepada
Perawat, dokter diruang isolasi berisiko terpapar radiasi Petugas Radiologi dan Perawat yg di
Menjaga jarak aman saat
245 Kepatuhan PENUNJANG Radiologi dan petugas dikarenakan tidak mengunakan proteksi 4 4 Sangat Tinggi
pengambilan rongent pasien
2 32 10 1 2 ruang isolasi untuk selalu berkomunikasi Kepala Ruang 3 bulan 3 4 Tinggi 2 24 10 3 bulan
lain radiasi dan seringnya penggunaan alat saat akan melalukan pengambilan
Rongent thorak rongent
Penggunaan stool / tangga

Risiko kejadian pasien jatuh dikarenakan bed Peremajaan bed /tempat tidur yang lebih
246 Operasional IRM Ruang Fisioterapi Selatan Fisioterapis
/tempat tidur terlalu tinggi dan sempit
4 4 Sangat Tinggi kecil sebagai alat bantu naik ke 2 32 10 2 2
ergonomis
Ka Inst Rehabilitasi Medik 3 bulan 3 4 Tinggi 2 24 10 3 bulan
bed / tempat tidur
Mengusulkan biaya anggaran untuk

Melakukan pengecekan pada pemeliharaan alat tiap tahun dan
Risiko pencemaran udara di lingkungan alat incinerator sesuai alur berkoordinasi dengan IPFNM untuk
Petugas
247 Operasional Instalasi Sanitasi Lingkungan Rumah Sakit
Sanitasi
sekitar karena alat pemusnah limbah padat 4 4 Sangat Tinggi proses operasionalnya dan 2 32 10 2 2 pemeliharaannya Kepala Instalasi Sanitasi 2 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 2 bulan
medis tidak terpelihara dengan rutin berkoordinasi dengan IPFNM
untuk dilakukan pemeliharaaan
Risiko sistem kerja server utama terganggu Koordinasi dengan IPFNM

Ruang Server Lantai 3
Gedung Wijaya Kusuma
Staff IPDE karena kerusakan AC ( AC tidak dingin ) yg 4 4 Sangat Tinggi untuk melakukan pemeliharaan 2 32 10 2 2 Cek kondisi AC secara berkala Ka Inst IPFNM 1 bulan 3 4 Tinggi 3 36 6 1 bulan
berakibat suhu menjadi panas AC
Risiko alat rusak karena petugas kurang

Dokter, User, mematuhi jadwal inspeksi, preventive Sosialisasi secara rutin ke unit Sosialisasi dan inspeksi secara rutin ke
249 Kepatuhan IPFM seluruh rumah sakit
Teknisi maintenance dan tidak dilaksanakan secara
4 4 Sangat Tinggi
kerja
2 32 10 1 2
unit kerja
Ka. IPFM 1 bulan 3 4 Tinggi 2 24 10 1 bulan
berkala
Melaksanakan Jadwal
ICVCU, ICU, HCU, IGD, Dokter, Risiko kerugian rumah sakit dikarenakan
250 Keuangan RANAP
seluruh rawat inap Perawat Outlet gas medis ( Oksigen )sering bocor
4 4 Sangat Tinggi pemeliharaan dan spo gas 2 32 10 2 2 Pengantian seal outlet oksigen Ka instalasi 1 bulan 3 4 Tinggi 2 24 10 1 bulan
medis sudah tersedia
Membuang gas buang anestesi

Dokter, Risiko terpapar gas buang anestesi karena
Perawat exhause tidak berfungsi
4 4 Sangat Tinggi ke selasar menggunakan 2 32 10 2 2 Perbaikan saluran gas buang anestesi Kepala Ruang 3 bulan 3 4 Tinggi 2 24 10 3 bulan
selang air

IGD, RAJAL, seluruh area poliklinik, Perawat, Risiko petugas terpapar infeksi dikarenakan
Re-edukasi pengunaan APD Re-edukasi dan kontrol pengunaan APD
252 Kepatuhan RANAP, laboratorim, radiologi, Dokter,Nakes kepatuhan petugas dalam mengunakan alat 4 4 Sangat Tinggi
yang benar sesuai SPO
2 32 10 1 2
sesuai SPO
PENUNJANG radioterapi, IRM, IPDE, IFRS, lain, IPCN pelindung diri tidak sesuai prosedur.
Koordinasi dengan manajemen untuk

IGD, RAJAL, Seluruh area IGD, rawat jalan dokter, perawat Pengambilan sampah medis atau non medis Kebijakan pengunaan lift dan
pengunaan lifh sesuai jadwal
253 Kepatuhan RANAP, dan rawat inap dan nakes lain, dengan memakai lifh bersamaan dengan 4 4 sangat tinggi waktu pengambilan sampah, 2 32 10 3 2
penagambilan sampah, pengadaan lift
Ka Instalasi 6 bulan 3 4 Tinggi 2 24 10 6 bulan
perkantoran perkantoran IPCN pengunjung secara bergantian
khusus sampah
Radiografer, Risiko infeksi dan bau dari saluran air karena

Penutupan kembali kaca diatas Pengajuan pemasangan exhaust van di
254 Kebijakan Radioterapi Radioterapi bidan, dokter, kamar mandi tidak ada ventilasi sehingga 4 4 Sangat Tinggi
pintu kamar mandi
2 32 10 2 2
kamar mandi
Ka. Instalasi Radioterapi 3 bulan 3 4 Tinggi 2 24 10 3 bulan
admin mengganggu aktifitas pelayanan
Risiko pelayanan terganggu karena Inventarisasi naskah kerjasama,

Staf Hukum Inventarisasi naskah
dan Kerjasama
kerjasama yang masa berlakunya sudah 2 4 Sedang
kerjasama secara rutin
4 32 10 1 2 Informasi dan koordinasi dengan pihak Ka. Subag Humas 2 bulan 1 4 Rendah 4 16 13 2 bulan
kedaluwarsa ke tiga secara rutin.
Skrining awal dengan
Staf pengukuran suhu pada Skreening awal pasien dan pengunjung,
Risiko penularan pada petugas terutama dari
Informasi,peng pengunjung, penerapan pembuatan alur pasien dan petugas,
aduan dan
pasien dan keluarga karena tidak ada 4 4 Sangat Tinggi
protokol kesehatan dengan
2 32 10 1 2
pemenuhan kebutuhan APD,
PPI, Ka Inst Rawat Jalan 1 bulan 3 4 Tinggi 2 24 10 1 bulan
screening untuk pengunjung
Greeting baik dan penggunaan APD pengaturan dan pengetatan pengunjung
Penularan infeksi karena menangani
standar untuk petugas
peralatan medis kotor; Alat kedokteran yang Berkoordinasi dengan user,
Dibuat alur khusus untuk pengembalian
tergolong infeksius atau terdapat kandungan IPFM, dan bagian Sanitasi
petugas CSSD alat-alat kedokteran / barang inventaris
257 Operasional CSSD, IPAT CSSD, IPAT
dan IPAT
air raksa di dalamnya yang dikembalikan ke 4 4 Tinggi untuk penanganan lebih lanjut 2 32 10 1 1
yang berasal dari ruang infeksius
aset belum diketahui apakah alat tersebut sebelum alat kedokteran
sebelum dimasukkan ke gudang aset
telah dilakukan sterilisasi dan sudah tidak dimsukkan ke gudang
tergolong infeksius 4 4
Risiko terjadinya penularan Covid-19 antar

Re-edukasi untuk mematuhi Membatasi interaksi antara petugas
258 Kepatuhan IPAT IPAT IPAT petugas / dengan rekanan karena prokes Tinggi
protokol kesehatan
2 32 10 1 2
dengan pihak luar
Kepala Instalasi Insidental 2 5 Tinggi 2 20 11 Insidental
kurang terlaksana
Mengajukan pelatihan ke Tim K3 RS

IGD, RANAP,
RAJAL,
poliklinik, laboratorium, Risiko penanggulangan bencana tidak
PENUNJANG, Sosialisasi penanggulangan
radiologi,radioterapi, Gizi, Petugas berjalan baik karena petugas belum 2 4 Sedang
bencana
laundry, CSSD, kantor, IKF. mendapatkan pelatihan secara berkala
IKF, IRM, IFRS,
IPFM, IPFNM
Risiko terpapar penyakit pasien lain terutama

yang penularannya melaui udara pada
Penggunaan hepafilter,
petugas dan pasien lain dikarenakan tidak Skreening pasien masuk HCU Anggrek
menerapkan kewaspadaan
ada ruang isolasi dan tidak ada tekanan 2, kohorting pasien pnemonia dan post
standar, pemakaian APD saat
negatif ataupun exhaust fan, nurse station covid, pemasangan exhaust fan, dibuat Ka. Inst Anggrek dan
260 Operasional RANAP HCU Anggrek Perawat
dan bed pasien bergabung jadi satu /
2 5 Tinggi dinas, kohorting pasien 3 30 11 1 2
ruang isolasi tekanan negatif, dibuat dr.Intensifis
pnemonia, post covid bila ada
berdekatan tanpa sekat. Pasien yang sering sekat pemisah antara ruang perawat/
tempat, pemakaian masker
masuk dengan acc dr.intensif diantaranya nurse station dan pasien.
pada semua pasien.
pasien dengan gangguan nafas : Pnemonia
bilateral, pasien post covid.
IGD, seluruh Rawat Inap

IGD, RAJAL,
Non Covid, laborat, radiologi,
RANAP, Dokter, Risiko terpapar Covid-19 pada petugas Melakukan monitoring dan evaluasi
261 Operasinal PENUNJANG,
radioterapi, diseluruh
Perawat karena pasien tanpa gejala
2 5 Tinggi Penerapan APD sesuai risiko 3 30 11 1 2
kepatuhan pemakaian APD sesuai risiko
Ka. Instalasi rawat Inap 1 bulan 1 5 Sedang 2 10 16 1 bulan
poliklinik, pendaftaran, kasir,
ADMINISTRASI
apotik, Rebah Medik
Edukasi kepada Cleaning
cervise untuk membersikan lift
Risiko petugas, pasien terpapar Covid-19 dengan membersihkan
IGD, Rawat Jalan, Rawat Melakukan monitoring dan evaluasi
262 Kebijakan IGD, RANAP
Inap
Sanitasi. IPCN karena pemberisihan lift kurang terutama lift 3 5 Sangat Tinggi permukaan setiap 4 jam sekali, 2 30 11 1 2
pelaksanaan pembersihan area
Ka. Instalasi sanitasi 1 bulan 2 5 Tinggi 2 20 11 1 bulan
menuju ruang Covid-19 Koordinasi dengan sanitasi
untuk pembersihan secara
rutin
Skrining awal pasien covid, 11
RAJAL, RANAP, Catlab, Ruang OK. Dokter, Risiko penularan pada petugas terutama
memastikan pasien sudah di Membuat regulasi sebelum tindakan dan
263 Operasinal IBS, Endoskopi, Ruang ESWL , Perawat, dan pasien dari IGD karena status Covid-19 2 5 Tinggi
PCR sebelum tindakan
3 30 11 1 2
operasi harus PCR dulu
Ka. Bid. Yan. Medis 3 Bulan 2 5 Tinggi 2 20 1 bulan
PENUNJANG HD Nakes lain pasien belum jelas sebelum tindakan
dilaksanakan
Risiko terpapar Covid-19 pada petugas Penerapan penggunaan dan
Ruang Tindakan Kamar oparasi Covid, Kamar Ka. Bid. Yan. Penunjang,
264 Kepatuhan Covid HD Covid 19
perawat ( dokter, perawat, klining servis ) karena 3 5 Sangat Tinggi pelepasan APD level 3 sesuai 2 30 11 1 2 Menyediakan APD level 3
Ka. Instalasi Farmasi
kepatuhan penggunaan APD level 3 kurang SPO
Koordinasi dengan petugas
Risiko petugas kamar operasi terpapar
Ruang Tindakan Kamar oparasi Covid, Kamar sanitisi & cleaning service bila Koordinasi dengan telpon ke petugas Koordinator pelayanan
265 Kebijakan Covid HD Covid 19
perawat Covid-19 karena petugas sanitasi tidak 3 5 Sangat Tinggi
ada tindakan operasi dengan
2 30 11 1 2
sanitasi untuk desinfeksi udara IBS
melayani 24 jam
covid 19
Memperlancar pasien keluar masuk,
Risiko pasien, pengantar, petugas radiologi
memulangkan pasien gejala ringan
266 Operasinal PENUNJANG Instalasi Radiologi Komite PPI terpapar Covid-19 karena selasar radiologi di 3 5 Sangat Tinggi Munutup akses ke radiologi 2 30 11 1 2 untuk melanjutkan isolasi mandiri di
Wadir Pelayanan 1 Bulan 2 5 Tinggi 2 20 11 1 bulan
pakai transit pasien Covid-19
Mengatur tempat duduk jarak rumah, mengembangkan pelayanan
lebih dari 1.5 meter, waktu
Risiko terpapar Covid-19 karena bekerja makan bergantian, bawa alat
267 Kebijakan KANTOR Seluruh perkantoran Petugas dalam 1 ruangan dan prokes sulit 3 5 Sangat Tinggi makan/ ibadah sendiri, 2 30 11 1 2 pelaksanaan protokol kesehatan
PJ area/ ruang 2 bulan 2 5 Tinggi 2 20 11 2 bulan
dilaksanakan dengan baik menyediakan handrub di
ruangan, jika ada yang
bergejala segera usulkan PCR
Perawat, Risiko penularan dari pasien Covid-19 ke
Penerapan penggunaan APD Memberikan edukasi keluarga untuk
268 Operasional RAJAL Home cere dokter, petugas karena ditemukan pasien pneumonia 2 5 Tinggi
level 2 sesuai SPO
3 30 11 1 2
memeriksakan pasien ke rumah sakit
petugas home care 1 bulan 1 5 Sedang 2 10 16 1 bulan
fisioterapis ketika melakukan kunjungan rumah
Risiko menurunnya kualitas pelayanan

keperawatan di ruang HCU jantung dan
Megajukan peserta pelatihan
ICVCU karena belum semua perawat
perawat sesuai Koordinasi dengan Bidang Keperawatan
mendapatkan pelatihan ICU/ KD., perawat
ICVCU, HCU Jantung , NICU, kompetensinya, mengusulkan untuk menempatkan tenaga
269 Kebijakan RANAP
HCU Cempaka, HCU Neo;
Perawat HCU Jantung masih ada yang PK I, Perawat 2 5 Tinggi
pindah perawat yang belum
3 30 11 1 2
keperawatan sesuai kualifikasi dan
Ka. Instalasi 6 bulan 1 5 Sedang 3 15 14 6 bulan
di ruang kemo belum seluruhnya Pelatihan
memenuhi kualifikasi di mengajukan pelatihan ke bagian diklit
Kemoterapi, Ruang Perinatologi dan HCU
areanya
Neo dan HCU lainnya belum seluruhnya
mengikuti pelatiahan sesuai kompetansinya
Melaksanakan monitoring Enam bulan sebelum perijinan berakhir

perijinan dan kalibrasi alat agar persiapkan dokumen perpanjangan
Bidang Risiko pemberhentian pelayanan
secara berkala, dan fasilitasi ijin. Koordinasi dengan Bagian Kepala Bidang
270 Operasional Pelayanan Laborat, Radiologi Ka Seksi Mutu sementara/tetap disebabkan tidak ada ijin 2 5 Tinggi
perijinan. Koordinasi dengan
3 30 11 1 2
Penyusunan Anggaran dan Sekretariat. Pelayanan Penunjang
Penunjang atau kalibrasi alat.
terkait dalam rangka kalibrasi Untuk Kalibrasi koordinasi dengan IPFM
alat. untuk perencanaan pelaksanaannya.
Staf administrasi dikirim

Risiko kehilangan dokumen/ kesulitan
pelatihan arsip & sosialisasi Melakukan pengarsipan dengan baik,
mencari dokumen karena pengarsipan yang Kasi Mutu Pelayanan
271 Kepatuhan KANTOR Seluruh perkantoran Staf
kurang baik, Dokumen rusak karena air
5 3 Sangat Tinggi teknik pengarsipan yang baik, 2 30 11 1 2 mengatasi kobocoranPengarsipan
keperawatan, IPFNM
melaporkan kebotoran ke secara elektronik, mengatasi kobocoran
(bocor dan banjir)
IPFNM
Risiko terjadi perburukan kondisi dan terjadi
hal yang fatal karena adanya gangguan Koordinasi dengan pemangku
operasional internal pada pasien yang akan kebijakan dan manajer
272 Operasional RANAP Seluruh ruang rawat inap Perawat pulang yang telah selesai administrasi baik 2 5 Tinggi pelayanan untuk penyusunan 3 30 11 1 2 Menyusun regulasi terkait kasus tersebut Ka. Bid. Pelayanan Medis 3 bulan 1 5 Sedang 3 15 14 3 bulan
yang proses pengantaran oleh petugas regulasi antisipasi kejadian
maupun yang sudah keluar dari lingkungan tersebut
Kabid
RS 1. Mewajibkan seluruh staff
Pelayanan
Bidang Yanmed untuk selalu
Medis, Kasi Risiko terpapar virus Covid-19 melalui memakai masker dan rajin
Mutu kontak langsung maupun melalui 1. Meningkatkan kepatuhan dalam
mencuci tangan terutama
Bidang Pelayanan penerapan protokol kesehatan
273 Operasional Pelayanan Medis
Bidang Pelayanan Medis
Medis, Kasi
dokumen dikarenakan ruang Bidang 3 5 Sangat Tinggi setelah memegang dokumen 2 30 11 2 2
2. Mengusulkan penerapan aplikasi e-
Kabid Pelayanan Medis 3 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 3 bulan
Yanmed banyak dikunjungi oleh pegawai 2. Menghimbau kepada unit
Sumber Daya surat
lain maupun PPDS lain untuk kegiatan surat
Pelayanan
menyurat kepada yanmed
Medis, staff
Risiko terjadi luka bakar pada pasien dikirimkan melalui email
administrasi
karena intrument lampu infra merah tidak ada Mematuhi petunjuk teknis dan
Perawatan dan kaliberasi berkala
274 Operasional IRM Ruang Fisioterapi Selatan Fisioterapis pelindung lampu.Pasien yang dilakukan 5 3 Sangat Tinggi SPO penggunaan Sinar Infra 2 30 11 1 2
instrument lampu infra merah
PJ Alat dan logistik 3 bulan 4 3 Tinggi 2 24 10 3 bulan
tindakan dengan terapi Sinar luar (infra Merah
merah).
Risiko mengalami ruptur pembuluh darah

