Instrumen Audit Internal

Nama unit yang di audit : Kepegawaian

Auditor :
Waktu pelaksanaan : 12 Januari 2018
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Standar akreditasi Apakah dilakukan analisis kebutuhan
Puskesmas : tenaga sesuai dengan kebutuhan dan
Kriteria 2.2.2 pelayanan yang disediakan ?

Apakah ditetapkan persyaratan

kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga
yang dibutuhkan ?

Apakah dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan yang dipersyaratkan ?

Apakah ada kejelasan uraian tugas

untuk setiap tenaga yang bekerja di
puskesmas ?

Apakah ada persyaratan perizinan

untuk tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan lain ?

Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur
 Instrumen Audit Internal

Nama unit yang di audit : Pengadaan

Auditor :
Waktu pelaksanaan : 13 April 2018
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Standar akreditasi Apakah ada penunjukkan secara jelas
Puskesmas : petugas pengelola kotrak/ perjanjian
Kriteria 2.5.1 kerja sama ?

Apakah ada dokumen kotrak / perjajian

kerja sama yang jelas dan sesuai
denga peraturan yang berlaku ?

Apakah dalan dokumen kontrak

/perjanjian kerja sama ada
kejelasan,kegiatan yang harus
dilakukan dan tanggungjawab masig-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya kontrak/ perjajian kerja
sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja ?

Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur
 CEKLIST KEPATUHAN PE

TUGAS

TERHADAP PROSEDUR PELAKSANAAN FOGGING

No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

(diisi sesuai urutan kegiatan dalam SOP)
1
2
3
4
5
6
dst

Total
____Jumlah Ya___ x 100 %
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah (Ya+Tidak)
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta Temuan audit Rekomendasi
kegiatan lapangan audit
1 Prosedur Berapa compliance Amati 12 SOP
pelaksanaan ANC rate ANC ibu hamil pasien Pelaksanaan
ibu hamil (gunakan check list) yang ANC
diperiksa Pencatatan di
ANC Buku KIA/RM
Tahapan prosedur
yang mana yang
sering tidak dikerjakan
?
Mengapa tahapan
tersebut tidak
dikerjakan?
2 Capaian indikator Bagaimana cakupan Lihat rekam
UKM KIA K1, K4, Pertolongan hasil evaluasi
Nakes, Kunjungan kinerja
Neonatal
Indikator kinerja yang
tidak tercapai yang
mana
Mengapa indikator Lihat kalau ada
tersebut tidak tercapai upaya
perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
 pencapaian indikator
kinerja tersebut
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT RUANG TINDAKAN & GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan
triase gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap
penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai
prosedur, mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pelaksanaan triase sesuai
dengan prosedur ?
2 Response time gawat Bagaimana capaian response
darurat time gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah
dilakukan untuk
mengupayakan response time
</= 5 menit ?
CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Capaian SASARAN Bagaimana capaian
KESELAMATAN PASIEN: kepatuhan cuci tangan di
Kepatuhan cuci tangan ruang rawat
Mengapa indikator tersebut
tidak tercapai
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pencapaian indikator tersebut
2 Capaian sasaran Bagaimana capaian
keselamatan pasien: kepatuhan identifikasi pasien
identifikasi pasien pada pelayanan obat rawat
jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah
dilakukan