Laporan Indikator Mutu Dan Keselamatan Pasien

KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan hidayah dan petunjuk-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan Mutu Utama Triwulan III
RSUD Prof,Dr.H. Aloei Saboe Tahun 2016
Laporan Indikator Mutu Utama Tahun 2016 ini merangkum 25 indikator mutu pelayanan
rumah sakit dan mengacu pada standar mutu Joint Comision International Acreditation
yang terdiri atas 26 Indikator Mutu dari 3 bagian yakni 11 indikator area klinik, 9 indikator
area manajemen dan 6 Indikator area sasaran keselamatan pasien. Untuk indicator area
klinik RSUD Prof.Dr.H. Aloei Saboe melakukan implementasi 10 indikator karena belum
ada pelaksanaan riset. Laporan Indikator mutu utama RSUD Prof.Dr.H. Aloei Saboe
dilaksanakan sebagai upaya untuk mendukung informasi pengambilan pihak manajemen
rumah sakit dalam rangka meningkatkan mutu rumah sakit
Kami menyadari bahwa Laporan ini masih jauh dari sempurna sehingga kritik
dan saran yang konstruktif dari bapak/ibu/sdr diharapkan agar mutu pelayanan
di RSUD Prof.Dr.H. Aloei Saboe menjadi lebih baik.
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu
penysunan laporan ini, semoga bermanfaat bagi peningkatan mutu berkesinambungan
di RSUD Prof.Dr.H. Aloei Saboe
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan pasien

RSUD Prof.Dr.H. Aloei Saboe
Kota Gorontalo
Dr. Trisna Silawati, Sp.A,.M.Kes
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Peningkatan mutu merupakan proses manajemen internal yang bersifat dinamis

dan menyeluruh pada semua organ di rumah sakit. Sejalan dengan hal tersebut
maka tata cara kelembagaan sudah seharusnya disiapkan dengan mengedepankan
pemenuhan kebutuhan pelanggan, stake holder, pesaing serta kebutuhaninternal
rumah sakit .
Berbagai upaya peningkatan mutu di rumah sakit telah dilaksanakan dengan

mengacu pada standar yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan dan telah
menjadi komitmen nasional untuk mencapai target MDG’S yang harus dicapai pada
tahun 2016 serta memperhatikan rujukan dari kinerja Rumah Sakit BLUD yang
semua indicator saling berkaitan dan banyak variasinya.
Untuk melakukan pengukuran indicator tersebut diperlukan kerja keras,

keuletan, kerjasama yang harmonis di semua lini kegiatan sehingga hasil yang
dicapai dapat menggambarkan mutu pelayanan RSUD Prof.DR.H.Aloei Saboe Kota
Gorontalo.
Laporan dan evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD

Prof.DR.H.Aloei Saboe Kota Gorontalo pada Triwulan III ini mencakup laporan dan
evaluasi mutu area klinik, area manajemen dan mutu sasaran keselamatan pasien
serta Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan di RSUD Prof.DR.H. Aloei Saboe Kota

Gorontalo
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan Evaluasi Indikator Mutu di Area Klinik, Manajemen, Sasaran
Keselamatan Pasien dan Insiden Keselamatan Pasien Periode Juli s/d
September 2016 ditiap-tiap unit dan Instalasi pelayanan terkait
membandingkan hasil pencapaian dengan standar atau target yang telah
ditetapkan.
2
b. Memberikan rekomendasi dan masukan bagi manajemen dalam menyusun
strategi yang berkaitan dengan peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien RSUD Prof.DR.H. Aloei Saboe Kota Gorontalo
C. DEFINISI OPERASIONAL
1. Ukuran penting dalam bidang klinis, meliputi indicator area klinis :
a) Asesmen terhadap area klinik :

Angka ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal medis di Instalasi Rawat
Darurat
Definisi operasional :
Ketidakpatuhan dokter melengkapi asesmen awal pada pasien rawat darurat
maksimal 24 Jam
b) Pelayanan laboratorium
Angka keterlambatan penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium kritis
Definis Operasional :
Keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium kritis adalah
keterlambatan diterimanya hasil pemeriksaan laboratorium dalam kurun waktu
1 jam untuk cito / darurat dan 3 Jam untuk permintaan biasa
c) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan Radiologi Foto Thorax
Keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan adalah keterlambatan
diterimanya hasil pemeriksaan Radiologi foto thorax dalam kurun waktu 1 jam
untuk cito / darurat dan 3 Jam untuk permintaan biasa
d) Prosedur bedah
Angka keterlambatan dimulainya operasi
Definis operasional :
Angka keterlambatan dimulainya operasi adalah angka yang menunjukkan
jumlah pelaksanaan operasi di ruang operasi yang tidak tepat sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan
e) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Angka Peresepan antibiotik yang tidak sesuai dengan formularium pada
pasien pasca bedah
3
pasien pasca bedah adalah adalah ketidaksesuaian penulisan antibiotik
dengan formularium nasional pada pasien JKN
f) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Angka Ketidaklengkapan Penulisan Resep Obat
Definisi Operasional :
Ketidaklengkapan penulisan resep adalah ketidaklengkapan yang
teridentifikasi pada verifikasi resep oleh bagian farmasi meliputi tidak lengkap
identitas, dosis, rute, waktu pemberian
g) Anestesi dan penggunaan sedasi

Angka Pasien pasca pembiusan meninggalkan ruang pulih sadar di transfer
dari RR ke rawat inap sesuai Aldrette score
Angka pasien pasca pembiusan meninggalkan ruang pulih sadar dari RR Ke
Rawat Inap sesuai Adrette Score adalah Jumlah pemindahan pasien pasca
operasi sampai dengan kondisi umum pasien stabil sesuai dengan Aldrete
Score
h) Penggunaan darah dan produk darah

Angka Kesalahan Golongan Darah
Definisi operasional
Kesalahan Golongan Darah adalah perbedaan hasil pemeriksaan golongan
darah pada orang ataupun adanya kejadian reaksi transfusi setelah dilakukan
verifikasi
i) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Angka ketidaklengkapan Informent Consent tindakan / operasi pada pasien
rawat inap
Informed Consent yang lengkap adalah pengisian form informed consent
sesuai dengan format yang terdiri dari : Identitas pasien (nama, tempat
tanggal lahir, alamat) Dokter Pelaksana tindakan, Pemberi Informasi,
Penerima informasi / pemberi persetujuan, Jenis Informasi, Isi Informasi,
tanda tangan, tempat tanggal, jam yang menyatakan dan saksi-saksi
j) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan

Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Definis operasional :
4
Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang
diawali dengan pemasangan ventilator yang terjadi setelah 48 jam
pemasangan ventilator.
2. Ukuran penting dalam bidang manajemen, meliputi 9 indikator area manajemen :
a) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan

pasien
Kejadian Kelangsungan Obat Emergensi di Ruang Resusitasi Instalasi Gawat
Darurat
Ketersediaan obat emergensi di ruang resusitasi IGD adalah tersedianya obat
emergensi sesuai jenis dan jumlahnya (sesuai standar) di ruang resusitasi
Instalasi Gawat Darurat yang digunakan saat kegawatdaruratan medis dan
blue code
b) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

Kejadian Keterlambatan Laporan Obat Narkotika
Keterlambatan Laporan Obat Narkotika adalah keterlambatan pelaporan
penggunaan obat narkotika di rumah sakit setiap bulan ke Kementerian
Kesehatan RI tepat waktu
c) Manajemen risiko
Insiden Tertusuk Jarum Pada Petugas Pelayanan Kesehatan
Definisi operasional “
Insiden tertusuk jarum Pada Petugas Pelayanan Kesehatan adalah kejadian
tertusuk jarum pada petugas saat memberikan pelayanan seperti memasang
jarum infus, menuntik, pengambilan sampel dan sebagainya
d) Manejemen penggunaan sumber daya

Angka Pemanfaatan Alat CT-Scan sesuai dengan Indikasi
Pemanfaatan alat CT-Scan adalah angka yang menunjukkan jumlah
pemakaian alat CT-Scan sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan
penggunaan alat CT-Scan
e) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Survey Kepuasan Pasien dengan menggunakan IKM
5
Survey IKM adalah data dan informasi tentang tingkat kepuasan masyarakat
yang diperoleh dari hasil pengukuran secara kuantitatif dan kualitatif atas
pendapat masyarakat dalam memperoleh pelayanan dari RSUD Prof.Dr.H.
Aloei Saboe dengan membandingkan antara harapan dan kebutuhannya
f) Harapan dan kepuasan staf

Tingkat Kepuasan Staf
Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas (tingkat kepuasan baik, skor
≥85%) oleh pegawai terhadap elemen kepuasan kerja yang ditetapkan rumah
sakit
g) Demografi pasien dan diagnosis klinik

Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Inap
Laporan 10 besar Penyakit Rawat Inap adalah laporan data 10 besar penyakit
rawat inap yang merupakan rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah
Sakit (hidup dan mati) untuk satu tahun.
h) Manajemen keuangan dan

Current Ratio
Rasio lancar adalah kemampuan rumah sakit dalam membayar kewajiban
yang harus segera dipenuhi dengan aktiva lancar yang dimiliki
i) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Edukasi Cuci Tangan
Edukasi Cara Cuci Tangan adalah Edukasi cara cuci tangan yang benar yang
dilakukan oleh petugas kepada pasien, keluarga pasien dan pengunjung RS
3. Ukuran penting dalam bidang keselamatan pasien meliputi 6 indikator sasaran

keselamatan pasien :
a) Ketepatan Identifikasi Pasien

Prosedur Identifikasi pada Pemberian Transfusi Darah
6
Prosedur identifikasi pada pemberian transfuse darah adalah kegiatan
melakukan identifikasi pasien secara benar dengan menggunakan form
identifikasi tansfusi darah
b) Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Kejadian Komunikasi efektif verbal / via telpon tidak dilakukan readback dan
verifikasi dalam waktu 24 Jam
Komunikasi efektif adalah Penyampaian pesan dari satu orang ke orang lain
antar pemberi layanan pasien baik secara verbal atau via telepon secara
jelas, singkat, tidak membingungkan dengan menggunakan teknik SBAR.
Instruksi yang diterima oleh penerima instruksi dicatat secara lengkap dalam
catatan perkembangan pasien terintegrasi, dibaca kembali dan dikonfirmasi
ketepatan instruksi yang diterima kemudian dibubuhkan stempel READBACK
dan tanda sign here dan meningatkan kembali untuk dilakukan verifikasi 1x24
jam oleh pemberi instruksi. READ Back dilakukan ketika menerima instruksi
verbal/via telepon baik berupa order obat, hasil kritis, ataupun order
tindakan/pemeriksaan penunjang
c) Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert)

Kejadian Tidak adanya Label High Alert pada obat high alert
Definisi operasional
Kejadian tidak adanya label high alert ini terukur jika ada obat yang termasuk
jenis high alert tidak dilengkapi dengan label high alert saat tiba di ruang
perawatan pasien yang diorder dari Instalasi Farmasi. Dan kondisi ini akan
dilaporkan sebagai insiden KNC
d) Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat Pasien Operasi

Angka Ketidaklengkapan Pengisian Format Checklist Keselamatan Pasien
Operasi
Kegiatan yang dilakukan untuk melengkapi check list dan proses yang ada
dalam form check list keselamatan pembedahan (sign in, time out dan sign
out pada pasien yang akan diakukan tindakan pembedahan / kedokteran
e) Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan kesehatan

Survey Pelaksanaan Cuci Tangan Oleh Petugas Kesehatan
7
Survey Pelaksanaan cuci tangan adalah survey tentang kepatuhan atau
ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
menggunakan metode 6 langkah dan lima momen.
f) Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan di Rumah Sakit
Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan di Rumah Sakit adalah insiden
kejadian pasien mengalami jatuh dimana pasien sementara dirawat / berobat
8
BAB II
LAPORAN INDIKATOR UTAMA RSUD PROF.DR.H. ALOEI SABOE
A. INDIKATOR AREA KLINIK
1. Asesmen terhadap area klinik
ASESMEN AREA KLINIK (IAK - 1) JULI AGUST SEPT

Angka ketidaklengkapan pengisian asesmen awal
4% 2% 2%
medis di IRD max 24 jam
Standar 0% 0% 0%
Grafik Angka ketidaklengkapan pengisian asesmen awal medis di IRD max 24 jam
Angka ketidaklengkapan pengisian asesmen awal medis di IRD max 24 jam

5%
4% 4%
4%
3%
3%
2% 2% 2%
2%
1%
1%
0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Angka Ketidaklengkapan pengisian asesmen awal medis pada pasien di Instalasi
Rawat Darurat dalam tiga bulan rata-rata 2,4%. Pada data ini terlihat trend
meningkat dibandingkan data pada triwulan II sebesar 7 %
Tim berencana menurunkan angka ketidaklengkapan dan atau mencapai
standaryang sudah ditetapkan sebesar 0%
Unit kerja dimonitor untuk tetib mengisi dan melaporkan data harian, mingguan
dan bulanan ke Komite Mutu dan Keselamatan pasien (KMKP) tentang
ketidaklengkapan pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24 Jam setelah
pasien masuk IRD.
Rumusan Pernyataan dan Uraian Masalah :

Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis disi dalam waktu 24 jam pada
pasien rawat darurat. Data menunjukkan angka pada bulan Juli 4 %, bulan
Agustus 2% dan September 2 %.Trend menunjukkan penurunan
ketidaklengkapan namun belum mencapai standar 0%.
9
Tindakan :
a. Lakukan sosialisasi ulang kepada setiap DPJP dan Dokter ruangan serta Case
Manager untuk dapat melengkapi pengisian lembar pengkajian awal medis.
b. Lakukan Survey dokumen rekam medis di rawat darurat saat supervise
bersama
c. Lakukan pengumuman saat apel pagi untuk ruangan yang tidak mengantri dan
mengumpulkan indicator tepat waktu
d. Koordinasi denganKepala Instalasi Rawat Darurat untuk dapat memonitor
pengumpulan data indicator pengkajian awal medis setiap tanggal 10 setiap
bulan
DO :
a. Kepala Ruangan mengingatkan DPJP dan dokter ruangan / Case Manajer
untuk melengkapi pengisian asemen awal medis
b. DPJP yang mendelegasikan pengisian asesmen awal medis kepada dokter
ruangan melakukan verifikasi pengisian yang dilakukan dokter ruangan
c. Kepala Instalasi Rawat Darurat menginatkan kepala ruangan untuk melengkapi
data pengkajian awal pasien dan melaporkan ke KMP sebelum tanggal 10
bulan berjalan.
STUDY
a. Laporan ketidaklengkapan asesmen awal medis maksimal 24 jam pada pasien
instalasi rawat darurat pada bulan Juli 2016 dengan hasil capaian rata-rata 4%
b. Laporan ketidaklengkapan asesmen awal medis maksimal 24 jam pada pasien
instalasi rawat darurat pada bulan Agustus 2016 dengan hasil capaian rata-
rata 2%
c. Laporan ketidaklengkapan asesmen awal medis maksimal 24 jam pada pasien
instalasi rawat darurat pada bulan September 2016 dengan hasil capaian rata-
rata 2%
d. Dalam triwulan ke III rata-rata ketidaklengkapan asesmen awal medis sebesar
2,6% masih diatas standar sebesar 0%.
e. Bulan Agustus dan September masih terjadi keterlambatan melakukan
pengumpulan data.
ACTION
a. Dilakukan sosialisasi dan pembelajaran kembali pemahaman mengenai
indicator mutu area klinis khususnya pentingnya kelengkapan asesmen awal
medis untuk menjamin kesinambungan pelayanan medis.
10
b. Dilakukan pendampingan cara mengumpulkan dan entri data agar laporan
tidak terlambat
c. Tim KMKP meminta case manajer dan kepala ruang instalsi rawat darurat
untuk proaktif melakukan supervise tentang dokumen rekam medik
d. Tim KMKP menyampaikan kepada seluruh Kepala Instalasi terkait agar dapat
memonitor kelengkapan dan pengumpulan laporan setiap bulan sebelum
tanggal 10 ke KMKP.
PLAN DO STUDY ACTION

Dokter dan Kepal Ruangan Dalam triwulan ke - Supervisi
Perawat mengisi dan Case III yaitu bulan Juli kepala Instalasi
asesmen awal Manajer s/d September dan Case
pasien rawat mengingatkan 2016 rata-rata Manajer
darurat 1 x 24 dokter dan pengisian asesmen - Tim KMKP
jam perawat awal sebesar 2,6% selalu
masih diats standar mengingatkan
0% namun terjadi untuk
penurunan pengumpulan
dibandingkan data indicator
triwulan II setiap bulan
tepat waktu
2. Pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium (IAK – 2) JULI AGUST SEPT
Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil

16% 7% 15%
Laboratorium Kritis
TARGET < 10% < 10% < 10%
Grafik Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil Laboratorium Kritis

Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil Laboratorium Kritis
18%
16%
16%
15%
14%
12%
10% 10% 10% 10%
8%
7%
6%
4%
2%
0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Angka Keterlambatan penyerahan hasil laboratorium kritis dalam tiga bulan rata-
rata 12,6%.
Tim berencana menurunkan angka keterlambatan penyerahan hasil laboratorium
kritis minimal mencapai target yang sudah ditetapkan sebesar < 10%
11
Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis disi dalam waktu 24 jam pada
pasien rawat darurat. Data menunjukkan angka pada bulan Juli 16 %, bulan
Agustus 7%dan September 15 %.Trend menunjukkan terjadi naik turun
keterlamabatan penyerahan hasil.
Tindakan :
a. Lakukan monitoring oleh Kepala Instalasi Laboratorium untuk ketepatan
pemeriksaan laboratorium kritis
b. Lakukanverifikasi permintaan pemeriksaan laboratorium kritis
c. Lakukan evaluasi hasil pengumpulan data berdasarkan indicator yang
dikumpulkan.
DO :
a. Kepala Instalasi melakukan pertemuan dengan Tim Laboratorium untuk
meningkatkan ketepatan waktu pemeriksaan laboratorium kritis
b. Kepala Ruangan melakukan verifikasi permintaan pemeriksaan laboratoium
kritis
c. Lakukan evaluasi hasil pengumpulan data berdasrkan indicator yang
dikumpulkan.
STUDY :
a. Data keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium kritis pada
bulan Juli 2016 dengan hasil capaian sebesar 16%
b. Data keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium kritis pada
bulan Agustus 2016 dengan hasil capaian sebesar 7%
c. Data keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium kritis pada
bulan September 2016 dengan hasil capaian sebesar 15%
d. Dalam triwulan ke III rata-rata keterlambatan penyerahan hasil laboratorium
kritis sebesar 12,6% masih diatas standar sebesar <10%.
e. Bulan Agustus dan September masih terjadi keterlambatan melakukan
pengumpulan data.
ACTION :
a. Kepala Instalasi Laboratorium dan Kepala Ruangan melakukan monitor
terhadap pelaksanaan permintaan maupun pelaksanaan pemeriksaan dan
penyerahan hasil laboratorium kritis
12
b. Lakukan pencatatan pelaksanaan permintaan dan pemeriksaan laboratorium
kritis mulai pasien mendaftar sampai keluar hasil pemeriksaan
c. Tim KMKP melakukan pemeriksaan secara berkala pelaksanaan rencana
tindakan yang telah ditetapkan.

Mengetahui Kepala Insstalasi Dalam triwulan III - Kepala
Keterlambatan melakukan rata-rata angka Instalasi
penyerahan pertemuan keterlambatan melakukan
hasil dengan Tim penyerahan hasil monitor
llaboratorium Laboratorium pemeriksaan terhadap
kritis untuk laboratorium kritis pelaksanaan
meningkatkan sebesar 12.6% pemerisaan
pelayanan cito
pemeriksaan - Lakukan
laboratorium kritis pencatatan
pelaksanaan
pemeriksaan
lab kritis mulai
pasien daftar
sampai keluar
hasil
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging JULI AGUST SEPT

Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil
77% 87% 79%
Pemeriksaan Radiologi Foto Thorax
TARGET 10% 10% 10%
Grafik
Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Foto Thorax

100%
90%
87%
80% 79%
77%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 10% 10% 10%
0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Angka Keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan radiologi foto thoraksadalah
besarnya kerterlambatan penyerahan hasil foto thorax. Unit Radiologi diminta
mengumpulkan data angka keterlamabatan penyerahan hasil foto thorax
13
Tim berencana menurunkan angka keterlambatan penyerahan hasil foto thorax
minimal mendekati target yang sudah ditetapkan sebesar < 10%

Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan foto thorax menunjukkan
bahwa pada bulan Juli 77 %, bulan Agustus 87% dan September 79 %. Trend
menunjukkan sangat tingginya angka keterlambatan penyerahan hasil
pemeriksaan radiologi foto thorax.
Tindakan :
a. Lakukan Koordinasi dengan Bagian Radiologi
b. Lakukan Koordinasi dengan Penanggung Jawab Poliklinik
c. monitoring oleh Kepala Instalasi Laboratorium untuk ketepatan pemeriksaan
laboratorium kritis
d. Lakukan verifikasi permintaan pemeriksaan laboratorium kritis
e. Lakukan evaluasi hasil pengumpulan data berdasarkan indicator yang
dikumpulkan.
DO :
a. Kepala Instalasi melakukan pertemuan dengan Tim Laboratorium untuk
meningkatkan ketepatan waktu pemeriksaan foto thorax kritis
b. Kepala Ruangan melakukan verifikasi permintaan pemeriksaan foto thorax
c. Lakukan evaluasi hasil pengumpulan data berdasarkan indicator yang
dikumpulkan.
STUDI :
a. Data keterlambatan penyerahan hasil foto thorax bulan Juli 2016 dengan
capaian 77%
b. Data keterlambatan penyerahan hasil foto thorax bulan Agustus 2016 dengan
capaian 87%
c. Data keterlambatan penyerahan hasil foto thorax bulan September 2016
dengan capaian 79%
d. Dalam triwulan ketiga yaitu bulan Juli s/d September 2016 rata-rata angka
keterlambatan sebesar 81%
e. Penyebab keterlambatan adalah pengmabilan hasil dilakukan oleh pasien
pada besaok hari
ACTION
14
a. Koordinasi dengan Bagian Radiologi tentang Review SPO dan Pengaturan
Jadwal petugas
b. Koordinasi dengan Penanggung jawab Poliklinik tentang Jadwal Poliklinik
c. Sosialisasi Standar Pelayanan radiologi

Mengetahui Melakukan Angka - Review SPO
Angka koordinasi Keterlambatan Hasil - Review Jadwal
Keterlambatan dengan Instalasi Pemeriksaan Ekspertisi
Hasil radiologi, dan Radiologi Foto - Percepatan
Pemeriksaan Poliklinik Thorax Pelayanan
Radiologi Foto (tenaga dokter) Triwulan II rata-rata Poliklinik
Thorax sebesar 82,3%,
Triwulan III rata-rata - Sosialisasi
81%. Terjadi Penyerahan hasil
penurunan namun Foto Thorax ke
masih jauh dari pasien
standar atau target
yang ditetapkan
4. Prosedur bedah
Prosedur bedah JULI AGUST SEPT
Kejadian Keterlambatan Operasi 11% 10% 8%

TARGET 0% 0% 0%
GrafikKejadian Keterlambatan Operasi

Kejadian Keterlambatan Operasi
12%
11%
10% 10%
8% 8%
6%
4%
2%
0% 0% 0% 0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Kejadian keterlambatan operasi di Instalasi Bedah Sentral. Unit Bedah Sentral
diminta mengumpulkan dan melaporkan data indicator mutu ke KMKP
Rumusan pernyataan dan uraian masalah :
Kejadian keterlambatan operasi pada bulan Juli 2016 sebesar 11%, bulan Agustus
2016 sebesar 10% dan bulan September 2016 sebesar 8%.
Tindakan :
a. Review SPO Pendaftaran operasi, SPO Tindakan operasi sampai pasien
dikirim ke kamar operasi
15
b. Lakukan koordinasi bagian Instalasi Bedah Sentral, operator dan rawat inap
DO :
a. Mereview SPO pendaftaran operassi, SPO Tindakan operasi dari pre ops, pre
anestesi sampai pasien dikirim ke kamar operasi
b. Melakukan koordinasi bagian IBS, Operator dan Rawat Inap
STUDY
a. Data Kejadian keterlambatan operasi pada bulan Juli 2016 dengan hasil
capaian sebesar 11%
b. Data Kejadian keterlambatan operasi pada bulan Agustus 2016 dengan hasil
capaian sebesar 10%
c. Data Kejadian keterlambatan operasi pada bulan September 2016 dengan
hasil capaian sebesar 8%
d. Kejadian keterlambatan operasi mengalami penurunan pada triwulan ketiga
dengan capaian 9,6% dibandingkan dengan triwulan II 11.6%
ACTION :
a. Review SPO Pendaftaran operasi dengan Instalasi Bedah Sentral
b. Lakukan koordinasi anatar bagian IBS, Operator dan rawat inap untuk
memperbaiki SPO
c. Tim KMKP meminta case manajer dan kepala ruang IBS melakukan koordinasi
dengan operator (dokter bedah) untuk mencari upaya perbaikan keterlambatan
operasi.