dan atau pembuluh limfe pada pasien yang Memfasilitasi pelatihan
Re-edukasi tentang SPO
275 Operasional IRM Ruang Fisioterapi Utara Fisioterapis dilakukan tindakan lymphastim karena belum 3 5 Sangat Tinggi
penggunaan lymphastim
2 30 11 1 2 petugas/fisioterapis mengenai Ka. Bag. Diklit 2 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 2 bulan
ada petugas yang mendapatkan pelatihan lymphastim
secara kusus mengenai lymphastim
Resiko komplain dari pasien dan atau Koordinasi dengan pelayanan Koordinasi dengan Yanmed untuk
276 Reputasi Pendapatan Ranap Kasir keluarga karena pasien boleh pulang 5 3 Sangat Tinggi untuk kelengkapan resume 2 30 11 3 2 mensosialisasikan kembali SPO Bidang Yan Med 2 bulan 4 3 Tinggi 3 36 6 2 bulan
menunggu administrasi lama medis pemulangan pasien
Risiko tertusuk/tergores peralatan
dokter dan re-edukasi untuk bekerja secara hati-
medis/benang jarum; Risiko tertusuk jarum Ka Inst CSSD, Laundry
perawat, hati; cek kembali alat medis ulang
277 Operasional Inst Laundry inst. Laundry; IGD, lab PA,
Petugas
saat melakukan tindakan; Resiko terkena 3 5 Sangat Tinggi Himbauan utk bekerja hati-hati 2 30 11 1 2
setelah operasi atau tindakan dan saat
dan Jahit. Ka. Instalasi 3 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 3 bulan
pisau potong dan tertusuk jarum saat potong lab PK, IGD, IBS
Laundry, menaruh linen kotor
makros,mikros dan Tindakan FNAB
ICVCU. Catlab, Aster V, Risiko penularan penyakit dikarenakan Re -edukasi SPO pengunanan Koordinasi dengan kepala ruang untuk
RANAP,
278 Kepatuhan PENUNJANG
HCU, Anggrek 1, Anggrek 2, Perawat ketidakpatuhan petugas dalam penggunaan 5 2 Tinggi spilkit dan pelaporan tumpahan 3 30 11 1 2 mengontrol ketersedian spilkit dan Kepala instalasi 3 bulan 4 2 Sedang 3 24 10 3 bulan
Angrek 3 spillkit dan pelaporan tumpahan B3 B3 pengunaan nya sesuai dengan SPO
Risiko penyimpanan B3 tidak pada tempat
Petugas Pengadaan B3 menyesuaikan Mengatur pengiriman B3 dari penyedia Ka Inst CSSD, Laundr
279 Operasional Inst Laundry Inst Laundry
Laundry
yang standar karena Ggdang yang tidak 5 3 Sangat Tinggi
gudang penyimpanan
2 30 11 2 2
secara berkala dan Jahit
Resiko terjadinya
cukup untuk penularan
menyimpan B3 Covid-19 pada
Dokter, Skrining awal, pasien sebelom operasi
banyak petugas karena pasien dari IGD Skrining awal pasien covid, PPI, Ka Inst PJT, Ka.
RANAP, IBS, Seluruh rawat Inap, IBD, HD, Perawat, dan tindakan wajib di PCR, pemenuhan
280 Operasional Ruang Tindakan Radioterapi, Nakes lain dan
status covid belum tegak saat di transfer ke 3 5 Sangat Tinggi penggunaan APD sesuai jenis 2 30 11 1 2
kebutuhan APD, pengaturan disinfeksi
Instalasi ranap, Ka. IBS. 1 bulan 2 5 Tinggi 2 20 11 1 bulan
ruangan: pasien mau operasi dan tindakan penyakit Ka. Instalasi Penunjang
Pasien alat setiap pasien
belum ada hasil PCR; pasien OTG
Risiko terjadinya penularan Covid-19 pada Pemenuhan kebutuhan APD,
Penggunaan APD sesuai
281 Operasional Laboratorim PK, Mikro Petugas petugas karena tekanan negatif di ruang 3 5 Sangat Tinggi
dengan kebutuhan
2 30 11 1 2 pengaturan disinfeksi alat dan ruangan Kepala Instalasi 1 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 1 bulan
pemeriksaan Covid-19 yang kurang optimal. laboratorium
Dietesien,
Risiko penanganan tumbapah B3 kurang Sosialisasi SPO pengunanan Koordinasi dengan kepala ruang untuk
Administarasi pramuboga,
logistik, Produksi, Rawat inap pramusaji,
karena petugas lupa cara pengunaan spilkit 5 3 Sangat Tinggi spilkit dan pelaporan tumpahan 2 30 11 1 2 mengontrol ketersedian spilkit dan Ka Inst Gizi 1 bulan 4 3 Tinggi 2 24 10 1 bulan
dan pelaporan tumpahan B3 B3 pengunaan nya sesuai dengan SPO
admint
IGD, RANAP,
RAJAL, Dokter, Risiko sarana prasarana kebakaran tidak siap Koordinasi dengan Tim K3
poliklinik, laboratorium, Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
PENUNJANG, Perawat, nakes pakai karena pemeliharaan sarana prasarana untuk melakukan pemeliharaan
lain, Petugas kebakaran aktif dan pasif tidak dilakukan
3 5 Sangat Tinggi
2 30 11 2 2 pemeliharaan sarana prasarana aktif Ka. Tim K3 RS 3 Bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 3 Bulan
laundry, CSSD, kantor, IKF. dan pasif secara rutin
IKF, IRM, IFRS, administrasi secara rutin pasif secara rutin
IPFM, IPFNM
Resiko keselamatan pasien,petugas dan
Perawat,penun Edukasi tangga darurat kepada Edukasi tentang tempat tangga darurat
Instalasi pengunjung apabila terjadi kebakaran
284 Operasional Flamboyan
Flamboyan 6,7,8,9,10 ggu pasien,
berkenaan dengan tempat tangga darurat
2 5 Tinggi petugas, pasien dan keluarga 3 30 11 3 2 selalu dilakukan bersamaan edukai Kepala Ruang 1 bulan 1 5 Sedang 3 15 14 1 bulan
Tim K3RS pasien terintegrasi
belum tersosialisasi
Menyediakan ruang tunggu
Perawat, Koordinasi dengan sarana non

Risiko komplain dari keluarga karena tidak
285 Operasional IGD NICU Penunggu
ada ruang tunggu
5 3 Sangat Tinggi medis untuk pengadaan ruang 2 30 11 3 2 Ka. Sub Bag. RT 6 bulan 4 3 Tinggi 3 36 6 6 bulan
pasien tunggu
Resiko terjadinya infeksi Nosokomial pada

Cendana 2, cendana 3, pasien imunocompromise karena belum Monitoring angka kuman
Perawat, Pengadaan alat hepafilter dan exhouse
286 Operasional RANAP mawar 2 & Mawar 3, Anggrek
IPCLN.
adanya hepafilter & exhouse fan sehingga 3 5 Sangat Tinggi secara berkala maintenance 2 30 11 1 2
fan serta perawatan secara berkala
Ka. Instalasi 6 bulan 2 5 Tinggi 2 20 11 6 bulan
3 tidak efektifnya sirkulasi udara di ruang AC sesuai jadwal
pasien ALL/AML
Risiko terjadi komplain dari pelanggan dan Melaporkan kerusakan alat

287 Reputasi RANAP Anggrek 2 Perawat keterlambatan pelayanan oleh karena tidak 5 2 Tinggi kepada bagian sarana non 3 30 11 2 2 monitoring dari progres perbaikan alat Ka Ruang 2 bulan 4 2 Sedang 3 24 10 2 bulan
berfungsi dari alat Nurse Call medis
Apabila AC rusak langsung
menghubungi sarana non
Resiko komplain dari pasien dan keluarga
medis, memberikan penjelasan
karena sering rusaknya alat AC Central/AC
pada pasien dan penunggu
GINJAL Dokter,Perawat pada Ruang HD sehingga menyebabkan Koordinasi Dengan Sarana non Medis
DIALISIS
,Pasien mesin HD menjadi panas dan meningkatnya
5 2 Tinggi dan pintu ruangan dibuka 3 30 11 3 2
untuk perbaikan dan pengadaan alat
untuk sirkulasi udara/
angka kuman saat dilakukan uji angka kuman
meminjam AC portabel.
pada udara
Radiografer, hari.
Risiko alat rusak karena AC rusak, bocor Koordinasi dengan iPFNM agar dibuat
289 Operasional PENUNJANG Radioterapi Cleaning
sehingga ruangan banjir dan suhu tinggi
5 3 Sangat Tinggi koordinasi dengan IPFNM 2 30 11 1 2
jadual rutin service AC
service
Risiko kerahasiaan rekam medis pasien
terjaga karena tempat penyimpanan rekam Memasangan pintu dan kunci tempat
Menyimpan rekam medis pada
290 Operasional RANAP, IGD IGD, Seluruh rawat inap Petugas RM medis tidak tekunci dan bisa diakses umum 5 3 Sangat Tinggi
tempat yang ada.
2 30 11 2 2 rekam Medis, Menyediakan tempat Ka. IPFNM 3 Bulan 4 3 Tinggi 3 36 6 3 Bulan
di rawat inap, di IGD belum tersedia tempat/ rekam medis yang stndar di IGD
almari pengimpanan rekam medis
Re-edukasi ke staf agar
menggunakan pintu barcode
Risiko rekam medis pasien hilang tanpa
dan hanya petugas filing yang
sepengetahuan petugas rekam medis dari
dapat membuka, selalu ditutup Monitoring dan evaluasi ruang filing
291 Reputasi IRM Filing Petugas Filing ruang penyimpanan dikarenakan pintu ruang 5 3 Sangat Tinggi
apabila ruang filing
2 30 11 2 2
dengan kondisi terkunci
Ka. IRM 3 Bulan 4 3 Tinggi 2 24 10 3 Bulan
penyimpanan tidak selalu terkunci sehingga
ditinggalkan, ada papan tulisan
kerahasiaan pasien tidak terjaga
selain petugas dilarang masuk,
terdapat CCTV.
Dokter, skreening awal, pembuatan alur pasien

Risiko penularan Covid-19 pada petugas
PENUNJANG, Cathlab, IBS, Indoscopy, Perawat, dan petugas, pemenuhan kebutuhan
292 Operasional IBS, RAJAL Radioterapi, Radiologi, ESWL Nakes lain dan
karena pasien dari IGD belum tegak status 3 5 Sangat Tinggi Skrining awal pasien covid, 2 30 11 1 2
APD, pengaturan disinfeksi alat setiap
PPI, Ka Inst PJT 1 bulan 2 5 Tinggi 2 20 11 1 bulan
covid
Pasien pasien
Membatasi tempat duduk di ruang
tunggu untuk social dan physical
distancing, edukasi untuk penerapan
Skrening covid -19 dan
protokol kesehatan baik melalui poster
Petugas memastikan prokes di pintu
Risiko penularan covid 19 antar pasien ke dan mengingatkan melalui pengeras
Poliklinik VIP, reguler, Apotik, ( Perawat, masuk oleh petugas satpam
293 Kebijakan RAJAL
pendaftaran, kasir Dokter,
petugas dan pasien / keluarga ke pasien/ 5 3 Sangat Tinggi
dan mengatur supaya tidak
2 30 11 3 2 suara penggunaan APD level 2 oleh Ka instalasi 1 bulan 4 3 Tinggi 2 24 10 1 bulan
keluarga lain karena kunjungan yg padat petugas, Penggunaan pembatas mika
Administrasi) berkerumun, menambah kursi
untuk memeriksa pasien,Penggunaan
tunggu
hepafilter, masker N95 khusus pada
pemeriksaan TEE, tindakan Gigi, THT
( berpotensi aerosal)
Perawat,Dokter
Resiko komplain dari DPJP, petugas lain
,administrasi
294 Reputasi RAJAL Poliklinik VIP dan reguler
dan
( Pendaftaran, laborat, kasir, apotik) dan 5 3 Sangat Tinggi Koordinasi dengan PDE 2 30 11 3 2 Koordinasi dengan PDE dan JangMed Ka. Instalasi 1 bulan 4 3 Tinggi 1 12 15 1 bulan
pasien karena SIM error
pendaftaran
Pengajuan pengadaan kulkas ASI

Memonitor suhu kulkas, menilai
Dokter, Resiko terjadinya kerusakan ASI dikarenakan apakah asi masih dapat di
295 Operasional IGD NICU
Perawat belum tersedia kulkas ASI yang standar
5 3 Tinggi
berikan dan menggunakan asi
yang sudah disimpan awal
Pengajuan permohonan ruangan

Melakukan edukasi pada laktasi
Risiko pelaksanaan inisiasi menyusui dini
keluarga untuk melakukan
296 Operasional Instalasi IGD NICU Perawat (IMD) tidak terlaksana dengan baik karena 5 3 Tinggi
perah ASI di rumah dan
belum tersedia ruang laktasi belum ada
mengirimkan ke rumah sakit
IGD, RANAP,
IGD, Selluruh rawat Inap, Dokter,
RAJAL,
poliklinik, laboratorium, Perawat, Risiko paparan Covid-19 karena
PENUNJANG, re-edukasi penggunaan APD Monitoring dan evaluasi penggunaan
297 Kepatuhan PERKANTORAN.
radiologi,radioterapi, Gizi, petugas ketidakpatuhan petugas dalam menggunakan 3 5 Sangat Tinggi
yang benar sesuai SPO
2 30 11 1 2
APD sesuai SPO
Kepala Instalasi 3 bulan 3 5 Sangat Tinggi 2 30 8 3 bulan
laundry, CSSD, kantor, IKF. administrasi alat pelindung diri tidak sesuai prosedur
IKF, IRM, IFRS,
IRM, UDPF, IFFM, IPFNM dan Nakes lain
IPFM, IPFNM
Perawat, Melakukan koordinasi dengan KSM
Risiko kerugian rumah sakit karena dokter Melakukan pendekatan secara
298 Keuangan IGD, RANAP IGD, Semua ruang rawat inap petugas
sering meresepkan Obat di luar fornas.
3 3 Sedang
pribadi kepada DPJP
3 27 12 2 2 untuk meresepkan obat sesuai fornas Ka. Bid.Yan. Medis 2 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 2 bulan
farmasi dan melakukan monitoring
Memberikan edukasi pada

pasien dan keluarga, Penggadaan AC baru untuk
ICVCU ,HCU Jantung, HCU Risiko pasien dan keluarga komplin karena
299 Reputasi RANAP
Anggrek 2
Perawat
AC Central sering mati
3 3 Sedang meminjam AC portabel, 3 27 12 1 2 menggantikan AC yang sering rusah dan Ka. Sub. Bag. RT 3 bln 2 3 Sedang 3 18 12 3 bulan
membuka beberapa jendela tidak bisa diperbaiki
didekat tempat tidur pasien
1. Sosialisasi ke seluruh unit

kerja (Bag/Bid/Ins/KSM) untuk
menyusun usulan kebutuhan 1. Mengingatkan unit kerja sebelum
Risiko keterlambatan pengajuan usulan
Bagian Staf Sub Bag unit kerja. batas waktu pengajuan usulan
Bagian Perencanaan
Bina Program
kebutuhan dari bagian/bidang/instalasi/unit 3 3 Sedang
2. Evaluasi melalui pertemuan
3 27 12 2 2
2. Membangun sistem proses usulan
Kasubag Bina Program 3 bulan 2 3 Sedang 1 6 19 3 bulan
kerja
3. Koordinasi dengan unit kerja kebutuhan dari unit kerja
melalui telepon/WA
Risiko penenganan paparan atau tumpahan
Dokter, Sarana terkait kesediaan air Pengecekan air eyewash dan
B3 tidak tertangani dengan baik karena
301 Kepatuhan Laboraturiom Lab PA, PK, Mikro Perawat,
ketersediaan air di eyewash, bahan spill kit
3 3 Sedang dan farmasi terkait 3 27 12 1 2 ketersediaan bahan spillkit dan B3 Kepala Instalasi 3 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 3 bulan
Laborat ketersediaan bahan spillkit dan secara rutin
dan B3 kurang memadahi
B3
Risiko kehilangan barang di ruang

Dokter, laboratorium karena kunci pintu laboratorium Monitoring kepatuhan petugas menutup
302 Operasional PENUNJANG Lab PK
Petugas Lab sentral rusak. Selain petugas laboratorium
3 3 Sedang Rumah tangga, renovasi dan 3 27 12 1 1
kembali setelah membuka
perbaikan pintu laboratorium
dapat masuk ke laboratorium,
Risiko timbul tindakan pencurian atau Menunjuk salah satu petugas Koordinasi dengan bagian ASET untuk
Radiografer,
303 Operasional PENUNJANG Radioterapi
dokter
kehilangan perlengkapan karena 3 3 Sedang sebagai PJ inventarisasi 3 27 12 2 2 memberi label pada semua barang dan Ka. Instalasi Radioterapi 3 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 3 bulan
inventarisasi barang kurang teliti barang alat
Ka Bag.
Perencanaan,
Kasub Bag
Bina Program, 1. Dokumen wajib discan dan disimpan
Kasub Bag Risiko kesehatan kerja terpenuhi karena Melakukan penataan ulang ke cloud.
Bagian Monev, Kasub ruang kerja penuh dengan berkas, ventilasi ruang kerja dan dokumen 2. Membangun sistem pengarsipan.
Bagian Perencanaan
Bag yang kurang baik dan penataan meja kursi
3 3 Sedang
secara berkala, membuka
3 27 12 1 2
3. Membuat sistem kerja co-working
Kabag Perencanaan 1 bulan 2 3 Sedang 3 18 12 1 bulan
Pemasaran yang terlalu berhimpitan jendela selama jam kerja, space bagi staf atau mengganti meja
dan dengan model kubikel .
administrasi
serta seluruh
staf
Dietesien,
Administarasi pramuboga, Risiko terpapar B3 pada petugas karena Sosialisasi tempat dan
Pengawasan dan pengecekan rutin ke
305 Kepatuhan INSTALASI GIZI logistik, Produksi, Rawat pramusaji, engunanan tempat dan penyimpanan serta 3 3 Sedang penyimpanan serta pelabelan 3 27 12 1 2
ruangan ruangan tentang pengunaan B3
inap, Litbang admint, clening pelabelan B3 yang tidak sesuai B3 yang sesuai aturan
service
Membuat jadwal pemeliharan, Mematuhi jadwal pemeliharaan, jadwal

Dokter,Analis& Risiko kerusakan alat-alat lab karena
306 Kepatuhan Lab Mikro Lab Mikro
Perawat terjadinya mati listrik.
3 3 Sedang membuat jadwal kalibrasi, 3 27 12 2 2 kalibrasi dan mematuhi kontrak service Kepala Instalasi 3 bulan 2 3 Sedang 3 18 12 3 bulan
mengajukan kontrak servisce yang sudah dibuat
Dokter, Risiko terjadinya gangguan proses pelayanan Koordinasi dengan Sarana apabila ada
Kerjasama dengan Sarana,
307 Operasional Lab Mikro Lab Mikro Perawat&Anali karena pemadaman listrik yang terjadi tiba- 3 3 Sedang
tersedianya UPS yang cukup
3 27 12 2 2 pemadaman listrik dan pengajuan UPS Kepala Instalasi 1 bulan 2 3 Sedang 3 18 12 1 bulan
s tiba ke Perencanaan
Echo, Cathlab, Endoscopi,
IGD, RAJAL,
laboraturium, radiologi, Dokter, Risiko terganggunya pelayanan dikarenakan Kontrol pompa secara berkala
radiaoterapi, HD, Gizi, Perawat pompa air rusak dan menyebabkan air mati
3 3 Sedang
sesuai SPO
3 27 12 2 2 Pengajuan pengantian pompa air Kepala Ruang 3 bulan 2 3 Sedang 3 18 12 3 bulan
PENUNJANG
seluruh rawat inap, laundry,
CSSD, UDPF
Echo, Cathlab, Endoscopi, Mengingatkan untuk
IGD, RAJAL,
laboraturium, radiologi, Risiko penyebaran kuman melalui AC melakukan service AC bila AC
radiaoterapi, HD, Gizi,
Perawat
keseluruh ruangan
3 3 Sedang
bocor, rusak atau waktunya
3 27 12 2 2 Kecukupan bahan bakar solar IPFNM 1 Bulan 2 3 Sedang 3 18 12 1 Bulan
PENUNJANG
seluruh rawat inap, laundry, service
CSSD, UDPF
Jadwal pemeliharaan dan spo lift sudah
Risiko terhambatnya transfer pasien pre dan Monitoring fungsi lift setiap hari
tersedia, berkoordinasi dengan IPFNF
310 Operasional IBS Semua OK, RR Perawat post operasi karena lift operasional pasien 3 3 Sedang dan segera melaporkan jika 3 27 12 2 2
untuk melakukan maintenance secara
sering mati terjadi kerusakan
teratur
Dokter,
Risiko kebutuhan personal Hygiene
Perawat, Maintenace alat yang sudah ada,
terganggu baik pasien maupun petugas Koordinasi dengan Sarana,
311 Operasional RANAP Seluruh rawat inap petugas lain,
ruang Isolasi, karena Air kamar mandi
3 3 Sedang
Untuk monitiring pompa Air
3 27 12 2 2 Pengajuan pengantian pompa air yang Ka instalasi, 3 bulan 2 3 Sedang 3 18 12 3 bulan
pasien dan mempunyai kekuatan pompa lebih tinggi
mengalir kecil
penunggu
Risiko hilangnya resume medis pasien Melakukan resosialisasi kepada dokter

