dr. Atikah M.

Zaki, MARS - - RS Umum Daerah Al Ihsan Provinsi Jawa Barat

Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Dokumen Rekomendasi

PMKP.1 1 Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau Regulasi: revisi
bentuk organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk
peraturan perundang-undangan termasuk uraian tugas yang organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas
meliputi a) sampai dengan j) yg ada di maksud dan tujuan (R)

2 Direktur RS menetapkan penanggung jawab data di masing-masing Regulasi:

unit kerja. (R) Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di
masing-masing unit kerja oleh Direktur RS

3 Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya Dokumen: sudah ada
dan penanggung jawab data telah dilatih dan kompeten. (D,W) Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan
penanggungjawab data

Wawancara:
Komite PMKP
Penanggung jawab data

4 Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah melaksanakan Dokumen: SK/Kebijakan
kegiatannya. (D,W) Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP

Wawancara:
Komite/tim PMKP

PMKP.2 1 Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan Regulasi: SK/Kebijakan , Tata naskah dibetulkan,
keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga TKRS Regulasi tentang pedoman PMKP pengantar, daftar isi. Program yang
4 EP 1) (R) menendatangani adalah pemililik SK pemilik
dan pemberlakuan dan harus ada tahun ada
revisi

2 RS mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan Dokumen:

mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen yang lebih baik, Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan mutu
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada di maksud asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen
tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali b) untuk rumah
sakit non pendidikan. (D,W) Wawancara:
Komite PMKP
 3 Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi Dokumen:
peningkatan mutu asuhan klinis terkini. (D,W) Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini

Wawancara:
Komite medis
Komite keperawatan

PMKP.2.1 1 RS mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang Regulasi: komite medis dan komite keperawatan
terintegrasi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. Regulasi tentang sistem manajemen data yang (program mutu)
(R) terintegrasi

2 RS menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk Dokumen: Pelatihan sismadak, ada orang yang dilatuh,
menerapkan sistem manajemen data di RS sesuai dengan sumber Bukti daftar inventaris sistem manajemen data inhouse traing , yang dilatih pj
daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) elektronik di RS contoh SISMADAK

Observasi:
Lihat hardware dan software sistem manajemen data
dan teknologi yang digunakan (elektronik)

Wawancara:
Staf IT
Komite PMKP
Komite PPI
Penanggung jawab data

3 Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data a) sampai Dokumen:
dengan f) dimaksud dan tujuan. (D,O) Bukti pelaksanaan tentang program PMKP
Observasi:
Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP dan
integrasinya
Pelaksanaan program pmkp, programnya ?
Dibuat laporan 2019, laporan dari yang dibuat
oleh pj mutu, jenis pelatihan laporannya cuci
tangan, penanggulangan kebakaran,
penanggulangan bencana,

PMKP.3 1 RS mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh Regulasi: laporan hasil pelatihan TUMANS (Tot, materi,
narasumber yang kompeten (R) absensi, notulen dan sertifikat) absensi harus
tulis tangan
2 Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis dan komite Dokumen: revisi
keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W) 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber
yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite
medis dan komite keperawatan

Wawancara:
Pimpinan di RS
Komite PMKP
Komite medis
Komite keperawatan
Diklat

3 Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan, analisa dan Dokumen:

validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber
sistem manajemen data (D,W) yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab
data unit kerja

Wawancara:
Komite PMKP
Staf unit
Penanggung jawab data unit kerja

4 Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan Dokumen: laporan manajemen data
pekerjaan mereka sehari-hari. (D,W) 1) Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari semua unit
kerja termasuk staf klinis
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di semua unit
kerja termasuk staf klinis

Wawancara:
Komite PMKP
Staf unit kerja
Staf klinis
PMKP.4 1 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk Dokumen: rapat koord ada umuan, tidak hanya 1 kali
organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan berkali-kali karena membahasprogram
pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W) dan penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri prioritas, ada bukti rapat-rapat. Uman (M nya
oleh Direktur RS, para pimpinan RS, dan komite PMKP itu materi

Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP

2 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk Dokumen: UMAN
organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan
pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W) para kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di
unit pelayanan dan pelaporannya (UMAN)

Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

3 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk Dokumen:
organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres 1) Bukti form supervisi
pengumpulan data sesuai yang direncanakan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk
ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data
oleh Komite/tim PMKP
yang disupervisi indikator mutu yang ada di
unit-unit dalam bentuk cheklis, harus ada
cheklis tiap bulan dan evaluasi

Wawancara:
Komite/tim PMKP
Penanggung jawab data unit kerja

PMKP.5 1 Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi Regulasi: Regulasiadalah panduan pemilihan penetapan
dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas prioritas, harus diikuti dengan SPO pemilihan
pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R) pengukuran mutu pelayanan indikator mutu
2 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan Dokumen: SK area klinis, indikator sesuai dengan
menggunakan indikator area klinis. (D,W) Bukti daftar indikator area klinis prioritas, area manejemen dan area sasaran
pasien, (susunannya indikator wajib, area
Wawancara: klinis, manajemen, skp, area prioritas), dibuat
Direktur profil indikator
Para kepala bidang/divisi
Komite PMKP

3 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan Dokumen: area managemen , SK indikator area
menggunakan indikator area manajemen. (D,W) Bukti daftar indikator area manajemen managemen, disertai dengan lampiran, dibuat
profil indikator
Wawancara:
Direktur
Para kepala bidang/divisi
Komite PMKP

4 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dng Dokumen: area keselamatan pasien, SK indikator sasaran
menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien. (D,W) Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien keselamatan pasie, disertai dengan lampiran,
dibuat profil indikator
Wawancara:
Direktur
Para kepala bidang/divisi
Komite PMKP

5 Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator Dokumen: harus ada
yang meliputi a) sampai m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 4
TKRS 5)

6 Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi Dokumen: harus ada
terhadap proses pengumpulan data. (D,W) 1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk
ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data
oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

Wawancara:
Direktur rumah sakit
Komite/tim PMKP
Staf pengumpul data
PMKP.5.1 1 Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan
panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol. (R)
2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan variasi dalam
lima fokus area pada pemberian pelayanan. (D,W)
3 Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis
pada panduan praktik klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah
sakit (D,W)
PMKP.6 1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan
cara pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit
a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (R)
Regulasi: clinikal pathway, masing-masing KSM spesialis
Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur 5 diluar yang sebelumnya. Ada program
klinis atau protokol panduan klinik setiap KSM termasuk yang
prioritas
Dokumen: 5 fokus area terdiri dari evaluasi kepatuhan
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP DPJP terhadap clinical pathway (semua KSM)
semua dokter ang merawat dinilai
Wawancara: kepatuhannya minimal 30%, kepatuhan secara
Komite PMKP umum yang akan dilihat , bila sedikit
Komite medis jumlahnya semua dpjp yg dievaluasi, bila dr
anak ada 5 orang semuanya dievaluasi, untuk
dr tamu tidk usah. Judul (Evaluasi DPJP
terhadap kepatuhan Clinical Pathway), pada
setiap grafik harus ada narasi dan analisanya
dibawahnya. Program perbaikan harus pe CP
(tujuan menurunkan biaya).
Dokumen: Evaluasi per CP, dibuat analisa, dalam PDSA
Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis dibuat tindaklanjut, dalam laporan hanya
dibuat kesimpulan tidak boleh menuriskan
Wawancara: rekomendasi.
Komite PMKP
Komite medis
Regulasi: Jenis regulasinya panduan, SK pemberlakuan
panduan, Di SPO harus lebih rinci ttg highrisk
dsb
2 Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah memilih dan
menetapkan indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Dokumen: Indikator mutu layanan dibuat sendiri-sendiri,
Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit laporan dibuat surat untuk membuat dan
pelayanan meminta data ke semua unit. Harus dibuat
indikator mutu unit dan Profil indikator.
Wawancara: Indikator mutu unit lebih sederhana dibuat
Komite PMKP dalam 3 item (area klinis, manajemen,
Unit kerja keuangan) bila unit bkn pelayanan maka yg
Unit pelayanan dibuat hanya area manajemen saja. dalam
pembuatan surat dari okja ke direktur,
kemudian direktur yang membuat ke unit-unit.
Laporan Indikator mutu unit harus dilengkapi
profil indikator

3 Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi a) Dokumen: harus ada bukti
sampai dengan m) yang ada di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2

Wawancara:
Komite PMKP
Unit kerja
Unit pelayanan

4 Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan Dokumen: PIC data
pelaporan (D,W) Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data
Wawancara:
Penanggungjawab data unit kerja

5 Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses Dokumen: ada bukti cheklist
pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu 1) Bukti form ceklis
berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap
progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Penanggungjawab data unit kerja
PMKP.7 1 RS mempunyai regulasi tentang manajemen data yang meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP
2.1 ) (R)
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan,
kerahasiaan data internal dan eksternal serta
benchmark data
Regulasi panduan manjemen data harus dibuat
oleh SIMRS, Harus ada SK panduan, karena
SIMRS membuat pedomannya, panduan,
program SIMRS salah satunya pelatihan
SISMADAK. Tata naskah yang betul utuk
panduan (kata pengantar, daftar isi).
SIMRS harus membuat kebijakan SIMRS,
pedoman pengorganisasian, panduan, SPO-
SPO, pelatihan SISMADAK dan pelatihan IT
lainnya (grafik-grafik).

2 Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan Dokumen: ada penunjukan sebagai notulen, TKRS dan
koordinasi dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP SIMRS setiap rapat harus ikut pada semua
dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di pokja,
unit pelayanan dan pelaporannya

Wawancara:
Komite PMKP
Unit pelayanan
Penanggungjawab data unit kerja
IT

3 RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik
profesional serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
Dokumen: sudah ada
Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang
meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran
keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan
tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK

Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis
Penanggungjawab data unit kerja

4 Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan diluar RS Dokumen: publikasi ke sismadak, web, majalah, pemda,
sesuai peraturan dan perundangan-undangan. (D,W) Bukti publikasi data ke luar RS mading

Wawancara:
Komite PMKP
 5 Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan Dokumen: Hasil mutu RSUD Al Ihsan dibandingkan dgn
menjamin keamanan dan kerahasiaan (D,W) Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data mutu RS Lain yang se level.

Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP

PMKP.7.1 1 RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang meliputi a) Regulasi: harus ada, koordinasi dengan SIMRS
sampai dengan b) yang ada di maksud dan tujuan (R) Regulasi tentang manajemen data

2 RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan menyediakan Dokumen: PDSA dikumpulkan dari unit dan PDSA
informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya prioritas, laporakan ke direktur.. Ada
perbaikan (D,W) disposisi/rekomendasi
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
Staf SIM-RS

3 Analisis data telah dilakukan dng menggunakan metode dan Dokumen: Harus dilakukan oleh SIM RS, grafik paling
teknik2 statistik, sesuai kebutuhan (D,W) mudah dlam bentuk batang
Wawancara:

4 Analisa data telah dilakukan dng melakukan perbadingan dari waktu Dokumen: sudah ada
ke waktu di dalam RS, dengan melakukan perbandingan database Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan
eksternal dari RS sejenis atau data nasional/internasional, dan teknik-teknik statistik
melakukan perbandingan dengan standar dan praktik terbaik
berdasarkan referensi terkini (D,W) Wawancara:
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
 5 Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung Dokumen: sda
jawab data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi:
pengetahuan dan keterampilan yang tepat sehingga dapat 1) Analysis trend
berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik. (D,W) 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik

Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit

6 Hasil analisis data telah disampaikan kepada Direktur, para kepala Dokumen:
bidang/divisi dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) Bukti sertifikat pelatihan Komite PMKP dan penanggung
jawab data unit dan pengalaman kerja

Wawancara:
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit

PMKP.7.2 1 Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah Dokumen: sda
mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP prioritas yang Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas
meliputi a) sampai dengan d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5) (D,W) Wawancara:
Komite PMKP

2 Ada bukti Direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis Dokumen: SIMRS - TUMANS
data yang meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan Bukti tentang tindaklanjut perbaikan
(D,W)
Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
 3 Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan Dokumen: PDSA perbaikan prioritas, dikaitkan dengan
di rumah sakit secara keseluruhan (D,W) Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP biaya
RS

Wawancara:
Komite PMKP

4 Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi Dokumen: untuk area prioritas (diabetic center harus
penggunaan sumber daya (D,W) Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas terintegrasi), adanya efisiensi waktu, keuangan
kegiatan PMKP RS bisa dari obat atau penunjang lainnya.

Wawancara:
Komite PMKP
Bagian keuangan/ billing
Staf SIM-RS

PMKP.8 1 Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan a) Regulasi: SIMRS
sampai c) yang ada di maksud dan tujuan (R) Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi
data

2 Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu Dokumen: sdh ada
area klinik yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan Bukti pelaksanaan validasi data IAK
regulasi (D,W)
Wawancara:
Komite PMKP

3 Rumah sakit telah melakukan validai data yang akan dipublikasikan Dokumen: web, sismadak
di web site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan
keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Wawancara:
Komite PMKP

4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi Dokumen: dari PDSA
data. (D,W) Bukti pelaksanaan perbaikan data

Wawancara:
Komite PMKP
PMKP.9 1 Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal Regulasi: Jenis regulasinya panduan panduan
dan eksternal sesuai peraturan perundang-undangan yang meliputi Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan keselamatan pasien dimulai dari KTD, KNC,
a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R) pasien internal dan eksternal (Komite Nasional Sentinel (harus dari yang ringan dulu).
Keselamatan Pasien Kemenkes RI) Laporannya utuk yang sentinel dilaporkan ke
direktur dan pemilik dan Komite nasional . Tata
laksananya grading

2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien Dokumen: sudah
(D,W) Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling
lambat 2x24 jam

Wawancara:
Ka unit kerja
Komite PMKP

3 Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran Dokumen: SIM RS

mutu agar solusi dan perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisis
data laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya

Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS

4 Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 Dokumen: dibuat RCA dan audit medis untuk kasus
bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden sentinel, kejadian yang berulang walaupun KTD
telah dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1) keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi tetap dilakukan RCA
pemilik
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi
pemilik paling lambat 2x24 jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling
lambat 2x24 jam

Wawancara:
Representasi pemilik
Direktur
Komite PMKP/Tim KPRS
 5 Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Komite Nasional Dokumen: sudah
Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang-undangan. (D, W) Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya
sentinel kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
paling lambat 2x24 jam

Wawancara:
Direktur
Komite PMKP/Tim KPRS

PMKP.9.1 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi tentang jenis kejadian Regulasi: panduan
sentinel sekurang - kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem
Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R) pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan
eksternal

2 RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di RS & Dokumen: RCA sdh ada bukti, panduan
tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari
sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W) waktu terjadinya kejadian

Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS

3 Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan langkah-langkah Dokumen: dibuat
sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W) Bukti rencana tindaklanjut AAM/RCA yang telah
dilaksanakan

Observasi:
Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut

Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
Kepala unit

PMKP.9.2 1 RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses Regulasi: sda
pelaporan dan analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien internal dan eksternal
2 Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai yang Dokumen: dibuat
didefinisikan untuk rumah sakit, sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) Bukti tentang laporan dan analisis insiden
(D,W)
Wawancara:
DPJP/PPJA
Petugas bank darah/laboratorium
Komite PMKP/Tim KPRS

3 Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug Dokumen: sda
event) jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, Bukti tentang laporan dan analisis insiden
sudah dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA
Farmasi

4 Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika Dokumen: dibuat
sesuai & sebagai mana yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis Bukti tentang laporan dan analisis insiden
(Lihat juga PKPO.7.1) (D,W)
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA
Farmasi

5 Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi Dokumen: dibuat

dan diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) Bukti tentang laporan dan analisis insiden
(D,W)
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
Komite medis
KSM bedah

6 Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau Dokumen: Koordinasi dengan PAB
mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat juga Bukti tentang laporan dan analisis insiden
PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W)
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA
KSM anestesi
 7 Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai Dokumen: dibuat laporannya walaupun tdk ada kejadian
dengan f) yang ada di maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W) Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya

Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA

PMKP.9.3 1 Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan sistem Regulasi: sda
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam
sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal
dan eksternal

2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) Dokumen: dibuat laporannya walaupun tdk ada kejadian
Bukti tentang analisis data KNC dan KTC

Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA
Kepala unit terkait
Farmasi

PMKP.10 1 Ada regulasi tentang pengukuran budaya keselamatan (lihat juga Regulasi: Panduan, harus dilengkapi dengan tata naskah
TKRS 13) (R) Regulasi tentang budaya keselamatan RS daftar isi, (tidak usah ada pengertian) LB,
tujuan, ruang lingkup. Kemudian ditambahkan
dari SKP (cuci tangan, etika batuk, pasien
safety, dll), panduan tidak usah di ttd oleh
direktur krn sdh ada SK didepannya. untuk
lampiran ditulis nama lampirannya, dilengkapi
dengan SPO nya, koordinasi dengan K3RS

2 Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya Dokumen:

keselamatan. (D,W) Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS

Wawancara:
Direktur
Komite PMKP
PMKP.11 1 1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap Dokumen: PDSA
mutu dan keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil
capaian mutu.

Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit

2 2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan Dokumen: PDSA
terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) Bukti tentang uji coba rencana perbaikan

Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit

3 3.?????? Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana Dokumen: PDSA tindak lanjut
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) Bukti pelaksanaan hasil uji coba

Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit

4 Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif Dokumen: tindak lanjut
dan berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) (D,W) Bukti tentang perbaikan telah tercapai

Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit

5 Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam Dokumen: tindak lanjut
membuat rencana , melaksanakan dan mempertahankan perbaikan Bukti tentang perubahan regulasi
(D,W)
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
 6 Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan Dokumen: revisi SPO
laporan PMKP (D,W) Bukti tentang laporan perbaikan mutu

Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit

PMKP.12 1 RS mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang Regulasi: koordinasi dengan MFK, tata naskah program
meliputi 1) sampai dengan 6) yang ada di Maksud dan Tujuan (R) Program tentang manajemen risiko RS manrisk, SK

2 RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang- Dokumen: SK daftar resiko, koordinasi dengan MFK.
kurangnya meliputi risiko yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Bukti daftar risiko di tingkat RS Harusnya di MFK
Tujuan (D,W)
Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko/Kepala
unit

3 Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang
ada di a) sampai dengan f) (D,W)
Dokumen: SK, lampiran (dibuat matrik no, unit, resiko,
Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat RS antisipasinya). Koord dengan MFK, format
matrik tsb dibuat terlebih dahulu (untuk
Wawancara: keseragaman). Sekretaris akreditasi membuat
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko surat untuk indek: pedoman pengorganisasian
unit, pedoman pelayanan, strukrur organisasi
dan uraian tugasnya, dll dengan format dari
pokja PMKP dan MFK

4 Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis Dokumen: harus ada, untuk yang sering muncul
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS
tinggi yang di prioritaskan (D,W)
Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko
Tim FMEA
5 Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus Dokumen: sda
dampak kegagalan (FMEA) (D,W) Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS,
penerapan redisain (desain baru) dan monitoringnya

Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
Komite medis
dr. Atikah M. Zaki, MARS - - RS Umum Daerah Al Ihsan Provinsi Jawa Barat

Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Dokumen Rekomendasi

PPI.1 1 Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan Regulasi: ada SK komite PPI, dilengkapi dengan uraian
pengendalian infeksi, dilengkapi dengan tanggung Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi dengan uraian tugas. Tugas pokok dan fungsi dari komite PPI,
jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada maksud tugasnya perbaiki sruktur organisasi,
dan tujuan dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)

