KAMUS

INDIKATOR MUTU UTAMA

RSUD DR. MOEWARDI

2013
 BAB I
PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu RSUD Dr Moewardi merupakan kegiatan

berkesinambungan meliputi seluruh kegiatan peningkatan mutu di rumah sakit.
Setiap unit kerja mempunyai kegiatan peningkatan mutu yang di koordinasi oleh
seksi mutu bidang terkait. Dalam melakukan proses upaya peningkatan mutu
RSUD Dr Moewardi melakukan pemantauan terhadap seluruh proses peningkatan
mutu yang ada, namun karena keterbatasan sumber daya yang ada, sehingga
RSUD Dr Moewardi memilih indikator mutu utama yang dinilai paling penting untuk
diangkat sebagai salah satu indikator pencapaian RS.
Indikator mutu utama yang dipilih adalah indikator yang mendesak untuk
dilakukan perbaikan dan peningkatan, pengukuran difokuskan pada proses-proses
yang berisiko tinggi bagi pasien, sering terjadi kesalahan atau rawan masalah.
Indikator mutu utama dibagi berdasarkan pelayanan yang dilakukan kepada
pasien, meliputi (1) indikator mutu klinis; (2) indikator mutu managerial; (3) sasaran
keselamatan pasien; (4) library of measurement
Agar seluruh proses peningkatan mutu RSUD Dr Moewardi terjabarkan
dengan baik, sehingga proses pengukuran, validasi dan analisa dapat berjalan
dengan lancar, maka perlu sebuah kamus ynag digunakan untuk menyamakan
persepsi bagi seluruh unit kerja pengumpul data, sehingga data yang didapat
dapat reliabel dan valid.
 BAB II
INDIKATOR MUTU KLINIS

A. Ukuran penting dalam bidang klinis, meliputi :

1. Asesmen evaluasi pasien;
Untuk indikator mutu klinis asesmen evaluasi pasien RSUD Dr. Moewardi
menetapkan indikator :
Judul Waktu tunggu pasien di Instalasi Gawat Darurat
(IGD)
Tujuan Untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Pasien Di Igd
Definisi Rentang waktu pelayanan pasien yang dinyatakan
Operasional MRS dari sejak masuk di Instalasi Gawat Darurat
sampai masuk ruang rawat inap dengan standar
waktu tidak lebih dari 3 jam
Latar Belakang Pelayanan Pasien Gawat Darurat Adalah
Pelayanan Yang Memerlukan Pelayanan Segera,
Yaitu Cepat, Tepat, Dan Cermat Untuk Mencegah
Kematian Dan Kecacatan.
Banyaknya Keluhan Pasien Mengenai Lama Waktu
Tunggu Transfer Pasien Dari Igd Ke Ruang Rawat
Inap
Numerator Jumlah Pasien Dengan Waktu Tunggu <3 Jam
Dalam Periode Tertentu
Denominator Jumlah Total Pasien Igd Dalam Periode Yang Sama
Formula Jumlah Pasien Dengan Waktu Tunggu <3 Jam :
Jumlah Total Pasien Igd Dalam Periode Yang Sama
X 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Pasien Yang Dinyatakan Perlu Rawat Inap
Pasien Memenuhi Kriteria Kuning
Kriteria Eksklusi Pasien Untransportable (Shock, Koma, Kegawatan
Belum Teratasi)
Pencatatan Setiap Bulan Oleh Staf IGD
Rekapitulasi Unit Setiap Bulan, Oleh Staf IGD
Analisa & Setiap Bulan, Oleh Kepala IGD
Pelaporan
PIC Kepala IGD

2. Layanan Laboratorium;
 Untuk indikator mutu klinis layanan laboratorium RSUD Dr. Moewardi
menetapkan indikator :
Judul Waktu tunggu hasil pemeriksaan TAT TROPONIN I
& CKMB MASS untuk deteksi AMI
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium
khususnya dalam pemeriksaan cito
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
Operasional pemeriksaan TAT Troponin I dan CKMB mass
untuk mendeteksi terjadinya acute miocard infark.
Waktu tunggu hasil pemeriksaan adalah rentang
waktu yang dibutuhkan mulai sampel diterima
sampai dengan hasil pemeriksaan diverifikasi oleh
dokter spesialis patologi klinik, dengan standar
waktu tidak lebih dari 1 jam
Latar Belakang Adanya komplain dari petugas mengenai lamanya
hasil yang diperoleh dari pemeriksaan laboratorium
Numerator Jumlah pemeriksaan troponin I dan CKMB mass
dengan waktu tunggu <1 jam dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total pemeriksaan troponin I dan CKMB
mass dalam periode yang sama
Formula Jumlah pemeriksaan troponin I dan CKMB mass
dengan waktu tunggu <1 jam : Jumlah total
pemeriksaan troponin I dan CKMB mass dalam
periode yang sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pemeriksaan cito CKMB
Kriteria Eksklusi Pemeriksaan cito CKMB dengan pemeriksaan lain
yg lebih cito
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Laboratorium
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Laboratorium
Analisa & Setiap bulan, oleh Ka. Inst. Laboratorium
Pelaporan
PIC Ka. Inst. Laboratorium

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

Untuk indikator mutu klinis layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
RSUD Dr. Moewardi menetapkan indikator :
Judul Waktu tunggu pemeriksaan cito thoraks dari IGD
3
 Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan radiologi khususnya
untuk pasien dari IGD
Definisi Waktu tunggu pasien untuk pemeriksaan thoraks
Operasional cito sejak mendaftar di instalasi radiologi sampai
ekspertise oleh radiolog kurang dari 60 menit (<60)
Rentang waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan
cito thoraks pasien IGD mulai dari mendaftar
sampai dengan radiograf telah dilakukan ekspertise
dokter spesialis radiologi, dengan standar waktu
kurang dari 1 jam
Latar Belakang Untuk pemeriksaan radiologi cito masih menjadi
masalah
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk
menegakkan diagnosa yang tentunya harus
dilakukan dalam waktu yang cepat.
Numerator Jumlah pemeriksaan cito thorax dari IGD dengan
waktu tunggu <30 menit dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total cito thorak dari IGD dalam periode
yang sama
Formula Jumlah pemeriksaan cito thorak dari IGD dengan
waktu tunggu <30 menit : Jumlah total cito thorak
dari IGD dalam periode yang sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pemeriksaan cito thorak dari IGD
Kriteria Eksklusi Pemeriksaan cito thorak selain dari IGD
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Radiologi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Radiologi
Analisa & Setiap bulan, oleh Ka. Inst. Radiologi
Pelaporan
PIC Ka. Inst. Radiologi

4. Prosedur-prosedur bedah
Untuk indikator mutu klinis prosedur-prosedur bedah RSUD Dr. Moewardi
menetapkan indikator :
Judul Waktu Tunggu Operasi ≤ 30 Menit
Tujuan Untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Pasien Di IBS