Berkoordinasi dengan PJRM
pindah ke bangsal non isolasi karena resume dan perawat untuk selalu menyimpan
ruangan pindahan dari isolasi
ditinggal di ruang isolasi (status pasien covid resume medis pasien covid 19 yang
untuk mengecek apakah
dipinjam oleh bangsal tujuan pindah untuk pindah bangsal dalam satu wadah dan
resume medis terbawa ke Ka. Ins. Rekam Medis,
312 Operasional IRM PJRM ruang isolasi covid 19 Perekam medis kesinambungan pelayanan pasien) dan 3 3 Sedang
bangsal pindahan, meminta
3 27 12 3 2 jika pasien pulang makan resume medis
Kepala ruang isolasi
resiko resume medis rangkap 3 terbawa oleh yang diberikan kepada keluarga hanya
dokter untuk membuatkan
keluarga pasien karena setelah pasien boleh resume lembar pertama (lembar kedua
resume medis ulang jika
pulang tidak perlu mengurus administrasi di dan ketiga disimpan dalam status rekam
resume tetap tidak ditemukan
kasir medis pasien)
kebutuhan karea:
Pengalaman
Rekrutmen Formasi Staf - Syarat pendidikan dibuat lebih
313 Operasional Orpeg
Medis
yang sudah
Pendaftar tidak ada
3 3 Sedang
spesifik
3 27 12 1 2 Syarat pendidikan dibuat lebih spesifik Ka Bagian Orpeg 1 bulan 2 3 Sedang 3 18 12 1 bulan
pernah terjadi
-Kualitas pegawai yang diharapkan tidak
sesuai
-Jumlah pegawai yang diterima tidak sesuai
Pemeriksaan IHC dilakukan Koordinasi dengan IPFNM untuk
Risiko pekerjan terhambat karena alat
314 Operasional Lab pa Lab PA Dokter, Analis
pemeriksaan IHC dan Tissue prosessor rusak
3 3 Sedang secara manual dan memakai 3 27 12 3 2 melakukan pemeliharaan rutin dan Kepala Instalasi 3 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 3 bulan
alat tisue prosessor cadangan. pergantian sparepart oleh vendor
Risiko kecelakaan kendaraan saat akan Koordinasi dengan petugas Redesain parkir dengan membuat pintu
315 Operasional IKF IKF petugas
parkir karena area parkir kurang safety
3 3 Sedang
parkir
3 27 12 1 2
masuk dan kelaur berbeda
Wadir UMUM 6 bulan 2 3 Sedang 3 18 12 6 bulan
Keuangan ANGGARAN Kasi Koordinasi dengan semua Koordinasi dengan semua Instalasi/Unit
DAN FLAMBOYAN 5 RUANG Penyusunan Anggaran untuk belanja operasional belum pihak yg terkait agar dalam kerja dalam membuat usulan Kasi Penyusunan dan setiap
316 PERBENDAHAR ANGGARAN dan Evaluasi mencukupi
4 3 Tinggi
pengajuan belanja operasional
2 24 13 1 2 berdasarkan skala prioritas Evaluasi Anggaran
setiap bulan 3 3 Sedang 2 18 12
bulan
AAN Anggaran berdasarkan skala prioritas
Risiko barang yang tidak terpakai tertumpuk
di area rumah sakit karena belum adanya Pengajuan dana sewa
sarana alat angkut untuk mendukung kendaraan untuk proses
317 Operasional IPAT Gudang Inventaris Staf, User
kegiatan pelayanan di Instalasi Pengelolaan
4 3 Tinggi
pemindahan barang - barang
2 24 13 1 2 Pengadaan alat angkut roda empat Ka. Bag. Perencanaan 6 bulan 3 3 Sedang 3 27 9 6 bulan
Aset Tetap, mengingat gudang berada di ke gudang diluar rumah sakit
area luar rumah sakit
Risiko petugas terpapar Covid-19 karena Koordinasi dengan KSM Koordinasi Komkordik, Ka. Bid. Yan.
318 Kebijakan IBS Kamar oparasi non Covid PPI ( IPCN ) prokes tidak mungkin dilakukan ( jumlah 3 4 Tinggi terkait, pengaturan jumlah 2 24 13 1 2 Med dan Komiet Medik, pengaturan Ka IBS 1 bulan 2 4 Sedang 2 16 13 1 bulan
petugas/PPDS operasi melebihi standar) residen yg masuk OK jumlah residen yg masuk OK
Risiko terjadi kesalahan identifikasi obat dan Re-edukasi semua staff untuk
alkes pasien oleh karena tidak patuhnya melaksanakan pemasangan Monev kepatuhan petugas dalam
319 Kepatuhan RANAP seluruh rawat inap Perawat
petugas dalam memberikan label barcode/
3 4 Tinggi
label identitas pasien di loker
2 24 13 1 2
melaksanakan pekerjaan
label identitas pasien di loker obat pasien obat
1. Melakukan telaah Surat
Keputusan Menteri Kesehatan
Kabid tentang pemberian insentif 1. Membuat daftar kriteria penerima
Risiko kesalahan dalam menentukan kriteria
Pelayanan tenaga kesehatan yang insentif pelayanan Covid-19 dan
YAN.MED, YAN . Bidang Pelayanan Medis, penerima insentif pelayanan Covid-19 dari
320 Fraud KEP. YAN. JANG keperawatan, penunjang
Medis,
Kemenkes sehingga dapat menimbulkan
3 4 Tinggi menangani Covid-19 2 24 13 2 2 mensosialisasikan kepada unit terkait Kabid Pelayanan Medis 3 bulan 2 4 Sedang 2 16 13 3 bulan
keperawatan, 2. Melakukan koordinasi 2. Memastikan seluruh usulan telah
kerugian bagi negara
penunjang dengan rumah sakit lain sesuai dengan ketentuan
tentang teknis pengusulan
insentif
Kabid
Pelayanan
Medis, Kasi
Mutu Risiko tuntutan hukum karena Kasi meneliti setiap informasi petugas administrasi memastikan bahwa Kasi Mutu Pelayanan
Bidang Bid Yanmed; Bag.
321 Legal Pelayanan Medis Perencanaan
Pelayanan penyalahgunaan informasi medis, Kesalahan 2 4 Sedang medis yang akan diberikan 3 24 13 1 1 informasi diberikan kepada penerima Medis, Kasi Sumber 1 bulan 1 4 Rendah 3 12 15 1 bulan
Medis, Kasi kebijakan /dokumen kepada pihak lain yang tepat Daya Pelayanan Medis
Sumber Daya
Pelayanan
Medis
Melibatkan IPCN dan IPCLN dalam

melakukan audit kepatuhan
pembuangan sampah secara rutin,
Resiko infeksi dan peningkatan biaya Malakukan re-edukasi kepada Kolaborasi dengan cleaning servis untuk
pengolahan limbah di karenakan seluruh PPA, peserta didik pemilahan limbah medis dan non medis.
IGD, RAJAL, Dokter,
322 Kepatuhan RANAP
IGD, Rawat Inap, Rawat jalan
Perawat
ketidakpatuhan petugan dalam pembuangan 4 3 Tinggi secara rutin agar membuang 2 24 13 1 2 Sosialisasi SPO pemilahan limbah medis Kepala Ruang 1 bulan 3 3 Sedang 2 18 12 1 bulan
sampah (tercampurnya sampah medis dan sampah medis dan non medis dan non medis pada petugas rumah
non medis) secara terpisah sakit. Pengusulan penambahan tempat
sampah beserta plastik kuning dan
hitam untuk tempat sampah medis dan
non medis
Koordinasi dengan dokter

meresepkan obat agak pagi
maksimal jam 09.00 WIB,
Risiko pasien tidak mendapatkan obat
Menyampaikan kepada DPJP
sesuai yang di programkan dokter Koordinasi dengan Bagian Farmasi
IGD, RAJAL, Dokter, atau dokter jaga apabola ada
IGD, Rawat Inap, Rawat jalan
Perawat
dikarenakan obat datangnya terlambat 2 4 Sedang
kekosongan stok obat dan
3 24 13 1 2 untuk pengadaan obat diantisopasi Ka Instalasi, Ka SMF 3 bln 2 4 Sedang 3 24 10 3 bln
sehingga berdampak pada perpanjangan jangan sampai ada yang kosong.
apabila memungkinkan
masa perawatan.
menggantikan dengan obat
merek lain dengan isi yang
sama.
Monitoring suhu dan

Risiko terjadi kerusakan mesin/peralatan kelembaban, Pembersihan
Perawat, Pengadaan alat pengatur kelembaban
324 Operasional IBS Semua OK, RR
IPCLN. IPCN
elektromedik dan angka kuman tinggi karena 3 4 Tinggi kamar bedah sesuai SPO, 2 24 13 1 2
udara
kelembaban udara kamar operasi tinggi maintenance AC dan peralatan
sesuai jadwal
skreening awal, pembuatan alur pasien
Resiko paparan Covid-19 pada petugas dan dan petugas, pemenuhan kebutuhan
325 Operasional IGD, RANAP ROE IGD, seluruh rawat inap Dokter, Perawa pasien lainnya karena ada beberapa pasen 3 4 Tinggi Skrining awal pasien covid 2 24 13 1 2 APD, pengaturan disinfeksi alat setiap PPI, Ka Inst IGD 1 bulan 2 4 Sedang 2 16 13 1 bulan
yang dirawat terkonfirmasi covid 19 pasien dan fooging ruangan secara
berkala
Dokter, croscek lg blanko, barcode,

Perawat, Risiko pasien kehilangan sampel biopsi atau beserta sampel yg dikirim pada Pasien dilakukan biopsi ulang,
326 Operasional PENUNJANG Lab PA
Nakes lain dan tertukar pada saat diantar ke lab.
3 4 Tinggi
saat itu apa sudah sesuai
2 24 13 1 2
pengadaan alat barcode lab PA
Pasien dengan permintaan
Resiko Pasien jatuh setelah selesai

Pendampingan pasien
penyinaran karena pasien turun sebelum Pembuatan SPO pasien beresiko jatuh
meja diturunkan sampai posisi aman
2 4 Sedang beresiko jatuh oleh keluarga 3 24 13 1 2
pada pasien poli
Ka. Instalasi Radioterapi 2 bulan 1 4 Rendah 3 12 15 2 bulan
dan petugas
melangkah
Petugas RTT menanyakan

Resiko pasien mengalami kekurangan Hb
keluhan yang ada pada pasien Pengajuan tenaga administrasi dan
328 Kebijakan PENUNJANG Radioterapi Radiografer karena jarak kontrol 15 x penyinaran kecuali 3 4 Tinggi
yang akan dilakukan
2 24 13 1 2
petugas farmasi
ada keluhan
penyinaran
Kolaborasiadmin dengan petugas coding

Resiko biaya penyinaran yang tidak Mengingatkan dokter DPJP
untuk mengecek kelengkapan rekam
tertagihkan dikarenakan ketidakpatuhan ataupun dokter jaga untuk
329 Keuangan PENUNJANG Radioterapi Dokter, Admin
dokter radioterapi dalam memasukkan
2 3 Sedang
memasukkan setiap tindakan
4 24 13 2 2 medis pasien dan petugas admin Ka. Instalasi Radioterapi 3 bulan 1 3 Rendah 4 12 15 3 bulan
ruangan terkait tindakan yang belum
tindakan di billing sistem. ke billing Sistem
masuk.
Resiko parameter Sinar belum sesuai dengan
Kontrol dan pengecekan ulang Edukasi dan resosialisasi SPO
330 Operasional PENUNJANG Radioterapi Radiografer data penyinaran karena petugas tergesa- 2 4 Sedang
oleh petugas lainnya
3 24 13 1 2
penyinaran dan keselamatan pasien
gesa
Dokter,
Risiko terjadinya penularan penyakit pada Koordinasi dengan tim Ppi untuk kontrol
Perawat, Resosialisasi dan edukasi ke
Nakes lain dan
petugas dari pasien karena penggunaan APD 3 4 Tinggi
petugas
2 24 13 1 2 kepatuhan pengunaan APD petugas PPI, Ka Inst PJT 3 bulan 2 4 Sedang 2 16 13 3 bulan
yang tidak sesuai standar yang akan masuk ruang isolasi
Pasien
Dokter,
Koordinasi dengan DPJP dan
Perawat,Case Monitoring terjadinya Fraud pada pasien
Risisko Mark Up koding untuk pasien rawat petugas Administrasi ,Case Kepala Ruang dan Case
332 Fraud RANAP Seluruh rawat Inap Manager,Admi
inap pada pasien BPJS
2 3 Sedang
Manager ,Sosialisasi tentang
4 24 13 3 1 BPJS ,Koordinasi dengan
manager
n dan DPJP ,sosialisasi tentang faud
Fraud
Pendapatan
Melakukan pembersihan dan Melakukan koordinasi dengan bad
Risiko pasien yang dirawat tidak sesuai sterilisasi ruangan sebelum di managemen untuk alokasi
333 Kebijakan Instalasi Cendana 2,3 Perawat dengan maping tempat antara infeksius dan 4 3 Tinggi pakai pasien lain terutama mau 2 24 13 1 2 pasien ,managemen ruangan dengan Kepala Ruang 3 bulan 3 3 Sedang 2 18 12 3 bulan
non infeksius serta kasus kemoterapi dipakai pasien dengan baik dan koordinasi dengan Cleaning
immunocompromise service
Mengkaji pasien curiga 15
dengan penyerta penyakit
Risiko menularkan kepada petugas dan
menular, dan meminimalkan
pasien lain karena pasien yang datang ke Menyediakan ruangan untuk pasien
kontak dengan pasien ,
334 Operasional IRM Ruang pelayanan Dokter, terapis rehab medik dengan penyerta penyakit 2 4 Sedang
melakukan kohorting,
3 24 13 1 2 dicurigai dengan penyakit menular atau Ka. Sub. RT 3 bulan 1 4 Rendah 3 12 3 bulan
menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV yang dengan airborne disease
mengenakan APD . Penerapan
seharusnya memerlukan ruangan kusus
kewaspadaan airborne bagi
petugas.
Mengecek sensus harian
Perekam
Resiko keterlambatan pembuatan laporan setiap hari, jika ada yang Melakukan resosisalisasi kepada Kepala Ka. Ins. Rekam Medis
Medis, Perawat
335 Kepatuhan REKAM MEDIS Pelaporan,
Ruang Rawat
bulanan dikarenakan sensus harian belum 4 2 Sedang belum valid maka perekam 3 24 13 3 2 Ruang agar pengisian sensus harian dan Ka. Instalasi masing 3 Bulan 3 2 Sedang 2 12 15 3 Bulan
proses valid di ruangan rawat inap medis menelepon ruangan rawat inap diisi tepat waktu masing ruang rawat inap
Inap
terkait
Melakukan resosialisasi kepada DPJP
Risiko ketidaklengkapan pengisian resume
Menghubungi dokter terkait untuk menyampaikan kepada dokter
medis pasien yang rawat bersama
Coder rawat untuk menambahkan diagnosa residen agar dalam pengisian resume Ka. Bid. Yan Medis, Ka.
336 Kepatuhan RAJAL seluruh poliklinik
jalan
dikarenakan diagnosa dan tindakan dari 4 2 Sedang
dan tindakan dalam resume
3 24 13 3 2
medis harus mencantumkan diagnosa Ins. Rekam Medis, DPJP
DPJP yang rawat bersama (raber) tidak
medis dan tindakan baik dari KSM leader
ditulis secara lengkap
maupun raber
Risiko keterlambatan pengajuan klaim pasien Mengingatkan kepada DPJP tentang

Menghubungi DPJP
karena ketidaklengkapan tanda tangan DPJP untuk melengkapi tanda tangan pada
337 Keuangan RANAP Seluruh Ruang Rawat Inap Perekam medis
pada resume medis dan lamanya waktu
4 2 Sedang terkait/residen/sekertaris KSM 3 24 13 3 2
resume medis setelah pasien dinyatakan
Ka. Bid. Yan Medis 1 Bulan 3 2 Sedang 2 12 15 1 Bulan
dan selalu melakukan follow up
dalam meminta kelengkapannya boleh pulang
Resiko ketidaklengkapan berkas bukti hasil
Berkoordinasi dengan perawat ruangan
pemeriksaan penunjang pasien/lembar daftar
Menghubungi bagian terkait dan dokter untuk segera memasukkan
338 Kepatuhan RANAP Seluruh Ruang Rawat Inap Perekam medis pemberian obat/lembar monitoring ICU atau 3 4 Tinggi
untuk meminta hasil kembali
2 24 13 3 2
semua hasil pemeriksaan pasien ke
Ka. Instalasi 1 Bulan 2 4 Sedang 2 16 13 1 Bulan
pendukung lainnya karena tidak langsung
dalam status rekam medis
dimasukkan ke dalam status rekam medis
Menghubungi dokter yang

Risiko ketidaktepatan pemberian kode Melakukan resosialisasi kepada dokter
merawat pasien untuk meminta
diagnosis dan kode tindakan dikarenakan atau mengingatkan dokter untuk selalu
bukti yang dibutuhkan,
pemeriksaan penunjang dilakukan di rumah meminta hasil pemeriksaan penunjang Ka. Ins. Rekam Medis,
339 Kepatuhan RANAP Seluruh Ruang Rawat Inap Perekam medis
sakit lain dan hasilnya tidak dilampirkan
4 2 Sedang menghubungi keluarga pasien 3 24 13 3 2
pasien dan melampirkan dalam status DPJP
untuk meminta hasil
direkam medis sebagai bukti pendukung rekam medis pasien untuk mendukung
pemeriksaan penunjang yang
penentuan kode diagnosa dan tindakan penegakan diagnosa pasien
dibutuhkan
Menggunakan masker pada

saat bekerja dan mencuci
RE-edukasi untuk selalu cuci tangan dan
Petugas Filing Risiko tertular virus melalui dokumen rekam tangan dengan sabun atau
340 Operasional REKAM MEDIS Filing dan Distribusi
dan Distribusi medis
3 4 Tinggi
cairan antiseptik setelah
2 24 13 1 2 menggunakan APD serta menyediakan Ka. IRM 3 Bulan 2 4 Sedang 2 16 13 3 Bulan
APD di ruang
menyentuh dokumen rekam
medis, penggunaan APD.
Risiko kehilangan Data Rumah Sakit dan ,
Aplikasi Rumah Sakit Terganggu karena
Ruang Server Lantai 1 Ketika terjadi mati listrik, server
berdasarkan pemantauan Ruang Server Koordinasi dengan IPFNM terkait mati Ka Inst IPFNM, Ka Inst
341 Operasional IPDE Gedung Mawar, Gedung Staff IPDE
melalui CCTV , dan pemantauan langsung
4 3 Tinggi langsung terbackup dengan 2 24 13 2 2
listrik PDE
Wijaya kusuma lantai 3 UPS Server
oleh staff adanya kejadian mati listrik yg
Risiko inventarisServer
mengakibatkan Peralatan
MatiMedik di RS tidak
sesuai dengan kondisi di lapangan,
Pembuatan SPO dan koordinasi dengan
dikarenakan adanya penempatan peralatan Sosialisai dan koordinasi
unit terkait tentang Inventaris peralatan
IGD, seluruh rawat jalan, medik baru, KSO dan belum adanya sistem dengan unit terkait
medis, alur pemindahan/peminjaman
342 Operasional IPFM seluruh rawai inap, seluruh User, Teknisi computerisize, sehingga kurang koordinasi 4 2 Sedang (Perencanaan, User, Inst. 3 24 13 3 2
peralatan medik, dan mengajukan SIM
Ka IPFM 6 bulan 3 2 Sedang 3 18 12 6 bulan
pelayanan penunjang dengan pihak IPFM dan juga terkait Aset) terkait alur inventaris
Inventaris rumah sakit yang sinkronisasi
pelaporan peralatan medik yang pindah peralatan medik
dengan unit terkait
tempat dan digudangkan langsung ke inst.
aset
Risiko kalibrasi peralatan medik yang belum
optimal karena jumlah dan posisi peralatan Koordinasi dengan lembaga Melakukan kontrak MOU dengan
IGD, seluruh rawat jalan, yang tidak sesuai dengan data inventaris, kalibrasi terkait jadwal kalibrasi lembaga kalibrasi terkait komitmen
343 Operasional IPFM seluruh rawai inap, seluruh Teknisi alat masih digunakan pasien sehingga tidak 3 4 Tinggi dan koordinasi dengan 2 24 13 3 2 jadwal pelaksanaan kalibrasi, dan Ka. IPFM 3 bulan 2 4 Sedang 2 16 13 3 bulan
pelayanan penunjang bisa dilakukan kalbrasi, jadwal yang diberikan user/pengguna saat akan user/pengguna dapat mengkondisikan
lembaga kalibrasi tidak sesuai dengan jadwal dilakukan kalibrasi alat saat kegiatan kalibrasi
rumah sakit.
Resiko biaya perawatan yang tidak Kolaborasi dengan keperawatan untuk
Koordinasi dengan Karu untuk
344 Keuangan Pendapatan Ranap Operator tertagihkan karena diluar jam kerja tidak 4 3 Tinggi
input tindakan diluar jam kerja
2 24 13 2 2 melakukan input tindakan diluar jam Ka. Bid. Yan. Kep. 3 bulan 3 3 Sedang 2 18 12 3 bulan
diinput kerja
Risiko terjadi over budget untuk pasien rawat Kolaborasi dengan bidang pelayanan
Koordinasi dengan bidang
Pengolah data jalan dengan penjaminan BPJS karena over dan PDE untuk segera memsistemkan
345 Keuangan Pendapatan Rajal
klaim treatmen yang belum terkendali melalui
4 3 Tinggi pelayanan untuk input riil time 2 24 13 2 2
semua kegiatan di rajal agar dapat
Ka. Bid. Yan. Mep. 3 bulan 3 3 Sedang 2 18 12 3 bulan
Ka Bag. termasuk order penunjang
Perencanaan, sistem terpantau dan terkendali
Kasub Bag
Bina Program, Risiko keterlambatan koordinasi/instruksi
1. Koordinasi cepat melalui Mengingatkan kepada seluruh pejabat
Bagian Kasub Bag antara Ka Bag, Kasub Bag dan staf
346 Kebijakan Perencanaan
Bagian Perencanaan
Monev, Kasub administrasi karena keterlambatan disposisi
3 4 Tinggi WAG/japri 2 24 13 2 2 dan staf untuk segera merespon pesan Ka Bag. Perencanaan 1 bulan 2 4 Sedang 1 8 18 1 bulan
2. Saling mengingatkan melalui wa/telepon
Bag dan tugas luar dari pimpinan
Pemasaran
dan Risiko tertusuk/tergores peralatan medis
administrasi karena ketidak telitihan petugas ruang asal Melakukan edukasi kepada staf untuk
Himbauan utk bekerja hati-hati Ka Inst CSSD, Laundry
347 Operasional CSSD CSSD Petugas CSSD
mengecek linen kotor sebelum ditaruh
3 4 Tinggi
dan teliti
2 24 13 1 2 berhati-hati dalam proses awal
dan Jahit
pencucian
ditempatnya
petugas Resiko banjir karena lokasi berada di Cek selokan agar tidak ada
348 Operasional IFRS Gudang Farmasi
farmasi basement
2 4 Sedang
sampah daun.
3 24 13 1 2 Dibuat tanggul. Ka IPFNM 3 bulan 1 4 Rendah 3 12 15 3 bulan
Meningkatkan prosedur
pembersihan ruang kamar Koordinasi dengan cleaning servis,
Resiko komplin pasien tentang kamar mandi
GINJAL mandi yang sesuai dengan sanitasi ,sarana dan tim PPI sesuai
349 Reputasi HIPERTENSI
DIALISIS Perawat yang kurang bersih dan fasilitas yang kurang 4 3 Tinggi
SPO, Edukasi dandan
orientasi
2 24 13 1 2
dengan SPO tentang pembersihan
memadai (saluran air yang tidak lancar) Melibatkan IPCN IPCLN
terkait kondisi kamar
dalam melakukan mandi
audit kamar mandi
dan fasilitaspembuangan
ruangan Kolaborasi dengan cleaning servis untuk
kepatuhan
pemilahan limbah medis dan non medis.
sampah secara rutin. Setiap
Re-edukasiSPO pemilahan limbah
hari ada petugas 5R yang
medis dan non medis pada petugas
Dokter, Resiko tercampurnya sampah medis dan non bertugas mengecek
GINJAL rumah sakit. Pengusulan penambahan
350 Kepatuhan HIPERTENSI
DIALISIS Perawat,Pasien medis karena ketidakpatuhan dalam 4 3 Tinggi tercampurnya sampah medis 2 24 13 2 2
tempat sampah beserta plastik kuning
,Peserta didik pembuangan sampah dan non medis,Sosialisasi SPO
dan hitam untuk tempat sampah medis
pembuangan limbah padat
dan non medis,Koordinasi dengan
medis dan non medis,
kepala ruang untuk mematuhi SPO yang
Menyediakaninformasi
Memberikan tempat sampah
kepada sudah ada.
Perawat,pasien Risiko komplain pada rumah sakit terkait yang berstiker
penunggu limbah
pasien padat
terkait toilet Mengusulkan kepada manajemen RS
351 Reputasi IBS Semua OK , penunggu tidak tersedianya toilet khusus pasien dan 4 2 Sedang medis dan
terdekat nonbisa
yang medis.
diakses, 3 24 13 4 2 untuk pengadaan toilet khusus pasien Ka. IBS 6 bulan 3 2 Sedang 3 18 12 6 bulan
pasien penunggu pasien Pasien menggunakan toilet dan penunggu pasien
petugas
Risiko alat pemusnah limbah padat medis Mengusulkan biaya anggaran untuk
tidak berfungsi karena adanya pemeliharaan pemeliharaan alat tiap tahun dan
Petugas Melakukan koordinasi dengan kebutuhan anggaran akan dibayarkan
352 Operasional Instalasi Sanitasi Incinerator
Sanitasi
tidak dilakukan secara rutin, menyebabkan 4 3 Tinggi
IPFNM dalam perbaikannya
2 24 13 2 2 Kepala Instalasi Sanitasi 1 bulan 3 3 Sedang 3 27 9 1 bulan
pengangkutan limbah padat medis oleh pihak oleh pihak ke tiga yang berijin
ketiga yang berijin
Melakukan treatmen, Koordinasi dengan IPFNM, ruangan dan
Risiko terganggunya operasional pelayanan monitoring dan melakukan Rumah Tangga untuk menutup jalur
Rawat Inap, rawat Jalan dan Petugas
353 Operasional Instalasi Sanitasi
Penunjang Pelayanan ruangan
karena adanya binatang tikus yang masuk 4 3 Tinggi koordinasi dengan cleaning 2 24 13 2 2 akses tikus ke ruangan Kepala Instalasi Sanitasi 1 bulan 3 3 Sedang 3 27 9 1 bulan
rumah sakit dan menggigit kabel servis dan petugas ruangan
terkait kebersihan
Pandemi COVID sangat berisiko terjadinya