2 Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua
Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
(D,W)
Dokumen: dibuat bukti rapat,beberapa kali rapat,
Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan IPCN, termasuk
tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN

3 Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh Dokumen: jenis atau ukuran kertas, sistematika penulisan
ketua organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3 bulan daftar isi, uman
3 bulan. (D,W).
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Direktur RS

PPI.2 1 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN Regulasi: ada tim, sk, dan programnya. Ipcn dan ipcln jadi
(Infection Prevention and Control Nurse) dengan Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian tugasnya satu. Satu SK (ipcn dan ipcln)
jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R )

2 Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan Dokumen: program, melatih ipcln

pengawasan serta supervisi semua kegiatan Bukti supervisi IPCN:
pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W ) 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
IPCN
Kepala unit/Kepala ruangan
Kepala Instalasi
 3 Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN Dokumen: dokumen lama harus diperbaiki, sk direvisi,
kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W) Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI logbook, sumberdaya, ipcln dengan uraian tugas

Wawancara:
Ketua Komite/Tim PPI
IPCN

PPI.3 1 Rumah sakit menetapkan perawat penghubung Regulasi: Sk dan uraian tugas dari ipcln dijadikan satu SK,
PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan uraian tugasnya
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan
peraturan perundang undangan (R )

2 Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung
PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan. (D,W)
Dokumen: ada tugas : memonitor data, kepatuhan petugas
Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN terhadap cuci tangan, motivasi : sosialisasi
(uman), supervisi, penyuluhan kepada
pengunjung, keluarga pasien (bukti : daftar
hadir)

PPI.4 1 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang Regulasi: diklat

pelaksanaan program PPI. (R) Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI

2 Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang Observasi: yang disediakan : daftar apd seluruh ruangan
pelaksanaan program PPI. (O,W) Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang kegiatan PPI, (MFK)
antara lain hand rub, tissue, APD, dll

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Kepala unit/Kepala ruangan

3 Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk Dokumen: koordinasi dengan MIRM dan SIM-RS,
mendukung program PPI, khususnya terkait dengan Bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan dari SIM-
data dan analisis angka infeksi. (D,O,W) RS sesuai dengan MIRM 1 dan PMKP 2.1 EP 3

Observasi:
Lihat SIM-RS, software dan hardware

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Staf SIM-RS
 4 Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan
referensi terkini yang dapat diperoleh dari a) sampai Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini
dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI.5 1 Ada program PPI dan kesehatan kerja yang
komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai
dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik
terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan
peraturan perundang-undangan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
(D,O,W,S)
Dokumen: ruangan yang dijadikan sebagai perpustaakan
minim : referensi UU dalam bentuk lemari yang
ada kaitannya dengan sumber informasi.
Observasi:
Lihat perpustakaan RS (bila ada), soft copy referensi,
link/tautan web site yang diikuti RS yang dipergunakan untuk
referensi program PPI
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Staf SIM-RS
Regulasi: MFK, kesehatan dan keselamatan kerja RS,
1) Program tentang PPI assesmen berkala, kebersihan tangan,
2) Program kesehatan dan keselamatan staf sesuai dengan KKS surveilans,
8.2 EP 1
Catatan :
Program pada 1) dan 2) sudah sesuai dengan ilmu
pengetahuan PPI terkini dan ada sasaran/target penurunan
infeksi
Dokumen: program ppi, pendahuluan, justifikasi, tujuan
Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a s/d g. di umum dan khusus, sasaran program, tampilkan
maksud dan tujuan tahun dan revisi 2 tahun sekali, masukkan
program ppi, lengkapi sesuai program ppi,
Observasi: pelaksanaannya, seluruh area RS, pasien, PPI
Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan (Hand harus membuat laporan bulanan ke komite
Hygiene, APD, penempatan pasien, dll) PMKP, direktur, revisi program
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi keperawatan
Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Simulasi:
Peragaan hand hygiene
 3 Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis
dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga KKS 8.4).
(D,O,W,S)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
Observasi:
Lihat pelaksanaan hand hygiene dan penggunaan APD
MFK, K3RS, minta data laporan ttg MCU
karyawan, vaksin hepatitis, dibuat program dan
pelaksanaanya, seleksi, prioritas kan yang
beresiko tinggi, pemilihan MCU, berdayakan
dokter umum untuk MCU karyawan, yang
penting ada bukti medrek sebagai laporan, bukti
pelaksanaan program ppi, laporan tertusuk
jarum, bukti imunisasi, revisi dokumen

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala SDM

Simulasi:
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD

PPI.6 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)
Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan surveilans
Cacatan : untuk RS Khusus, misalnya RS Jiwa disesuaikan
dengan risiko infeksi yang ada
bukti pelaksanaan surveilans, mencari data dan
kasus, adanya kemungkinan infeksi, masukan
semua elemen penilaian jadi satu, di upload ke
SISMADAK, cari contoh pelaporan regulasi ke RS
lain, sederhanakan surveilans yang mampu
laksana, EP1 PPI 6 buat panduan surveilans, SPO,
semua panduan dijabarkan dalam SPO, SK
panduan 1 SPO
2 Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir
a) sampai dengan f), analisis dan interpretasi data,
serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat
infeksi. (D,W )
Dokumen: bukti pelaksanaan nya, adanya data2 kemudian
Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dianalisa dari unit, sederhana,
dengan f) disertai dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi

Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan
Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN

3 Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi Dokumen: strategi pengendaliannya, 1 bukti, dibandingkan
berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi dengan RS lain, RS yang ada dilaporan
infeksi. (D,W ) berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP 2 SISMADAK,

Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan
Kepala unit pelayanan
Komite /Tim PPI
IPCN
IPCLN

4 Ada bukti rumah sakit membandingkan angka Dokumen:

kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS
rumah sakit lain. (D,W) lain

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
PPI.6.1 1 Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi Dokumen: rancang ulang PDSA untuk tindak lanjut berdasar
dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan dengan Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis risiko infeksi resiko tinggi infeksi, tampilkan nilai standar, yang
program mutu dan keselamatan pasien. (D,W) yang diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan akan ditampilkan ke direktur,
pasien (analisis data infeksi sebagai insiden keselamatan
pasien)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN

2 Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang Dokumen:

penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 1
analisis. (D,W)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN

3 Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang Dokumen:

ulang yang ada di EP 2 (D,W) Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP
2

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
PPI.6.2 1 Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan Dokumen: ipcln, judul dibuat dengan jelas, PDSA
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA)-HAIs setahun sekali
sedikit setahun sekali. (D,W) berupa daftar risiko

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

2 Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk Dokumen: PDSA dapat dibuat beberapa jenis : plebitis dll
menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W) Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata kelola atau infeksi yang terus berulang
penurunan infeksi) sebagai tindak lanjut dari EP 1

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

PPI.7 1 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
(R)
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif (ICRA-Prosedur & proses invasif) seperti
antara lain pencampuran obat suntik, pemberian suntikan,
terapi cairan, punksi lumbal,dll
peralatan medis habis pakai, harus divalidasi, EP
1-4 ICRA, SK ICRA, pembagian tugas untuk
menyelesaikan standar2,
2 Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan Dokumen: laporan kasus, lengkapi format reuse, koordinasi
invasif serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses antar pokja dalam pembuatan panduan,
(D,W) asuhan invasif
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko
infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

3 Rumah sakit melaksanakan strategi untuk Dokumen:

menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S) sebagai tindak lanjut EP 2

Observasi:
Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala unit/Kepala ruangan

Simulasi:
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi
cairan, punksi lumbal

4 Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan Dokumen:

untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses- Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk
proses kegiatan tersebut. (D,W) menurunkan risiko infeksi

Wawancara:
Kepala diklat
Peserta pelatihan
PPI.7.1 1 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses Regulasi: sk, panduan, spo, dibuat daftar resiko infeksi dan
kegiatan penunjang pelayanan (medik dan Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan strategi pencegahannya dari setiap unit, buat 1
nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi penunjang pelayanan, beserta strategi pencegahannya lampiran SK,
pencegahannya meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan Dokumen:

risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W) 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses
sterilisasi
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko
infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit sterilisasi

3 3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk Dokumen:

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan
linen/londri. (D,W) linen/londri
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko
infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit linen/londri
4 4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk Dokumen:
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan sampah
sampah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko
infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
IPSRS

5 5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk Dokumen:

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada penyediaan makanan
makanan. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko
infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala gizi

6 6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk Dokumen:

menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. (D,W) 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar jenazah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko
infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
Kepala bidang/divisi
Kepala kamar jenazah
PPI.7.2 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan Regulasi: SK, panduan, sesuai dengan peraturan UUD,
sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang- Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk desinfeksi di RS SPO, sterilisasi alat
undangan. (R)

2 Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, Dokumen: dibuat denah, daftar inventaris alat
desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di pusat 1) Bukti alur/denah ruang CSSD/Unit sterilisasi
sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI. 2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi
(D,O,W)
Observasi:
Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan
sterilisasi peralatan medis di unit sterilisasi

Wawancara:
Kepala/staf sterilisasi
IPCN

3 Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi Dokumen: bukti uman, rapat bisa dipimpin oleh pokja PPI
dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan atau ipcn, sterilisasi dikasih tanggal / pelabelan
disinfeksi diluar unit sterilisasi sterilisasi

Observasi:
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit
sterilisasi, yang dilaksanakan seragam

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unit terkait
 4 Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan Dokumen:
disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W) Bukti supervisi sterilisasi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unit terkait

PPI.7.2.1 1 Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa Regulasi: SK, panduan, SPO, koordinasi dengan PKPO,
bahan medis habis paka dan yang akan digunakan Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis pelabelan kadaluarsa, perbaiki reuse
kembali (reuse) meliputi butir a) sampai dengan g) habis pakai, termasuk penetapan perbekalan farmasi/peralatan
pada maksud dan tujuan. (R) single use yang dilakukan re-use

