NO. ELEMEN URAIAN
Jawaban pertanyaan bimbingan
1 Elemen 1. Direktur rumah sakit telah membentuk
Penilaian komite/tim PMKP atau bentuk organisasi
PMKP 1 lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai
dengan peraturan perundangundangan
termasuk uraian tugas yang meliputi butir 1
sampai dengan 10 yang ada maksud dan
tujuan. (R)
2. Direktur rumah sakit menetapkan
penanggung jawab data di tiap-tiap unit
kerja. (R)
penanggung jawab data – peran sebagai
pengumpul atau gmn?
3. Individu di dalam komite/tim PMKP atau
bentuk organisasi lainnya dan penanggung
jawab data telah dilatih serta kompeten. (D)
1. pelatihan seperti apa yang
dipersyaratkan? IHT oleh staf
internal RS atau harus KARS atau
badan tertentu?
4. Komite/tim PMKP telah melaksanakan
kegiatannya. (D, W)
1. bukti apa yang diminta dalam EP
ini?
2 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai pedoman
Penilaian peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PMKP 2 sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga
TKRS 4 EP 1.. (R)
1. Maksud dari “sesuai” adalah?
2. Referensi terkini yang dimaksudkan
apa saja?
2. Rumah sakit mempunyai referensi yang
dipergunakan untuk meningkatkan mutu
asuhan klinis dan proses kegiatan
manajemen lebih baik, antara lain meliputi
butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada
maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali butir 2 untuk rumah
MAKSUD DAN TUJUAN
Referensi yang harus
disediakan oleh rumah sakit
dapat berupa literatur ilmiah
terkait asuhan pasien dan
manajemen, international
clinical guidelines, pedoman
nasional praktik kedokteran,
Bukti yang dibutuhkan ?
1. SK Pembentukan komite
PMKP
2. Notulen rapat pembentukan
Komite PMKP
3. Daftar hadir pembentukan
Komite PMKP
1. SK PIC PMKP unit
2. Notulen dan daftar hadir sda
1. Disposisi pelatihan
2. Sertifikat pelatihan
3. Dokumen dari pelatihan
4. Daftar pelatihan dari badan
diklat
1. Bukti pelaksanaan harian
2. Pelaporan program
3. Laporan Pemantauan indikator
mutu
1. Buku pedoman PMKP
2. Dokumen TKRS 4 (Koordinasi
dengan Yulika Rahmawati)
1. Buku to error is human
a. literatur ilmiah dan informasi
lainnya yang dapat
dipergunakan untuk
mendukung asuhan pasien
terkini, misalnya pedoman
nasional pelayanan kedokteran
 sakit nonpendidikan. (D,W)
1. Yang dimaksud dgn “mutu asuhan
klinis” adalah?
2. “proses kegiatan manajemen yang
lebih baik” adalah?
3. Referensi ini contohnya antara lain?
4. Jurnal di website apakah bisa
dipergunakan?
3. Komite medis dan komite keperawatan
mempunyai referensi peningkatan mutu
asuhan klinis terkini. (D,W)
1. Contoh referensi yang dimaksud
adalah?
2. Kalau refrensi tsb sama dengan ep
sebelumnya apakah diakui?
pedoman praktik klinis
(clinical practice guidelines),
temuan penelitian dan
metodologi pendidikan,
fasilitas internet, bahan cetak
di perpustakaan, sumber-
sumber pencarian online,
bahan-bahan pribadi, serta
peraturan perundang-
undangan adalah sumber
informasi terkini yang
berharga.(lihat juga TKRS 7).
dan international clinical
guidelines;
b. literatur ilmiah dan informasi
lainnya yang dapat
dipergunakan untuk
mendukung penelitian (khusus
untuk rumah sakit pendidikan);
c. literatur ilmiah dan informasi
lainnya yang dapat
dipergunakan untuk
mendukung terselenggaranya
manajemen yang baik;
d. informasi lainnya sesuai
dengan kebutuhan rumah
sakit, misalnya data indikator
mutu di tingkat nasional atau
internasional;
e. peraturan perundang-
undangan terkait dengan mutu
dan keselamatan pasien di
rumah sakit termasuk
pedoman-pedoman yang
dikeluarkan oleh pemerintah.
ditulis dalam daftar pustaka
buku regulasi. Contoh bukui
regulasi: Buku PPK, Buku
clinical pathway, Buku
manajemen (tanya mbak
yulika)
1. Minta komite medis dan komite
keperawatan
2. Pencantuman literatur ilmiah
dalam daftar pustaka regulasi
 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem
Penilaian manajemen data program PMKP yang
PMKP 2.1 terintegrasi meliputi data butir 1 sampai rumah sakit akan
dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)
1. Pada EP ini yang ditanyakan sebatas Untuk memahami
regulasi atau bagaimana? Jika kita
sudah bisa menunjukkan