Pendaftaran Rawat Jalan, Perekam Medis
penularan pada petugas karena petugas Memasang papan sekat bening Meminta pengantar pasien mentaati PPI, Sarana, Kepala
354 Operasional REKAM MEDIS Pendaftaran Rawat Inap, dan Pengantar
pendaftaran langsung berhadapan dengan
3 4 Tinggi
di meja pendaftaran
2 24 13 1 2
protokol kesehatan Instalasi Rekam Medis
Pendaftaran IGD Pasien
pengantar pasien
Koordinasi dengan Bidang anggaran

Dimusnahkan di incinerator untuk mengusulkan biaya pemusnahan
Petugas Risiko menumpuknya limbah padat medis
355 Keuangan Instalasi Sanitasi Incinerator
Sanitasi karena outbreak Covid-19
3 4 Tinggi dan dikelola oleh pihak ke tiga 2 24 13 2 2 limbah padat medis ke pihak ke tiga Kepala Instalasi Sanitasi 2 bulan 2 4 Sedang 2 16 13 2 bulan
yang berijin yang berijin dan berkoordinasi dengan
IPFNM terkait pemeliharaan incinerator
IGD, RAJAL, Echo, Cathlab, Endoscopi, dokter, Monitoring suhu dan
Risiko terjadi kerusakan mesin dikarenakan Berkoordinasi dengan IPFNM untuk
suhu dan kelembapan yang tinggi
3 4 Tinggi kelembaban, maintenance AC 2 24 13 2 2
melakukan kontrol rutin
Kepala Insatalasi 3 bulan 2 4 Sedang 3 24 10 3 bulan
PENUNJANG radiaoterapi, HD, seluruh Nakes lainnya sesuai jadwal
rawat inap
Risiko terjadinya kerusakan dan
ketidakakuratan hasil pemeriksaan
IGD, RAJAL, Echo, Cathlab, Endoscopi, dokter, Sosialisasi dan demontrasi
dikarenakan petugas kurang memahami cara Sosialisasi SPO dan inspeksi pleh
pengoperasian peralatan medis
3 4 Tinggi cara pengunaan peralatan 2 24 13 2 2
petugas IPFNM secara berkala
PENUNJANG radiaoterapi, HD, seluruh Nakes lainnya medis
dan ketidakmampuan petugas dalam
rawat inap
mengoperasionalakan peralatan medis baru
Refreshing secara berkala

Risiko kerusakan peralatan karena evaluasi dan peningkatan kepatuhan
semua staf IBS terkait SPO
358 Kepatuhan IBS Semua OK, RR Perawat pemeliharaan alat medis/peralatan peunjang 3 4 Tinggi
perawatan alat penunjang
2 24 13 1 2 terhadap pelaksanaan SPO perawatan Kepala Instalasi 3 bulan 2 4 Sedang 2 16 13 3 bulan
operasi kurang optimal peralatan penunjang operasi
operasi
Risiko pelayanan medis terhambat karena

Sosialisasi dan demontrasi
petugas kurang memahami atau kurang Sosialisasi SPO dan inspeksi pleh
359 Operasional IGD IGD dokter, Perawat
mampu dalam mengoperasikan peralatan
medis
medis baik alat lama ataupun baru
Petugas kurang memahami cara
Sosialisasi dan demontrasi
pengoperasian peralatan medis Sosialisasi SPO dan inspeksi pleh
360 Operasional IGD ROE IGD dokter, Perawat
Ketidak mampuan petugas dalam
medis
mengoperasionalakan peralatan medis baru
Risiko terjadi tindak gangguan keamanan
dan pembajakan karena kunci pintu ruang berupaya selalu menutup pintu
segera perbaikan box panel,
361 Operasional RANAP Anggrek 2 Perawat panel listrik, panel telepon dan panel AC 3 4 Tinggi ruang panel meskipun tanpa 2 24 13 3 2
pemasangan kunci pintu ruang panel
dalam kondisi rusak. Box panel rusak engsel kunci
dan kunci.
Mengurangi frekuensi
Risiko gangguan transfer pasien karena
penggunaan kursi roda pasien segera pengadaan alat kursi roda unit
362 Operasional RANAP Anggrek 2 Perawat kebutuhan kursi roda pasien yang tersedia 4 3 Tinggi
sampai dengan ada kepastian
2 24 13 3 2
baru
dalam kondisi berkarat dan kurang laik pakai.
penggantian dengan unit baru.
Risiko kerugian rumah sakit karena steam Ka Inst CSSD, Laundr
363 Keuangan CSSD CSSD Petugas CSSD
boiler bocor
4 3 Tinggi Menutup kebocoran steam 2 24 13 2 2 Pengantian instalasi perpipaan
dan Jahit
Risiko pelayanan obat terganggu karena

364 Operasional IFRS Seluruh UDPF farmasi Jaringan SIM dan internet mengalami 2 4 Sedang Koordinasi dengan Tim PDE 3 24 13 3 2 Koordinasi dengan tim PDE Ka.PDE 1 bulan 1 4 Rendah 3 12 15 1 bulan
gangguan
Risiko pelayanan operasi terganggu/tindakan

Dokter, Menggunakan suction unit Pengajuan perbaikan sistim suction
Perawat
operasi terganggu karena suction sentral 3 4 Tinggi
portable
2 24 13 2 2
sentral
Kepala Ruang, IPFNM 6 bulan 2 4 Sedang 2 16 13 6 bulan
tidak berfungsi
Dokter, Risiko pelayanan medis terhambat karena Jadwal pemeliharaan dan spo
Perawat outlet gas medis sering bocor
4 3 Tinggi
gas medis sudah tersedia
2 24 13 2 2 Penggantian seal outlet oksigen Kepala Ruang 1 bulan 3 3 Sedang 2 18 12 1 bulan
Risiko kelembaban tinggi dan menyebabkan Monitoring suhu dan

Perawat, kerusakan mesin dan angka kuman ruangan kelembaban, maintenance AC
367 Operasional IGD IGD BEDAH
IPCLN. IPCN tinggi karena belum adanya dehumidifier di
3 4 Tinggi
sesuai jadwal minimal sehari
2 24 13 1 2 koordnasi dengan IPFNM Ka Inst IGD 3 bulan 2 4 Sedang 2 16 13 3 bulan
ruang bedah sekali
Risiko pemenuhan kebutuhan oksigen pasien

HCU,ICU,PICU, NICU, Dokter, terganggu karean outlet gas medis sering Jadwal pemeliharaan dan spo
368 Operasional IPI
ICVCU, IGD Perawat bocor , padahal pasien membutuhkan
4 3 Tinggi
gas medis sudah tersedia
2 24 13 2 2 Pengantian seal outlet oksigen Kepala Ruang 1 bulan 3 3 Sedang 2 18 12 1 bulan
oksigen dengan konsentrasi besar
Risiko pelayanan terganggu karena petugas Sosialisasi dan demontrasi

Sosialisasi SPO dan inspeksi pleh
369 Operasional Rehab Medis Ruang pelayanan dokter, terapis kurang memahami cara pengoperasian 3 4 Tinggi cara pengunaan peralatan 2 24 13 2 2
Ka sub unit pelayanan 6 bulan 2 4 Sedang 2 16 13 6 bulan
peralatan terapi lama dan baru medis
re-edukasi kepada staf agar Monitoring dan evaluasi pelaksanaan

Risiko kesalahan penulisan data pada Surat
petugas lebih teliti dalam petugas pendaftaran dalam dalam
370 Operasional REKAM MEDIS Pendaftaran IGD perekam medis Pemberitahuan Kelahiran dikarenakan 3 4 Tinggi
menulis data pada Surat
2 24 13 2 4
menulis data pada Surat Pemberitahuan
Ka. Ins. Rekam Medis 3 Bulan 2 4 Sedang 2 16 13 3 Bulan
ketelitian petugas pendaftaran kurang
Pemberitahuan Kelahiran Kelahiran
Risiko ketidaksesuaian jadwal dokter dengan

jam pelayanan pada Pendaftaran Paviliun Adanya stempel Prioritas untuk
Mengusulkan adanya kebijakan
371 Operasional REKAM MEDIS Pendaftaran Rawat Jalan Perekam Medis Cendana, sehingga adanya Pasien Prioritas 4 3 Tinggi Pasien Prioritas sehingga 2 24 13 3 3
mengenai ketentuan jadwal dokter
dan tertundanya pelayanan pasien yang antri dilayani terlebih dahulu
sesuai nomor antrian
PJRM melakukan Identifikasi

Perekam Monitoring dan evaluasi Identifikasi dan
Risiko Kesalahan Identifikasi dalam menata dan Verifikasi kebenaran data
Pengolahan Rekam Medis Medis, Perawat Verifikasi kebenaran data oleh PJRM
372 Kepatuhan IRM
dan rawat inap Ruang Rawat
dokumen rekam medis dikarenakan 4 2 Sedang sebelum di serahkan ke bagian 3 24 13 3 2
sebelum di serahkan ke bagian
ketidaktelitian petugas pengolahan dokumen rekam
Inap pengolahan dokumen rekam medis
medis
Setelah pasien didaftarkan/

Petugas Risiko komplin pasien, pasien dan dokter
peminjaman berkas segera
Distribusi, dikarenakan terjadi keterlambatan atau Setelah didaftar, berkas rekam medis
373 Kepatuhan IRM Distribusi
Perawat/ Bidan kesalahan pendistribusian rekam medis ke
4 2 Sedang catat nomor rm, nama, poli 3 24 13 3 2
segera diserahkan ke bagian distribusi
Petugas Pendaftaran 3 Bulan 3 2 Sedang 2 12 15 3 Bulan
tujuan,dan waktu di buku
Poli poli,
ekspedisi dan di distribusikan
Mengusulkan biaya anggaran untuk 12
Melakukan pengecekan pada pemeliharaan IPAL tiap tahun dan
alat pengolahan air limbah berkoordinasi dengan IPFNM untuk
Risiko pencemaran air di lingkungan sekitar
Petugas sesuai alur proses pemeiharaannya
374 Operasional Instalasi Sanitasi IPAL
Sanitasi
rumah sakit karena Pemeliharaan IPAL yang 4 3 Tinggi
operasionalanya dan
2 24 13 1 2 Kepala Instalasi Sanitasi 2 bulan 3 3 Sedang 2 18 2 bulan
tidak rutin
berkoordinasi dengan IPFNM
untuk dilakukan pemeliharaaan
13
Petugas Resiko terganggunya proses pengolahan air Adanya pompa cadangan dan
375 Operasional Instalasi Sanitasi IPAL
Sanitasi limbah karena pompa yang mati
3 4 Tinggi
pemeliharaan rutin
2 24 13 1 2 Kontrol pompa secara berkala ( ceklist) Kepala Instalasi Sanitasi 1 bulan 2 4 Sedang 2 16 1 bulan
Risiko terhambatnya kegiatan kesling karena 13

Petugas Menyusun perencanaan jadwal Koordinasi dengan IPFM untuk
376 Kepatuhan Instalasi Sanitasi Petugas Sanitasi
Sanitasi
Ketidakpatuhan kalibrasi peralatan kesling 3 4 Tinggi
kalibrasi dalam setahun
2 24 13 2 2
pelaksanaan kalibrasi sesuai jadwal
Kepala Instalasi Sanitasi 3 bulan 2 4 Sedang 2 16 3 bulan
oleh pihak ke tiga
Segala pemasangan, 12
Administarasi Dietesien, penyambungan peralatan listri
Risiko tersetrum dan kebakaran Pengunaan
377 Operasional INSTALASI GIZI logistik, Produksi, Rawat pramuboga,
peralatan listrik yang tidak standar
4 3 Tinggi koordinasi dengan IPFNM dan 2 24 13 2 2 Koordinasi dengan IPFNM Ka Inst Gizi 1 bulan 3 3 Sedang 2 18 1 bulan
inap, Litbang pramusaji mengunakan peralatan listrik
standar SNI
IGD, seluruh rawat inap
reguler dan VIP, seluruh area
IGD, RAJAL, Dokter, Risiko angka kuman ruangan tinggi karena Monitoring suhu dan
poliklinik, laboratorim,
radiologi, radioterapi,UDPF,
Perawat,IPCLN kelembaban yang tinggi dan belum adanya 3 4 Tinggi kelembaban, maintenance AC 2 24 13 1 2 Pengadaan alat dehumidifier Kepala Instalasi 3 bulan 2 4 Sedang 2 16 13 3 bulan
PENUNJANG , IPCN dehumidifier sesuai jadwal
Instalasi Gizi, CSSD,
Laundry,
Perawat, Risiko penularan infeksi dikarenakan hanya

Penggunaan secara bergantian Pengadaan kamar mandi dan spoel
379 Operasional PENUNJANG Cathlab dokter, IPCLN, tersedia 1 kamar mandi dan tidak ada spoel 3 4 Tinggi
KM
2 24 13 1 2
hock
IPCN hock.
13
IGD, seluruh rawat inap
Risiko terjadi paparan infeksi pada petugas
IGD, RAJAL, reguler dan VIP, seluruh area Dokter, Re-edukasi kepada staf terkait Monitoring dan evaluasi terkait
oleh karena ketidakpatuhan petugas dalam
380 Operasional RANAP, poliklinik, laboratorim, Perawat,IPCLN
memakai APD sesuai dengan level
3 4 Tinggi pemakaian APD sesuai 2 24 13 2 2 pemakaian APD sesuai kebutuhan Ka Ruang 1 bulan 2 4 Sedang 2 16 1 bulan
PENUNJANG radiologi, radioterapi,UDPF, , IPCN kebutuhan precaution precaution
kebutuhan precaution
Resiko penularan kuman karena sirkulasi
Radiografer, Penggunaan Kipas Angin
381 Kebijakan Radioterapi Radioterapi
Bidan, dokter
udara minim dan hanya ada 1 pintu keluar 3 4 Tinggi
diarahkan ke pintu keluar
2 24 13 1 2 Pengajuan penataan ulang ruangan. Ka. Instalasi Radioterapi 6 bulan 2 4 Sedang 2 16 13 6 bulan
masuk petugas dan pasien jadi 1
Re-edukasi pemakaian APD yang
sesuai SPO kepada petugas
laboratorium sanitasi
Resiko Petugas Sanitasi terkena infeksi Memberikan re edukasi untuk
Rawat Inap, rawat Jalan dan Petugas
382 Kepatuhan Instalasi Sanitasi
Penunjang Pelayanan Sanitasi
nosokomial dan atau infeksi silang pada saat 3 4 Tinggi pemakaian APD yang benar 2 24 13 1 2 Kepala Instalasi Sanitasi 1 bulan 2 4 Sedang 2 16 13 1 bulan
bekerja pengambilan sampel di ranap/rajal sesuai SPO kepada petugas
Resiko petugas Cleaning Servis terkena Memberikan re edukasi untuk Re-edukasi pemakaian APD yang
Rawat Inap, rawat Jalan dan infeksi nosokomial dan atau infeksi silang pemakaian APD yang benar sesuai SPO kepada petugas Cleaning Kepala Instalasi Sanitasi
383 Kepatuhan Instalasi Sanitasi
Penunjang Pelayanan
Petugas CS.
pada saat pengambilan limbah medis dan
3 4 Tinggi
2 24 13 1 2 Service dan PPI
non medis di ruangan Cleaning Service
Resiko Petugas Pemusnah limbah padat Memberikan re edukasi untuk Re-edukasi pemakaian APD yang
Petugas medis terkena infeksi nosokomial dan atau pemakaian APD yang benar sesuai SPO kepada petugas pemusnah Kepala Instalasi Sanitasi
384 Kepatuhan Instalasi Sanitasi Incinerator
Sanitasi infeksi silang pada saat pemusnahan limbah
3 4 Tinggi
2 24 13 1 2 limbah medis dan PPI
medis di incinerator Pemusnah limbah medis
Memberikan re edukasi untuk Re-edukasi pemakaian APD yang
Resiko petugas limbah cair terkena infeksi sesuai SPO kepada petugas limbah cair
Petugas pemakaian APD yang benar
385 Kepatuhan Instalasi Sanitasi Petugas IPAL
Sanitasi
nosokomial dan atau infeksi silang pada saat 3 4 Tinggi
2 24 13 1 2 Kepala Instalasi Sanitasi 2 bulan 2 4 Sedang 2 16 13 2 bulan
pengolahan limbah cair
Risiko ketertipan absensi melalui SINAGA limbah cair
kurang bisa berjalan dengan lancar karena:
Data presensi
Sosialisasi & Pembinaan Fungsi Pengawasan melekat (Waskat)
386 Operasional Orpeg Presensi Digital dan laporan - koneksi tergantung ketersediaa paket data 3 4 Tinggi
pegawai
2 24 13 2 2
dari atasan
Kepala unit kerja 6 bulan 2 4 Sedang 3 24 10 6 bulan
dari pegawai dan wifi internet
- masih ada pegawai yang gaptek
- masih ada pegawai yang kurang peduli
- mencari cara untuk memanipulasi
aplikasi presensi dengan aplikasi SINAGA
Risiko infeksi karena rukti jenazah tidak bisa Koordinasi dengan IPFNM untuk
untuk melakukan pemeliharaan
387 operasional IKF IKF petugas dilakukan secara optimal disebabkan air mati 2 4 Sedang
3 24 13 2 1 melakukan pemeliharaan sarana Ka Inst 2 bulan 1 4 Rendah 3 12 15 2 bulan
saat pemulasaraan jenazah prasarana aktif dan pasif secara rutin
pasif secara rutin
Risiko petugas tertusuk jarum karena

