MANAJEMEN MUTU

DI RUANG PERAWATAN
NICU
Ns. Tanty Harjati, S.Kep
 Penerapan Indikator
Mutu

Pelaporan Insiden
keselamatan
Mutu Layanan
Peta Masalah

Telusur
 Mengapa harus ada Managemen
Mutu ?

WS manajemen mutu NICU-Tanty

 Safety Issue in NICU
Pasien yang dirawat di NICU memiliki
Most common types of
peluang 8 kali lebih sering terjadi
medication errors are those of
kesalahan dibandingkan pasien dosing, prescribing, frequency
dewasa. 4-27% kesalahan yang and route of administration
terjadi berasal dari medication
Stavroudis et al., 2010
(Medication error), Kesalahan
identifikasi pasien, pemeriksaan yang
tertunda atau kesalahan metode
terapi yang digunakan

Raju TN, Suresh G, Higgins RD., 2011

Cost of not ensuring Patient Safety
●Mortality and morbidity
●Hospital stay
●Cost of investigations and treatment

WS manajemen mutu NICU-Tanty

 Penerapan
Manajerial
Indikator Mutu

Pelaporan Insiden
keselamatan
Mutu Layanan Klinis
Peta Masalah

Telusur
Kategori Indikator Manajerial

Indikator yang dipilih, dikumpulkan dan dianalisis dalam upaya meningkatkan

kinerja manajemen.
Contoh:
Pembuatan resume medis tepat waktu
Pengembalian rekam medis dalam 1 x 24 jam setelah pasien discharge
Kategori Indikator Klinis

Indikator yang dipilih, dikumpulkan dan dianalisis dalam upaya meningkatkan

pelayanan.

Indikator Mutu Keperawatan Indikator Khas Unit

Contoh: Contoh:
Kebersihan diri pasien Capaian penggunaan ASI
Angka kejadian cidera tekan Trauma nasal septum
Persentase hipotermi pada bayi yang di
transfer
 Sumber Ide Indikator
Pencapaian Visi Misi Penyediaan layanan

Finansial dan Sumber Daya Kepatuhan

Insiden, komplain dan tuntutan

Kualitas SDM
hukum

Reputasi Sarana dan Prasarana

WS manajemen mutu NICU-Tanty
 Sumber Ide Indikator
7 Flows of Health Care

Pasien Tenaga Kesehatan

Standar
Medikasi Bahan Habis Pakai

Alur
Peralatan medis dan non medis Proses engineering
Response
Time
Informasi
WS manajemen mutu NICU-Tanty
 Kapan Indikator Harus Diganti?

Indikator dapat dipertimbangkan untuk diganti bila:

∙ Sudah tidak memenuhi butir-butir pertimbangan kriteria indikator (Bad
Performance, High Risk, High Cost, High Volume)
∙ Berdasarkan kriteria pemilihan indikator, adanya kondisi yang jauh lebih sesuai
dengan kebutuhan pengembangan untuk diukur dengan tetap memerhatikan
kriteria pemilihan indikator.
∙ Adanya perubahan. seperti: perubahan kebijakan, sumber daya, sumber data
tidak ada, dan lain-lain.
WS manajemen
Contoh: pengumpulan rekam medis mutu
tepatNICU-Tanty
waktu → dokumentasi berubah ke
 Penyebab Data Tidak Sesuai
● Pelatihan yang diberikan kepada pengumpul data belum memadai
● Tidak punya cukup waktu untuk mengumpulkan data
● Definisi operasional bias atau belum jelas
● Kelalaian pengisian
● Formulir pengumpulan data yang dibuat belum baik
 Validasi Data dilakukan jika,,

Indikator baru (khususnya, pengukuran klinis yang bermaksud untuk

1 membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau
hasil klinis yang penting).

2 Data akan dipublikasikan

Terdapat perubahan cara pengumpulan data indikator. Seperti

3
perubahan instrumen pengumpulan data, atau petugas yang
mengumpulkan data bertukar.

WS manajemen mutu NICU-Tanty

 Data divalidasi jika,,(cont..)

Capaian data berubah tanpa dapat dijelaskan. Too good atau too
4
bad to be true

Sumber data berubah, seperti ketika sebagian dari rekam medis

5 pasien telah diubah menjadi format elektronik, sehingga sumber data
sekarang elektronik dan rekam medik.

