Anda di halaman 1dari 25

NO. ELEMEN URAIAN MAKSUD DAN TUJUAN Bukti yang dibutuhkan ?

Jawaban pertanyaan bimbingan


1 Elemen 1. Direktur rumah sakit telah membentuk 1. SK Pembentukan komite
Penilaian komite/tim PMKP atau bentuk organisasi PMKP
PMKP 1 lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai 2. Notulen rapat pembentukan
dengan peraturan perundangundangan Komite PMKP
termasuk uraian tugas yang meliputi butir 1 3. Daftar hadir pembentukan
sampai dengan 10 yang ada maksud dan Komite PMKP
tujuan. (R)
2. Direktur rumah sakit menetapkan 1. SK PIC PMKP unit
penanggung jawab data di tiap-tiap unit 2. Notulen dan daftar hadir sda
kerja. (R)

penanggung jawab data – peran sebagai


pengumpul atau gmn?
3. Individu di dalam komite/tim PMKP atau 1. Disposisi pelatihan
bentuk organisasi lainnya dan penanggung 2. Sertifikat pelatihan
jawab data telah dilatih serta kompeten. (D)
3. Dokumen dari pelatihan
1. pelatihan seperti apa yang 4. Daftar pelatihan dari badan
dipersyaratkan? IHT oleh staf diklat
internal RS atau harus KARS atau
badan tertentu?
4. Komite/tim PMKP telah melaksanakan 1. Bukti pelaksanaan harian
kegiatannya. (D, W) 2. Pelaporan program
1. bukti apa yang diminta dalam EP 3. Laporan Pemantauan indikator
ini? mutu
2 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai pedoman 1. Buku pedoman PMKP
Penilaian peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Dokumen TKRS 4 (Koordinasi
PMKP 2 sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga dengan Yulika Rahmawati)
TKRS 4 EP 1.. (R)