2 Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut Dokumen:

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan g) hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
pada maksud dan tujuan. (D,O,W) (reuse) bahan medis habis pakai

Observasi:
Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis
habis pakai

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf unit pelayanan

PPI.7.3 1 Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola Regulasi: SK, panduan, SPO, alur, buat alur distribusi,
linen/londri yang menyelenggarakan Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau penanggung jawab pembeda trolly, B3, MFK
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing)
perundang-undangan. (R)
 2 Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (O,W)
3 Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar
rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu dan
sesuai dengan peraturan perundang undangan (O,
W)
PPI.7.3.1 1 Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan Regulasi:
peraturan perundang-undangan. (R)
Observasi:
Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf londri
Observasi:
Lihat proses pengiriman linen kotor dan penerimaan linen
bersih dari pihak ke tiga serta penyimpanan linen bersih di RS.
Lihat proses penerimaan linen kotor, proses pencucian,
pengeringan, penyetrikaan dan pengiriman kembali ke RS
dengan cara kunjungan langsung (bila memungkinkan), sky ip,
foto2 atau dengan cara lainnya)
Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
Wawancara:
IPCN
Penanggung jawab linen/londri
Pengelola linen pihak ketiga
SK, panduan, SPO, daftar APD, alur, buat logbook
Regulasi tentang pengelolaan linen/londri dan ceklis supervisi
Cacatan :
Bila pengelolaan linen oleh pihak ketiga, maka regulasi
termasuk regulasi yang dimiliki pihak ketiga mulai dari
pengambilan linen dari rumah sakit, proses pencucian dan
pengiriman kembali linen ke RS
 2 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan
linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi. (O,W)
Observasi:
Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada pengelolaan
linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar RS

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf linen/londri
Petugas linen ruangan
Pengelola linen pihak ketiga

3 Petugas pada unit londri menggunakan alat Observasi:

pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W) Lihat penerapan penggunaan APD
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar RS

Wawancara:
Kepala/staf linen/londri
IPCN

4 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh Dokumen:

IPCN terhadap pengelolaan linen/londri sesuai Bukti supervisi:
dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh 1) Bukti form ceklis
pihak luar rumah sakit. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri sesuai dengan
prinsip PPI

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf linen/londri

PPI.7.4 1 Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah Regulasi: SK, panduan, SPO, koordinasi dengan MFK,
sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang Regulasi tentang pengelolaan limbah RS panduan pengelolaan B3, lampirkan MOU,
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan lakukan evaluasi MOU, evaluasi wastag ,daftar
tujuan. (R) B3 dari semua unit
2 Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai Dokumen:
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah infeksius
sesuai prinsip PPI

Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Petugas House Keeping
Petugas TPS
Petugas Incinerator

3 Penanganan dan pembuangan darah serta Dokumen: laporan pajanan limbah,

komponen darah sesuai dengan regulasi dan 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi:
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak Bukti form ceklis
lanjutnya. (D,O,W) Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan pembuangan
darah
sesuai prinsip PPI

Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Kepala/staf laboratorium
Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
4 Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah cair sesuai
prinsip PPI IPAL RS

Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab IPAL
Kepala/staf laboratorium

5 Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan Dokumen:

regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
tindak lanjutnya. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
3) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

Observasi:
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai pembuangan di unit
pelayanan, sampai di TPS B-3/pengolahan limbah infeksius

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf unit/kepala ruangan
Kepala/staf laboratorium

6 Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan Observasi:

darah dan komponen darah sudah dikelola sesuai Lihat penanganan /handling pembuangan darah dan
dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) komponen darah

Wawancara:
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf laboratorium
7 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring Dokumen:
terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e) pada Bukti supervisi:
maksud dan tujuan. (D,O,W) 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat lokasi pengelolaan limbah RS

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf laboratorium
Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait

8 Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar Dokumen:

rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS (Tripartit)
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
dengan peraturan perundang-undangan (lihat MFK 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
5.1 WP 4). (D,O,W)
Observasi:
Lihat proses pengelolaan limbah
Wawancara:
IPCN
Penanggung jawab kesling
Petugas pengelolaan limbah
PPI.7.4.1 1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai Dokumen: SK, panduan, SOP, regulasi terkait pembuangan
dengan regulasi. (D,O,W) Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat limbah, sesuaikan dengan arah kiblat : posisi
jenazah
Observasi:
Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah mayat, lihat
kecukupan APD, disinfektan

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar jenazah

2 Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah Observasi:

mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah dan bedah
perundang-undangan. (O,W) mayat

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar jenazah

3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan Dokumen:

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan Bukti supervisi:
perundang-undangan. (D,W) 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar jenazah

PPI.7.5 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Regulasi: SK, panduan, SOP, kerjasama dengan ruangan
pengelolaan benda tajam dan jarum untuk Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum
menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi
yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)
2 Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, Observasi: cek pemakaian APD
disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan
bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan jarum sesuai prinsip PPI
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundang- undangan. (O,W) Wawancara:
IPCN
IPCLN
Kepala/staf unit pelayanan
Petugas cleaning service

3 Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan Observasi: MOU, lampirkan bukti foto pada rekanan
sesuai dengan regulasi. (O,W) Lihat tempat pengelolaan benda tajam/incinerator/TPS B3 pemusnahan

Wawancara:
IPCN
IPCLN
Petugas incenerator

4 Bila pengelolaan benda tajam dan jarum Dokumen:

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki (Tripartit)
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan 2) Bukti izin transporter
perundang-undangan. (D,O,W) 3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu

Observasi:
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang dilakukan oleh pihak
RS

Wawancara:
IPCN
IPSRS
 5 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan Dokumen:
jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W) Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang
dikelola

Wawancara:
IPCN
IPSRS
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab cleaning service

6 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh Dokumen:

IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum Bukti supervisi
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila 1) Bukti form ceklis
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai prinsip PPI

Wawancara:
IPCN
IPSRS
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab cleaning service
Kepala unit/Kepala ruangan

PPI.7.6 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan Regulasi: SK, panduan, SOP, pedoman pengorganisasian
makanan di rumah sakit yang meliputi butir a) dan b) Regulasi tentang pelayanan makanan di RS unit gizi, pedoman, program, panduan-panduan
pada maksud dan tujuan. (R ) yang terkait, penyimpanan bahan makanan :
suhu (alat pengecek), perbaiki pedoman dan
panduan, pengorganisasian (10bab), pelayanan
(11bab), panduan (4 bab), revisi panduan, SK,
kata pengantar, daftar isi. sesuaikan dengan OP,
 2 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan
makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, dan
distribusi makanan
Observasi:
Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan mulai dari
penerimaan bahan makanan, penyimpanan, pengolahan,
pemorsian termasuk packing, distribusi, pencucian alat makan
dan alat masak serta kebersihan/sanitasi dapur

Wawancara:
Kepala/staf gizi

3 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, Observasi:

bahan makanan dan produk nutrisi dengan Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan dan produk
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi nutrisi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi,
dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. Wawancara:
(O,W) Kepala/staf gizi

4 Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan Dokumen:

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan Bukti supervisi:
perundang-undangan. (D,W ) 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai prinsip PPI

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Kepala/staf gizi

PPI.7.7 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian Regulasi:

mekanis dan teknis (mechanical dan engineering Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis dan
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada teknis
butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)
 2 Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai Dokumen:
dengan e) sudah dilakukan pengendalian mekanis Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis sudah
dan teknis (mechanical dan engineering control). (D, dilakukan
O, W)
Observasi:
Lihat ruangan tekanan positif, biological safety cabinet;
laminary airflow hood; termostat di lemari pendingin; pemanas
air untuk sterilisasi piring dan alat dapur

Wawancara:
IPSRS
Kepala/staf unit terkait

PPI. 7.1.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian
risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan
demolisi yang minimal meliputi butir 1) sampai
dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Regulasi: PCRA, evaluasi dilakukan berkala>> Laporan
Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection BUKTI MONITORING setiap bulan. Lakukan Revisi
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan Regulasi dan Laporan.
demolisi

2 Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko Dokumen:

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil
pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi
Observasi:
Lihat pelaksanaan renovasi
Lihat laporan pelaksanaan renovasi

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Bagian Umum

PPI.8 1 Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan Regulasi: pasien imunitas rendah (talasemia, kemoterapi,
pasien dengan penyakit menular dan pasien yang Regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit menular hiv) harus ada kamar khusus/Ruangan Isolasi
mengalami imunitas rendah (immunocompromised). dan pasien yang mengalami immunitas rendah dengan Tekanan Rendah. Buat Regulasi nya
(R) (SK,Panduan dan SPO). Letak exhause di Ruang
Isolasi di bawah.
 2 Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien Observasi:
yang mengalami imunitas rendah Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan immunocompromised
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. (O,W) Wawancara:
IPCN
IPCLN
Kepala/staf unit pelayanan

3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh Dokumen:

IPCN terhadap penempatan pasien dengan Bukti supervisi:
immunocompromised). (D) 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

PPI.8.1 1 Penempatan dan transfer pasien airborne diseases Observasi: Regulasi (SK dan SPO).Alat Disease Shock di
sesuai dengan peraturan perundang-undangan Lihat penempatan pasien airborne diseases, termasuk di ruang ruang IGD/ICU sebaiknya diadakan.
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. gawat darurat dan ruang lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI
(O,W) 8 EP1)

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

2 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh Dokumen: Buat bukti pelaporan
IPCN terhadap penempatan dan proses transfer Bukti supervisi:
pasien airborne diseases wsesuai dengan prinsip PPI. 1) Bukti form ceklis
(D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne diseases,
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
 3 Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan Dokumen:
negatif dan penempatan pasien secara rutin. (D,O,W) Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne diseases,
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

4 Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan Dokumen:

rumah sakit lainnya. (D,W) Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap

PPI.8.2 1 Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan 0 Ruangan TB sebaiknya pintu masuk dan keluar
pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat jika tersendiri/terpisah, penunggu di luar.
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan Pengambilan dahak sebaiknya di luar. Buat
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).(R) REGULASI nya. Contoh Ruangan kecil dengan
wastafel dan kaca/mika.