6 Subjek pengumpulan data berubah

WS manajemen mutu NICU-Tanty

ANALISIS DATA —> PERFORMANCE
BOARD

Menampilkan data
Mengubah data yang dikumpulkan
dari waktu ke waktu
menjadi informasi yang berguna
untuk menentukan langkah tindak
lanjut pemecahan masalah dan
membuat keputusan

Menampilkan data
untuk
membandingkan
beberapa kategori
International Patient Safety Goals
(IPSG)

WS manajemen mutu NICU-Tanty Edisi 7

 GOALS IPSG
IPSG 1 • Identifikasi pasien secara benar

IPSG 2 • Meningkatkan komunikasi yang efektif

IPSG 2.1 • Proses dalam melaporkan hasil kritis tes diagnosis

IPSG 2.2 • Proses komunikasi serah terima pasien

• Meningkatkan keamanan penggunaan obat
IPSG 3 yang membutuhkan kewaspadaan tinggi
IPSG 3.1 ● Meningkatkan keamanan penggunaan obat LASA
• Proses untuk mengatur penggunaan elektrolit
IPSG 3.2 konsentrat dengan aman.
 GOALS IPSG
• Verifikasi Pra-Operasi dan Penandaan Lokasi
IPSG 4 Operasi

IPSG 4.1 • Penerapan Proses Time out dan Sign Out

• Menurunkan risiko infeksi akibat pelayanan

IPSG 5 di rumah sakit
● Mengidentifikasi proses perawatan yang perlu
IPSG 5.1 perbaikan dan mengadopsi serta menerapkan
intervensi berbasis bukti
• Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh
IPSG 6 pada pasien rawat inap

● Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh

IPSG 6.1 pada pasien rawat jalan
 Standard IPSG 1:
Identifikasi Pasien Secara Benar

Pastikan pasien yang kita rawat

menggunakan gelang identitas
yang sesuai

1. Merah muda : perempuan

2. Biru : laki-laki
3. Putih : ambigus
WS manajemen mutu NICU-Tanty
 Prosedur Identifikasi Pasien Berisiko

Gelang risiko di pasang saat pasien dilakukan penilaian risiko

mulai dari IGD atau di ruang perawatan sesuai kebijakan
dan kebutuhan rumah sakit.
Gelang Kuning : Risiko tinggi jatuh
Gelang Merah : Risiko alergi
Gelang Ungu : Tidak dilakukan resusitasi
Gelang Abu-abu : Terpasang implant
radioaktif
Gelang Putih : Keterbatasan ekstremitas

WS manajemen mutu NICU-Tanty

 Standard IPSG. 2
Meningkatkan Komunikasi Efektif

Rumah Sakit mengembangkan

dan mengimplementasikan
proses untuk meningkatkan
keefektifan komunikasi verbal
dan atau dengan telepon antar
tenaga kesehatan.
 Standard IPSG. 2.1

Rumah sakit mengembangkan dan

mengimplementasikan proses dalam melaporkan hasil
kritis tes diagnosis
Hasil Pemeriksaan penunjang yang termasuk
wajibdilaporkankepadaDokterPenanggungJawabPelayanan
(DPJP) dalam30menit setelahdilakukanverifikasi.

WS manajemen mutu NICU-Tanty

Standard IPSG. 2.2

Rumah sakit
mengembangkan dan
mengimplementasikan
proses komunikasi serah
terima pasien.
 Standard IPSG. 3
Meningkatkan keamanan obat-obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi (High Alert Medication).

Standard IPSG. 3.1

Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat LASA

Menggunakan label berwarna hijau
 Standard IPSG. 3
Meningkatkan keamanan obat-obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi (High Alert Medication).

Standard IPSG. 3.2

Rumah Sakit mengembangkan

dan mengimplementasikan
sebuah proses untuk mengatur
penggunaan elektrolit konsentrat
dengan aman.
 Standard IPSG. 4
Menerapkan keselamatan operasi dengan menjamin sisi operasi
yang tepat, prosedur yang benar, &pasien yang benar.