4
 Definisi Rentang waktu antara penerimaan pasien sampai
Operasional dilakukan prosedur bedah

Latar Belakang Pasien menunggu di IBS terlalu lama

Dokter menunggu pasien terlalu lama
Pergub no. 27 th. 2011 penerapan dan rencana
pencapaian standar pelayanan minimal RSUD dan
RSJD jateng
Numerator Jumlah pasien yang akan dilakukan prosedur bedah
sub bedah Onkologi dengan waktu tunggu < 30
menit dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total pasien yang dilakukan prosedur bedah
sub bedah Onkologi dalam periode yang sama
Formula Jumlah pasien yang akan dilakukan prosedur bedah
sub bedah Onkologi dengan waktu tunggu < 30
menit dalam periode tertentu : Jumlah total pasien
yang dilakukan prosedur bedah sub bedah Onkologi
dalam periode yang sama x 100%= ___%
Target 90 %
Kriteria Inklusi Semula pasien yang diterima oleh IBS untuk
dilakukan operasi
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Bedah Sentral
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Instalasi Bedah Sentral
Analisa & Setiap bulan oleh Ka. Instalasi Bedah Sentral
Pelaporan
PIC Ka. Instalasi Bedah Sentral

5. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

Untuk indikator mutu klinis penggunaan antibiotik dan pengobatan
lainnya RSUD Dr. Moewardi menetapkan indikator :
Judul Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi di apotik
rawat jalan
Tujuan Untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Pasien di
Instalasi Farmasi

5
 Definisi Respon time yang dimaksud adalah waktu antara
Operasional pasien memberikan resep kepada apotek sampai
dengan pasien menerima resep dan membayar
administrasinya
Latar Belakang KMK No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Waktu tunggu pelayanan obat di rawat jalan sangat
mempengaruhi tingkat kepuasan pelanggan
Respon time masih melebihi standar
Numerator Jumlah sesuai hasil sampling
Denominator Jumlah pasien yang disurvey
Formula Jumlah sesuai hasil sampling : Jumlah pasien yang
disurvey =___menit
Target ≤ 25 menit
Kriteria Inklusi Semua resep obat jadi di apotek rawat jalan
Kriteria Eksklusi Resep obat yang perlu dilakukan konfirmasi ulang
karena sesuatu hal
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Farmasi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Instalasi Farmasi
Analisa & Setiap bulan oleh Ka. Instalasi Farmasi
Pelaporan
PIC Ka. Instalasi Farmasi

6. Kesalahan obat dan kejadian nyaris cidera

Untuk indikator mutu klinis penggunaan antibiotik dan pengobatan
lainnya RSUD Dr. Moewardi menetapkan indikator :
Judul Kejadian nyaris cedera pemberian obat oleh
perawat
Tujuan Menghindarkan terjadinya kesalahan obat dan
kejadian nyaris cedera sehingga keselamatan
pasien menjadi prioritas utama
Definisi Pemberian obat berisiko terjadinya kejadian nyaris
Operasional cedera. Kesalahan pemberian obat (salah pasien,
salah obat, salah dosis,salah cara,salah
6
 waktu,salah informasi,salah dokumentasi ) oleh
perawat di ruang rawat inap
Latar Belakang Kesalahan pemberian obat meliputi: salah pasien,
salah obat, salah dosis,salah cara,salah
waktu,salah informasi,salah dokumentasi. Apabila
terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat
diberikan kepada pasien (saat distribusi ke ruangan
pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien.
Kesalahan pemberian obat mengakibatkan
perburukan kondisi pasien. Jauhnya apotek rawat
inap dengan pasien bangsal menyulitkan staf
farmasi mengontrol terjadinya kejadian nyaris
cedera
Numerator Jumlah kejadian nyatis cedera pemberian obat oleh
perawat dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total pasien dalam periode yang sama
Formula Jumlah kesalahan pemberian obat oleh perawat :
Jumlah total pasien periode yang sama x 100%=
___%
Target 20 % (sesuai DEPKES)
Kriteria Inklusi Seluruh kesalahan pemberian obat yang dilakukan
oleh perawat
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Kepala Ruang Perawatan
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Kepala Ruang Perawatan
Analisa & Setiap bulan, oleh Kasi Mutu Keperawatan
Pelaporan
PIC Kasi Mutu Keperawatan

7. Penggunaan anestesi dan sedasi

Untuk indikator mutu klinis penggunaan anestesi dan sedasi RSUD Dr.
Moewardi menetapkan indikator :
Judul Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi
Anestesi Dan Salah Penempatan Endotracheal
Tube
Tujuan Menghindarkan terjadinya Overdosis, reaksi
anestesi dan endotracheal tube mis Placement
(anestesi komplikasi)
Definisi Overdosis, reaksi anestesi dan endotracheal tube
7
 Operasional mis Placement (anestesi komplikasi) harus
dilaporkan dan dievaluasi
Latar Belakang Overdosis, reaksi anestesi dan endotracheal tube
mis placement masih terjadi, dan merupakan hal
yang penting untuk dilaporkan sehingga dapat
diminimalkan
Numerator Jumlah pasien yang mempunyai komplikasi
anestesi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah total pasien yang mengalami anestesi
Formula Jumlah pasien yang mempunyai komplikasi
anestesi dalam waktu satu bulan : Jumlah total
pasien yang mengalami anestesi x 100%= ___%
Target 6%
Kriteria Inklusi Semua kejadian overdosis, reaksi anestesi dan
endotracheal tube mis placement pada waktu
tertentu
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh staf SMF Anestesiologi & Terapi
Intensif
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf SMF Anestesiologi & Terapi
Intensif
Analisa & Setiap bulan oleh Ka. SMF Anestesiologi & Terapi
Pelaporan Intensif
PIC Ka. SMF Anestesiologi & Terapi Intensif

8. Penggunaan darah dan produk-produk darah

Untuk indikator mutu klinis penggunaan darah dan produk-produk darah
RSUD Dr. Moewardi menetapkan indikator :
Judul Aspek Penggunaan Darah Dan Produk Darah
Monitoring Darah Yang Tidak Digunakan
Pada Bagian Bedah
Tujuan Penggunaan darah dapat dilakukan secara
efisien dan efektif
Definisi Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosa
Operasional klinis dan harus digunakan dalam jangka waktu
yang ditentukan.

