PROGRAM AUDIT

INSTALASI KAMAR OPERASI,

Periode Audit NO. KKA

Nama Instalasi : Instalasi Kamar Operasi
Unit yang diaudit/Ruang : Instalasi Kamar Operasi

Jawaban Komentar Auditor

No Kuesioner dan langkah kerja
ya tidak
1. Apakah Standar pelayanan pada Instalasi Kamar Operasi sudah sesuai dengan standar
pelayanan Kamar Operasi yang dikeluarkan oleh Depkes.
Bila ya :
Periksa buku standar yang dikeluarkan oleh depkes apakah IKO sudah punya.
Periksa kesesuaian pelayanan IKO dengan standar yang dikeluarkan oleh Depkes.
Bila Tidak :
Telusuri kenapa IKO tidak punya buku standar yang dikeluarkan oleh depkes dan
apakah IKO mempunyai standar tersendiri yang dikelurkan oleh Rumah Sakit.
2. Apakah ada kebijakan tentang Informed consent serta yang mengacu pada pedoman
yang dibuat dalam :
1. Pertaturan menteri Kesehatan RI Nomor : 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang
persetujuan tindakan medik.
2. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik : HK.CO.06.3.5.1866 tanggal 21
April 1999 tentang Pedoman Persetujuan tindakan Medik (Informed Consent).
Bila ya :
Periksa Periksa IC tersebut apakah dalam melakukan tindakan selalu memakai IC yang
sesuai dengan ketentuan.
Bila tidak :
Telusuri atau periksa apakah pelaksanaannya sudah sesuai dengan peraturan dan
kebijakan Rumah Sakit PHC Surabaya.
3. Apakah ada laporan kegiatan pelayanan (per disiplin ilmu) yang dilakukan di kamar
operasi , data rujukan bedah keluar.
Bila ya :
Periksa apakah laporan tersebut sudah dianalisa sebagai laporan.
Bila tidak :
 Periksa kenapa tidajk ada laporan kegiatan OK dan tidak dilakukan analisa laporannya.
4. Apakah ada bagan struktur organisasi lengkap dengan jobs diskripsinya.
Bila Ya :
Periksa periksa bagan struktur organisasi tersebut.
Bila tidak :
Periksa kenapa bagan struktur tidak ada dan job siskripsinya.
5. Apakah ada hak dan kewajiban staf medis bedah dan anesthesi yang ditetapkan oleh
pimpinan rumah sakit berdasarkan saran dari Komite Medis dan Kredensial.
Bila ya :
Periksa ketentuan tertulis tersebut tentang hak dan kewajiban serta bukti sosialisasi
Bila tidak :
Telusuri kenapa belum ada ketentuan tentang hak dan kewajiban antar 2 disiplin ilmu.
6. Apakah kompetensi untuk pelayanan anestesi di kamar operasi sudah sesuai dengan
ketentuan misal pelatihan anestesi.
Bila ya :
Periksa jumlah tenaga anestesi dan sertifikat dari petugas anestesi.
Bila tidak :
Periksa kenapa tenaga tidak memenuhi dari kompetensi yang ditentukan.
9. Apakah ada laporan penggunaan alkes dan obat untuk operasi?
Bila ya :
Periksa
Bila tidak :
Periksa
Diaudit oleh Jumlah Jawaban Catatan Direview oleh
ya tidak

Tanggal : Tanggal :