Mengetahui Melakukan Angka - Review SPO
Angka Kejadian koordinasi keterlambatan pendaftaran
Keterlambatan antara bagian operasi Triwulan III operasi dengan
Operasi Instalasi mencapai target Insstalsi Bedah
Bedah Sentral, pada bulan Sentral
Operator dan September 2016 - Tim KMKP
Rawat Inap atau triiwulan II meminta case
Idengan rata-rata manajer dan
9,6% kepala runganan
IBS untuk
melakukan
koordinasi
dengan operator
tentang
keterlamabatan
operasi
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

16
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya JULI AGUST SEPT
Angka Peresepan antibiotik yang tidak

sesuai dengan formularium pada pasien 0.8% 0.8% 0.5%
pasca bedah
TARGET 10% 10% 10%
Grafik

pasien pasca bedah
12.0%
10.0% 10% 10% 10%
8.0%
6.0%
4.0%
2.0%
0.8% 0.8% 0.5%
0.0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Peresepan antibiotic yang tidak sesuai dengan formularium pada pasien pasca
bedah
Peresepan antibiotic pada bulan Juli 2016 sebesar 0.8%, bulan Agustus 2016
sebesar 0.8% dan bulan September 2016 sebesar 0.5%.
Tindakan :
a. Lakukan koordinasi dengan Kepala Instalasi Farmasi
b. Lakukan Koordinasi dengan DPJP dan Panitia Farmasi dan Terapi
DO :
a. Melakukan koordinasi dengan Kepala Instalasi Farmasi
b. Melakukan koordinasi dengan Panitia Farmasi dan Therapi dan DPJP
STUDY
a. Data Peresepan antibiotic yang tidak sesuai dengan formularium pada bulan
Juli 2016 dengan hasil capaian sebesar 0.8%
b. Data Peresepan antibiotic yang tidak sesuai dengan formularium pada bulan
Agustus 2016 dengan hasil capaian sebesar 0.8%
c. Data Peresepan antibiotic yang tidak sesuai dengan formularium pada bulan
September 2016 dengan hasil capaian sebesar 0.5%
17
d. Data Peresepan antibiotic yang tidak sesuai dengan formularium sudah
tercapai < 10%
e. Peresepan antibiotic sesuai dengan formularium dhiarapkan dapat
dipertahankan
ACTION
a. Tim KMKP meminta kepala instalasi farmasi tetap melakukan koordinasi
dengan Tim Panitia Farmasi dan Terapy serta DPJP untuk penulisan resep
sesuai dengan formularium nasional dan rumah sakit
b. Tim KMKP memberikan bimbingan dalam mengumpulkan data indicator tepat
waktu

Mengetahui Melakukan Angka - Tim KMKP
Angka koordinasi keterlambatan meminta Kepala
Peresepan antara bagian operasi Triwulan Instalasi Farmasi
antibiotic yang Instalasi III mencapai untuk selalu
tidak sesuai Farmasi, Panitia target pada bulan berkoordinasi
dengan Farnasi &Terapi September 2016 dengan DPJP
formularium serta DPJP atau triiwulan II dan Panitia
Idengan rata-rata Farmasi dan
9,6% Terapi
6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kesalahan medis (medication error) dan

APRIL MEI JUNI
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Ketidaklengkapan Penulisan resep 84% 82% 89%
TARGET 0% 0% 0%
Grafik
Angka Ketidaklengkapan Penulisan Resep
100%
90% 89%
84% 82%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APRIL MEI JUNI
PLAN :
18
Ketidaklengkapan penulisan resep adalah tidak lengkapnya penulisan identitas,
rute obat, nama obat. Instalasi Farmasi diminta untuk mengmpulkan data indicator
tersebut
Ketidaklengkapan penulisan resep pada bulan Juli 2016 sebesar 84%, bulan
Agustus 2016 sebesar 82% dan bulan September 2016 sebesar 89%.
Tindakan :
a. Review SPO
b. Konfirmasi kepada dokter untuk terapi yang tidak terbaca
c. Review Kebijakan penulisan resep
d. Pemantauan ketepatan identitas pasien sebelum memberi obat
DO :
a. Mereview SOP tindakan penyiapan obat untuk farmasi
b. Melakukan konfirmasi kepada dokter untuk terapi yang tidak terbaca
c. Melakukan monitoring kepatuhan petugas melakukan identifikasi yang benar
sebelum memberi obat
d. Perlu dilakukan perencanaan pelabelan identitas pada resep pasien
STUDY :
a. Data ketidaklengkapan penulisan resep pada bulan Juli 2016 dengan hasil
capaian sebesar 84%
b. Data ketidaklengkapan penulisan resep dengan formularium pada bulan
Agustus 2016 dengan hasil capaian sebesar 82%
c. Data ketidaklengkapan penulisan resep dengan formularium pada bulan
September 2016 dengan hasil capaian sebesar 89%
d. Data ketidaklengkapan penulisan resep pada triwulan ketiga masih tinggi perlu
perbaikan.
ACTION :
a. Perlu diadakan pertemuan rutin untuk mendapatkan laporan rutin dari farmasi
b. Perlu diadakan pertemuan Tim KMKP, Bidang pelayanan Medis dan Komite
Medik tentang penulisan resep
c. Perlu dilakukan pemantauan kepatuhan melakukan identifikasi pasien ke
semua petugas farmasi.

Mengetahui Melakukan Angka - Perlu diadakan
ketidaklengkapan koordinasi ketidaklengkapan pertemuan Tim
19
penulisan resep antara penulisan resep KMKP, Bidang
bagian sangat tinggi pada pelayanan Medis
Instalasi pada Triwulan III dan Komite Medik
Farmasi dan, dengan rata-rata tentang penulisan
DPJP perbulan85% resep
Penanggung
Jawab
Poliklinik
7. Anestesi dan penggunaan sedasi

Anestesi dan penggunaan sedasi JULI AGUST SEPT
Angka Pasien pasca pembiusan
meninggalkan ruang pulih sadar di
94.7% 90.7% 92.0%
transfer dari RR ke rawat inap sesuai
Aldrette score
TARGET 100% 100% 100%
Grafik
Angka Pasien pasca pembiusan meninggalkan ruang pulih sadar di transfer dari RR ke
rawat inap sesuai Aldrette score
102.0%
100.0% 100% 100% 100%
98.0%
96.0%
94.7%
94.0%
92.0% 92.0%
90.7%
90.0%
88.0%
86.0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
PLAN :
Angka pasien pasca pembiusan meninggalkan ruang pulih sadar sesuai aldrete
score adalah penilaian status pasien post operasi menggunakan nilai aldrete
score.
Angka pasien pasca pembiusan meninggalkan ruang pulih sadar sesuai aldrete
score pada bulan Juli 2016 sebesar 94.7%, bulan Agustus 2016 sebesar 90.7%
dan bulan September 2016 sebesar 92.0%.
Tindakan :
a. Review SPO Pra Anestesi dan Pra Induksi serta Pedoman Pelayanan Anestesi
20
b. Lakukan koordinasi dengan dokter anastesi dan penata anestesi sebelum dan
sesudah melakukan pembiusan untuk melengkapi asesmen.
DO :
a. Mereview SOP Pra Anestesi dan pra induksi serta pedoman pelayanan
anestesi
b. Melakukan koordinasi dengan dokter anestesi dan penata anestesi sebelum
dan sesuah pembiusan
STUDY :
a. Data Angka pasien pasca pembiusan meninggalkan ruang pulih sadar sesuai
aldrete score pada bulan Juli 2016 dengan hasil capaian sebesar 94.7%
b. Data Angka pasien pasca pembiusan meninggalkan ruang pulih sadar sesuai
aldrete score pada bulan Agustus 2016 dengan hasil capaian sebesar 90.7%
c. Data Angka pasien pasca pembiusan meninggalkan ruang pulih sadar sesuai
aldrete score formularium pada bulan September 2016 dengan hasil capaian
sebesar 92%
d. Data Angka pasien pasca pembiusan meninggalkan ruang pulih sadar sesuai
aldrete score pada triwulan ketiga masih dibawah standar perlu dilakukan
peningkatan.
ACTION :
a. Perlu diadakan pertemuan rutin untuk mendapatkan laporan rutin dari IBS
b. Tim KMKP meminta koordinasi dengan operator dan anestesi untuk
melakukan asesmen pra dan post anestesi untuk mencegah kemungkinan
terjadi insiden
c. Tim KMKP melakukan pemeriksaan ke rekam medis pasien

Mengetahui Mreview SPO Angka pasien pasca - Perlu diadakan
Angka pasien Pra / Post pembiusan pertemuan
pasca Anestesi dan meninggalkan ruang Pertemuan Rutin
pembiusan Pedoman pulih sadar sesuai untuk
meninggalkan Pelayanan aldrete score resep mendapatkan
ruang pulih Anestesi belum sesuai laporan rutin dari
sadar sesuai standar capaian IBS (anestesi)
aldrete score 100%, perlu
dilakukan
peningkatan lagi
8. Penggunaan darah dan produk darah
21
Penggunaan darah dan produk darah JULI AGUST SEPT
Kejadian Kesalahan Golongan Darah 0% 0% 0%

TARGET 0% 0% 0%
Grafik
Kejadian Kesalahan Golongan Darah
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Kejadian kesalahan golongan darah adalah kejadian kesalahan pemeriksaan,
pemberian golongan darah setelah dilakukan verifikasi.Unit Bank Darah Rumah
Sakit diminta mengumpulkan dan melaporkan data indicator mutu ke KMKP
dibantu dengan ruangan.
Kejadian kesalahan golongan darah ldrete score pada bulan Juli 2016 sebesar
0%, bulan Agustus 2016 sebesar 0% dan bulan September 2016 sebesar 0%.
Tindakan :
a. Lakukan koordinasi antara BDRS dengan ruang rawat inap dalam rencana
penggunaan darah dan produk darah pada pasien
b. Lakukan koordinasi dengan dokter DPJP dalam hal perencanaan / monitoring
pemberian transfusi
DO :
a. Melakukan koordinasi dengan ruang rawat inap dalam rencana penggunaan
darah dan produk darah pada pasien
b. Melakukan koordinasi dengan dokter DPJP dalam hal perencanaan /
monitoring transfuse darah
c. Melakukan koordinasi dengan petugas kesehatan untuk melakukan
pengecekan atau verifikasi dan mendokumentasikannya dalam format bantu
transfusi darah.
STUDY :
a. Data Angka kesalahan golongan darah pada Triwulan III 2016 dengan hasil
capaian tidak ada kasus atau sebesar 0%
b. Penggunaan Darah atau Produk darah sudah sesuai denganstandar dan
diharapkan tidak terjadi kesalahan dibulan-bulan berikutnya
22
c. Semua ruangan pemberi pelayanan kepada pasien tetap melakukan
monitoring untuk mencegah sterjadinya kejadian kesalahan golongan darah
ACTION :
a. Perlu diadakan pertemuan rutin untuk mendapatkan laporan rutin dari BDRS
b. Tim KMKP meminta koordinasi antara BDRS dan Rawat Inap dalam
penggunaan darah dan atau produk darah
c. Kepala ruangan melakukan pengawasan dan koordinasi dengan perawat
untuk melakukan pengecekan oleh perawat sebelum memberikan trasnfusi
darah kepada pasien dan mendokumentasikan pada form status rekam medic

Mengetahui Melakukan Tidak ada Kepala Ruangan
Angka koordinasi kejadian melakukan
kejadian dengan ruang kesalahan pengawasan dan
kesalahan rawat inap golongan darah koordinasi dengan
golongan dalam rencana atau sudah perawat / petugas
darah penggunaan sesuai dengan untuk pelaksanaan
darah dan atau standar dan verifikasi sebelum
produk darah diharapkan tidak pemberian transfuse
pada pasien terjadi kesalahan kepada psaien dan
di bulan-bulan mendokumentasikanpa
berikutnya da form transfuse
darah rekam medik
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan

JULI AGUST SEPT
medik
Kelengkapan Informent Consent tindakan /
1.8% 9.1% 6.6%
operasi pada pasien rawat inap
TARGET 10% 10% 10%
Grafik
Ketidaklengkapan Informent Consent tindakan / operasi pada pasien rawat
inap
12.0%
10.0% 10% 10% 10%

9.1%
8.0%
6.6%
6.0%
4.0%
2.0% 1.8%
0.0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Mengetahui Ketidaklengkapan informed consent consent tindakan / operasi
23
Angka ketidaklengkapan informed consent pada bulan Juli 2016 sebesar 1.8%,
bulan Agustus 2016 sebesar 9% dan bulan September 2016 sebesar 6.6%.
Tindakan :
a. Lakukan koordinasi anatara Bagian Rekam Medik dan DPJP
b. Lakukan survey oleh kepala instalasi dan case manajer untuk kelenhkapan
pengisian informed consent
c. Lakukan koordinasi dengan Kepala Ruangan untuk monitor ketidaklengkapan
pengisian informed consent
DO :
a. Melakukan koordinasi antara Bagian Rekam Medik dan DPJP
b. Melakukan Survey oleh Kepala Instalasi dan Case Manajer untuk kelengkapan
pengisian informed consent maksimal 24 jam
c. Melakukan koordinasi dengan Kepala Ruangan untuk monitor etidaklengkapan
informed consent
STUDY :
a. Data ketidaklengkapan pengisian informed consent pada bulan Juli 2016
dengan hasil capaian 1.8%
b. Data ketidaklengkapan pengisian informed consent pada bulan Agustus 2016
dengan hasil capaian 9%
c. Data ketidaklengkapan pengisian informed consent pada bulan September
2016 dengan hasil capaian 6.6%
e. Angka ketidaklengkapan pengisian informed consent ini walaupun masih
sesuai dengan standar namun perlu dilakukan pengawasan.
ACTION :
a. Sub Bidang Rekam Medik melakukan koordinasi dengan DPJP untuk mengisi
informed consent tepat waktu
b. Kepala Instalasi dan Case manajer melakukan Survey kelengkapan Informed
Consent
c. Kepala Ruangan melakukan monitoring terhadap kelengkapan rekam medis
termasuk informed consent dengan jelas, benar serta tepat waktu.