Analis&Perawa Re-edukasi SPO penanganan Melakukan monitoring dan evaluasi
388 Kepatuhan Lab Mikro Lab Mikro
t
ketidakpatuhan pembuangan limbah benda 3 4 Tinggi
limbah
2 24 13 1 2
pembuangan sampah benda tajam
tajam
Pelabelan dan dokumntasi dilakukan
Resiko terjadi penularan Covid-19 antar pada saat penerimaan barang atau
petugas, antar rekanan pada saat melakukan masih berada di bagian gudang serta
Kegiatan dilakukan diluar
389 Operasional IPAT IPAT petugas IPAT pelabelan / kodefikasi dan dokumentasi 3 4 Sedang
ruang rawat inap
2 24 13 1 2 berkoordinasi dengan tim penerima Kepala Instalasi Insidental 2 4 Sedang 3 24 10 Insidental
barang di ruang rawat inap tidak menjaga untuk mengetahui kedatangan barang
prokes dan dengan dengan bagian gudang
pendistribusian
Resiko keselamatan pasien,petugas dan Re-edukasi agar menggunakan
Perawat,penun Koordininasi bagian terkait untuk
pengunjung apabila terjadi kebakaran jalur evakusi yang lain dan
390 Operasional RANAP HCU Jantung, Aster V ggu pasien,
karena tangga darurat ada namun sangat
1 5 Sedang
apabila menggunakan tangga
4 20 14 2 2 pengadaan tangga darurat yang layak Kepala Instalasi PJT 6 bulan 1 5 Sedang 4 20 1 6 bulan
Tim K3RS dan aman
tidak memadai untuk evakuasi daurat harus hati-hati

IGD, RAJAL, IGD, seluruh rawat Jalan, Risiko petugas terpapar pasien Covid 19 Penggunaan APD sesuai jenis penggunaan APD dan pemenuhan Ka. Ruang dan Ka.
391 Operasional RANAP seluruh rawat Inap
Perawat, dokter
karena merawat pasien dengan status OTG
2 5 Tinggi
transmisi
2 20 14 1 2
Instalasi
kebutuhan APD
Meningkatkan prosedur
pembersihan ruang kamar Koordinasi dengan cleaning servis,
Resiko komplen pasien tentang kamar mandi
mandi yang sesuai dengan sanitasi ,sarana dan tim PPI sesuai
392 Reputasi IPJT Aster 5 Perawat yang kurang bersih dan fasilitas yang kurang 5 4 tinggi
SPO, Edukasi dan orientasi
1 20 14 3 2
dengan SPO tentang pembersihan
Kepala Ruang 1 tahun 5 4 Sangat Tinggi 3 60 2 1 tahun
memadai
terkait kondisi kamar mandi kamar mandi
dan fasilitas ruangan
Petugas mengunakan
Risiko petugas terpapar Covid 19 karena Menyediakan TV Vier untuk kamar
komputer simetris yg ada diluar
393 Kebijakan Ruang Tindakan Kamar oparasi Covid Dokter tidak tersedia TV viewer untuk melihat foto 5 4 Sangat Tinggi
kamar operasi untuk melihat
1 20 14 1 2 operasi dengan cara mengusulkan ke Ka. Bid. Yan. Penunjang 3 bulan 4 4 Sangat Tinggi 3 48 3 3 bulan
torak pasien di ruang OK RS
hasil fotonya pasien
Kasi meneliti setiap dokumen/
Risiko tuntutan hukum karena adanya kebijakan yang akan Petugas administrasi mengecek ulang
394 Legal KANTOR Seluruh perkantoran Staf
kesalahan kebijakan/ dokumen
2 5 Tinggi
ditandatangani oleh Ka. Bid /
2 20 14 1 2
dokumen sebelum dikirimkan keluar
Ka. Bid. Ka. Bag 2 bulan 1 5 Sedang 2 10 16 2 bulan
Ka. bag
Pengusulan penambahan APD
Risiko staf terpapar obat kemoterapi karena
dan penggantian segera APD Pelatihan reskonstitusi sitostatika untuk
395 Operasional IFRS UDPF kemoterapi farmasi,tim K3 ketersediaan APD yang kurang dan staf yang 2 5 Tinggi
yang rusak. MCU setiap 6
2 20 14 1 2
semua staf farmasi
Ka.Inst.Farmasi 3 bulan 1 5 Sedang 2 10 16 3 bulan
kurang hati-hati
bulan sekali
Melakukan re-edukasi agar
Risiko terjadi reaksi alergi/anafilaktik pada perawat menanyakan riwayat Melakukan monitoring dan evaluasi
Dokter,
Perawat
pasien karena dokter atau perawat tidak 2 5 Tinggi alergi saat pertama kali kontak 2 20 14 1 2 pelaksanaan pengkajian alergi pada Kepala IGD 1 bulan 1 5 Sedang 2 10 16 1 bulan
menanyakan riwatyat alergi pasien dengan pasien/ sebelum pasien
memberikan obat
Pintu UDPF selalu tertutup.
Resiko penyalahgunaan obat narkotika dan
Seluruh UDPF, Gudang petugas Stok opname setiap bulan. Pasang CCTV diseluruh ruang
397 Operasional IFRS
farmasi farmasi
psikotropika yang dicuri karena kepatuahan 2 5 Tinggi
Serah terima narkotika setiap
2 20 14 1 2
penyimpanan obat
Ka.IPFNM 3 bulan 1 5 Sedang 2 10 16 3 bulan
dalam mengunci almari penyimpanan kurang
shift
Instalasi Rajal Paviliun Risiko terpaparnya petugas dari radiasi koordinasi dengan Yan Jang untuk
398 Operasional RAJAL
Cendana
Perawat
kemoterapi karena APD belum lengkap
5 4 Tinggi Pengajuan APD kemoterapi 1 20 14 3 2
penyediaan APD Kemoterapi
Risiko terpaparnya petugas dari radiasi

Poliklinik yang melayani Re-edukasi kepada staf untuk
kemoterapi karena ketidakpatuhan dalam koordinasi dengan Yan Jang untuk
399 Kepatuhan RAJAL, RANAP kemoterapi, ruang rawat inap Perawat
pemakaian APD secara lengkap (tidak mekai
5 4 Tinggi mematuhi pengguanaan APD 1 20 14 3 2
penyediaan APD Kemoterapi
yang melayani kemoterapi sesuai standar
sepatu boots, kacamata google, dll)
Mengingatkan semua pegawai harus

Menginformasikan kepada
Kasie mengumpulkan data KP4 dilampiri
ANGGARAN seluruh pegawai agar
Perbendaharaa persyaratan untuk mendapatkan gaji dan Kasie Perbendaharaan
DAN FLAMBOYAN 5 RUANG Risiko gaji dan tunjangan yang diterima tidak mengumpulkan data KP4 yang setiap
400 Keuangan PERBENDAHAR ANGGARAN
n dan
sesuai
3 3 Sedang
dilampiri persyaratan untuk
2 18 15 1 2 tunjangan dan Penatausahaan setiap tahun 2 3 Sedang 2 12 12
tahun
Penatausahaa Pengeluaran
AAN mendapatkan gaji dan
n Pengeluaran
tunjangan
IGD, RANAP, Seluruh area rawat Inap,

Dokter,
RAJAL, perkantoran, rawat jalan, Risiko menerima sponsor dari vendor
401 Fraud PENUNJANG, IGD, seluruh arean
Perawat,
penyedia alat kesehatan
2 3 Sedang Sosialisasi tentang Fraud 3 18 15 1 2 Monitoring kejadian fraud Ka Instalasi 3 bulan 2 3 Sedang 3 18 12 3 bulan
administrasi
KANTOR penunjang
Risiko meningkatnya beban pembiayaan 1. Membuat daftar pelaksanaan

402 Keuangan IPAT Rumah Dinas Staf RS pemeliharaan / maintanance rumah dinas 3 3 Sedang Melakukan pengendalian biaya 2 18 15 1 2 Anggaran & Kegiatan Pemeliharaan Ka. IPAT 3 Bulan 2 3 Sedang 2 12 15 3 Bulan
RSDM 2. Membuat daftar usulan kebutuhan
Kabid
Pelayanan
Medis, Kasi Meningkatkan koordinasi baik
Mutu Risiko kesalahan dalam pelaksanaan internal bidang pelayanan
Memastikan setiap kebijakan yang Kasi Mutu Pelayanan
Bidang Pelayanan kebijakan dikarenakan kebijakan yang medis dan koordinasi dengan
403 Kebijakan Pelayanan Medis
Medis, Kasi diterbitkan belum dilengkapi dengan petunjuk
3 3 Sedang
lintas bidang/ bagian dalam
2 18 15 1 2 dirumuskan telah memuat keterangan Medis dan Kasi Sumber 1 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 1 bulan
sebagai petunjuk teknis pelaksanaannya Daya Pelayanan Medis
Sumber Daya teknis pelaksanaan merumuskan kebijakan
Pelayanan pelayanan
Kabid
Medis, staff
Pelayanan
administrasi 1. Mengevaluasi hasil
Medis, Kasi
pelaksanaan kebijakan
Mutu
Risiko terjadinya komplain terhadap melibatkan bidang / bagian
Bidang Pelayanan Evaluasi secara berkala program kerja
404 Reputasi Pelayanan Medis
Medis, Kasi
pelayanan medis dikarenakan pelaksanaan 3 3 Sedang terkait 2 18 15 3 2
dan hasil kerja Bidang Pelayanan Medis
Kabid Pelayanan Medis 3 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 3 bulan
kebijakan yang kurang terkoordinasi 2. Menindaklanjuti komplain
Sumber Daya
yang terjadi secara cepat dan
Pelayanan Risiko terjadinya kesalahan penyampaian Penulisan hasil sesuai
Analis&Adminis tepat
405 Operasional Lab Mikro Lab Mikro Medis, staff hasil lab karena adanya kesalahan dalam 3 3 Sedang SPO&Pengecekan kembali 2 18 15 1 2 Pemberitahuan
Re-edukasi tentang
kepada
SPOseluruh
penulisan hasil Kepala Instalasi 1 bulan 2 3 Sedang 3 18 12 1 bulan
trasi
administrasi pengetikan
Risiko nomor
terjadi RM pasien
kontaminasi sampel dan risiko identitas pasien lewat SIM RS pengantar sampel(PUK&Perawat
petugas terpapar material infeksius karena pengantar sampel) dalam mengantar
Analis,Administ Re-edukasi tentang SPO
406 Operasional Lab Mikro Lab Mikro
rasi&PUK
sampel yang berbentuk cair dikirim dalam 3 3 Sedang
pengiriman sampel
2 18 15 1 2 sampel harus lebih hati hati terutama Kepala Instalasi 1 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 1 bulan
kondisi tutup ulir kontainer sampel tidak dlm bentuk cair akan berakibat
Dokter, tertutupkesalahan
rapat. bercampur jika dalam 1 wadah alur
Risiko input dan pelaporan hasil Sosialisasi rutin SPO hasil Kepala instalasi mengingatkan
407 Operasional PENUNJANG Lab Mikro, PK, PA Perawat,
laboratorium
3 3 Sedang
laboratorium
2 18 15 2 2
bersamaan SPO
pelayanan, dengan sampel lainsampel
pemeriksaan
Laborat
Resiko pasien menuntut RS / petugas karena Edukasi internal cara Koordinasi dengan diklat untuk pelatihan
408 Reputasi PENUNJANG Radioterapi Radiografer
merasa dilecehkan
3 3 Sedang
berkomunikasi dengan pasien
2 18 15 3 2
komunikasi dan pelayanan paripurna
Resiko kesalahan penggunaan/ penempatan Kontrol dan pengecekan ulang Edukasi dan resosialisasi SPO
blok pada saat penyinaran
2 3 Sedang
3 18 15 1 2
Resiko pelaksanaan simulasi blok MS pada Kontrol dan pengecekan ulang Edukasi dan resosialisasi SPO
pasien KNF tidak sesuai perencanaan
2 3 Sedang
3 18 15 1 2
Risiko komplain dari Pasien dan keluarganya

Perekam Medis Re-edukasi kepada staf agar Bekerja sama dengan bagian Diklit
dikarenakan pelayanan petugas pendaftaran Diklit, Ka instalasi Rekam
411 Reputasi REKAM MEDIS Pendaftaran Rawat Jalan / Petugas
terkesan kurang ramah dan tidak
3 3 Sedang tetap profesional dan ramah 2 18 15 1 2 untuk melakukanpelatihan Costumer
Medis
pendafataran terhadap pasien Service
memuaskan
Risiko kesalahan penyimpanan rekam medis Setiap akan menyimpan rekam

Re-edukasi selalu cek kesesuaian data
di rak dikarenakan kesalahan penempelan medis mengecek kesesuaian
412 Kepatuhan REKAM MEDIS Filing Petugas Filing
label pasien maupun penomoran di map
3 3 Sedang
identitas di map dan dalam
2 18 15 3 2 label dan nomor rm di map dengan isi Ka. IRM 3 Bulan 2 3 Sedang 2 12 15 3 Bulan
rekam medis
rekam medis dokumen rekam medis
Dietesien dan perawat

mengingatkan dokter agar
menulis terapi diet pasien di
rekam medis
Dietesien mengisi asuhan gizi
awal secara rutin
Risiko keterlambatan diet disajikan kepada Dietesien koordinasi dengan
pasien karena dokter tidak selalu menulis perawat dan bagian produksi
Refresing kembali tentang ketepatan
terapi diet di rekam medis, pemesanan diet makan bila ada perubahan diet
diet kepada dietesien, perawat,
Dietesien, yang tidak sesuai dari keperawatan, label gizi Monitoring pengisian label gizi
pramuboga & pramusaji
413 Operasional RANAP Seluruh rawat inap Pramusaji, tidak uptodate, petugas distribusi kurang teliti 3 3 Sedang online 2 18 15 1 2
Monitoring dietesien kepada dokter,
pramuboga dalam memberikan diet sesuai pesanan, pengawasan terhadap petugas
perawat pramuboga dan paramusaji
pramusaji kurang teliti dalam memberikan pramuboga pada saat distribusi
tentang ketepatan diet
makanan sesuai dengan pesanan, pramusaji makanan supaya tidak terjadi
tidak memasang etiket diet kesalahan dalam memberikan
diet pasien
memberikan pengawasan
secara rutin terhadap petugas
pramusaji untuk mehindari
kesalahan dalam memberikan
diet
Pendokumentasian hasil kegiatan

IGD, seluruh rawat jalan, Risiko komplin karena ketidakpuasan user Menyertakan hasil
(service report) yang baik, peningkatan
414 Reputasi IPFM seluruh rawai inap, seluruh User terkait hasil analisa dan perbaikan oleh 3 3 Sedang analisa/perbaikan beserta bukti 2 18 15 1 2
kompetensi dengan mengajukan
Ka. IPFM 6 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 6 bulan
pelayanan penunjang teknisi terkait skill yang dimiliki pendukung (service report)
pelatihan rutin.
Risiko dispute karena beberapa penunjang

Pelayanan Administrasi Pengolah data Melakukan koordinasi dengan Membuat usulan untuk segera
terpadu(OSA) klaim
rawat jalan belum sistem sehingga harus 3 2 Sedang
Pelayanan dan PDE
3 18 15 1 2
disistemkan
Ka. Bid. Yan. Medik 2 bulan 2 2 Rendah 3 12 15 2 bulan
scan manual yang kadang tidak lengkap
Risiko fraud karena prosedur tidak sesuai Kolaborasi dengan tim Fraud dan komite
416 Fraud Pendapatan IBS Operator
dengan narasi laporan operasi
2 3 Sedang Sosialisasi tentang Fraud 3 18 15 1 1
medik
Ka. Bid. Yan. Med. 2 bulan 2 3 Sedang 3 18 12 2 bulan
Risiko fraud karena DPJP bersikeras minta

Penegakan general concent tentang
menggunakan jaminan BPJS dimana
417 Fraud Pendapatan Ruang Ranap Operator
prosedur masuk tanpa jaminan karena akan
2 3 Sedang Sosialisasi tentang Fraud 3 18 15 2 2 jenis kepesertaan dan klas perawatan Petugas Pendaftaran 2 bulan 1 3 Rendah 3 9 17 2 bulan
yang dikehendaki
dilakukan tindakan kompleks yang
Risiko terjadi over budget untuk pasien rawat Koordinasi dengan bidang Kolaborasi dengan pelayanan untuk
Pengolah data Ka. Bid. Yan. Med., Case
418 Keuangan Pendapatan Ranap
klaim
inap dengan penjaminan BPJS karena 2 3 Sedang pelayanan melalui GESANA 3 18 15 2 2 tidak menunda tindakan bila tidak
Manager
dengan LOS panjang dan utilisasi review memerlukan perbaikan K/U
1. Koordinasi dengan satuan

Risiko tidak terlaksananya kegiatan Sub
kerja terkait
Bagian Kasub Bag Bagian Pemasaran dikarenakan adanya Merencanakan kegiatan lain yang sesuai
419 Keuangan Perencanaan
Bagian Perencanaan
Pemasaran faktor eksternal yang tidak dapat
3 3 Sedang 2. Merencanakan setiap 2 18 15 3 2
situasi dan kondisi saat itu
Kabag Perencanaan 1 bulan 2 3 Sedang 1 6 19 1 bulan
kegiatan secara rinci dan
dikendalikan.
detail.
Risiko membahayakan petugas dan Koordinasi dengan pihak

Seluruh UDPF dan gudang
420 Operasional IFRS
farmasi
farmasi obat/alkes karena adanya renovasi dan 3 3 Sedang IPFNM, renovasi dan 2 18 15 1 2 cek kondisi plafon secara berkala Ka.IPFNM 1 bulan 2 3 Sedang 3 18 12 1 bulan
perbaikan atap/plafon yang bocor/rembers perbaikan atap dan plafon
Risiko ketidaknyamanan dalam memberikan

Perawat,
pelayanan karena jumlah toilet kurang, tidak Penggunaan toilet secara
421 Operasional IBS Ruang ganti pakaian dokter, dan
sebanding dengan jumlah personil kamar
3 3 Sedang
bergantian
2 18 15 2 2 Pengadaan/penambahan toiled Ka. Sub. Bag. RT 6 bulan 2 3 Sedang 3 18 12 6 bulan
semua staf IBS
operasi
Risiko timbulnya bau, kotor dan mengurangi Melakukan pemantauan TPS Membuat usulan untuk penempatan
Petugas TPS yang memenuhi standar
422 Operasional Instalasi Sanitasi TPS limbah padat domestik
Sanitasi
estetika karena TPS (truk sampah) yang tidak 3 3 Sedang secara rutin untuk 2 18 15 2 2 Kepala Instalasi Sanitasi 6 bulan 3 3 Sedang 3 27 9 1 bulan
memenuhi standar pembersihannya
Re edukasi pemakaian APD
Monitoring dan evaluasi pemakaian
Petugas Risiko Petugas terjatuh di IPAL karena lantai sesuai SPO dan koordinasi
423 Kepatuhan Instalasi Sanitasi IPAL
Sanitasi licin
3 3 Sedang
dengan cleaning service untuk
2 18 15 1 2 APD sesuai SPO dan pembersihan Kepala Instalasi Sanitasi 1 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 1 bulan
lokasi IPAL
pembersihan lokasi IPAL
ICVCU. Catlab, Aster V,
HCU, Anggrek 1, Anggrek 2,
Angrek 3, IFRS, Inst. Ginjal 15
hipertensi, IBS, IGD, ROE Memberikan dan
Risiko petugas terpapar B3 dikarenakan Mensosialisasikan informasi mengenai
RANAP, IGD, NICU, IKF, HCU, ICU, Perawat, menginformasikan MSDS dari
424 Operasional PENUNJANG PICU, Lab Mikro, Melati 3, IPCLN. IPCN
ketidaktahuan petugas tentang bahaya 3 3 Sedang
masing masing B3 yang
2 18 15 1 2 MSDS dari B3 ke semua pegawai Kepala Ruang 3 Bulan 2 3 Sedang 2 12 3 Bulan
paparan B3 secara kontinyu
wing melati, HCU Neo, digunakan diruangan
Cendana 2, 3, dan mawar 2,
3, IPFM, R. Boiler, power
house. Inst. Gizi Risiko paparan B3 karena penempatan
benda B3 yang bercampur dengan benda Re-edukasi penempatan benda Koordinasi dengan kepala ruang untuk
lain dan tidak sesuai penempatannya di
3 3 Sedang
/ bahan B3 dilemari B3
2 18 15 1 2
pengecekan lemari B3
kepala ruang 1 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 1 bulan
lemari B3
Risiko tumpahan material infeksius tidak

dapat ditangani dengan baik karena Pengecekan ketersediaan bahan spillkit
426 Kepatuhan PENUNJANG Lab Mikro, PA, PK Analis
monitoring ketersediaan dan kelengkapan
2 3 Sedang terkait dalam ketersediaan 3 18 15 2 2
dan B3 secara rutin
Kepala Instalasi 3 bulan 1 3 Rendah 2 6 19 3 bulan
bahan spillkit dan B3
spill kit tidak dilakukan secara teratur.
Risiko penularan penyakit akibat terpapar