regulasinya sudah cukup?
2. Pengertian “Manajemen data” yang
dimaksud seperti apa?
3. Apakah ini terkait dengan sismadak? dengan rumah sakit lain.
4. Jika iya, apakah sistem manajemen
data di luar sismadak diakui?
5. Wajib komputer?
6. Manajemen data proses
pengumpulan, apakah melalui form
manual, atau dimasukkan dalam
sistem informasi rumah sakit?
7. Bagaimana dengan proses mutu dan pengukuran dan perbaikan
keselamatan pasien yang dijalankan sebagai dukungan yang
oleh bagian pengendalian, bagian
pelayanan, penunjang? Apakah juga
diakui sebagai data PMKP?
8. Jika iya, bagaimana
pengaturan/manajemen datanya
agar tidak dobel pekerjaan yang
mempengaruhi efisiensi dan
efektifitas kinerrja unit di bawah.
9. Monitoring kinerja selama ini di
bawah staf Urusan Kepegawaian,
dengan indikator2nya sendiri. Data
apa yang harus kami kerjakan?
10. Pengertian “data pengukuran
budaya keselamatan” adalah?
11. Data pengumpulan, data pelaporan,
data analisis, data validasi, adakah
contohnya? Kami bingung dengan
format nya
12. Apa beda pengumpulan dan
pelaporan?
2. Rumah sakit menyediakan teknologi,
Pengukuran fungsi klinis
dan fungsi manajemen di
menghasilkan akumulasi
data serta informasi.
seberapa baik
kemampuan rumah sakit
bergantung pada hasil
analisis data dan informasi
yang terkumpul dibanding
Pada rumah sakit besar
dan kompleks sifatnya
dibutuhkan teknologi
dan/atau staf yang
mempunyai kompetensi
mengelola data. Rumah
sakit memahami prioritas
penting.
a. Karena itu rumah sakit perlu
mempunyai sistem manajemen
data yang didukung dengan
teknologi informasi yang mulai
dari pengumpulan, pelaporan,
analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal
rumah sakit dan eksternal
rumah sakit. Publikasi data
tetap harus memperhatikan
kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
b. Data yang dimaksud meliputi
data dari indikator mutu unit
dan indikator mutu prioritas
rumah sakit;
c. Data dari pelaporan insiden
keselamatan pasien;
d. Data hasil monitoring kinerja
staf klinis (bila monitoring
kinerja menggunakan indikator
mutu);
e. Data hasil pengukuran budaya
keselamatan;
f. Integrasi seluruh data di atas
baik di tingkat rumah sakit dan
unit kerja meliputi :
pengumpulan,pelaporan,
analisis. Validasi, dan
publikasi indikator mutuRumah
sakit seyogianya mempunyai
sistem manajemen data secara
elektronik sehingga
memudahkan komite/tim
PMKP dalam mengelola data
tersebut. (poin kebijakan)
1. Bukti bon-bonan
 fasilitas, dan dukungan lain untuk
menerapkan sistem manajemen data di
rumah sakit sesuai dengan sumber daya
yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Bukti yang dibutuhkan pada ep ini?
3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP
yang meliputi data butir 1 sampai dengan 6
pada maksud dan tujuan. (D,O,)
1. bukti pelaksanaan program PMKP
yang dimaksudkan apa saja?
2. Yang dimaksudkan “integrasi data
adalah” ? apa yang harus kami
tampilkan agar kami dapat
memenuhi definisi INTEGRASI
tersebut?
2. Bukti nota pembelian
3. Foto laptop
a. Karena itu rumah sakit perlu
mempunyai sistem manajemen
data yang didukung dengan
teknologi informasi yang mulai
dari pengumpulan, pelaporan,
analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal
rumah sakit dan eksternal
rumah sakit. Publikasi data
tetap harus memperhatikan
kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan
b. Data yang dimaksud meliputi
data dari indikator mutu unit
dan indikator mutu prioritas
rumah sakit;
c. Data dari pelaporan insiden
keselamatan pasien;
d. Data hasil monitoring kinerja
staf klinis (bila monitoring
kinerja menggunakan indikator
mutu);
e. Data hasil pengukuran budaya
keselamatan;
 f. Integrasi seluruh data di atas
baik di tingkat rumah sakit dan
unit kerja meliputi :
pengumpulan,pelaporan,
analisis. Validasi, dan
publikasi indikator mutuRumah
sakit seyogianya mempunyai
sistem manajemen data secara
elektronik sehingga
memudahkan komite/tim
PMKP dalam mengelola data
tersebut. (bukti
pelaksanaannya/ buku
laporan).
3 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan Kebijakan tentang pelatihan
penilaian PMKP yang diberikan oleh narasumber PMKP
PMKP 3 yang kompeten. (R)