1. Maksud dari “sesuai” adalah?


2. Referensi terkini yang dimaksudkan
apa saja?

2. Rumah sakit mempunyai referensi yang Referensi yang harus 1. Buku to error is human
dipergunakan untuk meningkatkan mutu disediakan oleh rumah sakit a. literatur ilmiah dan informasi
asuhan klinis dan proses kegiatan dapat berupa literatur ilmiah
terkait asuhan pasien dan
lainnya yang dapat
manajemen lebih baik, antara lain meliputi dipergunakan untuk
manajemen, international
butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada mendukung asuhan pasien
clinical guidelines, pedoman
maksud tujuan untuk rumah sakit nasional praktik kedokteran, terkini, misalnya pedoman
pendidikan dan kecuali butir 2 untuk rumah nasional pelayanan kedokteran
sakit nonpendidikan. (D,W) pedoman praktik klinis dan international clinical
(clinical practice guidelines), guidelines;
1. Yang dimaksud dgn “mutu asuhan temuan penelitian dan
klinis” adalah? metodologi pendidikan,
fasilitas internet, bahan cetak
2. “proses kegiatan manajemen yang
di perpustakaan, sumber-
lebih baik” adalah? sumber pencarian online,
3. Referensi ini contohnya antara lain? bahan-bahan pribadi, serta b. literatur ilmiah dan informasi
4. Jurnal di website apakah bisa peraturan perundang- lainnya yang dapat
dipergunakan? undangan adalah sumber dipergunakan untuk
informasi terkini yang mendukung penelitian (khusus
berharga.(lihat juga TKRS 7). untuk rumah sakit pendidikan);
c. literatur ilmiah dan informasi
lainnya yang dapat
dipergunakan untuk
mendukung terselenggaranya
manajemen yang baik;
d. informasi lainnya sesuai
dengan kebutuhan rumah
sakit, misalnya data indikator
mutu di tingkat nasional atau
internasional;
e. peraturan perundang-
undangan terkait dengan mutu
dan keselamatan pasien di
rumah sakit termasuk
pedoman-pedoman yang
dikeluarkan oleh pemerintah.
ditulis dalam daftar pustaka
buku regulasi. Contoh bukui
regulasi: Buku PPK, Buku
clinical pathway, Buku
manajemen (tanya mbak
yulika)
3. Komite medis dan komite keperawatan 1. Minta komite medis dan komite
mempunyai referensi peningkatan mutu keperawatan
asuhan klinis terkini. (D,W) 2. Pencantuman literatur ilmiah
dalam daftar pustaka regulasi
1. Contoh referensi yang dimaksud
adalah?
2. Kalau refrensi tsb sama dengan ep
sebelumnya apakah diakui?
Elemen 1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem Pengukuran fungsi klinis a. Karena itu rumah sakit perlu
Penilaian manajemen data program PMKP yang dan fungsi manajemen di mempunyai sistem manajemen
PMKP 2.1 terintegrasi meliputi data butir 1 sampai rumah sakit akan data yang didukung dengan
dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R) menghasilkan akumulasi teknologi informasi yang mulai
data serta informasi. dari pengumpulan, pelaporan,
1. Pada EP ini yang ditanyakan sebatas Untuk memahami analisis, validasi, serta
regulasi atau bagaimana? Jika kita seberapa baik publikasi data untuk internal
sudah bisa menunjukkan kemampuan rumah sakit rumah sakit dan eksternal
regulasinya sudah cukup? bergantung pada hasil rumah sakit. Publikasi data
2. Pengertian “Manajemen data” yang analisis data dan informasi tetap harus memperhatikan
dimaksud seperti apa? yang terkumpul dibanding kerahasiaan pasien sesuai
3. Apakah ini terkait dengan sismadak? dengan rumah sakit lain. dengan peraturan perundang-
4. Jika iya, apakah sistem manajemen Pada rumah sakit besar undangan.
data di luar sismadak diakui? dan kompleks sifatnya b. Data yang dimaksud meliputi
5. Wajib komputer? dibutuhkan teknologi data dari indikator mutu unit
6. Manajemen data proses dan/atau staf yang dan indikator mutu prioritas
pengumpulan, apakah melalui form mempunyai kompetensi rumah sakit;
manual, atau dimasukkan dalam mengelola data. Rumah c. Data dari pelaporan insiden
sistem informasi rumah sakit? sakit memahami prioritas keselamatan pasien;
7. Bagaimana dengan proses mutu dan pengukuran dan perbaikan d. Data hasil monitoring kinerja
keselamatan pasien yang dijalankan sebagai dukungan yang staf klinis (bila monitoring
oleh bagian pengendalian, bagian penting. kinerja menggunakan indikator
pelayanan, penunjang? Apakah juga mutu);
diakui sebagai data PMKP? e. Data hasil pengukuran budaya
8. Jika iya, bagaimana keselamatan;
pengaturan/manajemen datanya
f. Integrasi seluruh data di atas
agar tidak dobel pekerjaan yang
baik di tingkat rumah sakit dan
mempengaruhi efisiensi dan
unit kerja meliputi :
efektifitas kinerrja unit di bawah.
pengumpulan,pelaporan,
9. Monitoring kinerja selama ini di
analisis. Validasi, dan
bawah staf Urusan Kepegawaian,
publikasi indikator mutuRumah
dengan indikator2nya sendiri. Data
sakit seyogianya mempunyai
apa yang harus kami kerjakan?
sistem manajemen data secara
10. Pengertian “data pengukuran
elektronik sehingga
budaya keselamatan” adalah?
memudahkan komite/tim
11. Data pengumpulan, data pelaporan,
PMKP dalam mengelola data
data analisis, data validasi, adakah
tersebut. (poin kebijakan)
contohnya? Kami bingung dengan
format nya
12. Apa beda pengumpulan dan
pelaporan?
2. Rumah sakit menyediakan teknologi, 1. Bukti bon-bonan
fasilitas, dan dukungan lain untuk 2. Bukti nota pembelian
menerapkan sistem manajemen data di
rumah sakit sesuai dengan sumber daya 3. Foto laptop
yang ada di rumah sakit. (D,O,W)

Bukti yang dibutuhkan pada ep ini?

3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP a. Karena itu rumah sakit perlu
yang meliputi data butir 1 sampai dengan 6 mempunyai sistem manajemen
pada maksud dan tujuan. (D,O,) data yang didukung dengan
teknologi informasi yang mulai
1. bukti pelaksanaan program PMKP dari pengumpulan, pelaporan,
yang dimaksudkan apa saja? analisis, validasi, serta
2. Yang dimaksudkan “integrasi data publikasi data untuk internal
adalah” ? apa yang harus kami rumah sakit dan eksternal
tampilkan agar kami dapat rumah sakit. Publikasi data
memenuhi definisi INTEGRASI tetap harus memperhatikan
tersebut? kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan
b. Data yang dimaksud meliputi
data dari indikator mutu unit
dan indikator mutu prioritas
rumah sakit;
c. Data dari pelaporan insiden
keselamatan pasien;
d. Data hasil monitoring kinerja
staf klinis (bila monitoring
kinerja menggunakan indikator
mutu);
e. Data hasil pengukuran budaya
keselamatan;
f. Integrasi seluruh data di atas
baik di tingkat rumah sakit dan
unit kerja meliputi :
pengumpulan,pelaporan,
analisis. Validasi, dan
publikasi indikator mutuRumah
sakit seyogianya mempunyai
sistem manajemen data secara
elektronik sehingga
memudahkan komite/tim
PMKP dalam mengelola data
tersebut. (bukti
pelaksanaannya/ buku
laporan).
3 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan Kebijakan tentang pelatihan
penilaian PMKP yang diberikan oleh narasumber PMKP
PMKP 3 yang kompeten. (R)

1. Pada EP ini kami hanya


menunjukkan regulasi? Tidak akan
diminta data pelatihan yang telah
dilaksanakan?
2. Narasumber yang kompeten ini
siapa yang dimaksud? Harus KARS,
atau staf RS yang telah memiliki
sertifikat pelatihan dari KARS?
3. Bentuk pelatihan seperti apa saja
yang dimaksud?
4. Apakah harus dengan bukti
sertifikat?