Dokter, Re-edukasi SPO pengunanan
spesimen pasien (HIV, Covid-19, Hepatitis Monitoring dan evaluasi kepatuhan
427 Kepatuhan PENUNJANG Lab PA, Lab PK Perawat,
dll) karena ketidakpatuhan petugas dalam
2 3 Sedang APD dan himbauan bekerja 3 18 15 1 2
penggunaan APD
Kepala Instalasi 3 bulan 1 3 Rendah 2 6 19 3 bulan
Laborat dengan hati-hati
penggunaan APD
Re-edukasi SPO pengunanan

Risiko terpapar tumpahan B3 karena petugas
Dokter, spilkit dan pelaporan tumpahan Monitoring dan evaluasi kemampuan
lupa pengunaan spillkit apabila terjadi
428 Kepatuhan PENUNJANG Lab PA, Lab PK Perawat,
tumpahan reagen B3 dan sampel
2 3 Sedang reagen B3 dan sampel 3 18 15 1 2 staf dalam penggunaan spillkit dan Kepala Instalasi 3 bulan 1 3 Rendah 2 6 19 3 bulan
Laborat pemeriksaan seta pelaporan himbauan bekerja lebih hati-hati
pemeriksaan
kejadian K3
Risiko petugas laboratorium terpapar B3 Memberikan re edukasi Sosialisasi dan pengarahan pemakaian
Petugas
429 Kepatuhan Instalasi Sanitasi Lab Sanitasi
Sanitasi
pada saat pemeriksaan sampel kesling di 3 3 Sedang pemakaian APD sesuai SPO 2 18 15 1 2 APD yang sesuai SPO kepada petugas Kepala Instalasi Sanitasi 1 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 1 bulan
laboratorium Sanitasi dan bekerja lebih hati-hati laboratorium sanitasi
Risiko petugas terpapar B3 pada saat Memberikan re edukasi Monitoring dan evaluasi penggunaan
430 Kepatuhan Instalasi Sanitasi IPAL Petugas IPAL
melakukan disinfeksi air limbah ( kaporisasi)
3 3 Sedang
pemakaian APD sesuai SPO
2 18 15 1 2
APD pada petugas IPAL
Kepala Instalasi Sanitasi 1 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 1 bulan
Monitoring dan evaluasi penempatan
Risiko Petugas tertusuk limbah benda tajam Re edukasi penempatan limbah medis benda tajam sesuai aturan
Petugas dan mengusulkan biaya anggaran untuk Kepala Instalasi Sanitasi
Sanitasi
pada saat bekerja membakar limbah padat 3 3 Sedang limbah padat medis benda 2 18 15 1 2 1 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 1 bulan
medis tajam sesuai aturan peralatan APD tiap tahun
Risiko terpapar infeksi/ penyakit pada

petugas karena ketidak patuhan petugas Re-edukasi SPO pengunanan Koordinasi dengan kepala ruang untuk
432 Kepatuhan IPFM IPFM Teknisi ruangan memberihkan alat-alat akan 3 3 Sedang APD dan penggunaan spilkit 2 18 15 1 2 membersihkan cairan B3 dan cairan Ka. IPFM 2 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 2 bulan
dilakukan perbaikan oleh teknisi misalnya alat dan pelaporan tumpahan B3 pasien sebelum alat diperbaiki
suction cairan pasien masih ada
Dietesien, Memberikan dan
Risiko paparan B3 karena ketidak tahuan Mensosialisasikan informasi mengenai
Administarasi pramuboga, menginformasikan MSDS dari
logistik, Produksi, Rawat inap pramusaji,
pegawai tentang resiko bahaya B3 yang ada 3 3 Sedang
masing masing B3 yang
2 18 15 1 2 MSDS dari B3 ke semua pegawai Ka Inst Gizi 2 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 2 bulan
diruangan secara kontinyu
admint digunakan diruangan
Risiko terganggunya pelayanan karena kerjasaman dengan IPFNM,
Inst Laundry & Petugas pemutusan supply steam yang mendadak supply steam yang cukup, Pengulangan proses pencucian, Ka Inst CSSD, Laundr
434 Operasional CSSD
Inst Laundry
Laundry dari IPFNM tanpa pemberitahuan
3 3 Sedang
koordinasi dengan unit kerja,
2 18 15 2 2
pengeringan dan Jahit
sebelumnya pengulangan sterilisasi
Risiko alat rusak karena mesin compresor
Jadwal pemeliharaan dan spo
435 Operasional PENUNJANG Radioterapi Radiografer mati sehingga tekanan udara ke alat 3 3 Sedang
pemeliharaan sudah tersedia
2 18 15 2 2 Pengantian sparepart yang aus Ka. Instalasi Radioterapi 3 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 3 bulan
berkurang
Re-edukasi kepada staff agar
Risiko salah pemberian informasi kepada Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
Perekam petugas lebih teliti lagi dalam
436 Operasional REKAM MEDIS Pendaftaran IGD
medis, Kasir
pasien/keluarga pasien setelah mendaftar 3 3 Sedang
memberikan informasi kepada
2 18 15 2 3 petugas pendaftaran dalam memberikan Ka. Ins. Rekam Medis 3 Bulan 2 3 Sedang 2 12 15 3 Bulan
karena ketidaktelitian petugas informasi kepada pasien dan keluarga
pasien/ keluarga
Berkoordinasi dengan bidan
dan perawat untuk selalu
Risiko hilangnya lembar penilaian bayi lahir Melakukan koordinasi dan resosialisasi
monitoring lembar cap kaki
(cap kaki bayi) yang lahir di ruang isolasi kepada bidan/perawat
Perekam bayi yang sedang disterilkan, Ka. Ins. Rekam Medis,
437 Operasional IRM PJRM ruang isolasi covid 19
medis, Bidan
covid 19 karena sebelum dibawa keluar 3 3 Sedang
memfoto lembar cap kaki bayi
2 18 15 3 2 penanggungjawab ruang bayi di isolasi
Kepala ruang
ruangan isolasi, lembar tersebut disterilkan untuk monitoring lembar penilaian bayi
sebelum disterilkan dan
terlebih dahulu lahir yang disterilkan
dikirimkan di grub WA isolasi
covid 19
Melakukan resosialisasi kepada PJRM
Risiko keterlambatan pengajuan klaim covid
Mencatat siapa saja pasien semua bangsal jika ada pasien pindahan
19 pada pasien yang pindah ke bangsal non
yang pindah ke ruangan non dari bangsal isolasi covid 19 dengan
isolasi dengan transaksi lanjut karena harus
438 Keuangan IRM PJRM ruang isolasi covid 19 Perekam Medis
menunggu hingga pasien pulang dan
3 3 Sedang isolasi dengan transaksi lanjut 2 18 15 3 2 transaksi lanjut agar memberikan status Ka. Ins. Rekam Medis 1 Bulan 2 3 Sedang 2 12 15 1 Bulan
dan mengecek ruangan rekam medis pasien tersebut kepada
memonitor dimana ruangan pasien terakhir
terakhir pasien dipulangkan PJRM isolasi covid 19 setelah ditagihkan
dipulangkan untuk meminjam statusnya
klaim penjamin non covidnya
Mencatat semua permintaan

Risiko terjadi kerugian RS karena
(panjar) dengan aplikasi Excel
Ka. Sub Bag ketidaksesuaian anggaran yang tercatat di Cek dan evaluasi pelaporan SPJ yang Ka. Sub Bag Rumah
439 Keuangan Sekretariat Rumah Tangga
RT Sub Bagian Rumah Tangga dengan Bidang
3 3 Sedang setiap pengeluaran dan 2 18 15 2 2
masuk di Bidang Anggaran Tangga
penerimaan panjar dari bidang
Anggaran
anggaran
Koordinasi antar Arsiparis yang
Risiko komunikasi dan pergerakan kegiatan
di Gedung Arsdip dengan Pemilahan tugas dan tanggung jawab
440 Operasional Sekretariat Tata Usaha Arsiparis kurang lancar karena keuangan terpisah 3 3 Sedang
Arsiparis yang ada di Gedung
2 18 15 1 2
pada Petugas Arsiparis
Ka. Sub Bag Tata Usaha 1 bulan 2 3 Sedang 1 12 15 1 bulan
dengan gedung utama Sub Bag TU
Utama TU
Risiko terjadi kerugian RS karena ketidak
Mencatat dengan aplikasi
Ka. Sub Bag sesuaian jumlah sisa panjar antara Cek dan evaluasi pelaporan SPJ yang
441 Keuangan Sekretariat Tata Usaha
TU pemegang kas di TU dengan Bidang
3 3 Sedang Excel tiap pengeluaran dan 2 18 15 2 2
masuk Bidang Anggaran
Ka. Sub Bag Tata Usaha 3 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 3 bulan
penerimaan panjer
Anggaran
Resiko pemberian informasi yang tidak
Staf Informasi, sesuai kepada pasien saat memberikan Melatih petugas cara Mengembalikan tupoksi GA pada profesi
442 Kebijakan Sekretariat Humas Humas dan general konsent dan hak informasi rekam 3 3 Sedang memberikan edukasi dan 2 18 15 1 2 yang berkompeten (petugas Ka. Subag Humas 3 bulan 2 3 Sedang 3 18 12 3 bulan
PPID medis karena bukan kompetensi petugas informasi pendaftaran)
humas
Petugas
Re-edukasi kepa staf terkait
Greeting, Risiko ketidakpuasan pasien dan pengunjung
443 Reputasi Sekretariat Humas
Informasi dan terhadap perilaku petugas
3 3 Sedang pelayanan dengan 5 S dan 2 18 15 2 2 mengusulkan pelatihan pelayanan prima Ka. Subag Humas 6 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 6 bulan
selalu mengingatkan
Pengaduan
Risiko terjadi penundaan proses kenaikan

pangkat karena dokumen kenaikan pangkat Koordinasi dengan Dinas Lebih inten melakukan koordinasi
444 Operasional Orpeg Usulan kenaikan pangkat BKN/BKD
kurang lengkap karena PAK yang diterbitkan
2 3 Sedang
Kesehatan
3 18 15 2 2
dengan Dinas Kesehatan
Ka. Bag. Or.Peg 3 bulan 1 3 Rendah 3 9 17 3 bulan
oleh Dinas Kesehatan belum jadi
Risiko loss income RS karena pembayaran Monitoring kwitansi dan

445 Keuangan IKF IKF admin
beaya visum masih secara manual
3 2 Sedang
setoran rutin
3 18 15 1 2 Koordinasi dengan bagian pendapatan Ka. IKF 3 bulan 2 2 Rendah 3 12 15 3 bulan
Koordinasi dengan IPFNM Koordinasi dengan IPFNM untuk
Risiko mayat berbau busuk karena listrik mati
446 operasional IKF IKF petugas
saat pendingin hidup
2 3 Sedang untuk menyambungkan ke 3 18 15 2 1 melakukan pemeliharaan sarana Ka Inst 2 bulan 1 3 Rendah 3 9 17 2 bulan
genset prasarana aktif dan pasif secara rutin
Risiko menurunya kualitas pelayanan kepada Resosialisasi dan koordinasi

koordinasi dengan PPA bagian baik
447 Operasional IPJT HCU Jantung Kepala Ruang pasien dikarekan kurangnya pemahaman 4 2 Sedang dengan PPA bagian yang 2 16 16 3 2
KSM atau KSK yang terkait
Kepala Ruang 3 bulan 4 2 Sedang 3 24 10
dan kepatuhan PPA terhadap SPO terkait
Melakukan skrening sebelum Mengusulkan ke tim Panitia Rekam

Ruang Risiko komplin karena keluarga pasien Medis untuk menambahkan keterangan
keluarga mengambil surat
Administrasi meminta surat keterangan yang menyatakan pasien dlm kondisi menular /infeksius
448 Reputasi Instalasi Forensik Instalasi Forensik
Penyerahan jenazah meninggal bukan karena Covid-19
2 4 Sedang kematihan. Koordinasi dengan 2 16 16 1 2 Ka. Instalasi Forensik 2 bulan 1 4 Rendah 2 8 18 2 bulan
K3 untuk penerbitan Surat atau tidak, dalam surat keterangan
Jenazah untuk keperluan pemakaman kematian
keterangan bebas covid.
Risiko sisa obat pasien pulang tidak ter-

Re-edukasi kepada petugas Melakukan review dan revisi SPO
449 Kepatuhan RANAP Semua ruang rawat inap Perawat returkarena kurang patuhnya perawat untuk 4 2 Sedang
setiap meeting morning
2 16 16 1 2
tentang alur retur obat
Kepala instalasi Farmasi 3 bulan 3 2 Sedang 2 12 15 3 bulan
mengembalikan
Koordinasi dengan bagian

Risiko pasien mengalami penundaan operasi Pasien operasi elektif didaftarkan
Dokter, terkait dan Lab agar Ka. IBS, Bidang Yan
Perawat
elektif karena belum ada hasil swab PCR 2 4 Sedang
pemeriksaan untuk pasien pre
2 16 16 1 2 setelah ada hasil pemeriksaan swab
Medis
(Dx. Covid 19 belum tegak) PCR negatif
operasi mendapat prioritas
Melakukan re-edukasi tentang

Risiko pemeriksaan/tindakan dilakukan SPO pemasanagan gelang
kepatuhan pemasangan gelang identitas
kepada pasien yang berbeda karena belum identitas, konfirmasi ulang
451 Kepatuhan IGD IGD Dokter, perawat
dipakaikan gelang identitas sehingga proses
2 4 Sedang
identitas pasien sebelum
2 16 16 1 2 dan selalu melakukan konfirmasi Kepala IGD 1 bulan 1 4 Rendah 2 8 18 1 bulan
identifikasi pasien sebelum melakukan
identifikasi tidak bisa dilakukan dengan baik melakukan tindakan/
tindakan
pemeriksaan
Resiko paparan radiasi yang diterima Petugas PPR dan koordinator pelayanan
Resosialisasi SPO monitor
452 Kepatuhan PENUNJANG Radioterapi Radiografer petugas tidak termonitor karena petugas 2 4 Sedang
radiasi personal
2 16 16 1 2 mengingatkan pentingnya pemakaian Ka. Instalasi Radioterapi 1 bulan 1 4 Rendah 2 8 18 1 bulan
tidak memakai TLD TLD setiap monitoring report
Membuat usulan untuk

Radiografer, Resiko keselamatan pasien,petugas dan
alternatif pembuatan jalur Pengajuan penataan ulang ruangan dan
453 Operasional PENUNJANG Radioterapi Bidan, Tim K3 pengunjung pasien apabila terjadi kebakaran 4 4 Sangat Tinggi
evakuasi yang memenuhi
1 16 16 3 2
jalur darurat
RS karena hanya ada 1 pintu akses
standart
Monitoring secara ketat selama

Pasien ,
pemberian kemoterapi , edukasi
Cendana 2, 3, Flamboyan 7, Keluarga Resiko terjadi Extra vasasi setelah kemo
454 Kepatuhan RANAP
Angrek 3 pasien dan terapi
2 4 Sedang Sosialisasi SPO Ektra Vasasi , 2 16 16 1 2 keluarga dan pasien bila terjadi extra Kepala Ruang 1 bulan 1 4 Rendah 1 4 20 1 bulan
vasasi , Laksanakan pemberian
Perawat
kemoterapi sesuai dengan SPO
Melakukan resosialisasi kepada DPJP

Risiko ketidaktepatan pemberian kode Menghubungi dokter terkait untuk menyampaikan kepada dokter
Perekam diagnosis dan kode tindakan dikarenakan untuk menambahkan diagnosa residen agar dalam pengisian resume Ka. Bid. Yan Medis, Ka.
455 Kepatuhan RANAP Seluruh Ruang Rawat Inap
medis, perawat ketidaklengkapan pengisian resume medis
4 2 Sedang
dan tindakan dalam resume
2 16 16 3 2
medis harus mencantumkan diagnosa Ins. Rekam Medis, DPJP
pasien rawat inap medis dan tindakan baik dari KSM leader
maupun raber
Pendisiplinan kerja pramusaji

Risiko ketepatan waktu pemberian makanan melalui finger online
Koordinasi lebih inten dengan bagian
Dietesien, kepada pasien kurang dari 100% karena Perbaikan sarana prasarana
produksi, rawat inap, adlog serta dengan
456 Operasional RANAP Seluruh rawat inap Pramusaji, pramusaji terlambat masuk dinas, ganguan 4 2 Sedang rumah sakit secara berkala 2 16 16 1 2
bagian eksternal instalasi gizi (orpeg,
Ka Inst Gizi 1bulan 3 2 Sedang 3 18 12 1bulan
Pramuboga sarana prasarana (lift mati), keterlambatan Adanya ketepatan waktu
IPFNM dan Rumah tangga)
makanan matang di bagian produksi pemberianmonitoring
Dietesien makanan sesuai
SPO
pramusaji memasang etiket
Risiko kejadian kesalahan dalam pemberian
diet
diet , karana: Refresing kembali tentang etiket diet
Pramusaji harus menanyakan
a. pramusaji kurang teliti dalam memberikan kepada pramusaji
identitas pasien sebelum
Dietesien, makanan sesuai dengan identitas pasien, Refresh budaya kerja yang baik
penyajian makan (SPO
457 Operasional RANAP Seluruh rawat inap Pramusaji, c. printer label eror 4 2 Sedang
penyajian makan)
2 16 16 1 2 Monitoring dietesien kepada paramusaji Ka Inst Gizi 3 bulan 3 2 Sedang 2 12 15 3 bulan
perawat d. pramusaji kadang tidak memasang etiket tentang etiket diet
Kordinasi dengan PDE
diet, Pengusulan printer label untuk
pengawasan dietesien
e. kekeliruan pengebonan diet dari ruang cadangan
terhadap ketepatan pemberian
rawat inap
makan sesuai dengan identitas
Resiko alat medis rusak karena pemeliharaan pasien kepada staf untuk
Edukasi Koordinasi dengan IPFNM terkait
GINJAL Dokter, Ka Inst GINJAL
458 Kepatuhan HIPERTENSI
DIALISIS
Perawat
alat medis belum dilakukan pemeliharaan 4 4 Sangat Tinggi pemeliharaan melakukan 1 16 16 1 1 pemeliharaan rutin secara berkala baik
HIPERTENSI
secara berkala pemeliharaan harian oleh IPFNM sendiri maupun rekanan
Risiko petugas sanitasi terkena percikan api

dari lampu bunsen saat malakukan
Petugas Memberikan arahan terkait
Sanitasi
pemeriksaan sampel kesling di laboratorium 2 4 Sedang
pemakaian APD yang benar
2 16 16 1 2 Sosialisasi pemakaian APD sesuai SPO Kepala Instalasi Sanitasi 1 bulan 1 4 Rendah 2 8 18 1 bulan
Sanitasi karena ketidakpatuhan dalam
pemakaian APD
Risiko Keterlambatan proses audit dokumen Perlu dilakukan perhitungan
460 Kepatuhan IRM Rekam Medis & Rawat Inap Perekam Medis rekam medis dikarenakan keterbatasan 4 2 Sedang beban kerja petugas PJRM 2 16 16 3 2 Pemenuhan kebutuhan tenaga Ka. Ins. Rekam Medis 3 Bulan 3 2 Sedang 2 16 13 3 Bulan
tenaga dan Analising
Risiko petugas filing mengalami jatuh, nyeri