2 Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam waktu Observasi:

singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin
dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan
perundang-undangan termasuk di ruang gawat Wawancara:
darurat dan ruang lainnya. (O,W) Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
 3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh Dokumen:
IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne Bukti supervisi:
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak 1) Bukti form ceklis
mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai 2) Bukti pelaksanaan supervisi
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Observasi:
Lihat penempatan pasien infeksi air borne

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

4 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang Dokumen:

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien
pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan menular
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)
Wawancara:
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

PPI.8.3 1 Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi Regulasi: SK, Panduan, SPO. Regulasi tentang penyakit
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan pasien Campak ditempatkan di ruangan khusus.
(R) (outbreak) penyakit infeksi air borne Regulasi tentang Ruangan Dekontaminasi untuk
pasien rujukan dengan penyakit air bone.

2 Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan Observasi:

tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan negatif, bila
(outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan. terjadi ledakan pasien
(O,W)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala/staf rawat inap
 3 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang Dokumen: Bukti Sosialisasi SPO (Contoh: Lakukan sosialisasi
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien ke Kepala Ruangan untuk disampaikan kembali
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W) infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi ke perawat ruangan). Absensi,Notulensi
air borne

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala/staf rawat inap

PPI.9 1 Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang Regulasi: SK, Panduan minta ke SKP/MFK, SPO cuci tangan,
mencakup kapan, di mana, dan bagaimana Regulasi tentang hand hygiene Regulasi tentang pengadaan fasilitas cuci tangan.
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)

2 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai Observasi: Sediakan Hand Rider/Tissue minimal. Alternatif
tersedia di tempat cuci tangan dan tempat Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara lain sabun, pengganti tissue bisa menggunakan sprei bekas
melakukan disinfeksi tangan. (O) disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat yang dipotong dan di re-use (Fungsi terfasilitasi).
cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan

3 Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O) Simulasi: Persiapkan semua orang (CS, satpam
Peragaan hand hygiene oleh staf

Observasi:
Lihat pelaksanaan hand hygiene secara konsisten diarea yang
sudah ditetapkan

4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene Dokumen:

kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene
(D,W)
Wawancara:
Staf RS
Tenaga kontrak, magang dan tenant

PPI.9.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat Regulasi: SK, Panduan, SPO
pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat Regulasi tentang penggunaan APD
pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. (R)
 2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan Observasi:
benar. (O,W) Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri /APD

Wawancara:
Staf terkait

3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai Observasi:

dengan regulasi. (O) Lihat ketersediaan alat pelindung diri
4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat Dokumen:
pelindung diri kepada semua pegawai termasuk Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan APD
tenaga kontrak. (D,W)
Wawancara:
Staf RS
Tenaga kontrak, magang dan tenant

PPI.10 1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi
antara data surveilans dan data indikator mutu (lihat Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data
PMKP 2.1 EP 1). (R)
2 Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP
(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil
surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan.
(D,W)
Regulasi: Koordinasi dengan PMKP. Struktur Organisasi
PMKRS disimpan di IRJ. Harus ada program
surveilens dan data indikator mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP penyuluhan kepada penunggu pasien,
7 dan MIRM 1.1 pengunjung, pasien yang sedang berobat).
Penyuluhan : Penyakit infeksi, cuci tangan, Klub2
Jantung/Diabetes/Lansia.
Dokumen: UMAN, Koordinasi dengan PMKP
Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans dan
merancang ulang untuk perbaikan
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Kepala bidang/divisi pelayanan

3 Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk Dokumen:

mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
 4 Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan Dokumen: Koordinasi dengan PMKP setiap 3 bulan.
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada
(lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) Komite PMKP setiap tiga bulan

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI

PPI.11 1 Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan Regulasi: SK, Panduan SOP tentang edukasi/penyuluhan
dan edukasi tentang PPI yang meliputi butir a) Program pelatihan dan edukasi tentang PPI tentang PPI (Cuci tangan/Etika Batuk)
sampai dengan e) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf Dokumen: Bukti Program (Sertifikat, TUMANS, dokumentasi
klinis dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan non foto). Lakukan InHouse Training semua pegawai
pegawai baru tentang regulasi dan praktik program klinis oleh narasumber yang kompeten RS dengan narasumber dari HIPI/dll
PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W) 2) Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru

Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Peserta pelatihan/orientasi

3 Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila Dokumen: Bukti Foto, TUMAN, koordinasi dengan PMKRS.
ada perubahan regulasi, serta praktik program PPI Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada perubahan
dan bila ada kecenderungan khusus (new/re- regulasi/ kecenderungan khusus
emerging diseases) data infeksi untuk staf klinis dan
nonklinis. (D,W) Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Peserta pelatihan
4 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, Dokumen: Bukti Foto, TUMAN, koordinasi dengan PMKRS.
keluarga, dan pengunjung tentang program PPI. Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan
(D,W) pengunjung

Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Tim PKRS
Pasien/keluarga
Pengunjung

5 Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan Dokumen: Koordinasi dengan PMKP dan lakukan
data berasal dari kegiatan pengukuran Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS feedback/evaluasi/checklist form ke setiap
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh secara berkala ruangan.
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit (D)
dr. Atikah M. Zaki, MARS - - RS Umum Daerah Al Ihsan Provinsi Jawa Barat

Standar No urut Elemen Penilaian

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)

s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
TKRS.1 1 serupa. (R)

Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus
2 secara jelas disebutkan (R)

Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai

3 peraturan perundang-undangan (R)

Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan

4 perundang-undangan. (R)

Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W)

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

representasi pemilik, sekurang-kurangnya
2 setahun sekali (D,W)
 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
3 setahun sekali. (D,W)

Ada bukti persetujuan, review berkala dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja

dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai
2 dengan regulasi. (D,W)

Ada persetujuan atas strategi dan program

pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
3 pendidikan. (D,W )
 Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W)

Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)

Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

3 dari RS. (D,W)

Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
TKRS.2 1 g) di maksud dan tujuan. (R)
 Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W)

Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan

3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)

Direktur Rumah Sakit telah mengatur

operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
4 uraian tugas (D,W)
 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun
dan mengusulkan rencana strategis dan
anggaran biaya kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS
5 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan

kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)

Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
TKRS.3 1 Sakit secara tertulis. (R)
 Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai
dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W)

Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi

3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)

Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)

Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan

di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga
TKRS.3.1 1 ARK 1 EP 1). (R)
 Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan
termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
2 rehabilitatif. (R)

Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala

unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)

Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W)
 Direktur RS memberikan data dan informasi
sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
5 tujuan (D,W)

Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap

TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)

Ada regulasi komunikasi efektif antar

professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)

Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap

3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
 Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
4 dilaksanakan (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)

Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
6 MKE 4). (D,W)

RS memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang
TKRS.3.3 1 /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
 Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)

Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)

Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
4 dibutuhkan. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
TKRS.4 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)

Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
2 pasien di Rumah Sakit. (D,W)
 Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
4 (D,O,W)
 1.??? Direktur RS telah melaksanakan
pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
TKRS.4.1 1 (D, O, W)

Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)

3.??? Informasi tentang program PMKP pasien

secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
 Rumah Sakit mempunyai program peningkatan
mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
TKRS.5 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)

Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para

Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
2 PMKP 4) (D,W)

3.??? Ada bukti riset klinik dan program

pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W)

Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W)
 Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
TKRS.6 1 tujuan. (R)

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
2 kinerja. (R)
 Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak
untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
3 (D,W)

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

Rumah Sakit, sudah menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
4 Lihat KKS 9 EP 2

Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
 Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)

Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
TKRS.6.1 1 (R,W)

Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang

harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R)

Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data

3 dan feedback data dan laporan (D,W)

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
TKRS.6.2 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
 Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)

Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim penapisan
TKRS.7 1 teknologi bidang kesehatan. (R)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W)
 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)

Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
TKRS.7.1 1 juga PKPO 2). (R)
 RS telah melakukan identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
2 untuk menghindari risiko. (D,W)

RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)

Direktur RS menelusuri rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)
 Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit
TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R)

Ada penetapan struktur organisasi komite medis

dan komite keperawatan dan tata hubungan
2 kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses

budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antar profesi. ?

Struktur organisasi dapat mendukung proses

perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
4 regulasi pelayanan. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses

5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses

6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?
 Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
TKRS.9 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)

Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun

pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
 Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
5 2 dan EP 3)

Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
TKRS.10 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit

pelayanan yang mengatur format dan isi yang
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur

sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
3 (R)

Kepala unit pelayanan telah menggunakan

format dan isi yang seragam untuk dokumen
4 perencanaan. (D,O,W)
 Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
5 sesuai dengan regulasi (D,W)

Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)

Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan

7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
TKRS.11 1 tujuan (R)

Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk

setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
 Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
2 (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
3 (D,W)
 Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
TKRS.11.2 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)

Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik

klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
2 regulasi. (D,W)

Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur

klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
TKRS.12 1 rumah sakit. (R)
 Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
2 keuangan, etik dan hukum. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
3 norma hukum dan budaya. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf

4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
 Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya
serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
TKRS.12.1 1 (D,O,W )

Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan

yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP
2 3). (D,O,W)

Rumah sakit membuat tagihan yang akurat

untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)

Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila

terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan non klinis. (R)
 Regulasi tentang manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W)

Regulasi untuk manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
3 dilaksanakan (D,W)

Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan

pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
4 dilaksanakan (D,W)

Direktur rumah sakit mendukung terciptanya

budaya keterbukaan yang dilandasi
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W)

Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W )
 3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
3 Sakit. (D,O,W )

Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W)

Direktur rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
5 (D,O,W)

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
TKRS.13.1 1 waktu (R)
 Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
2 telah disediakan (O, W)

Semua laporan terkait budaya keselamatan

rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W)

Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)?

Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
nsi Jawa Barat

Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara
pemilik,representasi pemilik yang tercantum
dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/
dokumen lain serupa

Regulasi:
Struktur organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik

Regulasi:
Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh
pemilik atau representasi pemilik

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan/pengangkatan
Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
representasi pemilik

Dokumen:
1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan
operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan
dokumen lain serupa
2) Bukti tentang persetujuan
RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau
representasi pemilik

Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Direktur/Bagian Keuangan RS

Dokumen:
Bukti tentang hasil penilaian kinerja
representasi pemilik

Wawancara:
Pemilik dan representasi pemilik
Dokumen:
Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS

Wawancara:
Representasi pemilik
Direktur

Dokumen:
Bukti tentang Misi RS, persetujuan misi, review
misi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS
oleh pemilik/representasi pemilik

Wawancara:
Pemilik /representasi pemilik
Direktur RS

Dokumen:
1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui
oleh pemilik atau representasi pemilik
2) Bukti tentang rencana kerja dan anggaran RS
yang disetujui oleh pemilik atau representasi
pemilik

Wawancara:
Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS

Dokumen:
Hanya untuk RS yang mempunyai peserta didik
klinis :
Bukti tentang rencana strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis serta
pengawasan mutu program pendidikan, yang
sudah disetujui.

Wawancara:
Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS
Bidang Diklat/Diklit RS
Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Dokumen:
Bukti tentang program PMKP yang telah
disetujui pemilik atau representasi pemilik

Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Komite Medis

Dokumen:
1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);
2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
3) bukti laporan tepat waktu

Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Komite PMKP

Dokumen:
Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP
antara lain berupa disposisi, melakukan rapat
pembahasan rencana perbaikan, penambahan
anggaran, tenaga atau fasilitas.

Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Komite PMKP

Regulasi:
Regulasi tentang kualifikasi, uraian
tugas,tanggung jawab dan wewenang (UTW)
Direktur yang diuraikan dalam struktur
organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
Dokumen:
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan
jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan

Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Bagian kepegawaian

Dokumen:
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan RS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih
berlaku.
3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan
praktik kedokteran sudah mempunyai STR dan
SIP

Observasi:
Lihat kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas
terhadap standar bangunan dan fasilitas RS

Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS

Dokumen:
1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang
pimpinan rapatnya oleh Direktur RS
2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya

Wawancara:
Direktur RS
Para pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
anggaran
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat
ke pemilik/representasi pemilik)

Wawancara:
Direktur RS
Bagian perencanaan RS
Bagian Keuangan

Dokumen:
1) Bukti pengawasan (dapat berupa bukti isian
form ceklis-ceklis )
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi,
seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP, dll

Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS

Dokumen:
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin di RS

Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW),
setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit
Dokumen:
Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai
persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi

Wawancara:
Pemilik / representasi pemilik
Direktur RS
Kepala /staf SDM
Kepala Bidang/Divisi

Dokumen:
Bukti rapat koordinasi antar para Kepala
Bidang/Divisi sesuai regulasi RS

Wawancara:
Kepala Bidang/Divisi

Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai
regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif
oleh para kepala bidang/ divisI, meliputi
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )

Wawancara:
Kepala Bidang/Divisi

Dokumen:
1) Bukti hasil pengisian form ceklis
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan
staf dalam menjalankan regulasi

Wawancara:
Kepala bidang/divisi
SPI / asesor internal

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS
sesuai dengan misi RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala
unit pelayanan dan kepala departemen
(koordinator)

Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman

pengorganisasian unit pelayanan/departemen
pelayanan

Dokumen:
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan
kepala unit pelayanan tentang penyusunan
cakupan dan jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan
di masing-masing unit

Wawancara:
Para kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Staf terkait

Dokumen:
Notulen rapat (UMAN ) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara lain
Camat,RT,RW,Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub klub
penyakit
diabet, stoke dll. )
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
Puskesmas,
posyandu, rumah bersalin,klinik swasta) atau
bukti pemberian informasi berupa leaflet-
leafleat/brosur tentang layanan, jam kegiatan
kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan Informasi tentang kualitas
layanan, yang disediakan kepada masyarakat
dan sumber rujukan.

Wawancara:
Bagian Tata Usaha /marketing
Dokumen:
Lihat bukti data dan informasi yang sudah di
publikasikan
(bisa berupa brosur, website,dll)

Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala /staf Bagian marketing

Regulasi:
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar
tingkat RS

Regulasi:
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri
dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat
lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan

Dokumen:
1) Bukti rapat di setiap unit
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
pimpinan

Wawancara:
Direksi
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
Dokumen:
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar
komite profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen

Wawancara:
PPA
Komite medis
Komite keperawatan
Para kepala unit/instalasi/departemen
pelayanan

Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian
informasi (dapat berupa buletin, media sosial,
intra net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya)

Wawancara:
Para kepala bidang
Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
Staf pelaksana

Dokumen:
Bukti rapat penyampaian informasi tentang
capaian program dan capaian RENSTRA, dapat
juga melalui buletin dan kegiatan diklat

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Regulasi:
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi
2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan pengembangan
staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi
staf
Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan
staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala
bidang/divisi dan unit

Wawancara:
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf

Wawancara:
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait

Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf yang
melibatkan kepala bidang/divisi dan unit

Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

Regulasi:
1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh
pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
dan keselamatan pasien

Dokumen:
1) Bukti rapat tentang perencanaan,
pengembangan dan pelaksanaan program PMKP
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan
seluruh kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP

Wawancara:
Direktur
Para Kepala Bidang
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi
(lihat juga PMKP 4 EP1)

Wawancara:
Direktur
Ketua Komite PMKP
Para Kepala Bidang/divisi

Dokumen:
1) Bukti daftar inventaris sistem manajemen
data elektronik di RS, contoh SISMADAK
2) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik

Observasi:
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI
dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)

Wawancara:
Komite PMKP
Penanggung jawab pengumpul data
Dokumen:
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang
pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari
rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut

Observasi:
Lihat hardware dan software SIMRS

Wawancara:
Direktur
Para Kepala Bidang/Divisi
Para Kepala Unit Pelayanan
Komite/tim PMKP

Dokumen:
Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi
pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3
bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24
jam, RCA nya dalam 45 hari)

Wawancara:
Pemilik/representasi pemilik/Direktur
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen:
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil
program peningkatan mutu dan keselamatan
serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam
pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat

Wawancara:
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala
bidang dan unit
Regulasi:
1) Program peningkatan mutu prioritas
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan
pendidikan profesi kesehatan (untuk RS yang
mepunyai peserta didik klinis)

Dokumen:
1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS
dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
membahas tentang:
penyusunan program prioritas, termasuk kajian
dasar pemilihan prioritas
monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian indikator
prioritas
rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan

Wawancara:
Direktur/Kepala Bidang/Divisi
Komite PMKP

Dokumen:
1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik
2) Bukti tentang Indikator mutu program
pendidikan profesi kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)

Wawancara:
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian

Dokumen:
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6
indikator SKP

Wawancara:
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat
RS maupun ditingkat departemen
(lihat jga PMKP 7.2 EP 4)

Wawancara:
Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
Pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
manajemen.

Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama
jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian
kerjasama antara RS dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan
pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan

Regulasi:
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS
dengan staf medis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
Dokumen:
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk
lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak

Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja

Dokumen:
1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis
pegawai RS
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis
tamu

Wawancara:
Staf medis
Kepala SDM

Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)

Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)

Observasi:
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti

Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP

Dokumen:
1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul
pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga)
bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru (catatan : bila ada kejadian)

Observasi:
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti

Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan

Wawancara:
Ketua/staf Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja

Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan
kontrak
2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu

Dokumen:
1) Bukti hasil analisis data indikator mutu
pelayanan yang di kontrakkan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi
mutu oleh kepala bidang/divisi

Wawancara:
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan terkait

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang
akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari
luar RS
Dokumen:
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh
RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di
luar RS

Wawancara:
Sub komite kredensial komite medis
Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
Kepala unit pelayanan terkait

Dokumen:
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang
diberikan oleh semua dokter praktik mandiri

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Regulasi:
1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat yang masih dalam uji coba (trial)

Dokumen:
1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan
teknologi bidang kesehatan
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan
obat yang telah menggunakan data dan
informasi point a) dan b)

Wawancara:
Tim Penapisan Teknologi
Komite/Tim Farmasi Terapi
Dokumen:
Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan
atau pemerintah atau organisasi nasional dan
international telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat

Wawancara:
Tim Penapisan Teknologi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai
regulasi

Wawancara:
Direktur

Dokumen:
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari
pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien

Wawancara:
Kepala bidang/divisi
Kepala unit terkait
Ketua Komite/Tim PMKP

Dokumen:
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi
(supply chain management) untuk
pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin

Wawancara:
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi
Farmasi
Dokumen:
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area
rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan

Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Pengadaan

Dokumen:
1) Bukti pernyataan pakta integritas dari
pemasok
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi

Wawancara:
Direktur/kepala bidang terkait
Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Farmasi Terapi

Dokumen:
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan

Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Pengadaan
Regulasi:
1) Struktur organisasi rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan
tata hubungan dengan unit lainnya

Regulasi:
1) Struktur organisasi komite medis dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan
para pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja

Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika
dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan
disiplin profesi yang ada di RS

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kepala bidang
/divisi yang bertanggung jawab pada proses
perencanaan klinis dan penyusunan regulasi
pelayanan klinis

Regulasi:
Regulasi tentnag penetapan komite etik atau
komite etik dan hukum RS yang
mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
profesi medis dan keperawatan dibawah komite
masing-masing.