Mengetahui a. Melakukan Angka a. Sub Bidang Rekam
Angka koordinasi ketidaklengkapan Medik melakukan
ketidakleng antara Bagian pengisian koordinasi dengan
kapan Rekam Medik informed consent DPJP untuk mengisi
24
informed dan DPJP pada triwulan III informed consent
consent b. Melakukan ini walaupun tepat waktu
koordinasi masih sesuai b. Kepala Ruangan
dengan dengan standar melakukan monitoring
Kepala namun perlu terhadap kelengkapan
Ruangan dilakukan rekam medis
untuk monitor pengawasan. termasuk informed
ketidaklengka consent dengan jelas,
pan informed benar serta tepat
consent waktu
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan

JULI AGUST SEPT
pelaporan
Ventilator associated Pneumonia 0% 0% 0.0%
TARGET 10% 10% 10%
Grafik
Ventilator associated Pneumonia

12%
10% 10% 10% 10%
8%
6%
4%
2%
0% 0% 0% 0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Mengetahui Angka kejadian ventilator associated Pneumonia
Komite PPI diminta untuk mengumpulkan dan melaporkan data indicator mutu ke
KMKP
Angka VAP pada pada bulan Juli 2016 sebesar 0%, bulan Agustus 2016 sebesar
0% dan bulan September 2016 sebesar 0%.
Tindakan :
a. Lakukan Suverfisi Komite PPI ke semua unit pelayanan
b. Lakukan survey pemasangan ventilator sesuai SPO
c. Lakukan koordinasi Komite PPI dengan unit pelaynanan dalam menerapkan
penggunaan ventilator sesuai SPO
25
DO :
a. Komite PPI melakukan supervise ke semua unit pelayanan
b. Melakukan review penggunaan ventilator di ruang intensif
c. Melakukan koordinasi Komite PPI dengan unit pelayanan tentang penerapn
penggunaan Ventilator sesuai SPO
STUDY :
a. Data kejadian VAP pada bulan Juli 2016 dengan hasil capaian 0%
b. Data kejadian VAP pada bulan Agustus 2016 dengan hasil capaian 0%
c. Data kejadian VAP pada bulan September 2016 dengan hasil capaian 6.6%
d. kejadian VAP ini walaupun masih sesuai dengan standar namun perlu
dilakukan pengawasan terhadap penggunaan ventilator.
ACTION
a. Perlu review pada petugas dalam melakukan pelayanan ventilator
b. Tim KMKP melalui Komite PPI, Case Manajer dan Kepala Ruang meminta
seluruh petugs melakukan kepatuhan terhadp SPO
d. Kepala Ruangan melakukan pengawasan kepada perawat untuk kepatuhan
pemasangan ventilator

Mengetahui c. Melakukan Angka Tidak ada a.Tim KMKP melalui
Angka koordinasi kejafian VAP pada Komite PPI, Case
kejadian komite PPI triwulan III Tahun Manajer dan
VAP dengan kepala 2016 Kepala Ruang
ruangan dalam meminta seluruh
penerapan petugs melakukan
dan kepatuhan kepatuhan terhadp
terhadap SPO SPO
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan pasien
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat

JULI AGUST SEPT
untuk memnuhi kebutuhan pasien
Kejadian Kelangsungan Obat Emergensi di IRD 93.3% 94.6% 95.2%
TARGET 100% 100% 100%
Grafik
26
Kejadian Kelangsungan Obat Emergensi di IRD
102.0%
100.0% 100% 100% 100%
98.0%
96.0%
95.2%
94.6%
94.0%
93.3%
92.0%
90.0%
88.0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Mengetahui Angka kejadian kelangsungan obat emergensi di Instalasi Rawat
Darurat
IRD diminta mengisi dan melaporkan data kelangsungan obat emergensi di IRD
yakni apabila terdapat obat emergensi yang kosong dan pasien tidak
mendapatkan obat tersebut.

Angka kejadian kelangsungan obat emergensi pada pada bulan Juli 2016 sebesar
93%, bulan Agustus 2016 sebesar 94.6% dan bulan September 2016 sebesar
95.2%.
Tindakan :
a. Lakukan Koordinasi dengan pihak penunjang dan keuangan
b. Cari penyebab dengan melakukan evaluasi kerjasama dengan supplier obat
c. Lakukan koordinasi dengan Kepala Instalasi Farmasi
DO :
a. Kepala IRD melakukan survey ketersediaan obat
b. Kepala Instalasi Farmasi melaksanakan atau mencari penyebab dengan
melakukan evaluasi kinerja
c. Kepala Instalasi Farmasi melakukan pengecekan ketersediaan obat
STUDY :
a. Data kejadian kelangsungan obat emergensi di IRD pada bulan Juli 2016
b. Data kejadian kelangsungan obat emergensi di IRD pada bulan Agustus 2016
c. Data kejadian kelangsungan obat emergensi di IRD pada bulan September
2016 dengan hasil capaian 95.2%
27
ACTION
a. Kepala Instalasi Rawat Darurat selalu melakukan pengecekan ketersediaan
obat
b. Kepala Instalasi Farmasi berkoordinasi dengan pihak keuangan dan unit
pengadaan untuk persediaan obat

Mengetahui Melakukan - Kekosongan obat - Perlu diadakan
kejadian pengecekan masih terjadi sosialisasi daftar
kelangsungan ketersediaan obat emergensi
obat obat yang tersedia
emergensi - Pengecekan
ketersediaan obat
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan

JULI AGUST SEPT
perundang-undangan
Kejadian Keterlambatan Laporan OBat Narkotika 100% 100% 100%
TARGET 0% 0% 0%
GrafikKejadian Keterlambatan Laporan OBat Narkotika
Kejadian Keterlambatan Laporan OBat Narkotika

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0% 0% 0% 0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Mengetahui Angka kejadian keterlambatan laporan obat narkotika
28
Angka kejadian keterlambatan laporan obat narkotika pada pada bulan Juli 2016
sebesar 100%, bulan Agustus 2016 sebesar 100% dan bulan September 2016
sebesar 100%.
Tindakan :
a. Lakukan Survey data indicator
b. Lakukan koordinasi dengan Kepala Instalasi Farmasi untuk pengiriman laporan
dan pengisian data indicator utama
DO :
a. Melakukan Koordinasi dengan Instalasi Farmasi untuk pengisian data indicator
b. Melakukan koordinasi dengan Kepala Instalasi Farmasi untuk alur dan proses
pelaporan Obat Narkotika tepat waktu
c. Melakukan koordinasi dengan Sub bidang data dan informasi untuk pelaporan
sistim online obat narkotika
STUDY :
a. kejadian keterlambatan laporan obat narkotika pada triwulan I masih 100%
terlambat
b. Petugas Instalasi Farmasi belum melaksanakan pelaporan obat narkotika ke
Kementerian Kesehatan RI, Dinas Kesehatan tepat waktu sebelum tanggal 10
c. Instalasi Farmasi masih harus diingatkan dalam pengisian indicator oleh Tim
KMKP
ACTION :
a. Kepala Instalasi Farmasi melakukan pengawasan untuk pengumpulan data
indicator mutu
b. Kepala Instalasi Farmasi melakukan pengawasan dalam ketepatan waktu
pelaporan obat narkotika ke Kemenkes dan Dikes

Mengetahui Melakukan Dalam triwulan - Kepala Instalasi
kejadian koordinasi III 2016 masih Farmasi melakukan
keterlambata dengan Kepala terjadi pengawasan untuk
n obat Instalasi Farmasi keterlambatan pengumpulan data
narkotika dan petugas pelaporan obat indicator mutu
untuk narkotika - Kepala Instalasi
pengumpulan Farmasi melakukan
data dan pengawasan dalam
pengiriman tepat ketepatan waktu
waktu pelaporan pelaporan obat
obat narkotika narkotika ke Kemenkes
dan Dikes
29
3. Manajemen risiko
Manajemen risiko JULI AGUST SEPT
Insiden Tertusuk Jarum pada Petugas 0.0% 0.0% 0.0%
TARGET 0% 0% 0%
GrafikInsiden Tertusuk Jarum pada Petugas
Insiden tertusuk jarum
0.6%
0.5% 0.5%
0.4%
0.3%
0.2%
0.1%
0.0% 0%
0.0% 0.0%
0% 0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Mengetahui Angka kejadian tertusuk jarum pada petugas. Laporan semua unit ke
K3 dan KMKP
Angka kejadian tertusuk jarum pada petugas pada pada bulan Juli 2016 sebesar
0%, bulan Agustus 2016 sebesar 0% dan bulan September 2016 sebesar 0.5%.
Tindakan :
a. Lakukan Sosialisasi efek dari tertusuk jarum
b. Lakukan sosialisasi cara memakai dan membuang jarum yang aman
DO :
a. Memberikan informasi cara memakai dan membuang jarum yang aman
b. Memberikan alur pelaporan petugas tertusuk jarum
c. Melakukan evaluasi ke semua unit untuk mengobservasi penggunaan jarum
yang aman
STUDY :
a. Data kejadian tertusuk jarum pada Bulan Juli dan Agustus 2016 dengan
capaian o% atau tidak ada kejadian
b. Data kejadian tertusuk jarum pada petugas pada bulan September 2016
dengan capaian kasus sebesar 0,5 %
c. Setiap ruangan sudah diberi kotak dispo safe untuk mencegah membuang
sampah di tempat sampah biasa
d. Tujuan belum tercapat masih ada laporan kasus tertusuk jarum pada petugas
pada bulan September 2016
ACTION :
30
a. Komite K3 dan Kepala Ruangan perlu meningkatkan monitoring ke semua
ruangan dan unit untuk SPO pembuangan jarum
b. Monitroing cara pengumpulan sampah oleh Kesling dan petugas kebersihan
c. Koordinasi Komite K3 dengan seluruh unit yang beresiko terpapar jarum suntik
untuk bekerja sesuai standar

Angka Melakukan Tujuan belum - Perlu ditingkatkan monitoring
kejadian kegiatan tercapai, masih Kepala Ruangan mengenai
tertusuk monitor dan ada laporan kepatuhan melakukan sesuai
jarum evaluasi ke kasus insiden SPO
pada setiap tertusuk jarum - Monitoring cara
petugas ruangan dan pada bulan pengumpulan sampah oleh
unit oleh September 2016 sanitasi dan petugas
Komite K3 kebersihan
- Koordinasi K3 dengan
seluruh unit yang beresiko
tertusuk jarum untuk bekerja
sesuai SPO
4. Manejemen penggunaan sumber daya
Manejemen penggunaan sumber daya JULI AGUST SEPT
Penggunaan Alat CT-Scan sesuai Indikasi 100% 100% 100.0%

TARGET 100% 100% 100%
Grafik
Penggunaan Alat CT-Scan sesuai Indikasi
120%
100% 100% 100% 100%
80%
A x is T it le
60%
40%
20%
0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Mengetahui Penggunaan alat CT-Scan sesuai indikasi
Jumlah pemakaian CT Scan sesuai indikasi pada bulan Juli 2016 sebesar 100%,
bulan Agustus 2016 sebesar 100% dan bulan September 2016 sebesar 100%.
Tindakan :
a. Lakukan Koordinasi dengan Kepala Instalasi Radiologi tentang Utilisasi CT
Scan
31
b. Lakukan pemeliharaan alat setiap bulan
c. Lakukan koordinasi dengan DPJP untuk permintaan pemeriksaan CT Scan
DO :
a. Melakukan koordinasi dengan Kepala Instalasi Radiologi tentang utilisasi CT
Scan
b. Melakukan pemeliharaan alat setiap bulan
c. Melakukan koordinasi dengan DPJP tentang permintaan pemeriksaan CT
Scan
STUDY :
a. Data penggunaan alat CT- Scan pada triwulan III sudah mencapai target 100%
b. Pemeliharaan oleh Pihak Ketiga KSO belum dilakukan secara rutin
ACTION :
a. Koordinasi dengan Pihak Ketiga dan IPSRS/IPPM untuk pemeliharaan alat
CT-Scan
b. Tim KMKP memberikan bimbingan dalam mengumpulkan data indikator