Disediakan tangga aluminium Penyediaan sarana penunjang yang
461 Operasional IRM Filing Petugas Filing pinggang, nyeri bahu karena mencari rekam 4 4 Sangat Tinggi
di ruang rekam medis
1 16 16 3 2
cukup
Sarana 3 Bulan 3 4 Sedang 1 12 15 3 Bulan
medis di tempat yang tinggi
dokter,apotik,la Risiko over pemeriksaan dan tindakan karena

perawat koordinasi dengan Koordinasi dengan tim verifikasi BPJS
462 Keuangan RAJAL Poliklinik VIP dan reguler borat,kasir,radi belum ada aturan baku batas maksimal dari 4 4 Sangat Tinggi
dokter dan case manager
1 16 16 3 2
RS
ologi pemeriksaan penunjang,resep dan tindakan
Re-edukasi ke seluruh staf

klinis agar sesering mungkin di
cek masa berlakunya STR dan Membuat usulan ke PDE untuk
Risiko pegawai tidak bisa menjalankan
Penugasan Tenaga Data atau SIP (usul ke PDE untuk dibuatkan program di SIMPEG agar ada
463 Operasional Orpeg
Kesehatan kepegawaian
praktiknya karena STR dan atau Surat ijin 2 4 Sedang
dibuatkan program di SIMPEG
2 16 16 2 2
notifikasi untuk staf klinis yang STR &
Ka. Bag. Or.Peg 6 bulan 1 4 Rendah 2 8 18 6 bulan
praktek yang sudah kadaluwarsa
agar ada notifikasi untuk staf atau SIPPnya kadaluwarsa
klinis yang STR & atau SIPnya
kadaluwarsa)
Risiko hasil error(positif palsu/negatif palsu) Mengingatkan IPFM tentang
Mengingatkan Vendor untuk
464 Kepatuhan PENUNJANG Lab Mikro, PK, PA Analis&Vendor karena ketidakpatuhan Vendor alat dalam 2 4 Sedang kebijakan Vendor dalam 2 16 16 1 2
pemeliharaan secara berkala
IPFM 3 bulan 1 4 Rendah 2 8 18 3 bulan
melakukan pemeliharaan alat pemeliharaan alat
Bidang Risiko terpapar Covid-19 disebabkan Secara berkala pintu dan

Petugas dan tamu melaksanakan prokes Kepala Bidang
465 Operasional Pelayanan Bidang Pelayanan Penunjang Ka Seksi SDM banyak kontak dengan tamu karena prokes 2 4 Sedang cendela di buka. Tamu wajib 2 16 16 1 2
dan memperhatikan sirkulasi udara Pelayanan Penunjang
Penunjang kurang terlaksana cuci tangan dan pakai masker
Resiko paparan mikroba pada petugas dan Penempatan pasien infeksius
Ka Instalasi, pasien lain dari pasien yang infeksius seperti di ruang tersendiri dan Pengajuan pemakian / pengadaan hipa
Flamboyan 6,7,8,9,10, Melati
466 Kebijakan RANAP
1,2,3
dokter , ESBL, Pnemonia, TB dan SARS-COV2 1 5 Sedang penepatan ners station 3 15 17 1 2 filter untuk membantu sirkulasi udara Kepala Ruang 6 bulan 1 5 Sedang 3 15 2 6 bulan
perawat karena tidak baiknya sirkulasi udara dan terpisah dengan ruang yang baik
ventilasi ruangan perawatan
Ruang Server Lantai 1 Risiko kebakaran karena AC Ruang Server Koordinasi dengan IPFNM terkait
467 Operasional IPDE Gedung Mawar, Gedung Staff IPDE yang terkadang bocor dapat mengakibatkan 1 5 Sedang
terkait AC bocor
3 15 17 3 2 maintenance AC dan mengganti baru Ka Inst IPFNM 3 bulan 1 5 Sedang 3 15 4 3 bulan
Wijaya kusuma lantai 3 konsleting listrik karena sangat berisiko
Resiko keselamatan pasien, keluarga, Membuat usulan untuk
Pengajuan pembuatan jalur alternatif
Perawat, Tim petugas dan pengunjung apabila terjadi alternatif pembuatan jalur
468 Operasional RANAP Aster 3,4,5
K3 RS kebakaran tangga darurat ada namun
1 5 Sedang
evakuasi yang memenuhi
3 15 17 1 2 untuk evakuasi. dan koordinasi dengan Ka instalasi PJT 6 bulan 1 5 Sedang 3 15 4 6 bulan
K3RS dan keselamatan pasien
sangat tidak memadai untuk evakuasi standart
Risiko kebakaran karena instalasi listrik yang dalam pengecekan stop Mengajukan usulan penggantian Ka Inst CSSD, Laundr
469 Operasional CSSD Petugas CSSD
sudah tua
1 5 Sedang
kontak, alat - alat listrik sesuai
3 15 17 2 2
instalasi listrik dan Jahit
standar SNI
Risiko kebakaran karena kebocoran diruang
Staff IPDE,
dekat toilet yg terjadi saat kondisi hujan Koordinasi dengan pihak Penggantian plavon/terrnit dan
470 Operasional IPDE Lantai 1 Gedung Mawar Cleaning
sehingga bisa menimbulkan kebanjiran dan
1 5 Sedang
IPFNM agar dapat prioritas
3 15 17 1 2
perbaikan kebocoran
Ka Inst IPFNM 3 bulan 1 5 Sedang 3 15 6 3 bulan
Service
mengenai alat alat sparepart komputer
Resiko keselamatan petugas dan
pengunjung pasien apabila terjadi kebakaran Sosialisasi jalur evakuasi dan Pengajuan pemasangan tanda arah
Produksi Dietesien, Tim
Administrasi Logistik K3 RS
tanda evakuasi menuju titik kumpul sebagian 1 5 Sedang area titik kumpul yang baru bila 3 15 17 1 2 evakuasi menuju titik kumpul yang Ka Inst Gizi & K3RS 3 bulan 1 5 Sedang 3 15 6 3 bulan
terlepas dan tertutup kegiatan pembangunan terjadi bencana terbaru setelah perubahan
(gedung nuklir radioterapi)
Risiko penularan Covid-19 kepada Petugas Sosialisasi dan pengarahan pemakaian

Petugas Memberikan re edukasi
472 Kepatuhan Instalasi Sanitasi Ruangan terpapar Covid-19
ruangan
saat melakukan desinfeksi ruang Covid pada 3 5 Sangat Tinggi
pemakaian APD sesuai SPO
1 15 17 1 2 APD sesuai SPO dan menjaga Kepala Instalasi Sanitasi 1 bulan 2 5 Tinggi 3 30 8 1 bulan
saat bekerja kesehatan tubuh

untuk perbaikan dan menjalankan
Seluruh poliklinik, seluruh Perawat, DPJP Membuka beberapa jendela regulasi untuk pengecekan AC secara
Risiko komplain pasien dan petugas karena,
473 Reputasi RAJAL, RANAP ruang rawat inap yang ber- dan Petugas
AC tidak dingin dan sering bocor
5 3 Sangat Tinggi Monitoring fungsi AC setiap 1 15 17 2 2 berkala sehingga tidak menunggu Ka instalasi 6 bulan 4 3 Tinggi 1 12 15 6 bulan
AC lain hari. laporan dari unit/ruangan bila ada
kerusakan. Pengusulan penggantian AC
sentral kepada Direktur
Perawat dan Risiko Privasi pasien tidak terjaga karena Menggunakan ruang periksa Koordinasi dengan bagian Rumah
474 Operasional RAJAL Poliklinik VIP dan reguler
dokter belum ada ruang assesmen awal
5 3 Sangat Tinggi
yang ada
1 15 17 3 2
Tangga
pasien,penung koordinasi dengan bidang terkait untuk

Risiko komplain dari pasien dan pengantar mengoptimalkan sarana yang
475 Reputasi RAJAL Poliklinik VIP dan reguler gu pasien dan
karena jauhnya fasilitas fotocopi dan Kantin
5 3 Sangat Tinggi
ada
1 15 17 2 2 mengadakan kantin yang bersih dan ka instalasi 1 buan 4 3 Tinggi 1 12 15 1 buan
perawat sehat dekat rajal paviliun cendana
Risiko terjadi komplain karena area rawat
Edukasi pasien dan keluarga
inap dan rawat jalan yang jadi satu serta
Perawat dan untuk arah atau lift yang Koordinasi dengan Humas untuk
kurangnya penanda atau petunjuk arah
476 Kepatuhan RAJAL Poliklinik VIP petugas lain
menuju ke lantai 2 poliklinik, sehingga
5 3 Sangat Tinggi digunakan, koordinasi dengan 1 15 17 3 2 pembuatan petunjuk arah yang lebih Ka Ruang Ka Instalasi 1 bulan 4 3 Tinggi 1 12 15 1 bulan
rawat inap petugas untuk meningkatkan jelas
banyak pasien kesasar ke lantai 2 Rawat
edukasi yang jelas
inap paviliun
Plt Kabid
Pelayanan 1. Iuran per bulan untuk dana
Risiko berkurangnya takehome pay
Keperawatan, kas bidang pelayanan
dikarenakan adanya kegiatan di bidang Kasi Mutu Pelayanan
Bidang Kasi Mutu keperawatan
Bidang Pelayanan pelayanan keperawatan yang tidak dapat Memastikan tiap kegiatan masuk dalam keperawatan & Kasi
477 Keuangan Pelayanan
Keperawatan
Pelayanan
difasilitasi oleh anggaran RS atau tidak
3 2 Sedang 2. Merencanakan setiap 2 12 18 1 2
anggaran RS Sumber Daya
Keperawatan Keperawatan, kegiatan secara rinci dan detail
tersedia fasilitasnya di bidang pelayanan Keperawatan
Kasi Sumber untuk dapat dimasukkan ke
keperawatan
Daya anggaran RS
Keperawatan
Plt Kabid
Pelayanan
Keperawatan,
Kasi Mutu Rakor antara Kabid, Kasi Sumberdaya
Risiko ketidakpuasan pelayanan dikarenakan 1. Memperbaiki sistem
Bidang Pelayanan dan kasi Mutu tiap minggu untuk
Bidang Pelayanan dokumen hilang, kebijakan terkesan pengarsipan Plt Kabid Pelayanan
478 Reputasi Pelayanan
Keperawatan
Keperawatan,
mendadak/ mendekati deadline, kebijakan
3 2 Sedang
2. Menindaklanjuti surat masuk
2 12 18 3 2 membahas hasil kerja 1 minggu yang
Keperawatan
Keperawatan Kasi Sumber lalu dan agenda kerja 1 minggu yang
yang kurang konsisten dengan batas waktu 1x 24 jam
Daya akan datang
Keperawatan,
& Staf
Administrasi
Menginformasikan kepada
setiap unit / instalasi tentang
Risiko keterlambatan pengusulan dan
kelengkapan berkas yang
Bidang Staff penyerahan honor / insentif pelayanan medis Pro aktif berkomunikasi dengan unit / Kasi Sumber Daya
479 Keuangan Pelayanan Medis
Administrasi dikarenakan kurang lengkapnya berkas
3 2 Sedang harus disiapkan dan 2 12 18 2 2
instalasi terkait Pelayanan Medis
memberikan batas waktu
usulan
pengumpulan ke bidang
pelayanan medis
Meningkatkan koordinasi dan kepatuhan
Risiko ketidakpuasan pasien dikarenakan Meningkatkan koordinasi
pemenggilan pasien pre operasi melalui
480 Reputasi IBS Semua OK dokter, Perawat respon time pasien operasi kadang-kadang 3 2 Sedang dalam pemanggilan pasien pre 2 12 18 1 2
satu pintu, yaitu petugas di ruang transit
Kepala Ruang 3 bulan 2 2 Rendah 2 8 18 2 bulan
lama, lebih dari 30 menit operasi
pasien
Perawat, Sosialisasi pengisian E-RM, Ka Ruang,Case Manager
Risiko Transaksi tidak tertagihkan, E-RM Koordinasi dan sosialisasi dengan dpjp,
481 Keuangan RAJAL Rajal VIP dan reguler Petugas
Dokter dan Perawat belum terisi
4 3 Tinggi Resosilisasi pelayanan BPJS 1 12 18 3 2
KSM dan PDE
dan Ka Inst Rajal Paviliun 1 bulan 3 3 Sedang 1 9 17 1 bulan
Coding Vedika Cendana
Resosialisasi pengisian Resosialisasi pengisian kesesuaian data
Resiko kerugian RS dikarenakan kesalahan
482 Keuangan PENUNJANG Radioterapi Dokter, admin
input data di SIM RS
2 3 Sedang kesesuaian data tindakan 2 12 18 1 2 tindakan pasien dengan bagian cobalt Ka. Instalasi Radioterapi 3 bulan 1 3 Rendah 2 6 19 3 bulan
pasien dan pendapatan
Resiko kerusakan Acrylic Block karena jatuh edukasi internal mencegah jatuhnya
saat penyinaran
2 2 Rendah edukasi internal 3 12 18 3 2
perlengkapan
Ka. Instalasi Radioterapi 3 bulan 1 2 Sangat Rendah 3 6 19 3 bulan
Resiko kerusakan Wedge filter karena jatuh edukasi internal mencegah jatuhnya
saat penyinaran
2 2 Rendah edukasi internal 3 12 18 3 2
perlengkapan
Resiko petugas atau pasien tertimpa kunci Kontrol dan pengecekan ulang Edukasi dan resosialisasi SPO
blok timbal karena kunci kendor
2 2 Rendah
3 12 18 1 2
Kontrol dan pengecekan ulang Edukasi dan resosialisasi SPO
486 Operasional PENUNJANG Radioterapi Radiografer Resiko kesalahan input data penyinaran 2 2 Rendah
3 12 18 1 2
Edukasi kepada pasien dan
keluarga bahwa DPJP
Seluruh rawat inap baik VIP Perawat,Pasien berhalangan
Risiko komplain pada rumah sakit terkait Koordinasi dengan DPJP dan Yan
487 Reputasi RANAP maupin reguler, terutama dan ,penunggu
Visite dokter DPJP diwakilkan oleh residen
2 3 Sedang hadir,Mengingatkan DPJP 2 12 18 1 2
Med ,Petugas Cleaning service
Kepala Ruang 3 bulan 1 3 Rendah 2 6 19 3 bulan
reguler pasien untuk visite kecuali dalam
kondisi emergency untuk di
lihat oleh residen
Petugas lebih teliti dalam
Ka Instalasi Rekam
identifikasi pasien apakah Melakukan koordinasi dengan PDE
Resiko terjadinya duplikasi nomor rekam Medis , Ka Instalasi
Perekam Medis pasien tersebut merupakan untuk melakukan pembaruan atau
Pendaftaran Rawat Jalan dan medis pada pasien baru dikarenakan PDE, Ka. Tim
488 Kepatuhan REKAM MEDIS
IGD
/ Petugas
SIMRS sedang mengalami trouble atau Down
2 2 Rendah pasien baru atau pasien lama 3 12 18 3 2 perbaikan sistem dan melakukan
pendaftaran IGD dan Ka
3 Bulan 1 2 Sangat Rendah 3 6 19 3 Bulan
pendafataran dan melakukan cross check sosialisasi terhadap petugas
sistem dan petugas kurang teliti Tim pendaftaran Rawat
melalui master KHS dan pendaftaran igd
Jalan
Vclaim
Mengecek untuk pasien melalui
di sistem BPJS
Perekam Medis Resiko tertukarnya nomor SEP pasien BPJS Master KHS, membuatkan Melakukan koordinasi dengan PDE Ka Instalasi Rekam
489 Operasional REKAM MEDIS Pendaftaran Rawat Jalan / Petugas dikarenakan briging SIMRS dan Vclaim 3 2 Sedang SEP secara manual melalui 2 12 18 3 2 untuk melakukan koordinasi dengan Medis dan Ka Instalasi 1 Bulan 2 2 Rendah 2 8 18 1 Bulan
pendafataran mengalami Trouble atau Down sistem pengajuan SEP sesuai tanggal BPJS PDE
transaksi
Setiap hari petugas unit filing

melakuan penyisiran dokumen
Risiko tidak ditemukannya rekam medis Pemberian kode warna nomor rekam
490 Kepatuhan REKAM MEDIS Filing Petugas Filing
pasien saat dicari dikarenakan misfile.
4 3 Tinggi rekam medis untuk 1 12 18 3 2
medis pada map
Petugas Filing 3 Bulan 3 3 Sedang 2 18 12 3 Bulan
meminimalisir salah letak
dokumen rekam medis
Sosialisasi dan melaksanakan SPO

Dietesien,
penanganan bahan makanan sampai
pramusaji, Risiko pasien komplain terhadap makanan Monitoring makanan dari
dengan makanan siap disajikan
perawat, yang disajikan karena ada material atau bahan makanan sampai
491 Reputasi RANAP Seluruh rawat inap
pasien, bahan yang tidak di kehendaki terikut dalam
2 2 Rendah
dengan makanan siap
3 12 18 2 2 Penekanan kepada rekanan penyedia Ka Inst Gizi 1 bulan 1 2 Sangat Rendah 3 6 19 1 bulan
bahan makanan untuk mematuhi speck
pramuboga, makanan disajikan
yang ada dan memberikan teguran bila
logistik
melangar ketentuan secara tertulis
Risiko menjadi data dispute karena sebagai

Kolaborasi dengan Tim Sari dalam
Pengolah data RS rujukan kita terima pasien dimana Skrining awal pasien covid dan
492 Kebijakan Pendapatan Ranap Isolasi
klaim beberapa tidak sesuai ketentuan regulasi
3 2 Sedang
pastikan persyratan lengkap
2 12 18 1 2 penerimaan pasien baru dan perubahan Ketua Tim Sari 1 bulan 2 2 Rendah 2 8 18 1 bulan
regulasi
syarat klaim covid- 19
Ka Bag.
Perencanaan,
Kasub Bag
Bina Program,
Risiko kehilangan dokumen/ kesulitan Staf administrasi dikirim
Bagian Kasub Bag
493 Kepatuhan Perencanaan
Bagian Perencanaan
Monev, Kasub
mencari dokumen karena pengarsipan yang 3 2 Sedang pelatihan arsip & sosialisasi 2 12 18 2 2 Pengarsipan secara elektronik Kabag Perencanaan 1 bulan 2 2 Rendah 1 4 20 1 bulan
kurang baik tehnik pengarsipan yang baik
KaBag
Bag.
Pemasaran
Perencanaan, 1. Evaluasi internal secara
danBag
Kasub periodik/insidentil
administrasi
Bina Program, Risiko ketidakpuasan pelayanan dikarenakan 2. Menindaklanjuti surat masuk
Bagian Kasub Bag dokumen hilang, kebijakan terkesan dengan batas waktu 1x 24 jam
494 Reputasi Perencanaan
Bagian Perencanaan
Monev, Kasub mendadak/ mendekati deadline, kebijakan
3 2 Sedang 2 12 18 3 2 Memperbaiki sistem pengarsipan internal Kabag Perencanaan 2 bulan 2 2 Rendah 1 4 20 2 bulan
Bag yang kurang konsisten
Pemasaran
dan
administrasi
Resiko pasien lari sebelum menyelesaikan Koordinasi dengan karu dan Melakukan koordinasi dengan bagian
495 Operasional Pendapatan Kasir ranap kasir
administrasi
3 2 Sedang
satpam
2 12 18 2 2
pelayanan dan satpam
Karu 2 bulan 2 2 Rendah 2 8 18 2 bulan
Memberikan arahan kepada Pemantauan kebersihan selokan secara

petugas Cleaning servis untuk rutin oleh pengawas kebersihan dan
Resiko banjir karena selokan air yang tidak
Selokan Flamboyan, Petugas membersihan selokan secara koordinasi kepada IPFNM untuk
496 Operasional Instalasi Sanitasi
Radiologi dan gedung Nuklir Ruangan
dibersihkan secara rutin dan kondisi selokan 3 4 Tinggi
rutin agar tidak mampet dan
1 12 18 1 2
memperlebar selokan agar dapat
Kepala Instalasi Sanitasi 1 bulan 2 4 Sedang 3 24 10 1 bulan
yang kurang lebar
mengusulkan untuk renovasi menampung aliran air jika terjadi hujan
memperlebar selokan air deras
Petugas Risiko mengangu pelayanan karena lift mati

Jadwal pemeliharaan dan SPO
497 Operasional IRM Instalasi Rekam Medis distribusi RM sehingga mengganggu operasional distribusi 2 2 Rendah
lift sudah tersedia
3 12 18 2 2 Monitoring funsi lift setiap hari Ka Instalasi 6 bulan 1 2 Sangat Rendah 3 6 19 6 bulan
dean Filing rekam medis
Risiko petugas filing mengalami gangguan Pemakaian APD lengkap,