2. Pimpinan di rumah sakit termasuk komite Sertifikat pelatihan PMKP


medis dan komite keperawatan telah
mengikuti pelatihan PMKP. (D,W)

1. Pimpinan di rumah sakit ini siapa


yang dimaksud? Pimpinan unit/
kepala ruang apakah termasuk?
2. Khusus dua komite yang
disebutkan, apakah wajib?
3. Bagaimana dengan komite lain?
4. Untuk pelatihan yang tidak secara
spesifik menyebutkan kata mutu dan
keselamatan pasien, tapi terkait
dengan mutu dan keselamatan
pasien, apakah diakui?
Contoh : pelatihan etika pelayanan,
pelatihan manajemen alat medis,
pelatihan sanitasi

3. Semua individu yang terlibat dalam 1. Sertifikat pelatihan PMKP


pengumpulan, analisis, dan validasi data 2. Daftar hadir pelatihan
telah mengikuti pelatihan PMKP,
3. In House Training
khususnya tentang sistem manajemen
data. (D,W)

1. Pelatihan seperti apa yang


dimaksud? Apakah pelatihan seperti
sismadak yang diadakan KARS?
2. Apakah pelatihan internal oleh staf
RS sendiri diakui? Apakah harus ada
bukti sertifikat, atau dengan notulen
dan daftar hadir sudah cukup?

4. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis 1. In House Training


dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka 2. Daftar hadir in house training /
sehari-hari. (D,W) sosialisasi

1. Maksud kalimat “Staf di semua unit


kerja” apakah minimal satu staf di
tiap unit? Atau seluruh staf-staf
yang ada di semua unit kerja?
2. Maksud kalimat “Dilatih sesuai
pekerjaan mereka sehari2” adalah?
Bagaimana dengan rangkap tupoksi,
ka PMKP merangkap dokter gigi
fungsional, ka Tim Keselamatan
Pasien merangkap dokter THT, tim
keselamatan pasien merangkap Ka
Ruangan merangkap staf
keperawatan
4 Elemen 1. PMKP memfasilitasi pemilihan prioritas 1. Bukti rapat
Penilaian pengukuran pelayanan klinis yang akan 2. Notulen rapat
PMKP 4 dievaluasi. (D,W)
3. Daftar hadir
1. Apa dan bagaimana Pengukuran 4. Dokumentasi foto (dengan
pelayanan klinis yang dikehendaki di unit)
EP ini?
2. Pelayanan klinis di sini yang
dimaksud adalah? Contohnya?

2. PMKP melakukan koordinasi dan integrasi 1. Bukti rapat


kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan 2. Notulen rapat
serta pelaporannya. (D,W)
3. Daftar hadir
1. apa dan bagaimana yang dimaksud 4. Dokumentasi foto
dengan koordinasi kegiatan
pengukuran mutu?
2. Apa dan bagaimana yang dimaksud
dengan integrasi kegiatan
pengukuran mutu?
3. Pengukuran mutu dan pelaporan
seperti apa yang dikehendaki di EP
ini? Bagaimana dengan mutu SPM di
unit? Apakah diakui dan bisa
digunakan dalam EP ini?
4. Apakah makna “integrasi” pada EP ini
dengan EP sistem manajemen data
tadi berbeda? Mohon dijelaskan letak
perbedaannya

3. PMKP melaksanakan supervisi terhadap 1. Bukti rapat


progres pengumpulan data sesuai dengan 2. Daftar hadir rapat
yang direncanakan. (D,W)
3. Notulen rapat
1. Apa dan bagaimana yang dimaksud 4. Bukti supervisi
dengan “supervisi” pada EP ini?
2. Bukti supervisi apa yang dikehendaki
dalam EP ini?

5 Elemen 1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan 1. Bukti rapat


Penilaian para kepala bidang/divisi dalam memilih dan 2. Daftar hadir rapat
PMKP 5 menetapkan prioritas pengukuran mutu
3. Notulen rapat
pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R) 4. Bukti supervisi (direktur dan
jajaran manajemen)
1. Bagaimana menterjemahkan EP 4.1
dan 5.1, apakah PMKP bersama
direktur rapat bersama, atau ada dua
rapat berbeda, direktur sendiri, PMKP
sendiri?
2. Apakah ada perbedaan makna
“prioritas” pada EP ini dengan EP
4.1?
3. Batasan “Prioritas” itu seperti apa?
4. Apakah pengukuran ILM masih
diberlakukan?

2. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan SK indikator area klinis


pengukuran mutu menggunakan indikator
area klinis. (D,W)

3. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan SK indikator area manajemen


pengukuran mutu menggunakan indikator
area manajemen. (D,W)
4. Berdasar atasn prioritas tersebut ditetapkan SK indikator SKP
pengukuran mutu menggunakan indikator
sasaran keselamatan pasien. (D,W)
5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi 1. Profil / kamus indikator
dengan profil indikator yang meliputi butir 1
sampai dengan 13 pada maksud dan tujuan. 2. Koordinasi dengan mbak
(lihat juga TKRS 5). (D) yulika
6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP 1. Bukti supervisi
melakukan supervisi terhadap proses
2. Hasil supervisi (Buku
pengumpulan data. (D,W)
supervisi)
1. Yang dimaksudkan dengan
“supervisi” pada EP ini adalah?
2. Bukti yang dibutuhkan apa?

Elemen 1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan Buku PPK atau clinical
Penilaian kedokteran dengan panduan praktik klinis, pathway koordinasi dengan
PMKP 5.1 alur klinis, atau protokol. (R) komite medik

1. Panduan praktik klinis, alur klinis atau


protokol ini apakah mengacu pada
satu kata? Jadi kita cukup
menggunakan kata PPK atau ketiga
kata tersebut memang dikehendaki
untuk diterapkan dalam EP ini?
2. Bagaimana dengan clinical pathway?
3. Untuk SNARS, bolehkah dimulai
kembali dengan 5 prioritas CP, atau
harus melanjutkan standar KARS
2012 sebelumnya yang total telah ada
15 CP?

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan Audit PPK atau clinical


variasi dalam lima fokus area pada pathway
pemberian pelayanan. (D,W)

1. 5 fokus area pemberian pelayanan


yang dimaksud apakah PPK pada EP
sebelumnya?

3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis 1. Notulen audit


dan atau audit medis pada panduan praktik
2. Daftar hadir
klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah
sakit. (D,W) 3. Buku laporan hasil audit medis
6 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai regulasi a) prioritas pengukuran Kebijakan mencakup 1-3
Penilaian pengukuran mutu dan cara pemilihan mutu pelayanan klinis di
PMKP 6 indikator mutu di unit kerja yang antara lain rumah sakit. Indikator
meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang ada mutu yang dipergunakan
pada maksud dan tujuan. (R) untuk mengukur mutu di
prioritas pengukuran mutu
hgfddfhgjhj rumah sakit, sumber data
pasti dari unit, dan
menjadi indikator mutu
unit;
b) fokus mengukur hal-hal
yang ingin diperbaiki;
c) melakukan koordinasi
dengan komite medis bila
evaluasi penerapan
panduan praktik klinis dan
evaluasi kinerja dokter
menggunakan indikator
mutu.
2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah SK indikator mutu unit
memilih dan menetapkan indikator mutu
unit. (lihat juga TKRS 11 EP 1.. (D,W)

1. Bukti apa yang dibutuhkan dalam EP


ini?

3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil Kamus indikator mutu unit
indikator meliputi butir 1 sampai dengan 13
yang ada padai maksud dan tujuan di PMKP
5. (D,W)

1.
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses 1. Bukti pencatatan data unit
pengumpulan data dan pelaporan. (D,W) 2. Bukti laporan unit
5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi Bukti supervisi
terhadap proses pengumpulan data dan penandatanganan unit
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
berdasar atas hasil capaian indikator mutu.
(D,W)
7 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai regulasi a) sistem manajemen data 1. Kebijakan direktur tentang
Penilaian manajemen data yang meliputi butir 1 yang meliputi manajemen data
PMKP 7 sampai dengan 3 pada maksud dan tujuan. pengumpulan, pelaporan,
(lihat juga PMKP 2.1.. (R) analisis, feedback, dan 2. Data Benchmarking
publikasi. (PMKP 2.1);
1. beda dengan EP 2.1 apa? b) menetapkan data-data
yang akan dibandingkan
dengan rumah sakit lain
atau menggunakan
database ekternal;
c) menjamin keamanan
dan kerahasian data
dalam berkontribusi
dengan database
eksternal.
2. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi Notulen, daftar hadir,
lainnya melakukan koordinasi dengan unit dokumentasi rapat tentang
pelayanan dalam pengumpulan data. (D,W) sosialisasi dengan PIC

1. Beda dengan EP 2 apa?


2. Jika sama berarti dapat menunjukkan
bukti yang sama?
3. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan ?
data dan informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen rumah sakit,
pengkajian praktik profesional, serta
program mutu dan keselamatan pasien
secara menyeluruh. (D,W)

1. “Data” seperti apa yang dimaksud?