Penggunaa Melakukan Data penggunaan alat - Koordinasi dengan
n Alat CT pemeliharaan CT-Scan pada triwulan IPSRS/IPPM
Scan alat CT-SCan III sudah sesuai target untuk pemeliharan
alat CT-Scan
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

SP2K SP2K
G1
NEUR TRO MPK SP2KP P P IC IC
VIP PAV NIFA VK RSAS
O PIK P INTERNA ANA BED U CU
S
K AH
76 78
INDIKATOR 84% 77% 83% 85% 79% 76% 99% 77% 79% 79% % % 81%
85 85
TARGET 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% % % 85%
Survey Kepuasan Pasien

120%
100% 99%
85%
84% 85% 85%
83% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
81%
80% 77% 79% 76% 77% 79% 79% 76% 78%
60%
A x is Tit le
40%
20%
0%
32
PLAN :
Mengetahui tingat kepuasan pasien
Hasil survey kepuasan pelanggan selama semester I Tahun 2016 dengan capaian
81% untuk ukuran total rumah sakit
Tindakan :
a. Buat rencana perbaikan pelayanan berkesinambungan
b. Lakukan koordinasi dengan semua unit
c. Lakukan evaluasi kinerja unit
DO :
a. Meningkatkan pelayanan secara berkesinambungan dengan dukungan
manajemen
b. Melakukan koordinasi dengan semua unit
c. Mengadakan rapat dengan pihak terkait untuk meningkatkan pelayanan dan
kepausan pasien
STUDY :
Data tingkat kepuasan pelanggan dengan menggunakan survey IKM pada
Semester I tahun 2016 dengan capaian sebesar 81%
ACTION :
c. Perlu ditingkatkan lagi kerjasama dengan nit terkait dan manajemen untuk
peningkatan pelayanan berkesinambungan di ruang rawat inap dan intensive.
d. Melakukan koordinasi pada semua unit terkait pada saat pasien berada di
ruang rawat inap

Survey Melakukan Tingkat Kepuasan - Perlu ditingkatkan
Kepuasan koordinasi pasien pada triwulan III kerjasama dengan
dengan IKM dengan dengan capain 81% unit terkait dan
di ruang semua unit namun masih dibawah manajemen untuk
rawat inap rumah sakit peningkatan mutu
dan standar sebesar 85% pelayanan dan
intensive kepuasan pasien
6. Harapan dan kepuasan staf

Harapan dan kepuasan staf
2015
TINGKAT KEPUASAN STAF 67%

TARGET 85%
Grafik Tingkat kepuasan staf
33
Tingkat Kepuasan Staf
100% 67% 85%
50%
0%
2015
PLAN :
Mengetahui Tingkat kepuasan Staf untuk memberi masukan kepada manajemen
rumah sakit untuk memperbaiki pelayanan kepada staf rumah sakit itu sendiri
Angka tingkat kepuasan masih menggunakan data tahun 2015 dengan capaian
67%.
Tindakan :
a. Buat rencana perbaikan pelayanan untuk meningkatkan pelayanan kepada
staf
b. Lakukan survey tingkat kepuasan
c. Lakukan koordinasi dengan semua unit
d. Lakukan evaluasi kinerja manajemen
DO :
a. Meningkatkan pelayanan dengan dukungan manajemen
b. Melakukan koordiansi dengan semua unit rumah sakit
c. Melakukan survey kepuasan staf sebagai perbandingan
d. Mengadakan rapat terkait untuk perbaikan dan peningkatan pelayanan
STUDY :
a. Data tingakt kepuasan staf hanya mencapai 66.7% Survey dilakukan setahu
sekali untuk semua staf yang mewakili ssampel
b. Kepuasan staf belum memenuhi standar yang ditetapkan
ACTION :
Perlu ditingkatkan kerjasma dengan unit terkait dan manajemen untuk peningkatan
kerjasama staf dan manajemen.
Tingkat Mengadakan Data tingkat kepuasan - Perlu peninn
Kepuasan rapat dengan pasien dengan capaian kerjasama dengan
Staf pihak terkait 66.7% masih dibawah unit terkait dan
34
untk standar sebesar 85% manajemen untuk
meningkatkan peningkatan
pelayanan kerjasama staf
dan manajemen
7. Demografi pasien dan diagnosis klinik
NO Diagnosa TOTAL
1 Typhoid fever 1692
2 Dyspepsia 1171
3 Gea 1023
4 hypertension 689
5 Ispa 587
6 Anaemia 565
7 Tb Paru 558
8 Diabetes mellitus 426
9 Hypokalemia 291
10 Broncopneumonia 283
PLAN :
Mengetahui Laporan 10 Besar penyakit Rawat Inap sebagai bahan masukan
perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit
Laporan 10 besar penyakit terbanyak rawat inap s/d bulan Juli 2016 adalah Typid
Fever dengan jumlah 1692 kasus.
Tindakan :
a. Lakukan koordinasi dengan Bidang Rekam Medik untuk pengisian indicator
mutu dan analisis Laporan 10 besar penyakit
b. Lakukan Koordinasi dengan Reka Medik untuk pelaporan 10 besar penyakit ke
Kemenkes
DO :
a. Melakukan koordinasi dengan Kepala Sub Bidang Rekam Medik untuk analisis
10 besar penyakit dan pelaporan ke Kemenkse RI harus tepat waktu
b. Mengumpulkan data dengan smenggunakan aplikasi SIM RS
STUDY :
Laporan 10 besar penyakit rawat jalan dan sudah dilaporkan ke Kemenkes RI
melalui SIRS Online
ACTION :
35
a. Kasubid Rekam Medik koordinasi dengan Tim Rekam Medik untuk Laporan 10
besar penyakit RS dengan analisisnya
b. Kasubid Rekam Medik melakukan pengawasan untuk pengumpulan indicator
mutu

Pelaporan Melakukan Laporan 10 besar - Kasubid Rekam
10 besar koordinasi penyakit rawat inap Medik melakukan
Penyakit dengan sub diambil dari Aplikasi pengawasan untuk
Rawat Inap bid rekam SIM RS setiap bulan pengumpulan
medik untuk indicator mutu dan
pelaporan dan dan dilaporkan melalui pelaporan 10
analisis 10 SIRS Online besar penyakit
besar penyakit beserta
terbanyak analisisnya
-
8. Manajemen keuangan
MANAJEMEN KEUANGAN SEMESTER I 2016
CURRENT RATIO 286%
TARGET 100%
Grafik Current Ratio

SEMESTER I 2016
286%
300%
250%
200% SEMESTER I 2016
150% 100%
100%
50%
0%
PENCAPAIAN TARGET
PLAN :
Mengetahui Rasio Lancar Ruamh Sakit sebagai bahan masukan bagi manajemen
rumah sakit
Angka current ratio atau rasio lancer rumah saiit untuk semester I tahun 2016
dengan capaian 286%
Tindakan :
a. Buat rencana anggaran
b. Lakukan koordinasi dengan keuangan untuk mengumpulkan indicator mutu
keuangan tepat waktu
DO :
36
Melakukan koordinasi dengan bagian keuangan untuk mengumpulkan indicator
bidang keuangan tepat waktu
STUDY :
Data menunjukkan bawah ratio lancer rumah sakit sudah melebihi standar yang
tetapkan dan sudah baik
ACTION :
a. Perlu ditingkatkan kerjasama dengan unit terkait untuk mendukung pencatatan
dan pelaporan current ratio
b. Kabid Keuangan melakukan pengawasan untuk pengumpulan data indicator
mutu

Curent - Pembuatan Pencapaian - Perlu dtingkatkan
Ratio atau rencana angka current kerjasama dengan unit
rasio lancar pembukuan ratio melebihi terkait untuk mendukung
rumah sakit rasio lancer pencatatan dan
standar yang
- Mengadakan pelaoran current ratio
rapatbsetiap dsudah - Kabid Keuangan
bulan ditetapkan melakukan pengawasan
dengan unit pengumpulan data
terkait indicator bidang
keuangan.
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah

bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
PPI JULI AGUST SEPT

EDUKASI CUCI TANGAN 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
Grafik Edukasi Cuci Tangan

Edukasi Cuci Tangan
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
37
Mengetahui Pelaksanaan kegiatan edukasi cuci tangan di rumah sakit
Pelaksanaan kegiatan edukasi cuci tangan dilakukan oleh Subidang Promosi
Kesehatan dan Komite PPI melalui kegiatan penyuluhan di rumah sakit dengan
capaian 100%
Tindakan :
a. Lakukan koordinasi dengan Komite PPI untuk program PPI pemberian edukasi
cuci tangan kepada staf, pasien, dan pengunjung.
b. Lakukan koordinasi dan kerjasma dengan unit pelayanan terkait
c. Lakuan evaluasi pelaksanaan program kerja
DO :
a. Melakukan koordinasi dengan Komite PPI dan Promkes untuk pemberian
edukasi cuci tangan
b. Melakukan koordinasi dengan unit terkait untk membantu menlakukan edukasi
cuci tangan
c. Komite Mutu melkukan evaluasi kerja dengan mebgisi indicator mutu
STUDY :
Data edukasi cuci tang di rumah sakit telah dilakukan dan sudah mencapai target
sebesar 100%
ACTION :
a. Perlu ditingkatkan kerjasama dengan unit terkait untuk mendukung pemberian
edukasi
b. Komite PPI melakukan pengawasan untuk pengumpuln data indicator mutu

Edukasi Komite PPI Data kegiatan edukasi - Perlu kerjasama
Cuci tangan melakukan cuci tangan di rumah dengan semua
evaluasi skit sudah mencapat unit erkait untuk
kinerja mendukung
targt yang ditetapkan
dengan pemberian
mengisi sebesar 100% edukasi cuci
indicator mutu tangan
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
38
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Identifikasi Pasien JULI AGUST SEPT

Prosedur Identifikasi pada Pemberian
100% 100% 100%
Transfusi Darah
TARGET 100% 100% 100%
GrafikProsedur Identifikasi pada Pemberian Transfusi Darah
Prosedur Identifikasi pada Pemberian Transfusi Darah

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Mengetahui Pelaksanaan prosedur Identifikasi pada pemberian transfuse darah
dengan menggunakan form verifikasi transfuse darah
Pelaksanaan peosedur identifikasi pada pemberian trasnfusi darah mencapai
target untuksetiap bulan pada triwulan III dengan capaian 100% sehingga perlu
dipertahankan dan ditingkatkan
Tindakan :
a. Lakukan supervise bersama kepala rungan untuk pelaksanaan prosedur
identifikasi pada pemberian transfuse darah
b. Lakukan koordinasi dengan Kepala Ruangan untuk pengawasan terhadap
kepatuhan prosedur identifikasi
DO :
a. Melakukan supervise untuk pelaksanaan identifikasi pada pemberian
transfuse darah
b. Melakukan koordinasi dengan Kepala Ruangan untuk pengawasan terhadap
kepatuhan prosedur identifikasi
STUDY :
Data prosedur pelaksanaan identfikasi pada pemberian trnsfusi darah sudah
mencapai standar 100% untuk setiap bulan di Triwuln II 2016
ACTION :
39
a. Kepala ruangan melakukan monitoring prosedur identifikasi pada pemberian
transfuse darah
b. Tim KMKP koordinasi dengan kepala ruangan untuk melakukan supervise
prosedur identifikasi dan kelengkapan status rekam medi.