498 Kepatuhan IRM Filing Petugas Filing saluran pernapasan diakibatkan debu dan 3 4 Tinggi termasuk sarung tangan dan 1 12 18 3 2 Menyediakan APD di ruang Petugas Filing 3 Bulan 2 4 Sedang 1 8 18 3 Bulan
kuman di ruangan dan di berkas rekam medis masker
18
Petugas Resiko pengolahan air limbah/incinerator Melakukan pengecekan Koordinasi dengan IPFM untuk segera
499 Operasional Instalasi Sanitasi Incinerator/IPAL IPAL/Incinerato terhambat karena Panel listrikIPAl dan 3 4 Tinggi terhadap panel dan 1 12 18 1 2 dilakukan perbaikan dan pemeliharaan Kepala Instalasi Sanitasi 1 bulan 2 4 Sedang 1 8 1 bulan
r incinerator mati melaporkan ke IPFM rutin
Perawat,
Koordinasi dengan case
petugas Risiko kerugian karena ketidaksesuaian
500 Keuangan RAJAL Poliklinik reguler dan VIP
Infomasi dan rujukan BPJS menyebabkan pelayanan lama
3 4 Tinggi Manager,BPJS dan 1 12 18 3 2 Koordinasi dengan BPJS Ka instalasi 1 bulan 2 4 Sedang 1 8 18 1 bulan
pendaftaran
Greating
Risiko terjadi komplain karena kurangnya Sosialisasi dan edukasi Koordinasi dengan Bidang Keperawatn
501 Reputasi RAJAL Poliklinik VIP dan reguler Pasien,dokter keramahan petugas dalam memberikan 4 3 Tinggi petugas tentang pelayanan 1 12 18 2 2 dan Diklit untuk diadakan pealtihan ka Ruang Ka Instalasi 1 bulan 3 3 Sedang 1 9 17 1 bulan
pelayanan prima secara berkala
Staf Informasi, Persiapan materi informasi Persiapan materi informasi dengan baik
Risiko petugas dibuly/ diserang netizen, saat
502 Operasional Sekretariat Humas Humas dan
pemberian informasi yang tidak sesuai
2 3 Sedang dengan baik dan mencari nara 2 12 18 1 2 dan mencari nara sumber yang Ka. Subag Humas 3 bulan 1 3 Rendah 2 6 19 3 bulan
PPID sumber yang kompeten kompeten
Risiko penularan Covid antar petugas karena Mengingatkan untuk selalu Re-edukasi agar makan bergantian,
Petugas
Humas
ketidak patuhan terhadap protokol kesehatan 3 4 Tinggi menerapkan protokol 1 12 18 1 2 Memberikan teguran pada yang Ka. Subag Humas 1 bulan 2 4 Sedang 1 8 18 1 bulan
(tidak bisa jaga jarak, melepas masker) kesehatan melanggar
Risiko penanganan kebakaran tidak
Mengusulkan ke pihak menejemen agar
tertangani dengan baik karena belum Pada saat ruang akan kosong/
Dokter, segera ada penyambungan hydran di
tersedia sarana prasarana pemadam jam kerja berakhir cek saklar
perawat, gd.Flamboyan ; Springkle yang sudah
504 Operasional RANAP Famboyan 6,7,8,9,10
petugas
kebakaran (belum terpasang hydran ; 1 5 Sedang dan aliran listrik yang 2 10 19 2 2
dipasang tertutup plafon agar segera
Ka. Instalasi Flamboyan 6 bulan 1 5 Sedang 4 20 2 6 bulan
Springkle tertutup plafon di kantor, gudang tersambung dengan sarpras di
lainnya dibetulkan letak posisinya ; dilengkapi
farmasi ; belum ada fasilitas helm dan off kan
fasilitas helm dan damkar
damkar)
Jam kerja berakhir cek saklar

Risiko penanganan kebakaran tidak optimal
dan aliran listrik yang Pengajuan untuk pemasangan fire alarm
505 Operasional IPAT IPAT IPAT karena tidak adanya fire alrm, hidran, papan 1 5 Sedang
tersambung dengan sarpras di
2 10 19 2 2
serta pemasangan papan petugas K3
untuk petugas K3
off kan
1. Surat yang bersifat

undangan dikirimkan via WA
Risiko kelelahan karena fasilitas yang kurang
group
Bidang lengkap di bid kep seperti printer warna,
Bidang Pelayanan 2. Membeli printer warna Kabid Pelayanan
506 Operasional Pelayanan
Keperawatan
Administrasi scan, dan fotocopi, juga pengiriman surat ke 5 2 Tinggi
secara mandiri
1 10 19 1 2 Usulan kebutuhan printer warna & Scan
Keperawatan
Keperawatan ruangan yang jumlahnya banyak dan jarak
3. Melakukan fotocopi di
yang jauh
bidang Yanmed
4. Melakukan Scan di PDE
Staff IPDE, Risiko tidak bila ada kebakaran tidak Monitoring suhu dan
Lantai 3 Gedung Wijaya
Kusuma
Cleaning tertangani dengan baik karena belum 2 5 Tinggi kelembaban, maintenance AC 1 10 19 1 2 Pengadaaan APD dan APAR Ka Inst IPFNM 3 bulan 1 5 Sedang 3 15 14 3 bulan
Service tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan) belum sesuai sesuai jadwal
Risiko kebakaran karena ketidak patuhan re-edukasi kepada staf agar

Monitoring dan evaluasi kepatuhan Ka Inst CSSD, Laundr
508 Kepatuhan Inst CSSD Inst CSSD Petugas CSSD petugas menyimpan B3 tidak pada 2 5 Tinggi penyimpanan B3 di 1 10 19 1 2
penyimpanan B3 di almari/gudang B3 dan Jahit
tempatnya almari/gudang B3
IGD, RAJAL, Echo, Cathlab, Endoscopi, dokter,
Risiko terjadinya kerusakan alat disebabkan Mematikan jalur listrik sehabis Monitoring mematikan jalur listrik
konsleting listrik
2 5 Tinggi
jam kerja
1 10 19 1 2
sehabis jam kerja
PENUNJANG radiaoterapi, HD, seluruh Nakes lainnya
rawat inap
Pencatatan susu cool room
Ka Bag. Risiko rusak bahan makanan karena cool
secara rutin
Administarasi Dietesien,
Perencanaan, room suhunya tidak stabil yang diakibatkan Koordinasi dengan IPFNM untuk
Logistik, pramuboga mati listrik, pintu sering dibuka, kerusakan
3 3 Sedang Keluar masuk cool room 1 9 20 2 2
Maintanance secara rutin
Kasub Bag segera ditutup
sarana prasarana 1. Security wajib mendata
Bina Program,
Risiko kehilangan barang/dokumen milik pengunjung/tamu yg datang
Kasub Bag
Bagian Perencanaan karena belum tersedia Koodinasi dengan Security 2. Tamu diminta u/ memberikan KTP
Bagian Monev, Kasub
Bagian Perencanaan
Bag
ruangan khusus untuk menerima tamu 3 3 Sedang untuk pendataan 1 9 20 2 2 dan diberikan kartu pengunjung selama Kabag Perencanaan 3 bulan 2 3 Sedang 2 12 15 3 bulan
sehingga tamu terpaksa diterima di ruangan tamu/pengunjung berada di Lantai 3
Pemasaran
kerja 3. Melengkapi ruangan kerja dengan
dan Mengecek kelengkapan berkas
Petugas Risiko formulir dalam rekam medis tercecer CCTV
administrasi rekam medis pasien dari dan Membawa dengan map kosong atau troli
Distribusi,
serta seluruh saat didistribusikan dari dan ke poli tujuan/
512 Operasional IRM Distribusi
Perawat/
3 3 Sedang ke poli, jadikan 1 dengan 1 9 20 3 2 jika rekam medis yang diambil cukup Petugas distribusi 3 Bulan 2 3 Sedang 1 6 19 3 Bulan
staf Bidan unit lain dikarenakan ketidak hati-hatian
staples jika ada formulir yang banyak
Poli petugas
terpisah
Mengamankan posisi rekam

Risiko petugas filing tertimpa berkas rekam Penyediaan ruang penyimpanan yang
513 Kepatuhan IRM Filing Petugas Filing
medis saat melakukan pencarian berkas
3 3 Sedang medis yang menumpuk di 1 9 20 3 2
cukup
Sarana 3 Bulan 2 3 Sedang 1 6 19 3 Bulan
ruangan
Petugas Filing Risiko petugas tersayat map rekam medis Menggunakan sarung tangan
514 Kepatuhan IRM Filing dan Distribusi
dan Distribusi pasien
3 3 Sedang
saat bekerja
1 9 20 3 2 Menyediakan APD di ruang Petugas Filing 3 Bulan 2 3 Sedang 1 6 19 3 Bulan
Re-edukasi kepada petugas

Risiko terjadi pencurian karena model ruang Koordinasi dengan satpam dan petugas
515 Operasional IKF IKF petugas
IKF yang terbuka dan menghadap area parkir
4 2 Sedang untuk ikut mengaja kemanan 1 8 21 1 2
parkir
Ka Inst 3 bulan 3 2 Sedang 3 18 12 3 bulan
IKF
Edukasi dan orientasi terkait

Risiko komplain pada rumah sakit terkait Koordinasi Dengan Sarana non Medis
Perawat,penun kondisi kamar mandi dan Kepala Ruang dan ka
516 Reputasi RAJAL Poliklinik VIP dan reguler
ggu pasien
kamar mandi pasien yang sempit dan kecil 4 2 Sedang
mengkatifkan cleaning service
1 8 21 1 2 untuk renovasi, lebih mengaktifkan
Instalasi
serta kurang memadai cleaning sevice
dalam pembersihan
Risiko pelayanan pemesanan kendaraan
dinas melalui aplikasi SIPENDI tidak bisa Mengingatkan terkait
Sub Rumah berjalan dengan baik mulai dari order pemesanan kendaraan melalui Pemilahan tugas dan tanggung jawab Ka. Sub Bag Rumah
517 Operasional Sekretariat Rumah Tangga
Tangga kendaraan, maping oleh koordinator
2 2 Rendah
aplikasi SIPENDI kepada
2 8 21 1 2
sub bagian rumah tangga Tangga
1 bulan 1 2 Sangat Rendah 2 4 20 1 bulan
kendaraan sampai approvel sering lupa untuk semua yang terkait
meng approv karena tidak ada notivikasi
Risiko terpapar tinta printe yang cair maupun

Lantai 1 Gedung Mawar,
yang serbuk saat enggantian tinta karena Pengecekan setiap sebelum Penggantian dengan menggunakan
518 Kepatuhan IPDE Lantai 3 Gedung Wijaya Staff IPDE
ketidakpatuan petugas dalam penggunaan
4 2 Sedang
penggantian tinta
1 8 21 1 2
APD (masker, sarung tangan)
Ka Inst PDE 1 bulan 3 2 Sedang 2 12 15 1 bulan
Kusuma
APD
Risiko terhadap titip sementara karena Melakukan edukasi kepada

Melakukan kolaborasi dengan karu ,
pasien pulang/meninggal di IGD diluar jam keluarga untuk menitipkan Bid Pelayanan
519 Kebijakan Pendapatan Kasir IGD Kasir
kerja yang naik kelas dengan penjaminan
2 3 Sedang
uang berdasarkan perkiraan
1 6 22 1 2 case manager serta coder ruangan
Keperawatan dan RM
untuk selalu up date GESANA
BPJS yang belum tahu besarnya nilai titipan biaya pelayanan
Bidang Jaringan internet sering Koordinasi dengan bagian PDE, untuk

Risiko pelayanan tidak optimal disebabkan Kepala Bidang
520 Operasional Pelayanan Bidang Pelayanan Penunjang Ka Seksi SDM
jaringan internet terganggu
2 2 Rendah terganggu pada saat 1 4 23 1 1 menagatisipasi gangguan jaringan
Pelayanan Penunjang
1 bulan 1 2 Sangat Rendah 2 4 20 1 bulan
Penunjang pelayanan internet
Surakarta, 30 Juni 2021
DIREKTUR RSUD Dr. MOEWARDI

PROVINSI JAWA TENGAH
Dr.dr. CAHYONO HADI, Sp.OG

Pembina Utama Madya
NIP. 19641116 199703 1 003
PROFIL RISIKO / MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI TAHUN 2023
Ruang Lingkup / Unit Kerja / Sumber

No Ruang / Area Risiko
Kategori Bidang/ Bagian Informasi
Risiko pasien dan keluarga komplain

terhadap fasilitas sarana dan prasarana
kurang memadai. Ruang perawatan
1 Reputasi Ruang Bersalin Ruang Rawat Bersalin Bidan
persalinan VIP (tidak ada kamar mandi,
ruangan sempit, AC rusak, kursi penunggu
pasien kecil).
Risiko ketidakpuasan pasien dikarenakan
waktu tindakan dan jadwal tunggu masih
2 Reputasi Ruang Bersalin Ruang Bersalin Bidan
lama, waktu tunggu pelayanan dokter lama,
waktu tunggu hasil Lab yang lama.
Risiko angka kuman udara berisiko

3 Operasional Ruang Bersalin Ruang Bersalin Bidan meningkat dikarenakan AC tidak dingin,
ruang perawatan menjadi panas
Risiko petugas cleaning service terpapar

penyakit karena ketidak patuhan petugas
4 Operasional Ruang Bersalin Ruang Bersalin Bidan
dalam membuang sampah (masih
tercampurnya sampah medis dan non medis)
Risiko penculikan bayi dikarenakan tidak ada

5 Operasional Ruang Bersalin Ruang bersalin Bidan ruangan khusus untuk perawatan bayi rawat
gabung
Risiko kehilangan alat dikarenakan seringnya

6 Operasional Ruang Bersalin Ruang Bersalin Bidan
dilakukan peminjaman alat oleh ruangan lain
Risiko bayi rawat gabung terjadi hipotermi

7 Operasional Ruang Bersalin Ruang Bersalin Bidan dikarenakan ketersediaan lampu di box bayi
masih kurang.
Risiko terjadi kerusakan alat medis

8 Operasional Ruang Bersalin Ruang Bersalin Bidan, Dokter dikarenakan kurangnya kepedulian petugas
terhadap pemeliharaan alat
Teknik Pengelolaan Risiko (Treat
Risk)
RISK ASSESSMENT
KONTROL RISIKO
(RISK CONTROL)
1. HIndari risiko
(Risk Avoidance)
Controlllab
Probability Impact / Score Risk Rangking 5. Transfer dgn
Kontrol Internal Yang Ada ility Total
/ Likelihood Dampak ( Tingkat Prioritas kontrak
Saat Ini ( 1-4 Score
(1-5) (1-5) Risiko ) Risiko (Noninsurance)
)
(Contractual
Transfer )
Melakukan koordinasi segera

dengan bagian terkait dalam
maintenance sarana
prasarana, optimalisasi dalam
4 4 Sangat Tinggi 3 48 11 1
memberikan pelayanan dan
meningkatkan komunikasi yang
efekif guna mengurangi
terjadinya komplain
Sosialisasi tentang perkiraan
4 3 Tinggi waktu tunggu antrian pasien, 3 36 13 1
pemeriksaan, dan tindakan
Melakukan monitoring di setiap

4 3 Tinggi 3 36 7 1
shift terhadap suhu ruangan
Re-edukasi kepada seluruh

petugas, pasien dan keluarga
pasien dalam pemilahan
sampah seara kontinyu dan
3 4 Tinggi 3 36 6 1
dalam melakukan audit
kepatuhan pembuangan
sampah
Memanfaatkan nurse station

4 5 Sangat Tinggi sebagai ruang perawatan bayi
3 60 10 1
Mengingatkan kepada
4 3 Tinggi peminjam untuk segera 3 36 15 1
mengembalikan alat
Memanfaatkan lampu yang

4 3 Tinggi ada dan meletakkan bayi pada 3 36 14 1
infant warmer untuk sementara
Monitoring suhu dan

4 3 Tinggi kelembaban, maintenance AC 2 24 16 2
sesuai jadwal
engelolaan Risiko (Treat
Risk)
PEMBIAYAAN
RISIKO MONITORING &
(FINANCIAL
RISK)
1.Transfer
risiko (Risk
Transfer)
Asuransi Probability Impact /
Strategi Mitigasi / Reduksi Risiko PIC Waktu / Dampak (1-
Likelihood 5)
(1-5)
Pemenuhan sarana prasarana yang

2 memadahi sesuai dengan fasilitas kamar Wadir Umum 6 bulan 3 4
VIP
Sosialisasi kepada petugas untuk
2 edukasi alur proses pemeriksaan pasien Kepala Ruang 3 bulan 2 4
sampai pasien dilakukan tindakan

untuk perbaikan .Adanya regulasi untuk
pengecekan AC secara berkala
2 sehingga tidak menunggu laporan dari Ka instalasi IPFNM 3 bulan 3 4
unit/ruangan biala ada kerusakan.
Pengusulan penggantian AC sentral
kepada Direktur

2 dengan libatkan IPCN dan IPCLN dalam Kepala Instalasi 3 bulan 3 4
pembuangan sampah
koordinasi terkait pengadaan ruang

perawatan bayi yang dirawat gabung
2 Kepala Ruang 3 bulan 3 5
Koordinasi dengan kepala ruang lain

terkait peminjaman alat
Koordinasi pengadaan lampu

Berkoordinasi dengan IPFNM untuk

2 Kepala Insatalasi 3 bulan 2 4
melakukan kontrol rutin
MONITORING & EVALUASI
Controlllability Total Rangking Waktu

( 1- Score Prioritas
4) Risiko
Score risk
(Tingkat
Risiko)
Tinggi 3 36 6 6 bulan
Sedang 3 24 15 3 bulan
Sangat Tinggi 3 45 3 bulan
Sedang 3 27 3 bulan
13
Tinggi 3 36 3 bulan
10
Sedang 3 24 14 3 bulan

Management Resiko Ruang Bersalin 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Management Resiko Ruang Bersalin 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL RISIKO / MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.

MOEWARDI TAHUN 2021

RISK ASSESSMENT PEMBIAYAAN

internal, mengoptimalkan sistem rujukan

Melakukan koordinasi dengan

Dokter, Risiko keluarga terpapar Covid-19 karena

Risiko petugas, pasien non Covid,

Melakukan kohorting pasien

Koordinasi dengan pihak

Resiko terganggunya pelayanan pada pasien

IGD, seluruh rawat inap,

Risiko terjadi paparan debu, virus dan bakteri

Risiko kualitas pelayanan pasien tidak

Risiko terjadi komplain pasien dan keluarga Melakukan pendekatan secara

Risiko kesalahan pemberian obat ke pasien E prescribing rawat jalan.

Risiko mengurangi cash flow pendapatan RS Koordinasi tentang pemulangan pasien

Risiko mengalami penundaan pengiriman

Risiko petugas terpapar radiasi dikarenakan

melakukan skrining pada

Mengusulkan kepada manajemen RS

Koordinasi dengan bagian RT,

Mengecek fungsi outled

a. Penyegaran kembali kepada

Risiko pasien mengalami penundaan

Risiko pasien kelelahan yang akan

Resiko menurunnya reputasi rumah sakit

1. Memindahkan dokumen dan

Resiko pasien tidak bisa dilakukan Perbaikan alat oleh petugas

Risiko teknisi tidak melaksanakan preventive

Risiko cidera atau kecelakaan kerja pada

Memberikan edukasi kepada

Resiko terganggunya pelayanan HD karena Melakukan monitoring dan evaluasi

Melakukan edukasi kepada

Menggunakan ruang yang ada/

Pastikan isi dari MOU tentang

Risiko surgical scrubing tidak optimal karena Pengajuan perbaikan/pemasangan

Risiko tindakan radioterapi tidak efektif

Re-edukasi kepada seluruh

Resiko paparan mikroba pada petugas dan

Re-edukasi SPO pengiriman

Belum adanya SPO tindakan Cathlab cito

1. Konfirmasi kepada penyedia

1. Konfirmasi kepada penyedia

Skrening covid -19 di pintu Memberi tanda tempat duduk di ruang

Pembatasan penunggu hanya

Risiko penularan Covid-19 antar penunggu

Mengatur jadwal jaga dan

Dokter, Risiko petugas terpapar Covid-19 karena Mengatur kecukupan

Risiko angka kematian pasien Covid-19 Mengatur kecukupan

Pasien berisiko tidak termonitor karena Penjadwalan Petugas non shift

Risiko petugas dan pasien lain terpapar 8

Risiko terpapar Covid-19 pada petugas dan Penggunaan APD sesuai

Risiko petugas, pasien lain, keluarga

Risiko petugas terpapar Covid-19 karena

Monitoring penggunaan APD

Risiko terjadi mecation error karena Re edukasi SPO penerimaan resep.

Resiko petugas terpapar radiasi karena

Evaluasi perbaikan peralatan medik 1

Risiko peralatan medik yang hasil kalibrasi Berkoordinasi dan komunikasi

Risiko Kehilangan uang, Dokumen

Resiko pelayanan terganggu dan penularan

Risiko stabilisasi reagen tidak terjaga karena

Maintenance canopy hood, ex

Risiko higienis makanan kurang terjaga