Regulasi:
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang
dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
Regulasi:
Pedoman pengorganisasian di masing-masing
unit/departemen pelayanan

Dokumen:
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada
file kepegawaian setiap kepala unit/kepala
departemen pelayanan dan koordinator
pelayanan/ kepala departemen

Wawancara:
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
mempunyai pedoman pelayanan
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan ketenagaan

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Koordinator pelayanan

Dokumen:
1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan
telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada
di pola ketenagaan

Wawancara:
Kepala bidang/divisi
HRD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit
pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi

Wawancara:
Kepala bidang/divisi

Dokumen:
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR

Wawancara:
Para Kepala Unit Pelayanan
Pimpinan SDM/diklat

Regulasi:
1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2) Program tentang rencana pengembangan
pelayanan disetiap unit pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan termasuk
pengaturan format usulan yang seragam

Regulasi:
Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di
unit pelayanan

Dokumen:
Bukti usulan dengan format yang seragam antara
lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain

Observasi:
Lihat format usulan perencanaan dari unit
pelayanan

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan
regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook pengaduan/laporan
kejadian dan lain-lain

Wawancara:
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada
file pegawai

Wawancara:
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah
sakit antara lain berupa brosur/leaflet

Observasi:
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
masing-masing unit pelayanan yang dipimpin
oleh kepala unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala
bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/
serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan
terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
PPA
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
mutu unit

(Lihat PMKP 6 EP)

Dokumen:
Bukti usulan tentang indikator mutu dari
masing-masing unit pelayanan

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP/bentuk organisasi lain
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
setiap unit
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
capaian indikator mutu, insiden keselamatan
pasien dan sentinel

Wawancara:
Kepala Unit Pelayanan
Komite/Tim PMKP
Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik

Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberi asuhan medis di unit
tersebut

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik
Komite medis

Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap kinerja perawat yang memberikan
asuhan keperawatan di unit tersebut

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang pelayanan keperawatan
Komite keperawatan

Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
memberikan asuhan klinis lainnya di unit
tersebut

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
kepala bidang pelayanan penunjang medik
Regulasi:
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan
dan evaluasi pelaksanaan PPK

Dokumen:
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur
klinis dan atau protokol

Wawancara:
Kepala bidang/divisi medis
Komite medis
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam
medis (lihat PAP 1)

Wawancara:
PPA terkait

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring
kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau
indikator mutu)
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK

Wawancara:
Komite medis
Komite/Tim PMKP

Regulasi:
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
1) pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik
pegawai, kode etik perilaku pegawai dan tenaga
kesehatan
Dokumen:
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik
dan hukum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan
tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani

Wawancara:
Kepala unit IGD
SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik
dan disiplin profesi

Dokumen:
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender

Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Pasien

Dokumen:
1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap
etika
pegawai yang dapat melalui sistem pelaporan
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan sampai tertulis terhadap
pelanggaran etik pegawai

Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Dokumen:
1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara
lain di kop surat, papan nama, website, brosur
dan leaflet
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik
kepentingan

Observasi:
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS,
brosur dan website RS

Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medis
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu
admisi (general consent)

Observasi:
Pasien pada waktu admisi rawat inap

Wawancara:
PIC admisi
Kepala bidang keperawatan
Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat
darurat

Dokumen:
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain
tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang

Wawancara:
Bagian keuangan/kasir
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi
dilema etis
Dokumen:
Bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan
komite etik

Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medik dan
keperawatan
Komite etik

Dokumen:
Bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi

Wawancara:
Kepala bidang keuangan/kasir
SPI

Dokumen:
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema
non klinis.

Wawancara:
Kepala bidang pelayanan dan keuangan

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

Observasi:
PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
kepala bidang pelayanan
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan
terkait dengan budaya keselamatan

Observasi:
Perpustakaan rumah sakit

Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang pelayanan
Kepala unit pelayanan

Wawancara:
Direktur RS

Dokumen:
RS menyediakan sumber daya yang meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung
dan mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan
Observasi:
Lihat sumber daya yag disediakan

Wawancara:
Direktur
Staf terkait

Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya
keselamatan rumah sakit
Dokumen:
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia

Wawancara:
Direktur RS
Para kepala bidang/divisi

Dokumen:
Bukti laporan dan investigasi

Wawancara:
Direktur RS
Staf terkait

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

Wawancara:
Direktur RS
Staf terkait

Dokumen:
1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu
budaya keselamatan
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan

Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP.

Dokumen:
Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite
PMKP dengan staf terkait

Observasi:
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen
pertemuan dengan staf terkait

Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP.
Staf RS
Rekomendasi
dr. Atikah M. Zaki, MARS - - RS Umum Daerah Al Ihsan Provinsi Jawa Barat

Standar No urut Elemen Penilaian

Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)

2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan

persyaratan yang berlaku dan peraturan
2 perundang ? undangan. (D, W)

3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
3 undangan. (D,W)

4.?????? Direktur rumah sakit memastikan

rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
4 rumah sakit. (D,W)
 Ada program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
MFK.2 1 maksud dan tujuan (R)

Program tersebut masih berlaku dan sudah

2 diterapkan sepenuhnya (D,W)

Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)

Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
 Rumah sakit telah menetapkan individu atau
organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
3 risiko rumah sakit. (D,W)

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
4 dan tujuan. (D,W)

RS mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
MFK.4 1 maksud dan tujuan.(R)

Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)
 RS telah melakukan identifikasi area-area yang
berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
3 keamanan fasilitas. (D,W)

Regulasi pemberian identitas pada penunggu

pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah
4 dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
5 (D,O,W)

Rumah sakit telah memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan
6 keamanannya (O,W)
 RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai
7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang

asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
MFK.4.1 1 PPI 7.5) (R)

RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)

RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
3 (D,O,W)

RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
 RS menyediakan anggaran untuk memenuhi
peraturan perundang-undangan yang terkait
MFK.4.2 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)

RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
2 (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
3 kontruksi dan pembongkaran (D,W)

RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
MFK.5 1 AP.6.6 danPKPO.3). (R)

RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap

dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
2 AP.6.6) (D,O,W)
 Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian
B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
3 MSDS. (D,O,W)

Petugas telah menggunakan APD yang benar

pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)

B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai peraturan dan perundang-
5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)

Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

paparan/pajanan (exposure) dan insiden
6 lainnya. (D,W)
 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang
meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
7 lainnya. (D,W)

RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
MFK.5.1 1 (R)

Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin

TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
2 perundang - undangan.(D,O,W)

Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
3 perundang - undangan (D,O,W)
 4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3
dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
4 undangan (D,O,W)

1.??? RS mempunyai regulasi manajemen

disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
MFK.6 1 tujuan.(R)

2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
2 signifikan. (D,W)

3.? Rumah sakit telah melakukan self

assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari
3 WHO. (D,W)
 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

Seluruh program, atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
MFK.6.1 1 tahun. (D, W)

Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)

Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
MFK.7 1 ada di maksud dan tujuan. (R)
 Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
4 -undangan (O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif

yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan perundang-
5 undangan. (O,W)
 Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang
aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
6 (O, W)

Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
MFK.7.1 1 dengan MFK 11.3). (D,W)

Staf dapat memperagakan cara membawa

pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)

Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
MFK.7.2 1 rokok di lingkungan rumah sakit. (R)

Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi

2 tersebut. (D,O,W)
 RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan
medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
MFK.8 1 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)

Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk

seluruh peralatan medis yang digunakan di
2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)

Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)

Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
 Ada program pemeliharaan preventif termasuk
5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)

Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.

6 (D,W)

RS mempunyai sistem pemantauan dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK.8.1 1 (R)

RS membahas pemberitahuan peralatan medis

yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
 RS telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
MFK.9 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

RS mempunyai daftar inventaris komponen-

komponen sistem utilitasnya dan memetakan
2 pendistribusiannya. (D,W)

RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala (R)

RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)
 Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi
secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
3 RS (D,O)

Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
4 (D,W)

Sistem utilitas dan komponen dipelihara

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
5 (D,O)

Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila

6 diperlukan (D,O)

RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas

yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud
MFK.9.2 1 dan tujuan. (R)

Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap

2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)

Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam

3 seminggu. (O,W)
 RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
4 (D,W)

RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu

5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)

RS mempunyai sumber listrik dan air bersih

6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)

RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
MFK.9.2.1 1 atau oleh kondisi sumber air (R)
 RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
2 bersih alternatif tersebut. (D,W)

RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik

3 alternatif tersebut. (D,W)

RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar

untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
4 (O,W)

RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
MFK.9.3 1 tujuan (R)

RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai

dengan peraturan perundang-undangan dan
2 terdokumentasi (D,W)

RS telah melakukan pemeriksaan air limbah

sesuai dengan peraturan perundang-undangan
3 dan terdokumentasi. (D,W)

RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
4 (D,W)
 RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan
mutu air yang bermasalah dan
5 didokumentasikan. (D, W)

RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
MFK.10 1 program manajemen risiko fasilitas (R)

Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas
2 dan sudah dianalisis. (D,W)

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)

Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
4 MFK 3) (D,W)

RS mempunyai program pelatihan tentang

MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
 Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap
komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
3 (D,W)

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
4 setiap staf didokumentasikan. (D,W)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S)

Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
 Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
3 limbah B3. (W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
4 internal atau eksternal (community). (W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
MFK.11.2 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
2 secara berkala. (D,W,S)
 Staf diberi pelatihan untuk memelihara
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
4 secara berkala.(D,W,S)

RS telah memberikan label pada tuas-tuas

kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
MFK.9 4 sebagian. (O,W)
nsi Jawa Barat

Telusur Dokumen

Dokumen:
Bukti kumpulan dan daftar peraturan perundang
- undangan yang dimiliki rumah sakit

Regulasi:
Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
Umum/Kepala IPSRS

Dokumen:
1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
2) Bukti kalibrasi
3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS

Wawancara:
Bagian Umum/Kepala IPSRS

Dokumen:
Bukti daftar dan perizinan yang berlaku.