1. Pada EP ini kami hanya

menunjukkan regulasi? Tidak akan
diminta data pelatihan yang telah
dilaksanakan?
2. Narasumber yang kompeten ini
siapa yang dimaksud? Harus KARS,
atau staf RS yang telah memiliki
sertifikat pelatihan dari KARS?
3. Bentuk pelatihan seperti apa saja
yang dimaksud?
4. Apakah harus dengan bukti
sertifikat?

2. Pimpinan di rumah sakit termasuk komite Sertifikat pelatihan PMKP

medis dan komite keperawatan telah
mengikuti pelatihan PMKP. (D,W)

1. Pimpinan di rumah sakit ini siapa

yang dimaksud? Pimpinan unit/
kepala ruang apakah termasuk?
2. Khusus dua komite yang
disebutkan, apakah wajib?
3. Bagaimana dengan komite lain?
4. Untuk pelatihan yang tidak secara
spesifik menyebutkan kata mutu dan
 keselamatan pasien, tapi terkait
dengan mutu dan keselamatan
pasien, apakah diakui?
Contoh : pelatihan etika pelayanan,
pelatihan manajemen alat medis,
pelatihan sanitasi

3. Semua individu yang terlibat dalam 1. Sertifikat pelatihan PMKP

pengumpulan, analisis, dan validasi data 2. Daftar hadir pelatihan
telah mengikuti pelatihan PMKP,
3. In House Training
khususnya tentang sistem manajemen
data. (D,W)

1. Pelatihan seperti apa yang

dimaksud? Apakah pelatihan seperti
sismadak yang diadakan KARS?
2. Apakah pelatihan internal oleh staf
RS sendiri diakui? Apakah harus ada
bukti sertifikat, atau dengan notulen
dan daftar hadir sudah cukup?

4. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis 1. In House Training

dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka 2. Daftar hadir in house training /
sehari-hari. (D,W) sosialisasi

1. Maksud kalimat “Staf di semua unit

kerja” apakah minimal satu staf di
tiap unit? Atau seluruh staf-staf
yang ada di semua unit kerja?
2. Maksud kalimat “Dilatih sesuai
pekerjaan mereka sehari2” adalah?
Bagaimana dengan rangkap tupoksi,
ka PMKP merangkap dokter gigi
fungsional, ka Tim Keselamatan
Pasien merangkap dokter THT, tim
keselamatan pasien merangkap Ka
Ruangan merangkap staf
keperawatan
4 Elemen 1. PMKP memfasilitasi pemilihan prioritas 1. Bukti rapat
Penilaian pengukuran pelayanan klinis yang akan 2. Notulen rapat
PMKP 4 dievaluasi. (D,W)
3. Daftar hadir
1. Apa dan bagaimana Pengukuran 4. Dokumentasi foto (dengan
pelayanan klinis yang dikehendaki di unit)
EP ini?
2. Pelayanan klinis di sini yang
dimaksud adalah? Contohnya?

2. PMKP melakukan koordinasi dan integrasi 1. Bukti rapat

kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan 2. Notulen rapat
serta pelaporannya. (D,W)
3. Daftar hadir
1. apa dan bagaimana yang dimaksud 4. Dokumentasi foto
dengan koordinasi kegiatan
pengukuran mutu?
2. Apa dan bagaimana yang dimaksud
dengan integrasi kegiatan
pengukuran mutu?
3. Pengukuran mutu dan pelaporan
seperti apa yang dikehendaki di EP
ini? Bagaimana dengan mutu SPM di
unit? Apakah diakui dan bisa
digunakan dalam EP ini?
4. Apakah makna “integrasi” pada EP ini
dengan EP sistem manajemen data
tadi berbeda? Mohon dijelaskan letak
perbedaannya

3. PMKP melaksanakan supervisi terhadap 1. Bukti rapat

progres pengumpulan data sesuai dengan 2. Daftar hadir rapat
yang direncanakan. (D,W)
3. Notulen rapat
1. Apa dan bagaimana yang dimaksud 4. Bukti supervisi
dengan “supervisi” pada EP ini?
2. Bukti supervisi apa yang dikehendaki
dalam EP ini?

5 Elemen 1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan 1. Bukti rapat

Penilaian para kepala bidang/divisi dalam memilih dan 2. Daftar hadir rapat
PMKP 5 menetapkan prioritas pengukuran mutu
3. Notulen rapat
 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R) 4. Bukti supervisi (direktur dan
jajaran manajemen)
1. Bagaimana menterjemahkan EP 4.1
dan 5.1, apakah PMKP bersama
direktur rapat bersama, atau ada dua
rapat berbeda, direktur sendiri, PMKP
sendiri?
2. Apakah ada perbedaan makna
“prioritas” pada EP ini dengan EP
4.1?
3. Batasan “Prioritas” itu seperti apa?
4. Apakah pengukuran ILM masih
diberlakukan?

2. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan SK indikator area klinis

pengukuran mutu menggunakan indikator
area klinis. (D,W)

3. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan SK indikator area manajemen

pengukuran mutu menggunakan indikator
area manajemen. (D,W)
4. Berdasar atasn prioritas tersebut ditetapkan SK indikator SKP
pengukuran mutu menggunakan indikator
sasaran keselamatan pasien. (D,W)
5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi 1. Profil / kamus indikator
dengan profil indikator yang meliputi butir 1
sampai dengan 13 pada maksud dan tujuan. 2. Koordinasi dengan mbak
(lihat juga TKRS 5). (D) yulika
6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP 1. Bukti supervisi
melakukan supervisi terhadap proses
2. Hasil supervisi (Buku
pengumpulan data. (D,W)
supervisi)
1. Yang dimaksudkan dengan
“supervisi” pada EP ini adalah?
2. Bukti yang dibutuhkan apa?

Elemen 1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan Buku PPK atau clinical
Penilaian kedokteran dengan panduan praktik klinis, pathway koordinasi dengan
PMKP 5.1 alur klinis, atau protokol. (R) komite medik

1. Panduan praktik klinis, alur klinis atau

protokol ini apakah mengacu pada
 satu kata? Jadi kita cukup
menggunakan kata PPK atau ketiga
kata tersebut memang dikehendaki
untuk diterapkan dalam EP ini?
2. Bagaimana dengan clinical pathway?
3. Untuk SNARS, bolehkah dimulai
kembali dengan 5 prioritas CP, atau
harus melanjutkan standar KARS
2012 sebelumnya yang total telah ada
15 CP?

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan Audit PPK atau clinical

variasi dalam lima fokus area pada pathway
pemberian pelayanan. (D,W)

1. 5 fokus area pemberian pelayanan

yang dimaksud apakah PPK pada EP
sebelumnya?

3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis 1. Notulen audit

dan atau audit medis pada panduan praktik
2. Daftar hadir
klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah
sakit. (D,W) 3. Buku laporan hasil audit medis
6 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai regulasi a) prioritas pengukuran Kebijakan mencakup 1-3
Penilaian pengukuran mutu dan cara pemilihan mutu pelayanan klinis di
PMKP 6 indikator mutu di unit kerja yang antara lain rumah sakit. Indikator
meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang ada mutu yang dipergunakan
pada maksud dan tujuan. (R) untuk mengukur mutu di
prioritas pengukuran mutu
hgfddfhgjhj rumah sakit, sumber data
pasti dari unit, dan
menjadi indikator mutu
unit;
b) fokus mengukur hal-hal
yang ingin diperbaiki;
c) melakukan koordinasi
dengan komite medis bila
evaluasi penerapan
panduan praktik klinis dan
evaluasi kinerja dokter
menggunakan indikator
mutu.
 2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah SK indikator mutu unit
memilih dan menetapkan indikator mutu
unit. (lihat juga TKRS 11 EP 1.. (D,W)

1. Bukti apa yang dibutuhkan dalam EP

ini?

3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil Kamus indikator mutu unit
indikator meliputi butir 1 sampai dengan 13
yang ada padai maksud dan tujuan di PMKP
5. (D,W)

1.
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses 1. Bukti pencatatan data unit
pengumpulan data dan pelaporan. (D,W) 2. Bukti laporan unit
5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi Bukti supervisi
terhadap proses pengumpulan data dan penandatanganan unit
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
berdasar atas hasil capaian indikator mutu.
(D,W)
7 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai regulasi a) sistem manajemen data 1. Kebijakan direktur tentang
Penilaian manajemen data yang meliputi butir 1 yang meliputi manajemen data
PMKP 7 sampai dengan 3 pada maksud dan tujuan. pengumpulan, pelaporan,
(lihat juga PMKP 2.1.. (R) analisis, feedback, dan 2. Data Benchmarking
publikasi. (PMKP 2.1);
1. beda dengan EP 2.1 apa? b) menetapkan data-data
yang akan dibandingkan
dengan rumah sakit lain
atau menggunakan
database ekternal;
c) menjamin keamanan
dan kerahasian data
dalam berkontribusi
dengan database
eksternal.
2. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi Notulen, daftar hadir,
lainnya melakukan koordinasi dengan unit dokumentasi rapat tentang
pelayanan dalam pengumpulan data. (D,W) sosialisasi dengan PIC

1. Beda dengan EP 2 apa?

2. Jika sama berarti dapat menunjukkan
bukti yang sama?
3. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan ?
data dan informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen rumah sakit,
pengkajian praktik profesional, serta
program mutu dan keselamatan pasien
secara menyeluruh. (D,W)

1. “Data” seperti apa yang dimaksud?