2. “informasi” seperti apa yang
dimaksud?
3. Bagaimana maksud kata “secara
menyeluruh”?
4. Bukti seperti apa yang dikehendaki
EP ini

4. Kumpulan data dan informasi disampaikan Laporan tribulan ke dewan


kepada badan di luar rumah sakit sesuai pengawas (2015-2017)
dengan peraturan dan perundangan-
undangan. (D,W)

1. Yang sesuai undang-undang adalah


SPM dan Insiden Keselamatan Pasien,
bagaimana dengan indikator mutu?
2. Perlukah insiden dilaporkan ke
bupati/dewas?

5. Rumah sakit berkontribusi terhadap Data web RS (sebelum


database ekternal dengan menjamin publikasi data di validasi dulu)
keamanan dan kerahasiaan. (D,W)

1. Apa yang dimaksud dengan database


eksternal?
2. Secara minimal, kontribusi data apa
yang dikehendaki dalam EP ini?
Elemen 1. Rumah sakit mempunyai regulasi analisis SOP analisa data
Penilaian data yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada
PMKP 7.1 pada maksud dan tujuan. (R)

1. Analisa yang dikehendaki KARS itu 1) dengan rumah sakit


bagaimana? tersebut sendiri dari waktu
2. Apakah grafik harus diuraikan dalam ke waktu, misalnya dari
bentuk kalimat? bulan ke bulan atau dari
3. Apakah cukup menampilkan grafik tahun ke tahun;
perbandingan, atau harus sampai 2) dengan rumah sakit
keluar sumber permasalahannya? sejenis seperti melalui
Misal, kenapa data di bulan ini jelek, database referensi;
dll?
4. Atau harus harus sampai PDCA atau
diagram pareto atau fishbone?

2. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan Pengumpulan Informasi data excel /


data, analisis, dan menyediakan informasi 1. Pic pengolahan data dari unit
yang berguna untuk mengidentifikasi mengumpulkan
kebutuhan perbaikan. (D,W) data indikator
dengan form
1. informasi yang berguna – kesimpulan manual
2. yang dimaksud dengan tahap 2. Data diolah
pengeumpulan data itu mulai tahap angkanya oleh
yang mana? staf litmon,
3. Tahap analisa itu dimulai dari tahap dimasukkan
yang mana? dalam excel
3. Keluar angka dan
grafik
perbandingan
4. Angka dan grafik
diperbandingkan
tiap bulan,
dengan rs lain,
dengan standar
5. Permasalahan
yang
menyebabkan
angka naik atau
turun?
6. Dst
3. Analisis data telah dilakukan menggunakan Laporan-laporan yang terkait
metode dan teknik statistic yang sesuai dengan penggunaan data
dengan kebutuhan. (D,W) statistik (excel)

1. secara minimal, teknik statistik


seperti apa yang dikehendaki EP ini
dalam menganalisa data?

4. Analisis data telah dilakukan dengan Data benchmarking


melakukan perbadingan dari waktu ke waktu
di dalam rumah sakit, dengan melakukan
perbandingan database eksternal dari rumah
sakit sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar serta praktik
terbaik berdasar atas referensi terkini. (D,W)

1. perbandingan database eksternal dari


rumah sakit sejenis misalnya seperti
apa?
2. data nasional atau internasional
misalnya seperti apa?
3. Perbandingan dengan standar terbaik
itu spt apa?
4. Perbandingan praktik terbaik itu spt
apa?
5. Batasan referensi terkini itu seperti
apa? Tahun atau peraturan undang-
undang yang bisa saling
membatalkan atau tidak sinkron
5. Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim ?
PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai
pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)

1. “Pengalaman, pengetahuan dan


ketrampilan yang tepat” seperti apa
yang dimaksud?
2. Bukti apa yang dikehendaki dari EP
ini?

6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada Pelaporan / tanda tangan bukti
direktur, para kepala bidang/divisi, dan penyerahan
kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

1. Bukti apa yang diminta pada EP ini?

Elemen 1. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi a) pengukuran capaian- Dokumen laporan mutu unit
Penilaian lainnya telah mengumpulkan dan capaian indikator area
PMKP 7.2 menganalisis data program PMKP prioritas klinik dan area
yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang manajemen;
ada pada maksud dan tujuan. (lihat juga b) pengukuran
PMKP 5). (D,W) kepatuhan penerapan
sasaran keselamatan
Dari butir 1 dan 4 : pasien;
1. “pengukuran penggunaan sumber c) pengukuran
daya” seperti apa yang dimaksudkan? kepatuhan pelaksanaan
2. “pengukuran biaya yang PPK-CP sehingga
dipergunakan untuk perbaikan di mengurangi variasi
program prioritas rumah sakit dalam pemberian
tersebut” seperti apa yang pelayanan;
dimaksudkan? d) pengukuran
penggunaan sumber
daya termasuk biaya
yang dipergunakan
untuk perbaikan di
program prioritas rumah
sakit tersebut.
2. Ada bukti direktur rumah sakit telah Nota dinas, disposisi
menindaklanjuti hasil analisis data yang
meliputi butir 1 sampai 4 yang ada pada
maksud dan tujuan. (D,W)

1. Bukti seperti apa yang dikehendaki


EP ini?

