AUDIT PELAYANAN INSTRUMEN PUSKESMAS KOTA SIGLI

Nama unit yang diaudit :

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit : (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VII I)

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1

4
5
 AUDIT PLAN PUSKESMAS KOTA SIGLI

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1

3
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan pengamatan
terhadap penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan triase
sesuai dengan prosedur ?
2 Response time gawat darurat Bagaimana capaian response time
gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah dilakukan
untuk mengupayakan response time
</= 5 menit ?
CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien
No Kriteria audit
1 Capaian SASARAN
KESELAMATAN PASIEN:
Kepatuhan cuci tangan
2 Capaian sasaran keselamatan
pasien: identifikasi pasien
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Bagaimana capaian kepatuhan cuci
tangan di ruang rawat
Mengapa indikator tersebut tidak
tercapai
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian
indikator tersebut
Bagaimana capaian kepatuhan
identifikasi pasien pada pelayanan
obat rawat jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah dilakukan