Prosedur Melakukan Data pelaksanaan Kepala ruangan
Identifikasi koordinasi dengan prosedur identifikasi melakukan
pada Kepala Ruangan pada pemberian monitroring dan
pemberian untuk pengawasan transfuse supervise terhadap
darah
transfuse terhadap kepatuhan pelaksanaan
darah prosedur identifikasi dengan capaian prosedur identifikasi
100% untuk setiap pemberian transfuse
bulan pada triwulan III darah
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
KOMUNIKASI EFEKTI JULI AGUST SEPT
INDIKATOR 2.0% 3.2% 3.6%

TARGET 0% 0% 0%
Grafik
Kejadian Komunikasi efektif verbal / via telpon tidak dilakukan readback dan verifikasi dalam
waktu 24 Jam
4.0%
3.5% 3.6%
3.2%
3.0%
2.5%
2.0% 2.0%
1.5%
1.0%
0.5%
0.0% 0% 0% 0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Mengetahui Kejadian komunikasi efektif verbal tidak dilakukan readback dan
verifikasi dalam waktu 24 jam
Kejadian komunikasi efektif yang tidak dilakukan readback dan verfikasi pada
triwulan III sebesar 2,6% rata-rata setiap bulan
Tindakan :
a. Lakukan review petiugas / perawat untuk kepatuhan readbhack dan verifikasi
b. Lakukan sosialisasi ulang untuk pembuatan laporan sasaran keselamatan
pasien SKP 2 tentang Komunikasi efekti
c. Lakukan koordinasi dengan Kepala Instaladi dan ruangan untuk melakukan
pengawasan kepatuhan meminta verfikasi oleh DPJP
40
d. Kepala ruangan membantu perawat ruangan untuk mengingatkan DPJP
tentang Verifikasi 24 jam
DO :
a. Melakukan review petiugas / perawat untuk kepatuhan readbhack dan
verifikasi
b. Melakukan sosialisasi ulang untuk pembuatan laporan sasaran keselamatan
pasien SKP 2 tentang Komunikasi efekti
c. Melakukan koordinasi dengan Kepala Instaladi dan ruangan untuk melakukan
pengawasan kepatuhan meminta verfikasi oleh DPJP
d. Kepala ruangan membantu perawat ruangan untuk mengingatkan DPJP
tentang Verifikasi 24 jam
STUDY :
Data kejadian komunikasi efekti tidak dilakukan verifikasi selama 24 jam rata-rata
perbulan 2.6% untuk triwulan III tahun 2016.
ACTION :
c. Case manajer dan Kepala ruangan melakukan monitoring kepatuhan
komunikasi efektif untuk readback dan verifikasi dalam waktu 24 jam
d. Perawat harus selalu mengingatkan DPJP untuk melakukan verfikasi dalam
waktu 24 Jam

kejadian Kepala Data - Case manajer dan Kepala
komunikasi ruangan kejadian ruangan melakukan
efektif yang membantu komunikasi monitoring kepatuhan
tidak perawat efekti tidak komunikasi efektif untuk
dilakukan ruangan untuk dilakukan readback dan verifikasi dalam
readback mengingatkan verifikasi waktu 24 jam
dan DPJP selama 24 - Perawat harus selalu
verifikasi melakukan jam rata-rata mengingatkan DPJP untuk
verfikasi perbulan melakukan verfikasi dalam
dalam waktu 2.6% untuk waktu 24 Jam
24 jam triwulan III
tahun 2016.
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert)
41
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu
JULI AGUST SEPT
Diwaspadai (High-Alert)
Kejadian tidak ada label High Alert 17% 16% 4%
TARGET 0% 0% 0%
Grafik
Kejadian tidak ada label High Alert
18%
17%
16% 16%
14%
12%
10%
8%
6%
4% 4%
2%
0% 0% 0% 0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Mengetahui kejadian tidak adanya label high alert pada obat high alert
Kejadian tidak adanya label high alert pada obat high alert pada bulan Juli 2016
sebesar 17%, bulan Agustus 2016 16% dan bulan September 2016 sebesar 4%
Tindakan :
a. Lakukan koordinasi dengan Instalasi Farmasi untuk ketersediaan label obat
high alert
b. Buat daftar obat-obatan yang termasuk kategori high alert dan LASA dan
pengelolaannya
c. Lakukan sosialisasi SPO Obat HIhg Alert dan LASA
d. Lakukan Supervisi di Instalasi Rawat Inap terhadap pelabelan obat high alert
dan penngelolaan obat high alert
DO :
a. Melakukan koordinasi dengan Kepala Instalasi Farmasi tentang ketersediaan
label obat high alert
b. Membuat daftar obat-obat high alert dan pengelolaannya untuk dibagikan ke
ruang rawat inap
c. Melakukan Sosialisasi SPO Obat Hihg Alert dan LASA
d. Melakukan supervise di Instalasi rawat inap terhadap pelabelan obat high alert
STUDY :
42
a. Data kejadian tidak adanya label high alert pada bulan Juli 2016 sebesar 17%,
b. Data kejadian tidak adanya label high alert pada bulan Agustus 2016 sebesar
16%
c. Data kejadian tidak adanya label high alert pada bulan September 2016
sebesar 4%
d. Kejadian tidak ada label high alert ini menunjukkan trend penurunan walaupun
masih diatas sndar yang sudah ditetapkan sebesar 0%
ACTION :
a. Kepala Instalasi Farmasi melakukan pengawasan terhadap pelabelan obat
high alert
b. Tim KMKP berkoordinasi dengan Kepala ruangan untuk membantu pengisian
data indicator

Kejadian Melakukan Kejadian tidak ada - Kepala Instalasi
Tidak Sosialisasi label high alert pada Farmasi melakukan
adanya SPO Obat obat high alert pengawasan
Label High High Alert menunjukkan trend terhadap pelabelan
Alert dan LASA penurunan pada bulan obat high alert
September 2016 - Tim KMKP
sebesar 4%namun berkoordinasi dengan
belum mencapai Kepala ruangan untuk
standar yang sudah membantu pengisian
ditetapkan sebesar 0% data indicator
4. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat

JULI AGUST SEPT
Pasien Operasi
Ketidaklengkapan checklist Keselamatan pasien
4.5% 4.1% 5.0%
operasi
TARGET 0% 0% 0%
Grafik
Ketidaklengkapan checklist Keselamatan pasien operasi
6.0%
5.0% 5.0%
4.5%
4.0% 4.1%
3.0%
2.0%
1.0%
0.0% 0% 0% 0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
43
Mengetahui ketidaklengkapan checklist keselamatan pasien operasi
Angka ketidaklengkapan checklist keselamatan pasien operasi pada bulan Juli
2016 4.5%, bulan Agustus 2016 4.1% dan Bulan September 2016 sebesar 5%.
Tindakan :
a. Review SPO Prosedur Bedah di Kamar Operasi.
b. Lakukan koordinasi antara Kepala Instalasi Bedah Sentral, Kepala Ruangan
IBS dengan Dokter bedah (Operator bedah), dokter anestesi dan tim bedah
lain terhadap pengisian checklist keselamatan pasien operasi)
c. Lakukan pengisian lembar checklist sesuai dengan ketentuan SPO
d. Lakukan koordinasi dengan Kepala Ruangan IBS untuk mengisi data indicator
mutu.
DO :
a. Review SPO Prosedur Bedah di Kamar Operasi.
b. Lakukan koordinasi antara Kepala Instalasi Bedah Sentral, Kepala Ruangan
IBS dengan Dokter bedah (Operator bedah), dokter anestesi dan tim bedah
lain terhadap pengisian checklist keselamatan pasien operasi)
c. Lakukan pengisian lembar checklist sesuai dengan ketentuan SPO
d. Lakukan koordinasi dengan Kepala Ruangan IBS untuk mengisi data indicator
mutu
STUDY :
a. Angka ketidaklengkapan checklist keselamatan pasien operasi pada bulan Juli
2016 4.5%.
b. Angka ketidaklengkapan checklist keselamatan pasien operasi pada bulan
Agustus 2016 4.1%
c. Angka ketidaklengkapan checklist keselamatan pasien operasi pada
bulan September 2016 sebesar 5%.
d. Terjadi trend naik turun pada angka ketidaklengkapan chechklist keselamatan
pasien operasi pada triwulan III tahun 2016
ACTION :
a. Perlu diadakan supervise dan koordianasi tim bedah terhadap pelaksanaan
pengisian checklist keselamatan pasien operasi
b. Melakukan pertemuan rutin untuk mendapatkan laporan rutin dari IBS
c. Tim KMKP melakukan bimbingan dalam mengumpulkan data indicator
44
Mengetahui Mereview Terjadi trend naik turun Perlu diadakan
skembali SPO pada angka pertemuan rutin
Prosedur ketidaklengkapan untuk mendaptkan
bedah di chechklist keselamatan laporan rutin dari
kamar operasi pasien operasi pada IBS
triwulan III tahun 2016
dan belum mencapai
standar yang sudah
ditetapkan
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan kesehatan
SURVEY CUCI TOTAL

IRD PICU NICU ICU ICCU IMC TOTAL
TANGAN RS
BTP 93 93 100 94 83 86 549 6 91,5

BAP 100 100 100 100 82 100 582 6 97
AFE 100 100 100 100 100 100 600 6 100
ATP 100 100 100 100 100 100 600 6 100
ATPS 87 87 87 94 83 86 524 6 87,3333
Total 95%
HASIL AUDIT CUCI TANGAN TRIWULAN III

120
100
80
Axis Title 60
40
20
0
IRD PICU NICU ICU ICCU IMC
BTP :Before Touching Patient / Sebelum Menyentuh Pasien . Ruangan iccu

83%
BAP :Before Aseptic Prosedure / Sebelum Prosedur Aseptik . Ruangan iccu 92
%
AFE : After Body Fluid Exposure Risk / Setelah Terpajan Cairan Tubuh Pasien .
semua ruangan 100%
ATP : After Touching Patient / Setelah menyentuh Pasien . semua ruangan
100%
ATPS : After Touching PatientSurroundings / Setelah menyentuh lingkungan
sekitar pasien .hasil terendah nicu
45
PLAN :
Mengetahui Pelaksanaan kegiatan Survey Kepatuhan Cuci Tangan di rumah sakit
Pelaksanaan kegiatan Survey Kepatuhan cuci tangan dilakukan oleh Subidang
Promosi Kesehatan dan Komite PPI.
Tindakan :
a. Lakukan supervise Komite PPI ke semua unit pelayanan
b. Lakukan review lima momen dan enam langkah kebersihan tangan yang benar
sesuai SPO ke semua unit pelayanan
c. Lakukan koordinasi Komite PPI dengan unit pelayanan dalam menerapkan
kebersihan tangan yang benar
DO :
a. Komite PPI melakukan supervise ke semua unit pelayanan
b. Melakukan review lima momen dan enam langkah kebersihan tangan yang
benar sesuai SPO ke semua unit pelayanan
c. Melakukan koordinasi Komite PPI dengan unit pelayanan dalam menerapkan
kebersihan tangan yang benar
STUDY :
a. Data hasil Survey Cuci tangan baik oleh perawat, dokter maupun petugas
lainnya pada Triwulan III sebesar 95%
b. Survey Cuci tangan baru mencakup IRD dan Ruang Intensive
ACTION :
a. Perlu diadakan review pada petugas dalam melakukan kebersihan tangan
sesuai SPO
b. Tim KMKP meminta Komite PPI, Case Manager dan Kepala Ruangan untuk
bersama seluruh petugas melakukan kepatuhan kebersihan tangan dalam
setiap pelayanan dengan five moment
c. Tim KMKP memberian saran dalam mengumpulkan data indicator

Mengetahui Komite PPI Survey cuci tangan - Perlu diadakan
Kepatuhan melakukan pada Triwulan III pertemuan rutin
Cuci supervise ke dengan capaian 8% untuk mendaptkan
Tangan semua unit laporan rutin dari
pelayanan Komite PPI
- Supervisi Komite
PPI, Case
46
Manager dan
Kepala Ruangan
6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Pengurangan Risiko Pasien Jatuh JULI AGUST SEPT

Insiden pasien Jatuh 0% 1% 0%
TARGET 0% 0% 0%
Grafik
Insiden pasien Jatuh
1%
1% 1%
1%
1%
0%
0%
0% 0% 0%
JULI AGUST SEPT
PLAN :
Mengetahui Insiden pasien jatuh selama perawatan di rumah sakit.Unit rawat inap
diminta mengumpulkan dan melaporkan data indicator sasaran keselamatan
pasien.
Insiden Pasien Jatuh selama perawatan di rumah sakit pada bulan Juli 2016 0%,
bulan Agustus 2016 1% dan bulan September 2016 0%
Tindakan :
a. Lakukan asesmen resiko jatuh pada pasien baru
b. Lakukan pemberian label resiko jatuh pada gelang identitas
c. Lakukan koordinasi dengan kepala ruangan untuk pengawasan pasien resiko
jatuh
DO :
a. Melakukan asesmen resiko jatuh pada pasien baru
b. Melakukan pemberian penandaan resiko jatuh pada gelang identitas
c. Lakukan koordinasi dengan kepala ruangan untuk pengawasan pasien resiko
jatuh
STUDY :
Insiden Pasien Jatuh selama perawatan di rumah sakit terdapat pada bulan
Agustus 2016 sebanyak 1 kasus
47
ACTION :
a. Tim KMKP melakukan koordinasi dengan Case manajer, Kepala Instalasi dan
Kepala Ruangan untuk supervisi kepatuhan penilaian resiko jatuh dan
pemasangan label resiko jatuh pada gelang pasien
b. Tim KMKP berkoordinasi dengan kepala ruangan untuk pelaporan insiden
pasien jatuh tepat waktu

Mengetahui Melakukan Insiden pasien Tim KMKP melakukan
Insdien asesmen jatuh tedapat koordinasi dengan Case
pasien jatuh resiko jatuh pada bulan manajer, Kepala Instalasi
elama pada pasien dan Kepala Ruangan
Agustus 2016
perawatan baru untuk supervisi kepatuhan
di rumah Melakukan sebanyak 1 penilaian resiko jatuh dan
sakit pemberian kasus pemasangan label resiko
label resiko jatuh pada gelang pasien
jatuh pada Kepala Ruangan
gelang pasien melakukan monitoring
pasien resiko jatuh
-
48
BAB III
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
A. KEJADIAN POTENSIAL CEDERA