3. Ada bukti program PMKP prioritas telah laporan-laporan


menghasilkan perbaikan di rumah sakit
secara keseluruhan. (D,W)

1. Selain dari sisi keuangan bukti apa


lagi yang bisa dikemukakan sebagai
bukti perbaikan?
2. Jika belum ada bukti perbaikan dari
sisi keuangan, bisakah digunakan
bukti perbaikan yang selain itu?

4. Ada bukti program PMKP prioritas telah ?


menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya. (D,W)

1. Yang dimaksud dengan “efisiensi


penggunaan sumber daya” itu apa?

8 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi Buku pedoman, SPO validasi
Penilaian data sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3
PMKP 8 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

1. Regulasi validasi data seperti apa?


2. Bisa kah kami ditunjukkan proses
validasi yang aplikatif pada rumah
sakit dengan keterbatasan sumber
daya peneliti?

2. Rumah sakit telah melakukan validasi data ?


pada pengukuran mutu area klinik yang baru
dan bila terjadi perubahan sesuai dengan
regulasi. (D,W)

1. Tata cara validasi yang dikehendaki


KARS seperti apa? Karena pada
faktanya sangat sulit melaksanakan
proses validasi
2. Bukti pelaksanaan validasi yang
dikehendaki EP itu seperti apa? Atau
bagaimana bentuknya?
3. Pelaksana validasi data ini pada
tingkat unit kah? PMKP kah atau
keduanya?
3. Rumah sakit telah melakukan validasi data bukti data website yang sudah
yang akan dipublikasikan di web site atau di upload
media lainnya termasuk kerahasiaan pasien
dan keakuratan sesuai dengan regulasi.
(D,W)

1. Validasi data seperti apa yang yang


dibutuhkan untuk publikasi?
2. Mohon dijelaskan dari sisi bentuk,
form, apa saja yang termasuk dalam
bukti validasi?
3. Apakah angka kevalidannya yang
harus ada?
4. Apakah pernyataan bahwa data valid?
Jika iya siapa pihak yang
bertanggung jawab dalam validasi
publikasi ini? Kepala humas, kabid
pengendalian? Direktur?
5. Alurnya siapa yang harus
mengajukan validasi?

4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan laporan perbaikan hasil


berdasarkan hasil validasi data (D,W) validasi data

1. Maksud dari “Perbaikan berdasarkan


hasil validasi data” itu bagaimana dan
seperti apa?
2. Bukti yang dibutuhkan oleh EP ini
apa?
9 Elemen 1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem Buku pedoman PMKP
Penilaian pelaporan insiden internal dan eksternal a. kebijakan;
PMKP 9 sesuai dengan peraturan perundang- b. alur pelaporan,
undangan yang meliputi butir 1 sampai c. formulir pelaporan;
dengan 7) pada maksud dan tujuan. (R) d. prosedur pelaporan;
e. insiden yang harus
dilaporkan, yaitu
kejadian yang sudah
terjadi, potensial terjadi,
ataupun yang nyaris
terjadi;
f. siapa saja yang
membuat laporan;
g. batas waktu
pelaporan.
2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan laporan IKP dari unit
insiden keselamatan pasien. (D,W);
3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan pelaporan insiden
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi
serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi.
(D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah melaporan Laporan, Tanda tangan bukti
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan penyerahan
kepada representasi pemilik dan bila ada
kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap
kejadian. (lihat juga TKRS 4.1.. (D,W)

1. Kewajiban pelaporan pada pemilik ini


apakah tertera pada undang-undang
keselamatan pasien?
2. Pada permenkes 11 tahun 2017 ttg
keselamatan pasien tidak ada
kewajiban pelaporan pada pemilik,
tapi pada pimpinan
3. Kemudian, “dinas kesehatan” hanya
disebutkan keterlibatannya pada
pembahasan tentang sentinel
4. Adapun penyebutan pelaporan pada
pihak “eksternal” saat ini kami
pahami adalah pelapaoran insiden
pada komite keselamatan nasional.
5. Bagaimana menyikapi hal tersebut?
5. Ada bukti rumah sakit telah melaporkan laporan ke KNKP
insiden keselamatan pasien kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan
peraturan perundangundangan. (D,W)

