INSTRUMENT AUDIT (MENGGUNAKAN ELEMEN PENILAIAN AKREDITASI) DI LOKET

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

Dokumen Lapangan Audit Audit
1 Standar Apakah ada standarisasi kode
Akreditasi klasifikasi diagnosis dan
Puskesmas terminologi yang digunakan, dan
8.4.1 sesuai dengan kebijakan ?

Apakah ada standarisasi kode

klasifikasi diagnosis yang disusun
oleh Puskesmas ( minimal 10
penyakit terbesar ) ?

Apakah ada pembakuan

singkatan yang digunakan, ada
SK dan penerapannya ?

2 8.4.2 Apakah ada kebijakan dan

prosedur tentang akses petugas
terhadap rekam medis?

Apakah petugas melaksanakan

tugas dan tanggung jawab
terhadap informasi yang
dibutuhkan ?

Apakah akses petugas terhadap

informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur ?

3 8.4.3 Apakah pasien mempunyai rekam

medis sesuai dengan metode
identifikasi yang baku, sesuai
kebijakan ?

Apakah ada kebijakan tentang

system pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis?
CONTOH INSTRUMEN AUDIT UKM GIZI

No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/ Fakta Temuan Rekomendasi
Rekam Lapangan Audit Audit
Kegiatan
1 Capaian Bagaimana cakupan D/S, N/D, N/S,
indikator UKM Distribusi Vitamin A balita, Fe3 bumil,
Gizi Konsumsi gayo, IMD, Asi Eksklusif, TTD
Rematri
Indikator kinerja yang tidak tercapai yang
mana
Mengapa indikator tersebut tidak tercapai
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian indikator kinerja
tersebut
INSTRUMEN AUDIT UNIT GAWAT DARURAT

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit

1 Pelaksanaan triase gawat Apakah ada prosedur triase ?

darurat

Bagaimana pelaksanaan triase gawat darurat (lakukan pengamatan

terhadap penanganan pasien gawat darurat)

Jika tidak dilakukan sesuai prosedur, mengapa ?

Adakah upaya yang dilakukan untuk mengupayakan pelaksanaan triase

sesuai dengan prosedur ?

2 Response time gawat darurat Bagaimana capaian response time gawat darurat

Jika tidak tercapai mengapa ?

Adakah upaya yang sudah dilakukan untuk mengupayakan response time

< 15 menit ?
CONTOH INSTRUMEN UNTUK AUDIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi
Lapangan Audit Audit

1 Capaian SASARAN KESELAMATAN PASIEN : Bagaimana capaian kepatuhan menggunakan

Kepatuhan dalam menggunakan handscoon handscoon di ruang Poli Umum

Mengapa indikator tersebut tidak tercapai

Adakah upaya yang dilakukan untukmengupayakan

pencapaian indicator tersebut

2 Capaian SASARAN KESELAMATAN PASIEN : Bagaimana capaian kepatuhan dalam menggunakan

Kepatuhan dalam menggunakan masker masker di ruang Poli Umum

Mengapa indicator tersebut tidak tercapai

Adakah upaya yang dilakukan untuk mengupayakan

pencapaian indicator tersebut
CONTOH INSTRUMEN AUDIT CHECK LIST UNTUK MENGHITUNG COMPLIANCE RATE SUATU PROSEDUR

NO Kegiatan ( diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Jelaskan prosedur pada pasien

2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan
4. Atur posisi pasien
5. Letakkan lengan yang akan diukur pada posisi terlentang
6. Lengan baju dibuka/dinaikkan
7. Pasang manset pada lengan kanan atau lengan kiri atas sekitar 3 cm di atas fossa
cubiti (jangan terlalu ketat maupun terlalu longgar )
8. Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra / sinistra
9. Letakkan diafragma stetoskop di atas nadi brachialis, letakkan stetoskop di atas
denyut nadi yang telah ditentukan
10. Memompa balon sehingga udara masuk ke dalam manset sampai detak arteri tidak
terdengar lagi atau 30 mmHg di atas nilai sistolik
11. Membuka scrup balon perlahan – lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg perdetik
sambal melihat skala dan mendengarkan bunyi detik pertama dan detik terakhir
12. Menurunkan air raksa sampai dengan nol mengunci reservoir
13. Membuka pipa penghubung
14. Melepaskan manset dan mengeluarkan udara yang masih tertinggal di dalam
manset
15. Menggulung manset dan memasukannya ke dalam tensimeter
16. Merapikan pasien
17. Melepaskan handscoon dan mencuci tangan
18. Mencatat pada lembar catatan yang ada
Total
Tingkat Kepatuhan ( compliance rate ) Jumlah Ya
dibagi dengan
jumlah ( Ya +
Tidak ) x 100 %