2. “informasi” seperti apa yang
dimaksud?
3. Bagaimana maksud kata “secara
menyeluruh”?
4. Bukti seperti apa yang dikehendaki
EP ini

4. Kumpulan data dan informasi disampaikan Laporan tribulan ke dewan

kepada badan di luar rumah sakit sesuai pengawas (2015-2017)
dengan peraturan dan perundangan-
undangan. (D,W)

1. Yang sesuai undang-undang adalah

SPM dan Insiden Keselamatan Pasien,
bagaimana dengan indikator mutu?
2. Perlukah insiden dilaporkan ke
bupati/dewas?

5. Rumah sakit berkontribusi terhadap Data web RS (sebelum

database ekternal dengan menjamin publikasi data di validasi dulu)
keamanan dan kerahasiaan. (D,W)

1. Apa yang dimaksud dengan database

eksternal?
2. Secara minimal, kontribusi data apa
yang dikehendaki dalam EP ini?
 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai regulasi analisis SOP analisa data
Penilaian data yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada
PMKP 7.1 pada maksud dan tujuan. (R)

1. Analisa yang dikehendaki KARS itu 1) dengan rumah sakit

bagaimana?
2. Apakah grafik harus diuraikan dalam
bentuk kalimat?
3. Apakah cukup menampilkan grafik
perbandingan, atau harus sampai
keluar sumber permasalahannya?
Misal, kenapa data di bulan ini jelek,
dll?
4. Atau harus harus sampai PDCA atau
diagram pareto atau fishbone?
tersebut sendiri dari waktu
ke waktu, misalnya dari
bulan ke bulan atau dari
tahun ke tahun;
2) dengan rumah sakit
sejenis seperti melalui
database referensi;

2. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan Pengumpulan Informasi data excel /

data, analisis, dan menyediakan informasi 1. Pic pengolahan data dari unit
yang berguna untuk mengidentifikasi mengumpulkan
kebutuhan perbaikan. (D,W) data indikator
dengan form
1. informasi yang berguna – kesimpulan manual
2. yang dimaksud dengan tahap 2. Data diolah
pengeumpulan data itu mulai tahap angkanya oleh
yang mana? staf litmon,
3. Tahap analisa itu dimulai dari tahap dimasukkan
yang mana? dalam excel
3. Keluar angka dan
grafik
perbandingan
4. Angka dan grafik
diperbandingkan
tiap bulan,
dengan rs lain,
dengan standar
5. Permasalahan
yang
menyebabkan
angka naik atau
turun?
6. Dst
3. Analisis data telah dilakukan menggunakan Laporan-laporan yang terkait
metode dan teknik statistic yang sesuai dengan penggunaan data
dengan kebutuhan. (D,W) statistik (excel)

1. secara minimal, teknik statistik

seperti apa yang dikehendaki EP ini
dalam menganalisa data?

4. Analisis data telah dilakukan dengan Data benchmarking

melakukan perbadingan dari waktu ke waktu
di dalam rumah sakit, dengan melakukan
perbandingan database eksternal dari rumah
sakit sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar serta praktik
terbaik berdasar atas referensi terkini. (D,W)

1. perbandingan database eksternal dari

rumah sakit sejenis misalnya seperti
apa?
2. data nasional atau internasional
misalnya seperti apa?
3. Perbandingan dengan standar terbaik
itu spt apa?
4. Perbandingan praktik terbaik itu spt
apa?
5. Batasan referensi terkini itu seperti
apa? Tahun atau peraturan undang-
undang yang bisa saling
membatalkan atau tidak sinkron
5. Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim ?
PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai
pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)

1. “Pengalaman, pengetahuan dan

ketrampilan yang tepat” seperti apa
yang dimaksud?
 2. Bukti apa yang dikehendaki dari EP
ini?

6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada Pelaporan / tanda tangan bukti
direktur, para kepala bidang/divisi, dan penyerahan
kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

1. Bukti apa yang diminta pada EP ini?

Elemen 1. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi a) pengukuran capaian- Dokumen laporan mutu unit
Penilaian lainnya telah mengumpulkan dan capaian indikator area
PMKP 7.2 menganalisis data program PMKP prioritas klinik dan area
yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang manajemen;
ada pada maksud dan tujuan. (lihat juga b) pengukuran
PMKP 5). (D,W) kepatuhan penerapan
sasaran keselamatan
Dari butir 1 dan 4 : pasien;
1. “pengukuran penggunaan sumber c) pengukuran
daya” seperti apa yang dimaksudkan? kepatuhan pelaksanaan
2. “pengukuran biaya yang PPK-CP sehingga
dipergunakan untuk perbaikan di mengurangi variasi
program prioritas rumah sakit dalam pemberian
tersebut” seperti apa yang pelayanan;
dimaksudkan? d) pengukuran
penggunaan sumber
daya termasuk biaya
yang dipergunakan
untuk perbaikan di
program prioritas rumah
sakit tersebut.
2. Ada bukti direktur rumah sakit telah Nota dinas, disposisi
menindaklanjuti hasil analisis data yang
meliputi butir 1 sampai 4 yang ada pada
maksud dan tujuan. (D,W)

1. Bukti seperti apa yang dikehendaki

EP ini?