Penandaan lokasi operasi dilakukan di ruang rawat

paling lambat di ruang persiapan kamar operasi
dengan melibatkan pasien dengan menggunakan:
Skin Marker atau Spidol 70.
Proses penandaan dilakukan untuk tindakan
(operasi) yang melibatkan organ tubuh dengan
kriteria:
1. Dua sisi (ginjal, mata, telinga, dll)
2. Multilevel, seperti tulang belakang
3. Multi struktur, seperti jari-jari

Penandaan hanya dilakukan di formulir dan tidak

wajib dilaksanakan pada tubuh pasien, yaitu:
1. Pasien luka bakar
2. Bayi premature
3. Pasien menolak dan terdokumentasi di
formulir penolakan tindakan.
Standard IPSG. 4.1

Penerapan Proses Timeout dan

Signout.
 Standard IPSG. 5
Menurunkan Risiko Infeksi Rumah Sakit

Rumah sakit mengadopsi dan

mengimplementasi panduan
kebersihan tangan berbasis bukti
untuk menurunkan risiko infeksi
rumah sakit
WS manajemen mutu NICU-Tanty
 New Standard
Standard IPSG. 5.1
Mengidentifikasi Proses Perawatan yang Perlu
Perbaikan dan Mengadopsi Serta Menerapkan
Intervensi Berbasis Bukti

1. Pemilihan area prioritas perbaikan terkait infeksi

yang didapat selama perawatan
2. Menerapkan Bundle HAIs
3. Implementasi Bundle HAIs berbasis bukti
 Standard IPSG. 6
Menurunkan Risiko Cedera karena Jatuh pada pasien
rawat inap
Rumah Sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh pada
pasien dengan kriteria sebagai berikut:

1. Pasien anak < 12 Tahun

2. Pasien di ruang rawat intensif
3. Pasien pasca operasi dan prosedur invasive selama
dalam pengaruh sedasi
4. Pasien dengan gangguan mata
 Standard IPSG. 6.1
Menurunkan Risiko Cedera karena Jatuh pada pasien
rawat jalan

Kelompok pasien yang dinyatakan risiko tinggi jatuh tanpa

dilakukan pengkajian lanjutan adalah:

1. Pasien anak usia < 12 tahun

2. Pasien dengan gangguan mata
3. Pasien yang menggunakan alat bantu jalan
4. Pasien dengan gangguan pola berjalan (diseret,
menghentak, dll)
TERIMA KASIH
PELAPORAN INSIDEN
Seharusnya tidak seorang pun boleh mendapat cedera
dalam pelayanan kesehatan.

Bicaralah untuk keselamatan pasien

Tetapi…..

50-80% cases
are PREVENTABLE
 Apa itu insiden keselamatan pasien
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan/ berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll) pada pasien yang
seharusnya tidak terjadi.

WS manajemen mutu NICU-Tanty

How do we minimize errors?

Medical team
“Eyes and ears” of nurse and doctors
concern
WS manajemen mutu NICU-Tanty
Siapa yang membuat laporan
insiden?

WS manajemen mutu NICU-Tanty

 TUJUAN PELAPORAN INSIDEN

Tujuan:
1. Melaksanakan sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien
rumah sakit.
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.
3. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan pelayanan rumah sakit agar
dapat mencegah kejadian yang sama berulang lagi

WS manajemen mutu NICU-Tanty

 Masalah yang sering dihadapi dalam pelaporan insiden:

●Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut disalahkan

●Laporan sering terlambat
●Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture

WS manajemen mutu NICU-Tanty

 Insiden yang wajib dilaporkan :

1. Kejadian sentinel
2. Semua reaksi transfusi.
3. Semua kejadian serius akibat efek samping obat.
4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan pada proses:
– Prescribing
– transcribing
– dispensing
– administration

WS manajemen mutu NICU-Tanty

1. Semua perbedaan besar antar diagnosis pra operasi dan diagnosa
pasca operasi.
2. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi.
3. Kejadian-kejadian lain misalnya infeksi yang berkaitan dengan
perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular.
4. Alat BMHP yang tertinggal di pasien saat operasi
The relationship between errors, near-misses & adverse events

Pediatr Res. 2011; 70(1): 109–115

WS manajemen mutu NICU-Tanty

 Jenis Insiden

NO KEBIJAKAN JCI
1 Kondisi Potensial Cedera (KPC) High Risk Processes
2 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Near Miss
3 Kejadian Tidak Cedera
(KTC)
4 Kejadian Tidak Diharapkan Adverse Event
(KTD)
Kejadian Sentinel

WS manajemen mutu NICU-Tanty

KPC (KONDISI POTENSIAL CEDERA / REPORTABLE CIRCUMSTANCE)

Suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,

tetapi belum terjadi insiden.