Wawancara:
Bagian Umum/Kepala IPSRS

Dokumen:
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)
Wawancara:
Direktur/Bagian Umum
Regulasi:
1) Program tentang manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan meliputi risiko yang ada a)
sampai f) di maksud dan tujuan
2) Panduan peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi
perubahan lingkungan rumah sakit, terjadi
insiden baru atau sekurang-kurangnya setahun
sekali
3) Panduan tentang tenant/penyewa lahan
tersebut wajib mematuhi semua aspek program
manajemen fasilitas dan lingkungan yang
teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a)
sampai dengan d).

Dokumen:
1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan masih berlaku
2) Bukti pelaksanaan program/laporan program

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan

Dokumen:
Bukti review program manajemen risiko

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan

Dokumen:
Bukti audit:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Tenant/penyewa lahan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggungjawab
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang tentang perencanaan dan
pengawasan program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan

Regulasi:
Program pengawasan terhadap manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan

Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko
dalam file kepegawaian

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan

Dokumen:
Bukti laporan kegiatan penanggung jawab
program

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan

Regulasi:
Regulasi tentang:
1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap keselamatan dan
keamanan
2) Program keselamatan dan keamanan RS

Dokumen:
Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman
pengorganisasian

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Bagian umum
Dokumen:
Bukti daftar area yang berisiko tentang
keselamatan dan keamanan

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Bagian umum

Dokumen:
Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit

Observasi:
Lihat penggunaan identitas pada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak

Wawancara:
Staf RS
Satpam
Penunggu pasien
Pengunjung RS, dll

Dokumen:
Bukti pemeriksaan fasilitas:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan

Observasi:
Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan
dan fasilitas RS

Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

Observasi:
Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan
berisiko keselamatan dan keamanan

Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
Observasi:
Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko
terhadap keselamatan dan keamanan

Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja

Regulasi:
Regulasi tentang asesmen risiko pra konstruksi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi
(PCRA)

Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Komite PPI/IPCN

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
PCRA

Observasi:
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)

Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Komite PPI/IPCN

Dokumen:
Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap
implementasi PCRA meliputi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit

Observasi:
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)

Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran, misalnya untuk
perijinan, pemeriksaan air, udara, kuman,
pemenuhan standar fisik bangunan

Wawancara:
Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan

Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
sistem, bangunan

Observasi:
Lihat kondisi gedung dan fasilitas

Wawancara:
Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum

Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran untuk
pelaksanaan PCRA dan ICRA

Wawancara:
Kepala Keuangan/Ka IPSRS
Komite PPI/IPCN

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan
limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1

Dokumen:
Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya terkini
meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B#
disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap
tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3

Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologi

Dokumen:
1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang
benar pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
penyimpanan B3 cair

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait

Dokumen:
Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan
limbahnya

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait

Dokumen:
Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan
(exposure) dan insiden lainnya.

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
Dokumen:
Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat
radiologi), izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/
Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga bila
pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain,
beserta izin transporter (PKS tripartit yaitu RS,
transporter dan pengolah B-3)

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait

Regulasi:
Regulasi sesuai MFK 5 EP 1

Dokumen:
Bukti izin TPS B3 masih berlaku

Observasi:
Lihat TPS B3

Wawancara:
Staf terkait

Dokumen:
Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair
(IPLC)

Observasi:
Lihat IPAL RS

Wawancara:
Penanggung jawab sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
Dokumen:
Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU
dengan pihak ketiga yang mempunyai :
1) izin operasional pengolah limbah pihak ketiga
2) izin transporter disertai manifest/ bukti
pemusnahan pihak ketiga

Observasi:
Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS

Wawancara:
Penanggung jawab sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

Regulasi:
1) Regulasi tentang manajemen disaster RS
2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi
dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP
4

Dokumen:
Bukti identifikasi risiko bencana internal dan
eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability
assessment (HVA)

Wawancara:
Tim Penanggulangan bencana RS
Penanggungjawab manajemen risiko
Tim K3RS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital
Safety Index

Wawancara:
Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
Penanggung jawab manajemen risiko
Dokumen:
Bukti denah ruang dekontaminasi

Observasi:
Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD

Wawancara:
Kepala IGD
Staf IGD

Dokumen:
Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana

Wawancara:
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)

Wawancara:
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi

Dokumen:
Bukti daftar peserta simulasi

Wawancara:
Diklat
Peserta simulasi

Regulasi:
Program tentang proteksi kebakaran
Dokumen:
Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk
safety assessment (FRSA) antara lain berupa
ceklis asesmen risiko kebakaran

Wawancara:
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana/K3RS

Dokumen:
Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire
risk safety assessment (FRSA)

Observasi:
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

Wawancara:
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana

Observasi:
Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector
dan heat detector) dan alarm kebakaran

Wawancara:
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS

Observasi:
Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain:
sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran.

Wawancara:
Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
Observasi:
Lihat jalur evakuasi

Wawancara:
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan
kebakaran

Wawancara:
Staf RS
Diklat

Simulasi:
Peragaan evakuasi pasien ketempat aman

Wawancara:
Staf RS

Dokumen:
Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran

Wawancara:
IPSRS/Bagian umum/K3RS

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan
bebas rokok

Dokumen:
Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok

Observasi:
Lihat lingkungan RS

Wawancara:
Staf RS/K3RS/Satpam
Pengunjung RS
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis
disertai program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi sesuai EP 5

Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan medis yang
dilengkapi dengan risiko setiap alat medis
tersebut.

Wawancara:
Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS

Dokumen:
Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan
medis

Observasi:
Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan

Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan
medis baru dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik

Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan
kalibrasi peralatan medis

Observasi:
Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
di setiap alat

Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Teknisi alat medis/operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang
kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah
dan/atau sertifikat pelatihan)

Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Teknisi alat medis

Regulasi:
Regulasi tentang pemantauan dan penarikan
kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4)

Dokumen:
Bukti pertemuan yang membahas hasil
pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan

Wawancara:
Kepala bidang penunjang medis
Para pimpinan terkait
Penanggung jawab peralatan medis
Operator peralatan medis
Dokumen:
Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel)
terkait peralatan medis ke internal dan eksternal
ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan
KARS

Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis
Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi

Operator peralatan medis/teknisi peralatan

medis

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas

Dokumen:
Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan
lokasinya

Wawancara:
Bagian umum/rumah tangga
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas

Dokumen:
1) Bukti hasil pemeriksaaan
2) Bukti hasil testing/pengujian
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas

Wawancara:
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas

Regulasi:
Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama

Dokumen:
1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/
utama

Wawancara:
Ka IPSRS/PJ utilitas
Dokumen:
Bukti inspeksi sistem utilitas penting:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi

Wawancara:
Lihat ke sistem utilitas penting di RS

Dokumen:
Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting

Wawancara:
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil
pemeliharaan sistem utilitas penting

Wawancara:
Lihat ke sistem utilitas penting di RS

Dokumen:
Bukti perbaikan sistem utilitas

Wawancara:
Lihat ke sistem utilitas penting di RS

Regulasi:
Regulasi tentang sistem utilitas termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan

Observasi:
Lihat penampungan persediaan air bersih
Wawancara:
Penanggung jawab air bersih RS
Staf RS
Pasien

Observasi:
Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik
alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat
tertentu misalnya ventilator dan server sentral

Wawancara:
Penanggung jawab listrik RS
Staf RS
Pasien
Dokumen:
1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan listrik
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan air

Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi

Dokumen:
Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk
mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik
maupun air di area paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan

Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber
listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan
emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan

Observasi:
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi

Regulasi:
Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan
listrik alternatif
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
air bersih alternatif

Wawancara:
Ka unit Sanitasi
Petugas air bersih

Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
listrik alternatif

Wawancara:
Ka IPSRS
Petugas genset

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk
genset

Wawancara:
Petugas genset

Regulasi:
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih
(termasuk air minum) dan air limbah meliputi a)
s/d e) di maksud dan tujuan

Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih
termasuk air minum

Wawancara:
Petugas Sanitasi

Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah

Wawancara:
Petugas Sanitasi

Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis

Wawancara:
Petugas sanitasi/unit hemodialisa
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan

Wawancara:
Petugas sanitasi

Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/
kejadian/kecelakaan dari setiap program
manajemen risiko fasilitas

Dokumen:
Bukti laporan insiden keselamatan terkait
manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis

Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis

Observasi:
Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan
kerja

Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan
program manajemen risiko fasilitas

Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

Regulasi:
Program pelatihan MFK
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK

Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
Bidang diklat

Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi terhadap
pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-
lain

Wawancara:
Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
Bidang diklat
Pengunjung
Suplier

Dokumen:
Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan
post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan

Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
Peserta pelatihan

Wawancara:
Staf RS

Simulasi:
Peragaan oleh staf

Wawancara:
Staf RS

Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS

Simulasi:
Peragaan oleh staf

Wawancara:
Staf RS

Simulasi:
Peragaan oleh staf

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan

Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Operator peralatan medis
Diklat

Simulasi:
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk
menjalankan peralatan medis

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan

Wawancara:
Penanggung jawab sistem utilitas
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Operator sistem utilitas
Diklat

Simulasi:
Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan

Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis
Teknisi peralatan medis

Dokumen:
1) Bukti pelatihan
2) Bukti test yang dilakukan

Wawancara:
Teknisi sistem utilitas
Penanggung jawab sistem utilitas

Simulasi:
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas
dalam pemeliharaan sistem utilitas

Observasi:
Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas

Wawancara:
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
Rekomendasi