3. Ada bukti program PMKP prioritas telah laporan-laporan

menghasilkan perbaikan di rumah sakit
 secara keseluruhan. (D,W)

1. Selain dari sisi keuangan bukti apa

lagi yang bisa dikemukakan sebagai
bukti perbaikan?
2. Jika belum ada bukti perbaikan dari
sisi keuangan, bisakah digunakan
bukti perbaikan yang selain itu?

4. Ada bukti program PMKP prioritas telah ?

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya. (D,W)

1. Yang dimaksud dengan “efisiensi

penggunaan sumber daya” itu apa?

8 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi Buku pedoman, SPO validasi
Penilaian data sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3
PMKP 8 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

1. Regulasi validasi data seperti apa?

2. Bisa kah kami ditunjukkan proses
validasi yang aplikatif pada rumah
sakit dengan keterbatasan sumber
daya peneliti?

2. Rumah sakit telah melakukan validasi data ?

pada pengukuran mutu area klinik yang baru
dan bila terjadi perubahan sesuai dengan
regulasi. (D,W)

1. Tata cara validasi yang dikehendaki

KARS seperti apa? Karena pada
faktanya sangat sulit melaksanakan
proses validasi
2. Bukti pelaksanaan validasi yang
dikehendaki EP itu seperti apa? Atau
bagaimana bentuknya?
3. Pelaksana validasi data ini pada
tingkat unit kah? PMKP kah atau
keduanya?
3. Rumah sakit telah melakukan validasi data bukti data website yang sudah
yang akan dipublikasikan di web site atau di upload
media lainnya termasuk kerahasiaan pasien
dan keakuratan sesuai dengan regulasi.
(D,W)

1. Validasi data seperti apa yang yang

dibutuhkan untuk publikasi?
2. Mohon dijelaskan dari sisi bentuk,
form, apa saja yang termasuk dalam
bukti validasi?
3. Apakah angka kevalidannya yang
harus ada?
4. Apakah pernyataan bahwa data valid?
Jika iya siapa pihak yang
bertanggung jawab dalam validasi
publikasi ini? Kepala humas, kabid
pengendalian? Direktur?
5. Alurnya siapa yang harus
mengajukan validasi?

4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan laporan perbaikan hasil

berdasarkan hasil validasi data (D,W) validasi data

1. Maksud dari “Perbaikan berdasarkan

hasil validasi data” itu bagaimana dan
seperti apa?
2. Bukti yang dibutuhkan oleh EP ini
apa?
9 Elemen 1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem Buku pedoman PMKP
Penilaian pelaporan insiden internal dan eksternal a. kebijakan;
PMKP 9 sesuai dengan peraturan perundang- b. alur pelaporan,
undangan yang meliputi butir 1 sampai c. formulir pelaporan;
dengan 7) pada maksud dan tujuan. (R) d. prosedur pelaporan;
e. insiden yang harus
dilaporkan, yaitu
kejadian yang sudah
terjadi, potensial terjadi,
ataupun yang nyaris
terjadi;
f. siapa saja yang
membuat laporan;
g. batas waktu
pelaporan.
2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan laporan IKP dari unit
insiden keselamatan pasien. (D,W);
3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan pelaporan insiden
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi
serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi.
(D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah melaporan Laporan, Tanda tangan bukti
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan penyerahan
kepada representasi pemilik dan bila ada
kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap
kejadian. (lihat juga TKRS 4.1.. (D,W)

1. Kewajiban pelaporan pada pemilik ini

apakah tertera pada undang-undang
keselamatan pasien?
2. Pada permenkes 11 tahun 2017 ttg
keselamatan pasien tidak ada
kewajiban pelaporan pada pemilik,
tapi pada pimpinan
3. Kemudian, “dinas kesehatan” hanya
disebutkan keterlibatannya pada
pembahasan tentang sentinel
4. Adapun penyebutan pelaporan pada
pihak “eksternal” saat ini kami
pahami adalah pelapaoran insiden
pada komite keselamatan nasional.
5. Bagaimana menyikapi hal tersebut?
 5. Ada bukti rumah sakit telah melaporkan
insiden keselamatan pasien kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan
peraturan perundangundangan. (D,W)
1. Bukti apa yang harus ditunjukkan?
Elemen 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi
Penilaian jenis kejadian sentinel sekurangkurangnya
PMKP 9.1 seperti diuraikan pada butir 1 sampai dengan
6 pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMKP
9 EP1.. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM
setiap ada kejadian sentinel di rumah sakit
dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung
sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu
tentang terdapat kejadian. (D,W)
laporan ke KNKP
1. kematian yang tidak diduga, Buku pedoman
termasuk, dan tidak terbatas
hanya
• kematian yang tidak
berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh, kematian setelah
infeksi pasca operasi atau emboli
paru-paru);
• kematian bayi aterm;
• bunuh diri.
2. kehilangan permanen fungsi
yang tidak terkait dengan penyakit
pasien atau kondisi pasien;
3. operasi salah tempat, salah
prosedur, dan salah pasien;
4. terjangkit penyakit kronik atau
penyakit fatal akibat transfusi
darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan ;
5. penculikan anak termasuk bayi
atau anak termasuk bayi dikirim
ke rumah bukan rumah
orangtuanya;
6. perkosaan, kekejaman di
tempat kerja seperti penyerangan
(berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara
permanen), atau pembunuhan
(yang isengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, serta
pengunjung atau vendor/pihak
ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit
Laporan RCA
 1. Jika tidak ada kejadian sentinel, apa
yang harus kami tunjukkan?

3. Ada bukti rencana tindaklanjut dan Laporan RCA dan tindak

pelaksanaan langkah-langkah sesuai dengan lanjutnya
hasil AAM/RCA. (D,O,W)

1. Jika tidak ada kejadian sentinel, maka

apa yang kami tunjukkan?

15 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis SOP tentang KTD

Penilaian kejadian yang tidak diharapkan, proses
PMKP 9.2 pelaporan, dan analisisnya. (lihat juga PMKP
9 EP 1.. (R)

1. Bentuk analisa seperti apa yang

dikehendaki?
2. Ada dua kemungkinan analisa.
Analisa kejadian dan analisa total
insiden yang terjadi

2. Semua reaksi transfusi yang sudah Laporan analisa

dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan
untuk rumah sakit, sudah dianalisis. (lihat
juga PAP 3.3). (D,W)

1. Analisa reaksi transfusi seperti apa

yang dikehendaki?
2. Apakah analisa per kejadian?
3. Atau analisa terkait total keseluruhan
kejadian?
4. Perlukah dilaporkan sebagai insiden
keselamatan pasien? Karena menurut
dr Adib, insiden keselamatan pasien
lebih terkait pada kesalahan dalam
pemberian asuhan, bagaimana
dengan reaksi transfusi akibat alergi,
atau pada kasus yang muncul sesak
dan gatal setelah selesai transfusi
hari ke 3
3. Semua kejadian serius akibat efek samping laporan analisa (koordinasi
obat (adverse drug event) jika sesuai dan mbak rohmah)
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7).
(D,W)

Pertanyaan yang sama dengan EP di atas

4. Semua kesalahan pengobatan (medication laporan dari farmasi

error) yang signifikan jika sesuai dan (koordinasi mbak rohmah)
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit sudah dianalisis. (lihatjuga PKPO 7.1..
(D,W)

Pertanyaan yang sama dengan EP di atas

5. Semua perbedaan besar (discrepancy) laporan dari unit dx pre dan

antara diagnosis praoperasi dan diagnosis post op (koordinasi mbak
pascaoperasi sudah dianalisis. (lihat juga rohmah)
PAB 7.2). (D,W)

1. Maksud dari kata “Perbedaan besar”

di sini bagaimana?
2. Adalah normal ada perubahan
diagnosa pre dan post op, terutama
pada kasus-kasus dengan multiple
case/diagnosa. Bagaimana kami
menyikapinya?

6. Efek samping atau pola efek samping selama koordinasi mbak rohmah
sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi sudah dianalisis. (lihat
juga PAB 3.2 dan PAB 5). (D,W)

1. Apakah menggunakan pelaporan

insiden?
2. Tetap diperlukan grading?

7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh koordinasi mbak rohmah

rumah sakit sesuai dengan butir 6 pada
maksud dan tujuan sudah dianalisis. (D,W)
 Elemen 1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang Kebijakan KNC dan KTC
Penilaian dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC dan
PMKP 9.3 KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1.. (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W) Laporan insiden KNC dan KTC

10 Elemen 1. Ada regulasi pengukuran budaya Kebijakan budaya

Penilaian keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R) keselamatan pasien
PMKP 10
1. Bagaimana pengukuran budaya
keselamatan yang dimaksud?
2. Siapa pelaksana pengukuran budaya
tsb?
3. Bentuk pengukurannya seperti apa?
4. Apakah masih diperlukan proses
validasi juga?

