1. 1.

Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Pusat Pendidikan

dan Pelatihan Tenaga Kesehatan Jakarta
2013https://www.asme.org/getmedia/c2c8ea5a-b690-4ba7-92bb-
34bd1432862b/book_guide_hero_books.aspx Pengertian, Tujuan dan Prinsip
Dokumentasi Keperawatan Kegiatan Belajar I Dokumentasi Keperawatan TIANA
OLFAH, APP, M.KES Semester 04 Prodi Keperawatan
2. 2. PENGERTIANDOKUMENTASI KEPERAWATAN
3. 3. DOKUMENTASI didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter
dan Perry,2002). http://www.bcgpto.org/wordpress/wp-
content/uploads/2013/08/books03.jpg
4. 4. “Dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen atau catatan yang berisi data
tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitanya akan tetapi juga
dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam
memenuhi kebutuhan pasien” (Ali, 2010).
5. 5. “Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien” (Nursalam,2009)
http://www.wallconvert.com/wallpapers/3d/figure-reading-a-book-6452.html#
6. 6. TUJUANDOKUMENTASI KEPERAWATAN
7. 7. TUJUAN dokumentasi keperawatan adalah : mengidentifikasi status
kesehatan,dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
http://3.bp.blogspot.com/-h_Xlsvz-
ihg/T2P6UKHZo0I/AAAAAAAAAFo/_TwJn0I1tBU/s1600/tujuan.jpg
8. 8.  Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan  Memberikan bukti
untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan  Sebagai tanggung jawab dan tanggung
gugat  Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan TAMA NURSALAM (2001)
dari pendokumentasian adalah:UTUJ AN
9. 9.  Sebagai sarana komunikasi  Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat 
Sebagai informasi statistik  Sebagai sarana pendidikan  Sebagai sumber data
penelitian  Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan  Sebagai sumber data
perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan TAMA ISTI (2009) dari
pendokumentasian adalah:UTUJ AN
10. 10. PRINSIPDOKUMENTASI KEPERAWATAN
11. 11. PRINSIP dokumentasi adalah : dokumentasi bagian integral dari pemberian asuhan,
konsisten, berdasarkan format, dilakukan oleh yang melakukan tindakan, segera, dibuat
secara kronologis, singkatan baku, waktu pelaksanaan jelas, inisial dan paraf serta
catatan akurat dan bersifat rahasia. http://www.asiabusinessinfo.com/wp-
content/uploads/2013/02/Jabat-Tangan.jpg
12. 12. EMBUATAN dokumentasi harus memperhatikan :PAS EK  Keakuratan data 
breafity(ringkas)  legality (mudah dibaca)