Contoh:
• ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang.
• Penempatan defibrillator standby di IGD ternyata rusak dan tidak dapat
digunakan.
KNC ( NEAR MISS / KEJADIAN NYARIS CEDERA)

Insiden yang terjadi pada pasien, tetapi belum sampai terpapar ke pasien

Contoh:
• Unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, namun
kesalahan tersebut diketahui sebelum transfusi dimulai.
KTC (KEJADIAN TIDAK CEDERA/ NO HARM INCIDENT)

Suatu kejadian/insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak

menimbulkan cedera.

Contoh:
• Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul
cedera/ gejala inkompatibilitas pada pasien tersebut.
KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN/ ADVERSE EVENT)

Suatu kejadian/insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

Contoh:
• Salah pemberian transfusi menyebabkan pasien mengalami syok
KEJADIAN SENTINEL

Suatu kejadian yang mengakibatkan kematian atau cedera serius, kehilangan

fungsi secara permanen yang tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah
penyakit atau kondisi yang mendasari.
 Insiden Sentinel

Contoh:
Kematian yang tidak diantisipasi, termasuk:
▪ Kematian yang tidak berkaitan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau
kondisi lain yang mendasari.
▪ Bayi yang sudah matang dalam kandungan dan sudah waktunya lahir, namun
meninggal dalam kandungan.
▪ Bunuh diri
Kehilangan fungsi permanen yang tidak berkaitan dengan kondisi alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari
Salah sisi, salah prosedur, salah pasien

WS manajemen mutu NICU-Tanty

 Insiden Sentinel

4. Penularan penyakit kronik atau fatal sebagai hasil dari tindakan transfusi darah atau
produk darah lainnya atau transplantasi organ/ jaringan yang terkontaminasi.
5. Penculikan bayi atau mengirim bayi pada orang tua yang salah.
6. Pemerkosaan, kekerasan dalam lingkungan kerja seperti penyerangan (yang
menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi permanen), pembunuhan pasien,
pegawai, dokter, PPDS, Trainee, pengunjung, vendor yang disengaja di dalam
lingkungan rumah sakit.
7. Pasien yang tidak mampu mengambil keputusan, meninggalkan rumah sakit tanpa
sepengetahuan petugas
8. Bilirubin bayi > 30 mg/dl

WS manajemen mutu NICU-Tanty

 TAHAP PELAPORAN INSIDEN

1. Dapat dilakukan oleh siapa saja, semua staf yang mempunyai akses EHR dapat
melakukan pelaporan e-report.
2. Mengisi dengan lengkap formulir insiden KPC atau formulir insiden pasien
(untuk insiden KNC,KTC, KTD).
3. Jika sudah, laporan dapat dikirimkan ke PJ mutu.

WS manajemen mutu NICU-Tanty

CONTOH KASUS
 1

Dinas pagi, di hari sabtu. Saat akan visit, dokter hendak mencuci tangan
di wastafel ruangan. Akan tetapi, saat dibuka air keran tidak berfungsi
dan wastafel tampak bocor. Air mengalir kecil ke lantai.

Jenis insiden apakah ini?

 2
Dinas pagi, Bayi A 1 (gemeli) direncanakan transfusi darah PRC
sebanyak 20 cc. Perawat melakukan cross cek sebelum pemberian
transfusi darah dan darah hendak di berikan ke Bayi A 2. Kesalahan ini
diketahui oleh perawat penanggung jawab sebelum produk darah
tersebut masuk ke pasien.

Jenis insiden apakah ini?

 3
Dinas pagi, Bayi A 1 (gemeli) direncanakan transfusi darah PRC
sebanyak 20 cc. Perawat melakukan cross cek sebelum pemberian
transfusi darah dan darah hendak di berikan ke Bayi A 2. Kesalahan ini
diketahui oleh perawat penanggung jawab setelah produk darah tersebut
masuk ke pasien sebanyak 15 cc. Hemodinamik bayi A 2 stabil.

Jenis insiden apakah ini?

 4
Bayi C dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan DPL, selang 1
jam, petugas laboratorium menginformasikan bahwa sample darah lisis
sehingga harus diambil ulang. Setelah dilakukan pengambilan sample
darah ulang, darah kembali lisis dan harus diambil lagi. Akses vena bayi
sulit, tampak hematom di area tangan dan kaki bayi.

Jenis insiden apakah ini?