2. Direktur rumah sakit telah melaksanakan ?

pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

1. Bagaimana mekanismenya?

11 Elemen 1. Rumah sakit telah membuat rencana laporan perbaikan mutu

Penilaian perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
PMKP 11 berdasar atas hasil capaian mutu. (D,W)

1. Bukti perencanaan seperti apa yang

dikehendaki dalam EP ini?
2. Rencana kerja satu tahunan kah?
3. Rencana tindak lanjut setelah
evaluasi hasil indikator mutu per
bulan kah?
4. Rencana tindak lanjut setelah analisa
insiden kah?
5. Atau rencana kerja unit juga diakui?
6. Rencana perubahan setelah diskusi
morning report atau rapat Komite?
7. Perubahan rencana terkait data di luar
indikator mutu kunci/prioritas apakah
diakui juga dalam penilaian EP ini?
 Misal pada bulan oktober tahun lalu
ada penilaian “lean manajemen”.
Isinya sama juga, pemantauan angka
data, kemudian ada perubahan dll.
Pelaksananya adalah instalasi bedah
sentral. Data tersebut bukan/belum
masuk indikator mutu PMKP dan
judulnya bukan indikator mutu, tapi
lean management, dan
penyelengggaranya bukan PMKP, tapi
langsung manajemen

2. Rumah sakit telah melakukan uji coba data uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)

1. Uji coba perubahan yang dimaksud

seperti apa?
2. Bentuk uji coba yang dimaksud
seperti apa?
3. Ada berbagai perubahan, perubahan
sistem, perubahan meteode
sosialisasi, perubahan kebijakan dll.
Apakah perubahan metode sosialisasi
juga di perhitungkan dan diterima
sebagai perubahan perbaikan?

3. Rumah sakit telah ?

menerapkan/melaksanakan rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien. (D,W)

1. Bukti apa yang diminta dalam EP ini?

Karena pada telusur sebelumnya
bukti perubahan dalam bentuk foto
tidak diakui

4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa data perbaikan TKRS per 6

perbaikan bersifat efektif dan bulan
berkesinambungan. (Lihat juga TKRS 11, EP
2). (D,W)
 1. Data apa sajakah yang dimaksud
dalam EP ini?
2. Apakah data indikator mutu prioritas?
3. Apakah data indikator mutu unit?
4. Apakah data insiden?
5. Apakah data ppk/clinical pathway?
6. Apakah data hasil analisa FMEA?

5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi Revisi perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan, dan mempertahankan
perbaikan. (D,W)

1. Perubahan regulasi di luar indikator

mutu PMKP apakah diakui jg?
2. Misal indikator infeksi dari PPI
3. Indikator yang dibuat oleh bagian
pengendalian
4. Indikator yang dibuat oleh bagian SIM
RS
5. Atau indikator mutu unit lain spt IGD
(pasien batal rekma medis), ranap, lab
yang bisa jd belum tercakup dalam
pemantauan Komite PMKP

6. Keberhasilan telah didokumentasikan dan bukti sosialisasi dan laporan

dijadikan laporan PMKP. (D,W)

1. Dokumentasi perubahan dan laporan

unit apakah diakui jg, atau harus
laporan yang dibuat oleh komite
PMKP?
12 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai program ?
Penilaian manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1) identifikasi risiko;
PMKP 12 butir 1 sampai dengan 6 yang ada pada 2) prioritas risiko;
maksud dan tujuan. (R) 3) pelaporan risiko;
4) manajemen risiko;
5) invesigasi kejadian
yang tidak diharapkan
(KTD);
6) manajemen terkait
tuntutan (klaim).

2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di ?

tingkat rumah sakit yang 1) identifikasi risiko;
sekurangkurangnya meliputi risiko yang ada 2) prioritas risiko;
di butir 1 sampai 6 yang ada pada maksud 3) pelaporan risiko;
dan tujuan. (D,W) 4) manajemen risiko;
5) invesigasi kejadian
yang tidak diharapkan
(KTD);
6) manajemen terkait
tuntutan (klaim).

3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk ?

mengurangi risiko yang ada di butir 1 sampai 1) identifikasi risiko;
dengan 6. (D,W) 2) prioritas risiko;
3) pelaporan risiko;
1. Definisi strategi ini apakah strategi 4) manajemen risiko;
pencegahan risiko? Mohon dijelaskan 5) invesigasi kejadian
2. Penyusunan Strategi yang dimaksud yang tidak diharapkan
dibuktikan dalam bentuk apa? (KTD);
6) manajemen terkait
tuntutan (klaim).

4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan laporan

failure mode effect analysis (analisis efek
modus kegagalan) setahun sekali pada
proses beresiko tinggi yang diprioritaskan.
(D,W)

1. Setahun sekali ini dihitung sejak

survey 2014 atau dimulai lagi dari
2018?