8
 Latar Belakang Transfusi darah merupakan tindakan yang harus
dilakukan dengan benar, tepat dan aman karena
berhubungan dengan patient safety
Permintaan darah oleh klinisi harus berdasarkan
diagnosis klinik pasien
Darah yang diminta tersebut harus segera dipakai
dalam rentang waktu yang telah ditentukan
Perlu dilakukan monitoring darah yang dipesan,
namun tidak digunakan untuk mencegah
penggunaan darah berlebihan
Numerator Jumlah darah yang tidak terpakai di bagian bedah
selama periode tertentu
Denominator Jumlah total permintaan darah di bagian bedah
dalam periode yang sama
Formula Jumlah darah yang tidak terpakai di bagian bedah
: Jumlah total permintaan darah di bagian bedah
dalam periode yang sama x 100%= ___%
Target 10%
Kriteria Inklusi Seluruh permintaan darah di bagian bedah
Kriteria Eksklusi Permintaan darah dari selain bagian bedah
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Bank Darah RS
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Bank Darah RS
Analisa &Pelaporan Setiap bulan, oleh Kepala Bank Darah RS
PIC Kepala Bank Darah RS
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien
Untuk indikator mutu klinis ketersediaan, isi dan penggunaan catatan
tentang pasien RSUD Dr. Moewardi menetapkan indikator :
Judul Kelengkapan pengisian lembar anamnesa &
pemeriksaan fisik
Tujuan Keamanan dan profesionalitas RS meningkat
dengan kelengkapan pengisian lembar anamnesis
dan pemeriksaan fisik
Definisi Rekam Medis Pasien 1 x 24 jam setelah di
Operasional nyatakan rawat inap
Latar Belakang Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik
yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi :
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume
9
 Numerator DRM anamnesa & Pemeriksaan Fisik pasien baru
yang di rawat di reguler
Denominator Jumlah Prosentase DRM Anamnesa &
Pemeriksaan Fisik yang diisi & tidak diisi di ruang
reguler 1x24 jam setelah pasien di nyatakan rawat
inap
Formula Jumlah rekam medik dengan pengkajian awal yang
lengkap : Jumlah total pasien rawat inap baru dalam
periode yang sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh rekam medik untuk pasien baru yang
dirawat di paviliun pada periode tertentu
Kriteria Eksklusi Pasien yang pindah kelas
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Rekam Medik
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rekam Medik
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rekam Medik
Pelaporan
PIC Kepala Instalasi Rekam Medik

10. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi

Untuk indikator mutu klinis pencegahan dan pengendalian,
pengawasan serta pelaporan infeksi RSUD Dr. Moewardi
menetapkan indikator :
Judul Insiden Rate Healthcare Associated Infections
(HAI’s)
Tujuan Memperoleh data dasar dan untuk menurunkan
risiko infeksi .
Definisi HAI’s adalah infeksi yang terkait dengan pemberian
Operasional pelayanan kesehatan di setiap institusi pelayanan
kesehatan (misalnya: rumah sakit, fasilitas pusat
kesehatan masyarakat, rawat jalan dan perawatan
keluarga/komunitas). HAI’s didefinisikan sebagai
infeksi local atau sistemik yang dihasilkan dari
reaksi yang merugikan keberadaan agen menular

10
 atau toksin yang muncul > 48 jam masa perawatan.
HAI’s terdiri dari IAD/CLABSI, VAP, HAP, IDO dan
ISK
Latar Belakang Sesuai Survey WHO yaitu :
1. 18 % dari pasien yang terkena infeksi
nosokomial/HAIs menderita lebih dari satu
infeksi nosokomial/HAIs, terutama pada pasien
kronis.
2. Infeksi nosokomial/HAIs menyebabkan lama
perawatan (LOS/lenght of stay) lebih lama. Di
Amerika serikat sebagai akibat infeksi
nosokomial/HAIs diperlukan 8 hari tambahan
per tempat tidur setiap tahunnya.
3. Bertambahnya biaya operasional Rumah Sakit
dan meningkatnya beban biaya oleh pasien.
4. Selain hal-hal tersebut diatas kejadian infeksi
nosokomial/HAIs akan mengganggu pasien
yang memerlukan perawatn ( waiting list) serta
berkurangnya produktifitas dan tambahan biaya
yang dikeluarkan oleh keluarga pasien.
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi di rumah sakit setelah
menjalani perawatan 2 x 24 jam.
Denomerator Jumlah kunjungan pasien di rumah sakit dan jumlah
hari perawatan di rumah sakit.
Formula IAD/ Jumlah insiden infeksi nosokomial IAD/CLABSI :
CLABSI Jumlah lama pemakaian alat CVC selama satu
bulan di kalikan 1000 per mil.
Formula ISK Jumlah insiden infeksi nosokomial ISK : Jumlah
lama pemakaian alat kateter menetap selama satu
bulan di kalikan 1000 per mil.
Formula VAP Jumlah insiden infeksi nosokomial VAP : Jumlah
lama pemakaian alat ventilator selama satu bulan di
kalikan 1000 per mil.
Formula HAP Jumlah insiden infeksi nosokomial HAP : Jumlah
lama hari perawatan selama satu bulan di kalikan
1000 per mil.
Formula IDO Jumlah insiden infeksi nosokomial IDO : Jumlah

11
 pasien yang dilakukan operasi selama satu bulan di
kalikan 100%.
Target 43 per mil
IAD/CLABSI
Target ISK 6,5 per mil
Target VAP 13 per mil
Target HAP 10 per mil
Target IDO 2%
Kreteria Inklusi Seluruh pasien rawat inap di RSDM yang berisiko
infeksi nosokomial.
Kreteria Eksklusi Pasien rawat inap yang terjadi infeksi nosokomial
didapat di RSDM.
Pencatatan Setiap hari oleh Tim PPI
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh Tim PPI
Analisa dan Setiap bulan oleh Komite PPI
Pelaporan
PIC Ketua Komite PPI

12
11. Penelitian klinis
Untuk indikator mutu klinis penelitian klinis RSUD Dr. Moewardi
menetapkan indikator :
Judul Monitoring penelitian klinis yang tidak mendapatkan
Ethical Clearence
Tujuan Setiap penelitian kesehatan dgn subyek manusia
atau hewan telah mempunyai ethical clearance
Definisi Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan
Operasional pasien sebagai subyek penelitian melalui intervensi
klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian kesehatan harus dilakukan ethical
clearance oleh komite etik penelitian dan
mendapatkan surat rekomendasi ethical clearence
Latar Belakang Penelitian dengan menggunakan manusia dan
hewan sebagai subyek penelitian harus memenuhi
azas-azas etik universal, namun beberapa
penelitian klinis ada yg tidak sesuai dengan azas-
azas tersebut sehingga tidak bisa mendapatkan
ethical clearance
Numerator Jumlah penelitian klinis yang diberikan ethical
clearance
Denominator Jumlah penelitian yg dilakukan di RSDM
Formula Jumlah penelitian klinis yg belum diberikan ethical
clearance : Jumlah penelitian klinis yg dilakukan di
RSDM x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Penelitian dengan subyek manusia atau hewan
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh komite etik penelitian
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh komite etik penelitian
Analisa & Setiap bulan, oleh komite etik penelitian
Pelaporan
PIC Ketua Komite Etik Penelitian