1. Bukti apa yang harus ditunjukkan?

Elemen 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi 1. kematian yang tidak diduga, Buku pedoman
Penilaian jenis kejadian sentinel sekurangkurangnya termasuk, dan tidak terbatas
hanya
PMKP 9.1 seperti diuraikan pada butir 1 sampai dengan
• kematian yang tidak
6 pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMKP berhubungan dengan perjalanan
9 EP1.. (R) penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh, kematian setelah
infeksi pasca operasi atau emboli
paru-paru);
• kematian bayi aterm;
• bunuh diri.
2. kehilangan permanen fungsi
yang tidak terkait dengan penyakit
pasien atau kondisi pasien;
3. operasi salah tempat, salah
prosedur, dan salah pasien;
4. terjangkit penyakit kronik atau
penyakit fatal akibat transfusi
darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan ;
5. penculikan anak termasuk bayi
atau anak termasuk bayi dikirim
ke rumah bukan rumah
orangtuanya;
6. perkosaan, kekejaman di
tempat kerja seperti penyerangan
(berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara
permanen), atau pembunuhan
(yang isengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, serta
pengunjung atau vendor/pihak
ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit
2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM Laporan RCA
setiap ada kejadian sentinel di rumah sakit
dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung
sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu
tentang terdapat kejadian. (D,W)
1. Jika tidak ada kejadian sentinel, apa
yang harus kami tunjukkan?

3. Ada bukti rencana tindaklanjut dan Laporan RCA dan tindak


pelaksanaan langkah-langkah sesuai dengan lanjutnya
hasil AAM/RCA. (D,O,W)

1. Jika tidak ada kejadian sentinel, maka


apa yang kami tunjukkan?

15 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis SOP tentang KTD


Penilaian kejadian yang tidak diharapkan, proses
PMKP 9.2 pelaporan, dan analisisnya. (lihat juga PMKP
9 EP 1.. (R)

1. Bentuk analisa seperti apa yang


dikehendaki?
2. Ada dua kemungkinan analisa.
Analisa kejadian dan analisa total
insiden yang terjadi

2. Semua reaksi transfusi yang sudah Laporan analisa


dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan
untuk rumah sakit, sudah dianalisis. (lihat
juga PAP 3.3). (D,W)

1. Analisa reaksi transfusi seperti apa


yang dikehendaki?
2. Apakah analisa per kejadian?
3. Atau analisa terkait total keseluruhan
kejadian?
4. Perlukah dilaporkan sebagai insiden
keselamatan pasien? Karena menurut
dr Adib, insiden keselamatan pasien
lebih terkait pada kesalahan dalam
pemberian asuhan, bagaimana
dengan reaksi transfusi akibat alergi,
atau pada kasus yang muncul sesak
dan gatal setelah selesai transfusi
hari ke 3
3. Semua kejadian serius akibat efek samping laporan analisa (koordinasi
obat (adverse drug event) jika sesuai dan mbak rohmah)
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7).
(D,W)

Pertanyaan yang sama dengan EP di atas

4. Semua kesalahan pengobatan (medication laporan dari farmasi


error) yang signifikan jika sesuai dan (koordinasi mbak rohmah)
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit sudah dianalisis. (lihatjuga PKPO 7.1..
(D,W)

Pertanyaan yang sama dengan EP di atas

5. Semua perbedaan besar (discrepancy) laporan dari unit dx pre dan


antara diagnosis praoperasi dan diagnosis post op (koordinasi mbak
pascaoperasi sudah dianalisis. (lihat juga rohmah)
PAB 7.2). (D,W)

1. Maksud dari kata “Perbedaan besar”


di sini bagaimana?
2. Adalah normal ada perubahan
diagnosa pre dan post op, terutama
pada kasus-kasus dengan multiple
case/diagnosa. Bagaimana kami
menyikapinya?

6. Efek samping atau pola efek samping selama koordinasi mbak rohmah
sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi sudah dianalisis. (lihat
juga PAB 3.2 dan PAB 5). (D,W)

1. Apakah menggunakan pelaporan


insiden?
2. Tetap diperlukan grading?

7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh koordinasi mbak rohmah


rumah sakit sesuai dengan butir 6 pada
maksud dan tujuan sudah dianalisis. (D,W)
Elemen 1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang Kebijakan KNC dan KTC
Penilaian dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC dan
PMKP 9.3 KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1.. (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W) Laporan insiden KNC dan KTC

10 Elemen 1. Ada regulasi pengukuran budaya Kebijakan budaya


Penilaian keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R) keselamatan pasien
PMKP 10
1. Bagaimana pengukuran budaya
keselamatan yang dimaksud?
2. Siapa pelaksana pengukuran budaya
tsb?
3. Bentuk pengukurannya seperti apa?
4. Apakah masih diperlukan proses
validasi juga?