KEJADIAN POTENSIAL CEDERA
2200
2144
2100 2109
2000
1900
1800 1814
1700
1600
JULI AGUST SEPT
Pada grafik terlihat bahwa data kondisi potensial cidera banyak ditemukan
dilapangan, namun belum dilakukan pelaporan sesuai prosedur yang sudah
dtetapkan.Kasus yang paling banyak ditemukan dan masuk kategori kejadian
potensial cidera adalah tidak lengkapnya penulisan resep menyangkut pengisian
identitas pasien sehingga dapat menyebabkan terjadinya salah pemerian obat.
Pelaporan kejadian potensial cidera sangat penting guna mencegah terjadinya
kejadian yang tidak diharapkan akibat tidak adanya antisipasi.diharapkan setiap hari
ada laporan yang berpoten si cidera sehingga Tim KMKP akan berkoordiansi dengan
unit terkait untuk melakukan tindaklanjut perbaikan.,
B. KEJADIAN TIDAK CEDERA

KEJADIAN TIDAK CEDERA
1.2
1 1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0
JULI AGUST SEPT
Angka kejadian tidak cidera dari Bulan Juli sampai dengan September 2016 yang
dilaporkan hanya sebanyak 1 kasus pada bulan Agustus 2016
Kasus yang terjadi adalah insiden pasien jatuh sebanyak 1 kasus.Hal ini disebabkan
oleh belum dilakukannnya asesmen resiko jatuh dan pengawasan terhadap pasien
jatuh baik oleh petugas maupun keluarga masih kurang.
49
Untuk itu perlu dilakukan supervise oleh Kepala Ruangan dan KMKP terhadap
penilaian resiko jatuh pada pasien baru ataupun pindah ruangan sehingga
pengawasan dapat dilakukan.
C. KEJADIAN NYARIS CEDERA

KEJADIAN NYARIS CEDERA
1
0.9
0.8
0.7
A x is T it le
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
JULI AGUST SEPT
Kejadian Nyaris Cedera adalah suatu insiden yang belum sampaiterpapar ke pasien
sehingga pasien tidak cedera.Tujuan penanganan kejadian adalah:
 Untuk mengurangi resiko kejadian adverse events
 Untuk mengidentifikasi perbaikan yang potensial
Kejadian nyaris cedera pada bulan Juli sampai dengan September 2016 tidak
terdapat laporan kejadian.Hal ini perlu dipertahankan untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.Namun demikian perlu pula ditumbuhkan
kesadaran budaya melapor oleh petugas sehingga pihak manajemen dapat
melakukan perbaikan dan peningkatan sumber daya dan manajemen rumah sakit.
D. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
1
0.9
0.8
0.7
A x is Tit le
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
JULI AGUST SEPT
KTD adalahsuatu kejadian yang mengakibatkancedera yang tidak diharapkan pada

pasien karena suatu tindakan(“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”)
bukan karena“underlying disease” atau kondisi pasien.
50
Kejadian Tidak diharapkan pada bulan Juli sampai dengan September 2016 tidak
terdapat laporan kejadian.Hal ini perlu dipertahankan untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.Namun demikian perlu pula ditumbuhkan
kesadaran budaya melapor oleh petugas sehingga pihak manajemen dapat
melakukan perbaikan dan peningkatan sumber daya dan manajemen rumah sakit.
E. KEJADIAN SENTINEL
KEJADIAN SENTINEL
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
JULI AGUST SEPT
Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang dapat
mengakibatkan kematian atau cidera yang serius biasanya dipakai untuk kejadian
yang sangan tidak diharapkan atau tidak dapat diterima.
Kejadian Sentinel pada bulan Juli sampai dengan September 2016 tidak terdapat
laporan kejadian.Hal ini perlu dipertahankan untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit. Namun demikian perlu pula ditumbuhkan
kesadaran budaya melapor untuk kejadian sentinel sehingga Tim KMKP dapat
segera melakukan Root Case Analisis (RCA) pada kasus sentinel tersebut.
51
BAB IV
PERBANDINGAN (BENCHMARK)
DATA HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
Perbandingan (Benchmark) dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam

memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu
memfokuskan upaya perbaikan..
Upaya membandingkan data dilakukan dengan membandingkan data rumah sakit sejenis,
dengan standar-standar, serta dengan praktik-prakik yang menurut literature digolongkan
sebagai best practice.
Rumah Sakit Umum Daerah Prof.DR.H. Aloei Saboe melakukan benchmark dengan
cara :
1. Membandingkan dengan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

2. Membandingkan dengan standar yang ditetapkan oleh WHO dan Kementerian
Kesehatan RI
Tabel Benchmark Indikator Mutu dan Keselamatan pasien
Rata-rata
Rata-Rata
Capaian
STANDA Capaian
INDIKATOR INDIKATOR UTAMA RSAS TARGET
R RSKD
Gorontal
Balikpapan
o
Angka ketidak
lengkapan
Kelengkapan
Asesmen Pengisian
asesmen awal
IAK – 1 terhadap Asesmen Awal 2% 81,55% 0%
medic pasien
area klinik medis di Instalasi
rawat inap
Rawat Darurat
Angka
Ketepatan waktu
keterlambatan
pemberian hasil
Pelayanan penyampaian
pemeriksaan
IAK – 2 laboratorium hasil 15% 98,52% 10%
Laboratorium
pemeriksaan
(TAT) untuk
laboratorium kritis
pemeriksaan Cito
Angka
Pelayanan keterlambatan
Pengulangan foto
radiologi dan penyerahan hasil
rongen yang
IAK – 3 diagnostic pemeriksaan 79% 1,24% 10%
disebabkan reject
imaging Radiologi Foto
foto
Thorax
IAK – 4 Prosedur Angka Pelayanan 8% 71,3% 0%

bedah keterlambatan Pasien operasi
dimulainya elektif terdaftar
operasi yang tidak
52
dilayani
Angka Peresepan
antibiotik yang Antiplatelet (aspiri
Penggunaan
tidak sesuai atau copidogrel)
antibiotika
dengan diterima pasien <
IAK – 5 dan obat 0,5% 100% 0%
formularium pada 1 jam untuk
lainnya
pasien pasca pasien AMI saat
bedah masuk IRD
Kesalahan
medis
(medication Angka Kejadian
Ketidak
error) dan kesalahan
lengkapan
IAK – 6 Kejadian pemberian obat 89% 0,18% 0%
Penulisan Resep
Nyaris pada pasien
Cedera rawat inap
(KNC)
Angka Pasien
pasca pembiusan
meninggalkan Kelengkapan
Anestesi dan
ruang pulih sadar pengisian
penggunaan
IAK – 7 di transfer dari asesmen 92,0% 55,53 100%
sedasi
RR ke rawat inap anestesi sebelum
sesuai Aldrette induksi
score
Penggunaan
Angka Kesalahan Kesalahan
darah dan
IAK – 8 Golongan Darah Memasukkan 0% 0% 0%
produk darah
Transfusi darah
Ketersediaan, Ketidaklengkapan
isi dan Informent
Ketidaklengkapan
penggunaan Consent tindakan
IAK – 9 rekam medis 6,6% 4,87% 0%
catatan / operasi pada
rawat inap
medik pasien rawat inap
Pencegahan Ventilator
dan kontrol associated Angka infeksi
infeksi, Pneumonia aliran darah
IAK - 10 surveilans Kelengkapan perifer (Phlebitis) 0% 0,24% 0%
dan Discharge di ruang rawat
pelaporan Summary inap
Benchmarking Indikator Mutu Manajemen
Rata-rata Rata-Rata
Capaian Capaian
STANDAR INDIKATOR INDIKATOR UTAMA TARGET
RSAS RSKD
Gorontalo Balikpapan
IAM – 1 Pengadaan Kejadian Kelengkapan 95,2% 33,3% 100%
rutin Kelangsungan obat di Instalasi
peralatan Obat Farmasi
kesehatan Emergensi di
dan obat Ruang
untuk Resusitasi
memnuhi Instalasi Gawat
kebutuhan Darurat
53
pasien
IAM – 2 Pelaporan Kejadian Ketepatan 100% 0,16% 0%

yang Keterlambatan waktu
diwajibkan Laporan Obat pengiriman
oleh Narkotika laporan bulanan
peraturan DHF, Morbili,
perundang- Penyakit
undangan Menulardan
Penyakit tidak
menular, AFP,
Difteri ke Dinas
Kesehatan Kota
IAM – 3 Manajemen Insiden Angka kejadian 0% 0,16% 0%
risiko Tertusuk Jarum tertusuk jarum
Pada Petugas pada petugas
Pelayanan
Kesehatan
IAM – 4 Manejemen Angka Jumlah 94% 96% 100%

penggunaan Pemanfaatan Pemakaian Alat
sumber daya Alat CT-Scan CT Scan
sesuai dengan
Indikasi
IAM – 5 Harapan dan Survey Tingkat 81% 79,3% 85%

kepuasan Kepuasan kepuasan
pasien dan Pasien dengan Pasien di Rawat
keluarga menggunakan Darurat
IKM
IAM – 6 Harapan dan Tingkat Tingka 67% 63,97% 85%

kepuasan Kepuasan Staf Kepuasan Staf
staf
IAM – 7 Demografi Laporan 10 Pelaporan 10 100% 100% 100%

pasien dan Besar Penyakit besar penyakit
diagnosis Rawat Inap rumah sakit
klinik tepat wsaktu
IAM – 8 Manajemen Current Ratio Cost Recovery 286% 77,81%

keuangan
dan
IAM – 9 Pencegahan Edukasi Cuci Edukasi 100% 44,3% 100%

dan Tangan kebersihan
pengendalian tangan kepada
dari kejadian staf, pelajar,
yang dapat keluarga pasien
menimbulkan dan pengunjung
masalah bagi
keselamatan
pasien,
keluarga
pasien dan
staf
54
Benchmark Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Rata-rata Rata-Rata
Capaian Capaian
STANDAR INDIKATOR INDIKATOR UTAMA TARGET
RSAS RSKD
Gorontalo Balikpapan
ISKP – 1 Ketepatan Prosedur Kepatuhan 100% 98,7% 100%
Identifikasi Identifikasi pemasangan
Pasien pada gelang
Pemberian identifikasi
Transfusi pasien
darah
ISKP – 2 Peningkatan Kejadian Kepatuhan 3,6% 63,03% 0%

Komunikasi Komunikasi verfikasi
yang Efektif efektif verbal / dengan
via telpon tidak pengisian
dilakukan readback 1 x
readback dan 24 jam oleh
verifikasi DPJP
dalam waktu
24 Jam
ISKP – 3 Peningkatan Kejadian Tidak Kesalahan 4% 0,13% 0%

Keamanan adanya Label penyimapan
Obat yang High Alert obat-obatan
Perlu pada obat high high alert di
Diwaspadai alert ruang raat
(High-Alert) inap
ISKP – 4 Kepastian Angka Pelaksanaan 5% 34,6% 0%

Tepat- Ketidaklengka Prosedur sign
Lokasi, pan Pengisian in, time out
Tepat- Format dan sign out di
Prosedur, Checklist kamar operasi
Tepat Keselamatan
Pasien Pasien
Operasi Operasi
ISKP – 5 Penguranga Survey Kepatuhan 95% 91,7% 100%

n Risiko Pelaksanaan kebersihan
Infeksi Cuci Tangan tangan untuk
Terkait Oleh Petugas petugas
Pelayanan Kesehatan
kesehatan
ISKP - 6 Penguranga Insiden Pasien Kepatuhan 0,3% 80,76%

n Risiko Jatuh Selama pemasangan
Pasien Jatuh Perawatan di klip resiko
Rumah Sakit jatuh
55
BAB V
PEMBAHASAN
Berdasarkan Hasil Rerata capaian Indikator Mutu Utama RSUD Prof.DR.H. Aloei Saboe
Kota Gorontalo untuk ketiga jenis indicator yaitu area klinis, manajemen dan sasaran
keselamatan pasien serta Laporan Insiden Keselamatan Pasien dapat dilihat sebagai
berikut :
A. Hasil Pengukuran
Tabel Indikator Mutu Area Klinik
STANDAR INDIKATOR JUDUL TARGET REALISASI - +