13
12. Prosedur residen dalam perawatan pasien
Untuk indikator mutu klinis prosedur residen dalam perawatan pasien
RSUD Dr. Moewardi menetapkan indikator :
Judul Respon time pelayanan residen on call pada pasien
baru di IGD
Tujuan Meningkatkan mutu dengan mempercepat waktu
pelayanan pasien di IGD
Definisi Waktu tanggap residen on call mulai saat petugas
Operasional IGD menelepon sampai residen datang dan
menangani pasien di IGD
Latar Belakang Lamanya kedatangan residen on call apabila ada
permintaan konsul dari dokter jaga IGD sering
memunculkan komplain dari pasien. Hal tersebut
juga menyebabkan makin lamanya rentang waktu
tunggu di IGD jika harus dirawatinapkan
Numerator Jumlah pelayanan residen dengan waktu tanggap
tidak lebih dari 15 menit dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total pasien dengan yang dilayani oleh
residen on-call dalam periode yang sama
Formula Jumlah pelayanan residen dengan waktu tunggu <
15 menit : Jumlah total pasien dengan yang
dilayani oleh residen on-call dalam periode yang
sama x 100%= ___%
Target Peningkatan tren presentase respon tanggap tiap
bulan 100 %
Kriteria Inklusi Residen yang berasal dari bagian dengan kebijakan
on call (syaraf, THT, mata, kulit, psikiatri, paru,
jantung)
Kriteria Eksklusi Residen yang on site
Pencatatan Setiap bulan oleh staf IGD
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf IGD
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala IGD
Pelaporan
PIC Kepala IGD

14
 BAB III
INDIKATOR MANAJERIAL

B. Ukuran yang berhubungan dengan manajerial :

1. Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin
Untuk indikator mutu manajemen pengadaan suplai serta obat-obatan
penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin RSUD Dr. Moewardi
menetapkan indikator :
Judul Ketidaksesuaian antara resep obat dokter dengan
formularium rumah sakit
Tujuan Tergambarnya mutu manajemen farmasi di Rumah
Sakit
Definisi Obat yang tidak dapat dipenuhi oleh farmasi karena
Operasional obat tidak sesuai dengan formularium rumah sakit
Latar Belakang Formularium Rumah Sakit adalah suatu daftar obat
baku beserta peraturannya yang digunakan sebagai
pedoman dalam pemakaian obat di suatu rumah
sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan
informasi obat yang sah dan kebutuhan pasien di
rumah sakit
Numerator Jumlah item obat yang tidak sesuai dengan
formularium rumah sakit dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total item obat yang terdapat di formularium
dalam periode yang sama
Formula Jumlah item obat yang tidak sesuai dengan
formularium rumah sakit : Jumlah total item obat
yang terdapat di formularium dalam periode yang
sama x 100%= ___%
Target 100%
Kriteria Inklusi Semua resep obat yang diresepkan oleh dokter
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Farmasi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
Pelaporan
PIC Kepala Instalasi Farmasi

2. Pelaporan kegiatan, seperti diatur undang-undang dan peraturan

15
 Untuk indikator mutu manajemen Pelaporan kegiatan, seperti diatur
undang-undang dan peraturan RSUD Dr. Moewardi menetapkan
indikator:
Judul Ketepatan waktu pengiriman laporan pemakaian
obat ke Dinas Kesehatan
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan
sesuai dengan standar
Definisi Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat
Operasional waktu (setiap tanggal 10 buklan berikutnya)
Laporan pemakaian obat yang dikirim tiap bulan
adalah :
1. Pemakaian obat generik
2. Pemakaian obat narkotik
3. Pemakaian obat psikotropik
Latar Belakang Ada surat edaran Dinas Kesehatan Kota tentang
batas waktu tanggal 10 setiap bulan untuk
pengiriman data-data.
Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan
kewajiban setiap rumah sakit untuk memberikan
data kepada Dinas Kesehatan. Sebagai bahan
evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan
pada unit kerja masing-masing
Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada
tanggal 10 bulan berikutnya tepat waktu
Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada
tanggal 10 bulan berikutnya
Formula Jumlah Laporan terkirim pada tgl 10 : Jumlah
Laporan yang harus terkirim pada tgl 10 x 100% =
___%
Target 100%
Kriteria Inklusi Laporan pemakaian obat di farmasi
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Monev
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Monev
Analisa & Setiap bulan, oleh Kasubag Monev
Pelaporan
PIC Kasubag Monev

3. Manajemen Risiko
16
 Untuk indikator mutu manajemen risiko RSUD Dr. Moewardi menetapkan
indikator:
Judul Needle Stick Injury
Tujuan Mengidentifikasi resiko needle stick injury pada
masing-masing unit
Definisi Manajemen risiko yang dilakukan untuk mencegah
Operasional needle stick injury.
Latar Belakang Resiko terpapar infeksi akibat terkena benda tajam
yang terkontaminasi pasien.
RSUD Dr. Moewardi sebagai Rumah Sakit
Pendidikan
Numerator Jumlah sub tim yang telah melaporkan manajemen
risiko
Denominator Jumlah total sub tim di RSDM
Formula Jumlah sub tim yang telah melaporkan manajemen
risiko : Jumlah total sub tim di RSDM x 100%
Target 80 %
Kriteria Inklusi Tidak ada
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Tim KPRS
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Tim KPRS
Analisa & Setiap bulan, oleh Ketua Tim KPRS
Pelaporan
PIC Ketua Tim KPRS

4. Manajemen penggunaan
Untuk indikator mutu manajemen penggunaan RSUD Dr. Moewardi menetapkan
indikator:

17
 Judul Pemanfaatan peralatan radiologi untuk proses penegakan
diagnosa pasien pada kasus cito
Tujuan Mengetahui menejemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif
dan efisien
Definisi Pemanfaatan alat radiologi adalah angka yang menunjukkan
Operasional jumlah pemakaian alat radiologi sesuai dengan indikasi dan
urgensi keperluan penggunaan peralatan radiologi.
Dalam pengukuran indikator ini akan difokuskan untuk
pemeriksaan cito dalam proses penegakan diagnose pasien
yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi
Pemeriksaan cito : segera dikerjakan, segera diberi hasil
bacaan, segera diberikan kepada pelanggan (pasien/dokter
pengirim)
Latar Belakang Pemanfaatan alat radiologi ini harus dipantau untuk
mengurangi unit cost pengeluaran rumah sakit, sehingga
sumber daya rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan
efisien.
Pemanfaatan peralatan radiasi harus dipantau sebagai bagian
dari keselamatan radiasi.
Numerator Jumlah pemeriksaan cito dari Ruang Intensive, IGD dan transit
IGD yang segera diambil hasilnya pada periode tertentu
Denominator Jumlah total permintaan pemeriksaan cito radiologi dari Ruang
Intensive, IGD dan transit IGD pada periode yang sama
Formula Jumlah radiograf cito dari Ruang Intensive, IGD dan transit IGD
yang segera diambil hasilnya pada periode tertentu : Jumlah
total permintaan pemeriksaan cito radiologi dari Ruang
Intensive, IGD dan transit IGD pada periode yang sama x
100%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua permintaan pemeriksaan radiologi cito dari Ruang
Intensive, IGD dan transit IGD
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Staf Instalasi Radiologi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Staf Instalasi Radiologi
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Radiologi
Pelaporan
PIC Kepala Instalasi Radiologi

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

Untuk indikator mutu manajemen harapan dan kepuasan pasien dan
keluarga pasien RSUD Dr. Moewardi menetapkan indikator:

18
 Judul Kepuasan pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu
pelayanan Rumah sakit berdasarkan elemen –
elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan
Definisi Tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
Operasional keperawatan Rumah Sakit
Latar Belakang Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas
pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai
dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada
presepsi pelanggan. Hal ini berarti bahwa citra
kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut
pandang atau persepsi pihak penyedia jasa,
melainkan berdasarkan sudut pandang atau
presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap
kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas
keunggulan suatu jasa
Pelanggan yang dimaksud adalah semua pasien
rawat jalan maupun rawat inap.
Numerator Jumlah pelanggan yang menyatakan puas terhadap
pelayanan rumah sakit dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pelanggan yang disurvey dalam
periode yang sama
Formula Jumlah pelanggan yang menyatakan puas terhadap
pelayanan rumah sakit dalam satu bulan : Jumlah
total pelanggan yang disurvey dalam periode yang
sama x 100%
Target 90 %
Kriteria Inklusi Pelanggan rumah sakit yang datang baik di instalasi
rawat jalan maupun rawat inap
Kriteria Eksklusi Pasien yang dalam keadaan tidak sadar, anak-anak
usia <17 th
Pencatatan Setiap bulan secara sampling oleh Sub Bag
Pemasaran
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Sub Bag Pemasaran
Analisa & Setiap bulan, oleh Sub Bag Pemasaran
Pelaporan
PIC Kepala Sub Bag Pemasaran
6. Harapan dan kepuasan staf
Untuk indikator mutu manajemen harapan dan kepuasan staf RSUD Dr.
Moewardi menetapkan indikator:

19
 Judul Kepuasan pegawai
Tujuan Tergambarnya persepsi staf terhadap fasilitas yang
disediakan oleh manajemen guna pelayanan di unit-
unit kerja
Definisi Tingkat kepuasan staf terhadap fasilitas tempat
Operasional kerja dalam melakukan kegiatan pelayanan
Latar Belakang Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau
tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan.
Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan
tidak mendapatkan apa yang diharapkan
diantarannya peluang promosi yang adil,
pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang
menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan
itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan
akan buruk
Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap
elemen–elemen tingkat kepuasan pegawai yang
ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam
periode yang sama
Formula Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap
elemen–elemen tingkat kepuasan pegawai yang
ditetapkan rumah sakit
Target 60 %
Kriteria Inklusi 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di
RSUD Dr. Moewardi
Kriteria Eksklusi 1. Pegawai yang sedang cuti
2. Pegawai yang sedang tugas belajar
Pencatatan Setiap tahun secara sampling oleh Sub Bagian
Pengembangan Pegawai
Rekapitulasi Unit Setiap tahun, oleh Sub Bagian Pengembangan
Pegawai
Analisa & Setiap tahun, oleh Ka Subbag Pengembangan
Pelaporan Pegawai
PIC Ka Subbag Pengembangan Pegawai

7. Demografi dan diagnosis klinis pasien

Untuk indikator mutu manajemen demografi dan diagnosis klinis RSUD
Dr. Moewardi menetapkan indikator:
20
 Judul Identifikasi kunjungan pasien rawat inap
Berdasarkan diagnosis dan tempat tinggal
Tujuan Peningkatan mutu RS dapat terlihat dari
peningkatan demografi pasien
Definisi Pengukuran demografi dinilai berdasarkan alamat
Operasional tempat tinggal pasien, untuk mengetahui pola
pelayanan RSUD Dr Moewardi
Pengukuran diagnosis klinis dilakukan berdasarkan
jumlah kasus 10 besar yang ditangani RSUD Dr
Moewardi sebagai RS rujukan tertier
Latar Belakang Pengukuran pola demografi dan diagnosis adalah
penting untuk dilakukan, hal ini untuk melihat
sebaran pasien disekitar wilayan RSUD Dr
Moewardi dan untuk membuat perencanaan lebih
lanjut sebagai upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Numerator Demografi wilayah pada periode waktu tertentu
Diagnosis klinis pada periode waktu tertentu
Denominator Tidak ada
Formula Tidak ada
Target Tidak ada
Kriteria Inklusi Seluruh pasien rumah sakit
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Rekam Medik
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rekam Medik
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rekam Medik
Pelaporan
PIC Kepala Instalasi Rekam Medik

8. Manajemen keuangan
Untuk indikator mutu manajemen keuangan RSUD Dr. Moewardi
menetapkan indikator:
Judul Rasio Likuiditas
Tujuan Mengetahui manajemen keuangan rumah sakit
21
 dalam kendali mutu dan kendali biaya
Definisi Ratio Likuiditas adalah rasio yang menunjukkan
Operasional hubungan antara kas dan aktiva lancar lainnya dari
sebuah perusahaan dengan kewajiban lancarnya
Latar Belakang Kemampuan BLUD dalam memenuhi kewajiban
keuangannya tepat pada waktunya tergantung pada
tersedianya alat pembayaran atau aktiva lancar
yang lebih besar daripada hutang lancar atau
hutang jangka pendek. Tingkat likuiditas suatu
perusahaan dipengaruhi oleh jumlah aktiva lancar
dan hutang lancar, yang dapat dilihat dari rasio
likuiditas (Current Ratio, Quick Ratio dan Cash
Ratio)
Numerator Current Ratio : Aktiva Lancar
Quick Ratio : Aktiva Lancar – Persediaan
Cash Ratio : Kas dan Setara Lancar
Denominator Current Ratio : Hutang Lancar
Quick Ratio : Hutang Lancar
Cash Ratio : Hutang Lancar
Formula Sesuai masing-masing pengukuran
Target Current Ratio : 2
Quick Ratio : 1
Cash Ratio : 1
Kriteria Inklusi Tidak ada
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap semester oleh Bidang Akuntansi & Verifikasi
Rekapitulasi Unit Setiap semester oleh Bidang Akuntansi & Verifikasi
Analisa & Setiap semester oleh Bidang Akuntansi & Verifikasi
Pelaporan
PIC Kepala Bidang Akuntansi & Verifikasi

9. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan

keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Untuk indikator mutu manajemen pencegahan dan pengendalian
peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan
staf RSUD Dr. Moewardi menetapkan indikator:
Judul Peralatan elektromedis yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
22
Tujuan Tergambarnya pemeliharaan alat elektromedik
untuk keselamatan pasien
Definisi Kegiatan kalibrasi rutin seluruh alat elektromedik
Operasional yang ada di rumah sakit
Latar Belakang Kalibrasi rutin ini perlu dilaksanakan untuk
memastikan alat elektromedis memiliki fungsi yang
baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien,
guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan
Numerator Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Denominator Jumlah total alat elektromedik yang terjadwalkan
kalibrasi
Formula Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi :
Jumlah total alat elektromedik yang terjadwalkan
kalibrasi x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh alat elektromedik yang memerlukan
kalibrasi yang ada di rumah sakit
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Pemeliharaan
Fasilitas Medis
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Pemeliharaan
Fasilitas Medis
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Pemeliharaan
Pelaporan Fasilitas Medis
PIC Kepala Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Medis

23
 BAB III
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. SKP 1. Identifikasi pasien dengan benar yang ditetapkan RSUD Dr.

Moewardi adalah :
Judul Proses identifikasi pasien dengan benar
Tujuan Mengurangi kesalahan tindakan pelayanan pasien
akibat salah identitas
Definisi Semua proses identifikasi pasien sebelum
Operasional pemberian obat, darah atau produk darah, sebelum
mengambil darah dan specimen lainnya untuk uji
klinis, sebelum diberikan perawatan dan prosedur
dalam satu bulanan
Latar Belakang Banyaknya kesalahan tindakan pelayanan kepada
pasien akibat kekeliruan identitas yang berakibat
fatal
Numerator Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah total proses identifikasi yang seharusnya
dikerjakan dalam periode yang sama
Formula Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar
dalam 1 bulan : Jumlah total proses identifikasi
yang seharusnya dikerjakan dalam periode yang
sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Proses identifikasi pasien oleh petugas kesehatan
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Pelayanan
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Pelayanan
Analisa & Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Pelayanan
Pelaporan
PIC Kepada Bidang Pelayanan

2. SKP 2. Identifikasi Meningkatkan komunikasi yang efektif yang

ditetapkan RSUD Dr. Moewardi adalah :
Judul Proses Verifikasi Readback
24
Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan tindakan
pelayanan pasien akibat kekeliruan informasi yang
didapat lewat telepon
Definisi Semua pencatatan Readback yang dilakukan dan
Operasional telah diverifikasi oleh pemberi perintah atau
informasi hasil test dalam waktu kurang dari 24 jam
Latar Belakang Banyaknya kesalahan pelayanan pasien di ruang
perawatan karena kekeliruan pencatatan perintah
lewat telepon
Numerator Jumlah proses verifikasi readback oleh dokter
dalam 24 jam selama 1 bulan
Denominator Jumlah total proses readback yang dilakukan dalam
periode yang sama
Formula Jumlah proses verifikasi readback oleh dokter
dalam 24 jam selama 1 bulan : Jumlah total proses
readback yang dilakukan dalam periode yang sama
x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua proses verifikasi readback
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Pelayanan dan Karu
Rawat Inap
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Pelayanan dan Karu
Rawat Inap
Analisa & Setiap bulan, oleh Kepala Bidang Pelayanan
Pelaporan
PIC Kepala Bidang Pelayanan

Judul Proses Readback

Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan tindakan
pelayanan pasien akibat kekeliruan informasi yang
didapat lewat telepon
Definisi Semua pencatatan Readback yang dilakukan dan
25
 Operasional telah diverifikasi oleh pemberi perintah atau
informasi hasil test dalam waktu kurang dari 24 jam
Latar Belakang Banyaknya kesalahan pelayanan pasien di ruang
perawatan karena kekeliruan pencatatan perintah
lewat telepon
Numerator Jumlah staf yang dapat melakukan proses readback
secara benar dalam 1 bulan
Denominator Jumlah total staf yang diaudit dalam periode yang
sama
Formula Jumlah staf yang dapat melakukan proses readback
secara benar dalam 1 bulan : Jumlah total staf yang
diaudit dalam periode yang sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua proses readback
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Keperawatan dan
Karu Rawat Inap
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Keperawatan Karu
Rawat Inap
Analisa & Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Keperawatan
Pelaporan
PIC Kepala Bidang Keperawatan

3. SKP 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

yang ditetapkan RSUD Dr. Moewardi adalah :
Judul Keamanan Obat dengan kewaspadaan Tinggi (High
Alert Medication)
Tujuan Mengurangi atau menghilangkan kejadian resiko
medication error akibat obat-obat dengan
kewaspadaan tinggi atau “High Alert”
Definisi Obat dengan kewaspadaan tinggi (High Alert)
Operasional adalah obat-obat secara signifikan beresiko
26
 membahayakan pasien bila digunakan dengan
salah satu pengelolaan ataupengelolaan kurang
tepat
Latar Belakang Penyimpanan persediaan konsentrasi pekat (KCL,
MgSO4, Bic Nat) yang tidak terkontrol oleh farmasi,
percampuran konsentrasi pekat (KCL, MgSO4, Bic
Nat) tanpa persiapan dan permintaan pada
konsentrasi yang tidak biasa
Numerator Jumlah obat (KCL, MgSO4,Bic Nat) yang teroplos di
farmasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah total peresepan KCL, MgSO4, Bic Nat
dalam periode yang sama
Formula Jumlah obat (KCL, MgSO4,Bic Nat) yang teroplos di
farmasi dalam 1 bulan : Jumlah total peresepan
KCL, MgSO4, Bic Nat dalam periode yang sama x
100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua peresepan obat KCl, MgSO4 dan Bic Nat
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Penunjang
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Penunjang
Analisa & Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Penunjang
Pelaporan
PIC Kepala Bidang Penunjang

4. SKP 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang

benar dan pembedahan pada pasien yang benar yang ditetapkan RSUD
Dr. Moewardi adalah :
Judul Penandaan sisi operasi (Site Marking)
Tujuan Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar,
Prosedur yang Benar,Pembedahan pada Pasien
yang Benar
Definisi Memonitor pemberian tanda pada sisi, struktur dan
Operasional multipel pasien, 24 jam sebelum operasi berupa
garis lurus dan inisial dokter operator dengan spidol
warna hitam yang tidak dapat dihapus pada
tindakan desinfeksi
Latar Belakang Site Marking yang tepat dan benar akan :
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat

27
 operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang
salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah
untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan
benar sesuai rencana
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi (melibatkan sisi, struktur dan
multiple) dalam periode yang sama
Formula Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking
dalam 1 bulan: Jumlah seluruh pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi (melibatkan sisi, struktur
dan multiple) dalam periode yang sama x 100%=
___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi melibatkan sisi, struktur dan multiple
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu IBS
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu IBS
Analisa & Setiap bulan, oleh Seksi Mutu IBS
Pelaporan
PIC Kepala Instalasi IBS

Judul Time Out

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
Definisi Monitoring proses time out yang dilakukan sebelum
Operasional dimulainya operasi sebagai audit dokumentasi
Latar Belakang 1. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang
salah saat operasi
2. Menginformasikan ahli bedah untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan
benar sesuai rencana
Numerator Jumlah proses time out yang dilakukan dalam satu
bulan 1 bulan
28
 Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan
operasi dalam periode yang sama
Formula Jumlah proses time out yang dilakukan dalam satu
bulan 1 bulan : Jumlah seluruh pasien yang
dilakukan tindakan operasi dalam periode yang
sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Tim IPSG
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Tim IPSG
Analisa & Setiap bulan, oleh PIC IPSG
Pelaporan
PIC PIC IPSG

5. SKP 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan yang

ditetapkan RSUD Dr. Moewardi adalah :
Judul Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
Hand Hygiene
Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam hal
kebersihan tangan yang dilakukan dengan enam
langkah dalam lima moment
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas
Operasional dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
menggunakan metode 6 langkah dan lima momen.
Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan

29
 sekitar pasien
Latar Belakang Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling
penting dalam mencegah infeksi nosokomial.
Tingginya tingkat infeksi di ruang perawatan bisa
diturunkan dengan cara sederhana dan mudah yaitu
cuci tangan dengan benar dan tepat
Numerator Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand
hygine dengan benar dan tepat dalam 1 bulan
Denominator Jumlah total proses hand hygine yang seharusnya
dilakukan dalam periode yang sama
Formula Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand
hygine dengan benar dan tepat dalam 1 bulan :
Jumlah total proses hand hygine yang seharusnya
dilakukan dalam periode yang sama x 100%= ___%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Tenaga medis RS Dr Moewardi
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Pencatatan Setiap bulan oleh Komite PPI
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Komite PPI
Analisa & Setiap bulan, oleh Komite PPI
Pelaporan
PIC Ketua Monite PPI dan PIC IPSG

6. SKP 6. Mengurangi risiko cidera akibat jatuh yang ditetapkan RSUD Dr.
Moewardi adalah :
Judul Assesmen risiko cidera akibat jatuh
Tujuan 1. Mengurangi angka kematian dan kecacatan
2. Mengurangi hari rawat
3. Meningkatnya mutu asuhan keperawatan
Definisi Berdasarkan Library of Measurement pasien jatuh
Operasional adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan
tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai
sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di
lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami
cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan
cedera
Assesmen pasien jatuh dilakukan dalam 24 jam pertama
setelah pasien masuk RS, pasien dengan risiko tinggi
mengalami jatuh perlu mendapatkan penanganan
khusus
30
 Latar Belakang 1. Berdasarkan Library of Measurement JCI
2. Pasien bisa jatuh di Rumah Sakit dapat dapat
mengancam keselamatan pasien
3. Upaya pencegahan pasien jatuh memerlukan cara
untuk menilai, mengidentifikasi dan
mengimplementasikan protokol resiko jatuh
4. Perawat segera melakukan pengkajian resiko jatuh
dan membuat rencana keperawatan untuk
meminimalisir resiko pasien jatuh
Numerator Assesmen pasien jatuh pada periode tertentu
Denominator Jumlah total pasien yang dirawat pada suatu unit dalam
periode yang sama
Formula asessmen pasien jatuh selama 1 bulan : Jumlah total
pasien yang dirawat pada suatu unit dalam periode yang
sama x 100%= ___%
Target 0,1%
Kriteria Inklusi Pasien yang mempunyai risiko jatuh
Kriteria Eksklusi Pasien yang jatuh bukan pada unit dia dirawat (mis.
Pasien jatuh di depart. Radiologi)
Keluarga pasien, tenaga medis
Pencatatan Setiap bulan oleh TKPRS dan Karu Rawat Inap
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh TKPRS
Analisa & Setiap bulan, oleh TKPRS
Pelaporan
PIC Ketua Tim KPRS
BAB IV
LIBRARY OF MEASUREMENT

1. LIBRARY OF MEASUREMENT
KODE RUANG INDIKATOR
LINGKUP
LOM-1 / Cesarean Presentase tindakan sectio caesaria (SC) yang
I-PC-02 Section dilakukan pada nuliparous aterm posisi normal
tunggal hidup
LOM-2/ Childrens Monitoring penggunaan kortikosteroid sistemik
I-CAC-2 Asthma Care pada pasien asma anak
LOM-3/ Nursing- Pasien dengan ulkus dekubitus-nosokomial
I-NSC-2
31
 Sensitive Care (derajat II) pada hari dilakukan pencatatan
LOM-4/ Stroke Pasien dengan stroke iskemik yang diberikan
I-STK-2 terapi antitrombotik saat pulang
LOM-5/ Pneumonia Konseling/edukasi berhenti merokok pada pasien
I-PN-4 yang merokok dan dirawat dengan pneumonia

LOM 1. Seksio sesaria

Judul Presentase tindakan sectio caesaria (SC) yang
dilakukan pada nuliparous aterm posisi normal tunggal
hidup
Tujuan Mengurangi angka kematian dan mengurangi angka
morbiditas
Definisi Sectio caesaria (SC) adalah tindakan bedah untuk
Operasional mengeluarkan janin melalui sayatan pada dinding perut
dan dinding rahim, tidak termasuk pengangkatan janin
dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau
kehamilan perut.
Nulliparous adalah wanita yang belum pernah
melahirkan bayi lahir dengan selamat
Latar Belakang Sesuai Library of measures JCI
Peneliyian menunjykkan bahwa terdapat variasi yang
besar pada terminasi kehamilan dengan seksio sesaria.
Penelitian juga memperlihatkan bahwa persalinan yang

32
 dipaksa dalam kondisin serviks tidak siapakan
mengurangi kualitas hasilnya.
Denominator Jumlah tindakan sectio caesaria (SC) yang dilakukan
pada nuliparous usia kehamilan lebih dari 37 minggu
dengan bayi posisi normal tunggal hidup
Numerator Jumlah total persalinan dengan tindakan sectio
caesaria (SC)
Formula Jumlah tindakan sectio caesaria (SC) yang dilakukan
pada nuliparous usia kehamilan lebih dari 37 minggu
dengan bayi posisi normal tunggal hidup: Jumlah total
persalinan dengan tindakan sectio caesaria (SC) yang
dilakukan pada primigravida dengan bayi posisi normal
tunggal hidup x 100%= ___%
Target Decrease in rate (20%)
Kriteria Inklusi Semua persalinan elektif pada periode waktu tertentu
Kriteria Eksklusi Usia >65 tahun, atau <8thn
Pencatatan Setiap bulan oleh staf SMF Obsgyn
Data retrospektif, menggunakan data administratif dan
rekam medis
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf SMF Obsgyn
Analisa & Setiap bulan, oleh Ka. SMF Obsgyn
Pelaporan
PIC Ka. SMF Obsgyn

LOM 2. Perawatan asma anak

Judul Monitoring penggunaan kortikosteroid sistemik pada
pasien asma anak
Tujuan Mengurangi kematian anak dengan asma
Definisi Penggunaan Kortikosteroid sistemik untuk pasien
Operasional asma yang akan dilakukan rawat inap
Latar Belakang Sesuai Library of measures JCI
Penggunaan kortikosteroid sistemik pada asma
anak dapat dilakukan untuk mengurangi perberatan
penyakitnya
Numerator Jumlah pasien anak asma rawat inap yang
menerima kortikosteroid sistemik selama perawatan
Denominator Jumlah total pasien anak (usia 2 – 17 tahun) asma
rawat inap yang keluar dengan diagnosis asma
Formula Jumlah pasien anak asma rawat inap yang

33
 menerima kortikosteroid sistemik selama perawatan
: Jumlah total pasien anak (usia 2 – 17 tahun) asma
rawat inap yang keluar dengan diagnosis asma x
100%= ___%
Target 100%
Kriteria Inklusi Pasien anak usia 2- 17 tahun
Kriteria Eksklusi Tidak terdapat komplikasi atau penyakit lain yang
memberatkan
Pencatatan Setiap bulan oleh perawat bangsal anak
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh perawat bangsal anak
Analisa & Setiap bulan, oleh Staf Medis SMF Anak
Pelaporan
PIC Kepala SMF Anak

LOM 3. Keperawatan
Judul Pasien dengan ulkus dekubitus-nosokomial (derajat
II) pada hari dilakukan pencatatan
Tujuan Mencegah terjadinya decubitus untuk mengurangi
lama waktu perawatan dan biaya perawatan
Definisi Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi
Operasional akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit
yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit
tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur,
kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras
lainnya dalam jangka panjang

Latar Belakang 1. Sesuai Library of Measurement JCI

2. Kejadian decubitus merupakan indikator
mutu klinis keperawatan
3. Insiden decubitus dapat memperpanjang

34
 lama perawatan pasien dan menambah
biaya perawatan
Numerator Jumlah insiden decubitus dalam periode tertentu
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang berisiko terjadi
decubitus dalam periode yang sama
Formula Jumlah insiden decubitus dalam periode tertentu :
Jumlah total pasien rawat inap yang berisiko terjadi
decubitus dalam periode yang sama x 100%= ___%
Target 1%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien rawat inap yang berisiko decubitus
Kriteria Eksklusi Pasien rawat inap yang terjadi decubitus sebelum
masuk ke RS
Pencatatan Setiap bulan oleh Mutu Keperawatan
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Mutu Keperawatan
Analisa & Setiap bulan, oleh Ka.Si Mutu Keperawatan
Pelaporan
PIC Kasi Mutu Keperawatan

LOM 4. Stroke
Judul Pasien dengan stroke iskemik yang diberikan terapi
antitrombotik saat pulang
Tujuan Penurunan angka kematian akibat stroke iskemik
Definisi Stroke iskemik adalah obstruksi pembuluh darah
Operasional arteri ke otak sehingga kehilangan fungsi neurologi
Terapi antitrombotik adalah standar baku
penatalaksanaan pasien dengan stroke iskemik
Latar Belakang Obat antitrombotic sebaiknya diresepkan saat pada
pasien dengan riwayat stroke iskemik akut untuk
mengurangi mortalitas dan morbiditas selama tidak
terjadi kontraindikasi
Numerator Pasien stroke iskemik yang diberikan terapi
antitrombotik pada saat pulang
Denominator Pasien stroke iskemik dengan usia>= 18 tahun
Formula Pasien stroke iskemik yang diberikan terapi
antitrombotik pada saat pulang : pasien stroke
iskemik dengan usia >= 18 tahun x 100%
35
 Target Angka meningkat
Kriteria Inklusi Pasien dengan ICD untuk stroke iskemik
Kriteria Eksklusi 1. Pasien dengan usia kurang dari 18 tahun
2. Pasien yang menolak pengobatan
3. Pasien lama
4. Pasien yang datang untuk dilakukan tindakan
karotid elektif
Pencatatan Setiap bulan oleh SMF neurologi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh SMF neurologi
Analisa & Setiap bulan oleh SMF neurologi
Pelaporan
PIC Ka SMF neurologi

LOM 5. Pneumonia
Judul Konseling/edukasi berhenti merokok pada pasien yang
merokok dan dirawat dengan pneumonia
Tujuan Mengurangi mortalitas dan morbiditas yang disebabkan
karena merokok
Definisi Konseling/edukasi adalah pemberian bantuan yang
Operasional diberikan oleh seorang ahli.
Latar Belakang 1. Sesuai Library of Measurement JCI
2. Pasien yang menerima konseling dari tenaga medis,
lebih mempunyai keinginan berhenti merokok
dibandingkan dengan yang tidak
3. Guidelines klinis merekomendasikan untuk konseling
berhenti merokok diberikan pada perokok.
4. Rawat inap merupakn tempat ideal untuk pasien
dapat berhenti merokok, yang pada akhirnya dapat
meningkatkan penyembuhan pasien
Numerator Pasien penumonia (cigarette smokers) yang diberikan
konsultasi/ konseling berhenti merokok selama masa
rawat inap
Denominator Pasien penumonia usia 18 tahun keatas dengan riwayat
merokok selama setahun sebelum masuk RS

36
 Formula Pasien penumonia (cigarette smokers) yang diberikan
konsultasi/ konseling berhenti merokok selama masa
rawat inap : Pasien penumonia usia 18 tahun keatas
dengan riwayat merokok selama setahun sebelum
masuk RS x 100%
Target 100 %
Kriteria Inklusi Pasien dengan pneumonia
Pasien dengan riwayat merokok dalam 1 tahun sebelum
masuk RS
Kriteria Eksklusi Pasien berusia < 18 tahun
Pasien yang menolak diberikan konseling
Pasien tanpa X-ray thoraks yang mendukung diagnosis
dalam 24 jam pertama rawat inap
Pencatatan Setiap bulan oleh SMF Paru
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh SMF Paru
Analisa & Setiap bulan, oleh SMF Paru
Pelaporan
PIC Kasi Mutu SMF Paru
1. Pasien dengan ulkus dekubitus-nosokomial (derajat II) pada hari dilakukan
pencatatan.

37