2. Direktur rumah sakit telah melaksanakan ?


pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

1. Bagaimana mekanismenya?

11 Elemen 1. Rumah sakit telah membuat rencana laporan perbaikan mutu


Penilaian perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
PMKP 11 berdasar atas hasil capaian mutu. (D,W)

1. Bukti perencanaan seperti apa yang


dikehendaki dalam EP ini?
2. Rencana kerja satu tahunan kah?
3. Rencana tindak lanjut setelah
evaluasi hasil indikator mutu per
bulan kah?
4. Rencana tindak lanjut setelah analisa
insiden kah?
5. Atau rencana kerja unit juga diakui?
6. Rencana perubahan setelah diskusi
morning report atau rapat Komite?
7. Perubahan rencana terkait data di luar
indikator mutu kunci/prioritas apakah
diakui juga dalam penilaian EP ini?
Misal pada bulan oktober tahun lalu
ada penilaian “lean manajemen”.
Isinya sama juga, pemantauan angka
data, kemudian ada perubahan dll.
Pelaksananya adalah instalasi bedah
sentral. Data tersebut bukan/belum
masuk indikator mutu PMKP dan
judulnya bukan indikator mutu, tapi
lean management, dan
penyelengggaranya bukan PMKP, tapi
langsung manajemen

2. Rumah sakit telah melakukan uji coba data uji coba


rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)

1. Uji coba perubahan yang dimaksud


seperti apa?
2. Bentuk uji coba yang dimaksud
seperti apa?
3. Ada berbagai perubahan, perubahan
sistem, perubahan meteode
sosialisasi, perubahan kebijakan dll.
Apakah perubahan metode sosialisasi
juga di perhitungkan dan diterima
sebagai perubahan perbaikan?

3. Rumah sakit telah ?


menerapkan/melaksanakan rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien. (D,W)

1. Bukti apa yang diminta dalam EP ini?


Karena pada telusur sebelumnya
bukti perubahan dalam bentuk foto
tidak diakui

4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa data perbaikan TKRS per 6


perbaikan bersifat efektif dan bulan
berkesinambungan. (Lihat juga TKRS 11, EP
2). (D,W)
1. Data apa sajakah yang dimaksud
dalam EP ini?
2. Apakah data indikator mutu prioritas?
3. Apakah data indikator mutu unit?
4. Apakah data insiden?
5. Apakah data ppk/clinical pathway?
6. Apakah data hasil analisa FMEA?

5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi Revisi perubahan regulasi


yang diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan, dan mempertahankan
perbaikan. (D,W)

1. Perubahan regulasi di luar indikator


mutu PMKP apakah diakui jg?
2. Misal indikator infeksi dari PPI
3. Indikator yang dibuat oleh bagian
pengendalian
4. Indikator yang dibuat oleh bagian SIM
RS
5. Atau indikator mutu unit lain spt IGD
(pasien batal rekma medis), ranap, lab
yang bisa jd belum tercakup dalam
pemantauan Komite PMKP

6. Keberhasilan telah didokumentasikan dan bukti sosialisasi dan laporan


dijadikan laporan PMKP. (D,W)

1. Dokumentasi perubahan dan laporan


unit apakah diakui jg, atau harus
laporan yang dibuat oleh komite
PMKP?
12 Elemen 1. Rumah sakit mempunyai program ?
Penilaian manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1) identifikasi risiko;
PMKP 12 butir 1 sampai dengan 6 yang ada pada 2) prioritas risiko;
maksud dan tujuan. (R) 3) pelaporan risiko;
4) manajemen risiko;
5) invesigasi kejadian
yang tidak diharapkan
(KTD);
6) manajemen terkait
tuntutan (klaim).

2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di ?


tingkat rumah sakit yang 1) identifikasi risiko;
sekurangkurangnya meliputi risiko yang ada 2) prioritas risiko;
di butir 1 sampai 6 yang ada pada maksud 3) pelaporan risiko;
dan tujuan. (D,W) 4) manajemen risiko;
5) invesigasi kejadian
yang tidak diharapkan
(KTD);
6) manajemen terkait
tuntutan (klaim).

3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk ?


mengurangi risiko yang ada di butir 1 sampai 1) identifikasi risiko;
dengan 6. (D,W) 2) prioritas risiko;
3) pelaporan risiko;
1. Definisi strategi ini apakah strategi 4) manajemen risiko;
pencegahan risiko? Mohon dijelaskan 5) invesigasi kejadian
2. Penyusunan Strategi yang dimaksud yang tidak diharapkan
dibuktikan dalam bentuk apa? (KTD);
6) manajemen terkait
tuntutan (klaim).

4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan laporan


failure mode effect analysis (analisis efek
modus kegagalan) setahun sekali pada
proses beresiko tinggi yang diprioritaskan.
(D,W)

1. Setahun sekali ini dihitung sejak


survey 2014 atau dimulai lagi dari
2018?