IAK – 1 Asesmen Angka ketidak 0% 2% 2%
terhadap lengkapan
area klinik Pengisian
Asesmen Awal
medis di
Instalasi Rawat
Darurat
IAK – 2 Pelayanan Angka <10% 15% 5%

laboratorium keterlambatan
penyampaian
hasil
pemeriksaan
laboratorium
kritis
IAK – 3 Pelayanan Angka <10% 79% 69%

radiologi dan keterlambatan
diagnostic penyerahan
imaging hasil
pemeriksaan
Radiologi Foto
Thorax
IAK – 4 Prosedur Angka 0% 8% 8%

bedah keterlambatan
dimulainya
operasi
IAK – 5 Penggunaan Angka <10% 0,5% 9,5%

antibiotika Peresepan
dan obat antibiotik yang
lainnya tidak sesuai
dengan
formularium
pada pasien
pasca bedah
IAK - 6 Kesalahan Kejadian 0% 89% 89%

medis Kesalahan
(medication Peresepan
error) dan Obat
56
Kejadian
Nyaris
Cedera
(KNC)
IAK – 7 Anestesi dan Angka Pasien 100% 92% 8%

penggunaan pasca
sedasi pembiusan
meninggalkan
ruang pulih
sadar di
transfer dari
RR ke rawat
inap sesuai
Aldrette score
IAK – 8 Penggunaan Angka 0% 0% 0

darah dan Kesalahan
produk darah Golongan
Darah
IAK – 9 Ketersediaan Ketidaklengkap 0% 6,6% 6,6%

, isi dan an pengisian
penggunaan Informent
catatan Consent
medik tindakan /
operasi pada
pasien rawat
inap
IAK - 10 Pencegahan Ventilator 10% 0% 0%

dan kontrol associated
infeksi, Pneumonia
surveilans Kelengkapan
dan Discharge
pelaporan Summary
Tabel Indikator Mutu Area Manajemen

IAM – 1 Pengadaan Kejadian 100% 95% 5%
rutin Kelangsungan
peralatan Obat
kesehatan Emergensi di
dan obat Ruang
untuk Resusitasi
memnuhi Instalasi Gawat
kebutuhan Darurat
pasien
IAM – 2 Pelaporan Kejadian 0% 100% 100%

yang Keterlambatan
diwajibkan Laporan Obat
oleh Narkotika
peraturan
perundang-
undangan
IAM – 3 Manajemen Insiden 0% 0,5%% 0,5%

57
risiko Tertusuk Jarum
Pada Petugas
Pelayanan
Kesehatan
IAM – 4 Manejemen Angka 100% 100% 0%

penggunaan Pemanfaatan
sumber daya Alat CT-Scan
sesuai dengan
Indikasi
IAM – 5 Harapan dan Survey 85% 81% 4%

kepuasan Kepuasan
pasien dan Pasien dengan
keluarga menggunakan
IKM
IAM - 6 Harapan dan Tingkat 85% 67% 18%

kepuasan Kepuasan Staf
staf
IAM – 7 Demografi Laporan 10 100% 100% 0%

pasien dan Besar Penyakit
diagnosis Rawat Inap
klinik
IAM – 8 Manajemen Current Ratio 100% 286% 286%

keuangan
dan
IAM – 9 Pencegahan Edukasi Cuci 100% 100% 0%

dan Tangan
pengendalian
dari kejadian
yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan
pasien,
keluarga
pasien dan
staf
Tabel Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

ISKP – 1 Ketepatan Prosedur 100% 100% 0%
Identifikasi Identifikasi
Pasien pada
Pemberian
Transfusi
Darah
ISKP – 2 Peningkatan Kejadian 0% 3,6% 3,6%

Komunikasi Komunikasi
yang Efektif efektif verbal /
via telpon tidak
dilakukan
58
readback dan
verifikasi dalam
waktu 24 Jam
ISKP – 3 Peningkatan Kejadian Tidak 0% 4% 4%

Keamanan adanya Label
Obat yang High Alert pada
Perlu obat high alert
Diwaspadai
(High-Alert)
ISKP – 4 Kepastian Angka 0% 5% 5%

Tepat- Ketidaklengkap
Lokasi, an Pengisian
Tepat- Format
Prosedur, Checklist
Tepat Pasien Keselamatan
Operasi Pasien Operasi
ISKP – 5 Pengurangan Survey 100% 95% 5%

Risiko Infeksi Pelaksanaan
Terkait Cuci Tangan
Pelayanan Oleh Petugas
kesehatan Kesehatan
ISKP – 6 Pengurangan Insiden Pasien 100% 0.3% 0,3%

Resiko Jatuh
Cedera
akibat Jatuh
Pembahasan Hasil :
1. Hasil capaian Indikator Mutu menurut trend capaian dari bulan per bulan yang telah
sesuai dengan standar adalah :
a. Angka Peresepan antibiotik yang tidak sesuai dengan formularium pada pasien
pasca bedah
b. Ventilator associated Pneumonia tercapai dimana tidak ada kasus VAP pada
triwulan III atau 0%
c. Angka Pemanfaatan Alat CT-Scan sesuai dengan Indikasi tercapai standar 100%
d. Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Inap tercapai standar 100%
e. Current Ratio tercapai standar 100%
f. Edukasi Cuci Tangan tercapai standar 100%
g. Prosedur Identifikasi pada Pemberian Transfusi darah tercapai standar 100%
2. Hasil capaian indicator mutu menurut trend capaian dari bhulan ke bulan yang belum
mencapai standar dan harus ditingkatkan agar tercapai sesuai target adalah
a. Angka ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal medis di Instalasi Rawat
Darurat
 Saling koordinasi dengan DPJP agar dapat mengisi asesmen awal pasien
59
 Diharapkan DPJP yang mendelegasikan pengkajian sesmen kelengkapannya
b. Angka keterlambatan penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium kritis
 Saling koordinasi antara Instalasi Laboratorium dengan Perawat dan DPJP
tentang Permintaan Pemeriksaan Laboratorium kritis
c. Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan Radiologi Foto Thorax
 Sosialisasi Standar Pelayanan Radiologi
 Koordinasi Penanggung Jawab Poliklinik dan Instalasi Radiologi
d. Angka keterlambatan dimulainya operasi
 Koordinasi antara Kepala IBS, dokter operator, dokter anestesi dan Kepala
Ruangan untuk perencanaan operasi
e. Ketidaklengkapan Penulisan Resep
 Koordinasi dengan dokter untuk ketidakjelasan terapi obat
 Perencanaan pemberian label pada resep
 Identifikasi dan verifikasi sebelum penyerahan resep
f. Angka Pasien pasca pembiusan meninggalkan ruang pulih sadar di transfer dari
RR ke rawat inap sesuai Aldrette score
 Koordinasi Kepala Ruangan IBS dengan dokter dan penata anestesi untuk
kepatuhan penilaian aldrete score
g. Kelengkapan Informent Consent tindakan / operasi pada pasien rawat inap
 Koordinasi dengan DPJP dan Kepala Ruangan untuk pengisian kelengkapan
informed consent
h. Kejadian Kelangsungan Obat Emergensi di Ruang Resusitasi Instalasi Gawat
Darurat
 Penyediaan daftar obat emergensi dan Pengecekan ketersediaan obat
emergensi
i. Kejadian Keterlambatan Laporan Obat Narkotika
 Monitoring dan Pengawasan Pencatatan dan Pelaporan Obat Narkotika
j. Insiden Tertusuk Jarum Pada Petugas Pelayanan Kesehatan
 Sosialisasi SOP dan Supervisi K3
k. Survey Kepuasan Pasien dengan menggunakan IKM
 Perbaikan dan Peningkatan Mutu Rumah Sakit
l. Tingkat Kepuasan Staf
 Peningkatan Kerjasama Staf dan Manajemen
m. Kejadian Komunikasi efektif verbal / via telpon tidak dilakukan readback dan
verifikasi dalam waktu 24 Jam
 Sosialisai SOP Komunikasi efektif
n. Kejadian Tidak adanya Label High Alert pada obat high alert
 Penyediaan Label Obat High Alet dan Daftar Obat High alert
60
o. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Format Checklist Keselamatan Pasien
Operasi
 Review SOP Standar Pelayanan Bedah
p. Survey Pelaksanaan Cuci Tangan Oleh Petugas Kesehatan
 Sosialisasi Cuci tangan sesuai standar SPO
q. Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan di Rumah Sakit
 Pelaksanaan Penilaian Resiko Jatuh
3. Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Laporan Insidena Keselamatan Pasien perlu terus ditingkatkan agar dapat diciptakan
budaya melapor dan serta menghilangkan budaya menyalahkan sehingga proses
pembelajaran dari insiden yang terjadi dapat bermanfaat untuk mencegah
berulangnya insiden yang terjadi baik berupa Kondisi Potensial Cedera, Kejadian
Tidak Cedera, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Sentinel
Event
D. HAMBATAN-HAMABATAN PELAKSANAAN PROGRAM PMKP

1. Penanggung Jawab Pengumpulan data mutu di unit belum melaksanakan tugas
secara maksimal sehingga ada data yang salah yang dilaporkan kepada PMKP
2. Waktu pengumpulan data sering terlambat dari jadwal yang ditetapkan yaitu pada
tanggal 10 setiap bulannya
3. Belum semua unit melaporkan Insiden Keselamatan pasien
E. REKOMENDASI DIREKTUR
1. Menyarankan kepada Wakil Direktur Pelayanan agar melakukan review dengan
Komite Medik dan para Dokter agar melengkapi status rekam medic
2. Untuk unit yang tidak melaporkan agar mengusahakan untuk melakukan Survey
3. Setiap unit patuh dalam pengisian indicator mutu dan melaporkan setiap bulan
tepat waktu
4. Menyarankan kepada bagian pengadaan untuk pengadaan / KSO penambahan
Mesin Cetak Label Identitas
5. Untuk Insiden Jatuh agar dilakukan pengwaasan yang lebih ketat terhadap pasien
yang beresiko jatuh dan pasien anak-anak
6.
61
BAB VI
PENUTUP
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan disemua unit pelayanan
baik pada unit pelayanan medic, penunjang medic dan non medic maupun pada unit
pelayanan administrasi dan manajemen dan dilakukan monitoring dan evaluasi secara
berkesinambungan
Laporan Pencapaian Indikator Mutu dan Keselamatan pasien ini dapat dijadikan acuan
bagi pengelola rumah sakit untuk melakukan perbaikan mutu pelayanan serta menyusun
perencanaan, pembiayaan setiap jenis pelayanan di RSUD Prof.Dr.H. Aloei Saboe Kota
Gorontalo
62

Laporan Indikator Mutu Dan Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Indikator Mutu Dan Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan pasien

Dr. Trisna Silawati, Sp.A,.M.Kes

Peningkatan mutu merupakan proses manajemen internal yang bersifat dinamis

Berbagai upaya peningkatan mutu di rumah sakit telah dilaksanakan dengan

Untuk melakukan pengukuran indicator tersebut diperlukan kerja keras,

Laporan dan evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD

Untuk mengetahui mutu pelayanan di RSUD Prof.DR.H. Aloei Saboe Kota

a) Asesmen terhadap area klinik :

c) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

e) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

f) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

g) Anestesi dan penggunaan sedasi

h) Penggunaan darah dan produk darah

i) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

j) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan

2. Ukuran penting dalam bidang manajemen, meliputi 9 indikator area manajemen :

a) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan

b) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

d) Manejemen penggunaan sumber daya

e) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

f) Harapan dan kepuasan staf

g) Demografi pasien dan diagnosis klinik

h) Manajemen keuangan dan

i) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

3. Ukuran penting dalam bidang keselamatan pasien meliputi 6 indikator sasaran

a) Ketepatan Identifikasi Pasien

b) Peningkatan Komunikasi yang Efektif

c) Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert)

d) Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat Pasien Operasi

e) Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan kesehatan

f) Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

LAPORAN INDIKATOR UTAMA RSUD PROF.DR.H. ALOEI SABOE

A. INDIKATOR AREA KLINIK

1. Asesmen terhadap area klinik

ASESMEN AREA KLINIK (IAK - 1) JULI AGUST SEPT

Angka ketidaklengkapan pengisian asesmen awal medis di IRD max 24 jam

Rumusan Pernyataan dan Uraian Masalah :

PLAN DO STUDY ACTION

Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil

Grafik Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil Laboratorium Kritis

10% 10% 10% 10%

PLAN DO STUDY ACTION

3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging JULI AGUST SEPT

Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Foto Thorax

Rumusan Pernyataan dan Uraian Masalah :

PLAN DO STUDY ACTION

Prosedur bedah JULI AGUST SEPT

Kejadian Keterlambatan Operasi 11% 10% 8%

GrafikKejadian Keterlambatan Operasi

PLAN DO STUDY ACTION

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Angka Peresepan antibiotik yang tidak

Angka Peresepan antibiotik yang tidak sesuai dengan formularium pada

10.0% 10% 10% 10%

PLAN DO STUDY ACTION

6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Kesalahan medis (medication error) dan

PLAN DO STUDY ACTION

7. Anestesi dan penggunaan sedasi

100.0% 100% 100% 100%

PLAN DO STUDY ACTION

8. Penggunaan darah dan produk darah