1. 1. http://images.wisegeek.com/nurse1.jpg Badan Pengembangan dan Pemberdayaan

Sumber Daya Manusia Pusat Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kesehatan Jakarta 2013
Standar Dokumentasi Keperawatan Kegiatan Belajar I Dokumentasi Keperawatan Abdul
Gofur Semester 04 Prodi Keperawatan
2. 2. “Dokumentasi keperawatan merupakan komponen penting dari praktek keperawatan
dan dokumentasi interprofessional yang terjadi dalam catatan kesehatan klien”
http://www.fkep.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2011/03/VAL_3224.jpg
3. 3. keperawatan Apa itu DOKUMENTASI
4. 4. Dokumentasi keperawatan adalah 'BUKTI OTENTIK' yang dituliskan dalam format
yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan nama perawat dan
juga menyatu dalam rekam medis pasien
http://www.bluedoc.com/user/images/technische_dokumentation.jpg
5. 5. dokumentasi keperawatan STANDAR Apa itu
6. 6. http://nursinginformatic.files.wordpress.com/2010/06/dsc07069.jpg tandar dokumentasi
keperawatan adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi
dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk
atau pedoman khususnya pendokumentasian dalam tindakan keperawatan. S
7. 7. TUJUAN standar dokumentasi untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan, dan
melindungi kepentingan pasien dan perawat.
http://nursinginformatic.files.wordpress.com/2011/03/100_1846.jpg
8. 8. AKUNTABILITAS, KOMUNIKASI, KEAMANAN & KEWAJIBAN. HARUS STANDAR
DOKUMENTASI MEMENUHI KRITERIA http://www.hessen.ganztaegig-
lernen.de/sites/default/files/LFT_02.JPG
9. 9. Mengapa DOKUMENTASIkeperawatan penting
10. 10. http://www.victorynews-media.com/files/uploads/2013/05/PELAYANAN-RSUD-WZ-
YOHANES.jpg Dapat Mengidentifikasi Kebutuhan Asuhan Keperawatan Klien 1 Hasil
dokumentasi merupakan bukti perawat telah menerapkan terapi terhadap klien terbina
11. 11. http://pakiroel.files.wordpress.com/2012/10/standar.jpg Mencerminkan Sudut
Pandang Klien 2 Standar dokumentasi juga harus mencerminkan sudut pandang klien
terhadap pelayanan yang diberikan oleh perawat
12. 12. http://puskesmasba2.diskesklungkung.net/wp-
content/uploads/2011/09/DSC012051.jpg Memberikan Informasi Pola Asuhan
Keperawatan Berkesinambungan 3 Bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri
semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat
13. 13. http://www.rspkt.com/sites/rspkt.com/files/field/image/dokter_dan_perawat.jpg
Menjadi Alat Komunikasi Antar Tim Kesehatan Lainnya 4 Sehingga dapat membantu
perawat memahami riwayat keperawatan pasien
14. 14. Apa itu PRINSIPdokumentasi keperawatan
15. 15. Prinsip dokumentasi keperawatan menjelasakan tentang PERATURAN dan
PERSYARATAN untuk melaksanakan dokumentasi keperawatan. http://yarlaw.com/wp-
content/uploads/2013/01/palu-dan-timbangan-2-1024x681.jpg
16. 16. Bagaimana KAIDAHmenulis dokumentasi
17. 17. SIMPLICITY menggunakan kata – kata dasar, sederhana dan mudah dipahami
http://businesslounge.co/wp-content/uploads/2013/03/empcomms.jpg
18. 18. CONSERVATISMpendokumentasian kesimpulan diagnosa keperawatan harus
akurat, didasarkan informasi yang terkumpul.
http://johan01.blogdetik.com/files/2012/02/diagnosa.jpg
19. 19. PTIENCE pergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang terjadi pada
pasien dan apa yang dilakukan pasien
http://www.britishwatchcompany.com/images/mens-rotary-silver-tone-pocket-watch-
p4851-5039_zoom.jpg
20. 20. IRREFUTABILITYpendokumentasian yang jelas dan obyektif
http://2.bp.blogspot.com/-qP3GRluJS-
k/UDSbFHCHQvI/AAAAAAAAL08/OPonlHg9kbc/s1600/Objektif-Usahawan-Terkenal.png
21. 21. Apa saja KOMPONENstandar dokumentasi
22. 22. STANDAR I Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat,
relevan dan komprehensif mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, intervensi
keperawatan dan hasil kesehatan klien. KOMUNIKASI
http://www.rscharitas.com/userfiles/images/1343444590_360640348.jpg
23. 23. STANDAR 2 Perawat melakukan dokumentasi sesuai dengan standar profesional
dan etika, peraturan dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit. AKUNTABILITAS DAN
KEWAJIBAN http://fauza18.files.wordpress.com/2012/02/rumah-sakit.jpg
24. 24. STANDAR 3 Perawat melindungi klien terhadap informasi kesehatan dengan
menjaga kerahasiaan dan menyimpan informasi sesuai dengan prosedur yang konsisten
sesuai dengan standar profesional dan etika berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang relevan
1. 1. Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Pusat Pendidikan
dan Pelatihan Tenaga Kesehatan Jakarta
2013http://blogs.adobe.com/captivate/files/2013/01/Picture1.jpg Manfaat dan Pentingnya
Dokumentasi Keperawatan Kegiatan Belajar III Dokumentasi Keperawatan TIANA
OLFAH, APP, M.KESTIANA OLFAH, APP, M.KES Semester 04 Prodi Keperawatan
2. 2. MANFAATDOKUMENTASI KEPERAWATAN NURSALAM (2009)
3. 3. HUKUM
4. 4. http://www.purtell-law.com/dreamstimescale_cartoon9921102_std.jpg Semua catatan
informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Dokumentasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
5. 5. KUALITAS PELAYANAN
6. 6. Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan
bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Hal ini akan membantu
meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan.
7. 7. KOMUNIKASI
8. 8. Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi
yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan
asuhan keperawatan.
9. 9. KEUANGAN
10. 10. Dokumentasi dapat bernilai keuangan semua asuhan keperawatan yang belum,
sedang, dan telah diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
http://carabelajarbisnisonline.org/wp-content/uploads/2013/09/25Jan-Kuiskeuangan.jpg
11. 11. PENDIDIKAN
12. 12. Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan.
13. 13. PENELITIAN
14. 14. Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset
dan pengembangan profesi keperawatan.
15. 15. AKREDITASI
16. 16. Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Hal ini selain bermanfaat
bagi peningkatan mutu kualitas pelayanan juga bagi individu perawat dalam mencapai
tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
17. 17. KEGUNAANDOKUMENTASI KEPERAWATAN HIDAYAT (2002)
18. 18. SEBAGAI ALAT KOMUNIKASI 1
19. 19. okumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkoordinasi dengan baik
akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga akan
berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. D
20. 20. SEBAGAI MEKANISME PERTANGGUNG GUGATAN 2
21. 21. tandar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan
pendokumentasian. Kualitas kebenaran standar pendokumentasian akan mudah
dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena
sudah memiliki standar hukum. S http://www.standupforjyj.com/wp-
content/uploads/2012/10/law2.jpg
22. 22. METODE PENGUMPULAN DATA 3
23. 23. okumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan atau
perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang
mungkin terjadi. D
24. 24. SARANA PELAYANAN KEPERAWATAN SECARA INDIVIDUAL 4
 25. 25. http://www.klinik-umiyah.com/wp-content/uploads/2012/07/ny_oni.jpg ujuan ini
merupakan integrasi dan berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap pelayanan
keperawatan yang meliputi kebutuhan biologi, psikologi, sosial, dan spiritual sehingga
individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan. T
26. 26. SARANA EVALUASI 5
27. 27. asil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evaluasi
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan. D http://www.remarkablegroup.co.uk/wp-content/uploads/2013/07/SN-PR-
evaluation-blog-pic.jpg
28. 28. SARANA MENINGKATKAN KERJASAMA ANTAR TIM KESEHATAN 6
29. 29. elalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan tenaga kesehatan akan
saling berkerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien. M
30. 30. SARANA PENDIDIKAN LANJUTAN 7
31. 31. ukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan terarah
sesuai dengan program yang diinginkan klien. Bukti tersebut digunakan sebagai alat
untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang layanan keperawatan. B
http://www.infokomputer.com/wp-content/uploads/2012/12/education.jpg
32. 32. DIGUNAKAN SEBAGAI AUDIT PELAYANAN KEPERAWATAN 8
33. 33. okumentasi berguna untuk memantau kualitas layanan keperawatan yang telah
diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan keperawatan. D
http://www.pfabre.fr/wp-content/uploads/2012/04/audit.jpg
34. 34. PENTINGNYADOKUMENTASI KEPERAWATAN
35. 35. American Nurses Association Perawat bertanggung jawab untuk mengumpulkan data
dan mengkaji status kesehatan klien, menentukan rencana asuhan keperawatan yang
ditunjukan untuk mencapai tujuan perawatan, mengevaluasi efektivitas asuhan
keperawatan dalam mencapai tujuan perawatan dan mengkaji ulang serta , merevisi
kembali rencana asuhan keperawatan
36. 36. Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar
hukum tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada tuntutan
dari pasien.

PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

  Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan kesehatan,
karena adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai keadaan kesehatan klien dapat
diketahui secara berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen legal
tentang pemberian asuhan keperawatan.

3  Pengertian Dokumentasi.
Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain,
yang telah dilakukan dan dapat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua
data.Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai
dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ).

4  Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.

1. Kozier dan ERB. Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan,
menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan
keperawatan yang telah diberikan. 2. Ellis dan Nowlis. Metode pemecahan masih dalam askep
yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

5  3. Whole. Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan,

menginplementasi dan mengevaluasi askep. 4. Jieger. Proses pemecahan masalah dan
diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian,
diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi. Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan ,
proses keperawatan yang meliputi : – Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan
dalam askep. – Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.

6  B. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

7  Tujuan dokumentasi keperawatan

1. Sebagai  Sarana  KomunikasiDokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap
dapat berguna untuk:Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim
kesehatan.Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada
pasien.Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.2. Sebagai 
Tanggung  Jawab dan Tanggung  GugatSebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap
kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat
dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang
dilakukan terhadap pasen.

8  3. Sebagai Informasi statistik Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat
membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan
teknis. 4. Sebagai Sarana Pendidikan Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang
dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan
maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan
pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan

9  C. PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:Tersedia format untuk
dokumentasi.Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi
langsung.Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.Catatan dibuat
kronologis.Penulisan singkatan dilakukan secara umum.Mencantumkan tanggal, waktu tanda
tangan, dan inisial penulis.Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis
dengan tinta.Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya

10  Prinsip Dokumentasi Keperawatan

 Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah proses
keperawatan.Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasiPencatatan
identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.Berisi pemasukan terhadap
kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik
kejadian kegiatan setiap langkah proses keperawatan.Memerlukan format setiap langkah proses
keperawatan.Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.Catatan yang telah
didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.

11  D. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Manfaat Dokumentasi Keperawatan.Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak
perlu.Mempermudak komunikasi.Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.Mendorong
partisipasi klien.Memberi kepuasaan kepada perawat.Tersedia metode yang terorganisir dalam
askep.

12  MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. SOR (Source Oriented record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima
komponen, yaitu: 1.Lembar penerimaan berisi biodata. 2.Lembar order dokter. 3. Riwayat
medik/penyakit. 4. Catatan perawat. 5. Catatan dan laporan khusus. Keuntungan : 1. Menyajikan
data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2. Memudahkan perawat untuk secara
bebas bagaimana informasi akan dicatat. Kerugian : 1 Potensial terjadinya pengumpulan data
yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu. 2 Kadang-kadang mengalami
kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal.

13  2 . POR (Problem Oriented record)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari
Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya
pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah. Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem
pencatatan ini yaitu : 1 . PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada
masalah 2 .POR : Problem Oriented Record 3. POMR : Problem Oriented Medical Record Model
ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien.

14  Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :

1 Data Dasar Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit /
kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. 2 Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya
masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ini dapat
mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan
lingkungan. 3 Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun
daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau
rencana asuhan keperawatan. 4. Catatan Perkembangan (Progress Notes) Progress Notes
berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan
disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada
lembar yang sama.

15  Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :

1 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan) 2 SOAPIER (SOAP
ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi) 3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi) Keuntungan 1
Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi 2 Pencatatan tentang kontinuitas dari
asuhan keperawatan 3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Kerugian 1
Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif 2 Kemungkinan adanya kesulitan jika
daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru

16  3. PROGRESS NOTESTerdapat tiga jenis : 1 Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat
tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : 1 Pengkajian 2 Tindakan keperawatan mandiri
3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter 4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan
keperawatan 5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan 6
Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain. 2
Lembar alur ( Flowsheet ) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien
tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat

17  3 Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain
guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan
meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.Informasi untuk tenaga kesehatan
mencakup :1  Menguraikan tindakan keperawatan.2  Menguraikan informasi yang disampaikan
pada klien.3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan4. ketrampilan tertentu seperti
menggunakan obat dan lain – lain. Informasi untuk klien hendaknya :1    Menggunakan bahasa
yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.2    Menjelaskan langkah – langkah prosedur
tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.

18  4. CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada
klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting,
pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan
komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah. CBE
mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu : 1 Lembar alur (flowsheet) 2 Dokumentasi
dilakukan berdasarkan standar praktik 3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat
segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.

19  5 Problem intervenstion & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan Evaluation ). Sistem
pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan
pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. Keuntungan : 1 Tersusunnya standar
minimal untuk pengkajian dan intervensi. 2 Data yang tidak normal nampak jelas. 3 Data yang
tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. Kerugian: 1 Pencatatan secara narasi sangat
singkat. Sangat tergantung pada “checklist”. 2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong
atau tidak ada. 3 Pencatatan rutin sering diabaikan

20  6. Focus ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.Data : Berisi tentang
data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.Action : Merupakan tindakan
keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan
klien.Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.Keuntungan1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem”2 Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatanKerugian6.3.1      Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan,
khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.6.3.2      Penggunaan Focus pada
kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan