I.

PENDAHULUAN
Angsal
1
 Saat ini upaya meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan
keselamatan pasien di Rumah Sakit sudah merupakan gerakan universal. Berbagai
negara maju telah menggeser paradigma ”quality” kearah paradigma baru ”quality-
safety”, berarti bukan hanya mutu pelayanan yang harus ditingkatkan tetapi yang
lebih penting lagi adalah menjaga keselamatan pasien secara konsisten dan terus
menerus.Tujuan keselamatan pasien di rumah sakit adalah mencegah terjadinya
cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
ataupun tidak mengambil tindakan yang harusnya diambil.
Pelayanan kesehatan pada hakikatnya adalah untuk menyelamatkan
pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates 2400 tahun yang lalu, Yaitu
Primum, non nocere (First, do no harm). Namun dengan semakin
berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan, di Rumah Sakit terdapat
ratusan macam obat,ratusan tes dan prosedur,banyak alat dengan teknologi
canggih, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang memberikan
pelayanan pasien24jam terus menerus,sangat berpotensi untuk terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan (Adverse event) apabila tidak dikelola dengan baik danhati-hati.
RST WIRASAKTI KUPANG memiliki komitmen untuk tetap menjaga dan terus
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sehingga dapat
memberikan pelayanan kesehatan yang prima (service excellent) secara terus
menerus dan berkelanjutan bagi masyarakat.Oleh karena itu seluruh karyawan RST
Wirasakti Kupang dalam memberikan pelayanan selalu memperhatikan Enam Sasaran
Keselamatan Pasien sesuai International Patient SafetyGoals.
Untuk mengetahui apakah program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang dilakukan oleh seluruh komponen RST KUPANG sudah berjalan
sesuai dengan kebijakan yang sudah ditetapkan, maka perlu dilakukan
pemantauan terhadap pelaksanaan indicator mutu dan keselamatan pasien.Dari
hasil pemantauan tersebut berikutkami susun.laporan pemantauan indikator mutu
dan keselamatan pasien

II. PELAKSANAANKEGIATAN

Angsal
2
 Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RST KUPANG No. / / / /2018 tentang
Penetapan Indikator Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien pada RST KUPANG,
terdapat 1indikator area klinis, 3 indikator area manajeman, serta 6 indikator area
sasaran keselamatan pasien yang dijadikan indicator mutu kunci rumah sakit. Berikut
rincian indicator mutu kunci RST KUPANG berdasarkan Surat Keputusan Direktur
RST KUPANG No. / / / /2018:

a. Indikator area klinis:

1. Kelengkapan assesmen awal medis dalam 24 jam pada semua pasien rawat
inap
b. Indikator area manajemen:
1. Tidak terisinya angket kepuasan pasien rawat inap
2. Kepuasan pasien dan keluarga pasien rawat inap ( termasuk kedalam indicator
wajib nasional)
3. Kecepatan respon time terhadap komplain ( termasuk kedalam indicator wajib
nasional)
c. Indikator area keselamatan pasien:
1. Ketepan Identifikasi Pasien (Termasuk dalam indikator wajib).
2. Peningkatan komunikasi efektif: Pelaporan hasil tes kritis laboratorium
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan: Kepatuhan cuci
tangan
6. Pengurangan resiko pasie jatuh.
Selain yang disebutkan diatas,setiap unit pelayanan dan penunjang
juga menetapkan indikator mutu unit yang disesuaikan dengan kondisi unit
masing-masing untuk dilakukan pemantauan dan peningkatan.
Kegiatan pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan rumah sakit
dilaksanakan setiap hari disetiap unit pelayanan dan penunjang.Setiap unit
tersebut setiap hari harus melaksanakan pengumpulan/pencatatan
data,sedangkan kegiatan analisa indikator mutu dilaksanakan setiap tiga
bulan sekali.
Untuk indikator mutu kunci rumah sakit, setelah unit melakukan
pencatatan/pengumpulan data selama 1 bulan, hasilnya akan disetorkan ke
Angsal
3
 komite mutu dan keselamatan pasien pada awal bulan berikutnya untuk di
olah.Setelah data terkumpul 3bulan,hasil olah data tersebut kemudian akan
dianalisa dan akan dijadikan sebagai bahan membuat laporan 3 bulanan.
Sedangkan untuk indikator mutu unit, setelah dilakukan
pencatatan/pengumpulan data, maka data tersebut diolah dan dianalisa oleh
unit itu sendiri kemudian dilaporkan secara rutin ke bagianmenajemen
(bidang pelayanan medis dan keperawatan serta bidang pelayanan
penunjang) serta ke Komite Mutu dan Keselamatan sesuai dengan jadwal
yang telah ditetapkan.

1.2. HASIL PENGUMPULAN DATA

Pada tahun 2018 ini RST KUPANG mengadakan perubahan terhadap jenis
indicator mutu kunci rumah sakit.Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RST
KUPANG Nomor : / / /2018 tentang Penetapan Indikator Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien pada RST Wirasakti Kupang. RST Wirasakti Kupang juga
sudah mulai melakukan pemantauan sekaligus pengukuran indikator mutu kunci
yang sudah ditetapkan.
Berikut ini hasil pemantauan dan pengukuran Indikator Mutu Kunci
berdasarkan Surat Keputusan Direktur RST Wirasakti Kupang Nomor: / / / /2018
tentang penetapan indikator Mutu Pelayanan dan keselamatan pasien pada RST
Wirasakti Kupang berdasarkan data yang terkumpul sampai dengan Juni 2018

III. INDIKATOR AREA KLINIS:

III.1. Kelengkapan Asesmen Awal Medis Pasien Baru di Instalasi Rawat Inap dalam waktu
1 x 24 jam
A. LATAR BELAKANG PENETAPAN INDIKATOR ASESMEN AWAL MEDIS
Kesalahan diagnosa bisa diawali dari ketidaklengkapan pelaksanaan
asesmen awal medis. Banyak temuan menunjukkan kondisi pasien
memburuk atau terancam kondisi keselamatannya akibat tidak
dilaksanakannya asesmen awal medis dengan baik.Untuk itu perlu
dilaksanakan pemantauan data indikator mutu asesmen awal medis di

Angsal
4
 ruang rawatinap.
B. KAMUSINDIKATORASESMENAWALMEDIS
NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul indicator Kelengkapan Assesmen Awal Medis pada pasien
baru di rawat inap dalam waktu 24 jam
2. Definisi operasional Pengisian form asesmen awal oleh Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang lengkap
3. Tujuan dan dimensi Mengukur kepatuhan dokter DPJP dan ketepatan
Mutu waktu dalam mengisi form asesmen awal pasien
Dasar pemikiran/alasan assesmen awal medis memegang peran penting
4. pemilihanindicator dalam asuhan pasien yang terintegrasi. Saat ini
terindikasi angka kepatuhan dokter dalam mengisi
form asesmen awal masih kurang
5. Pembilang (Numerator) Form asesmen awal pasien yang terisi
lengkap dalam 24jam
6. Penyebut (Denomerator) Jumlah seluruh pasien baru.

7. Formula pengukuran N/D x 100%

8. Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
9. Cakupan data 100%
10. Frekuensi pengumpulan Harian
data
11. Frekuensi analisis data 3 Bulanan
12. Metodologi analisis data Kuantitatif(mean,runchart,barchart)dan
kualitatif(PDCA)
13. Sumber data Berkas rekam medis pasien baru
14. Penanggung jawab PIC ruang perawatan ( Bangsal Anak, Bangsal
pengumpul data dewasa, KBR, Perinatologi, ICU )
Publikasi data dan feedback Rapat monitoring dan evaluasi, publikasi di web
15. hasil sesuai persetujuan direktur
Pemantauan

C. GRAFIK PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

Angsal
5
 Grafik1.Capaian Pelaksanaan Asesmen Awal Medis RST KUPANG Agustus–
Oktober 2018

Angsal
6
 D. PERBANDINGAN HASIL PENCAPAIAN
a. Perbandingan periode (perbulan)
Pada periode November 2018,bila dilihat perbandingan setiap bulannya
maka terdapat kenaikan setiap bulanpada bulan september 12,5%, bulan
oktober 2018 12,5%
Meski ada perbedaan sumber data, namun bila capaian tribulan III ini sudah
mencapai target pada bulan oktober yaitu pencapaian 100%.
b. Perbandingan dengan standar yang baik
Standar/target yang diharapkan dari capaian asesmen awal medis adalah
100%.Dari grafik diatas tampak bahwa mulai bulan juli – Oktober 2018
sudah mencapai target yang diharapkan.
c. Perbandingan dengan RS lain
Untuk periode 3 bulan ini, data dari perbandingan dengan rumah sakit lain
tidak kami dapatkan karena pada rumah sakit yang kami jadikan sebagai
perbandingan datanya belum ada.
d. Perbandingan dengan praktek yang baik
E. ANALISA PENCAPAIAN INDIKATOR
Secara keseluruhan,rata-rata perbulan belum mencapai target yaitu pada
Agustus (75%), September (87.5%), sehingga terjadi perbaikan pada bulan
oktober 2018(100%)Yang Menjadi sumber datanya adalah seluruh ruang rawat
inap.
Beberapa permasalahan yang muncul terkait rendahnya hasil capaian indicator
asesmen awal medis bulan juni Desember 2019 antaralain:

a. Ruangan dewasa.
1. Pengisian asesmen awal oleh dokter, banyak yang dilaksanakan setelah
1x24jam.Permasalahan yang menyertai,misalnya:dokter DPJP sering cuti
pelatihan.
2. Staf tertentu sering lupa atau belum sadar untuk melaksanakan pengisian
asesmen awal. Masih cenderung mencari lembar yang berwara
hijau(CPPT)
b. Ruangan Anak
Belum ada pelimpahan

Angsal
7
 F. HASIL PENGUMPULANDATA
Pada tahun 2018 ini RST Wirasakti Kupang belum mengadakan
perubahan terhadap jenis indicator mutu kunci rumah sakit.Berdasarkan Surat
Keputusan Direktur RST Wirasakti Kupang Nomor : / / /2018 tentang
Penetapan Indikator Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien pada RST
Wirasakti Kupang. RST Wirasak Kupang juga sudah mulai melakukan
pemantauan sekaligus pengukuran indikator mutu kunci yang sudah ditetapkan.
Berikut ini hasil pemantauan dan pengukuran indikator mutu kunci
berdasarkan Surat Keputusan Direktur RST Wirasakti Kupang Nomor: / / /
/2018 tentang penetapan indikator Mutu Pelayanan dan keselamatan pasien
pada RST Wirasakti Kupang berdasarkan data yang terkumpul sampai dengan
November 2018.
G. PDSA INDIKATOR MUTU ASESMEN AWAL MEDIS
1. PLAN
Rencana :
Meningkatkan hasil capaian asesmen awal medis pasien rawat inap RST
Wirasakti Kupang hingga mencapai target 100% dengan melakukan
sosialisasi dan pemantauan kelengkapan Assesmen awal pasien baru
masuk oleh DPJP dalam 1x24 jam
Rumusan Pernyataan/Uraian Masalah:
Capaian target bulan Agustus (75%), dan september (87,5%) belum tercapai,
target tercapai pada bulan Oktober (100%).
Faktor yang menjadi penyebab rendahnya capaian indikator asesmen awal
medis:
1. Dokter DPJP mengisian asesmen awal medis 24jam setelah pasien
masuk atau bahkan ada yang diisi pada saat pasien pulang.
2. Dokter masih sulit mengisi asesmen awal medis dengan alasan terburu-
buru
Rumusan Tujuan :
Meningkatkan hasil capaian asesmen awal medis pasien rawat inap di
RST Wirasakti Kupang
Pada bulan desember – Februari 2019 menjadi 100 %pada awal tahun
2019 dengan tahapan sbb: target pada bulan Oktober = 80%, bulan
Nopember = 90 %, bulan Desember 100%.
Kegiatan yang akan dilakukan :

Angsal
8
 1. Sosialisa kepada DPJP dan pemantauan kelengkapan assesmen awal
pasien setiap hari di ruangan
Pelaksana :
1. DPJP
2. Kepalaruangan
3. PIC
4. Seluruhpetugasruangrawatinap
2. DO/PELAKSANAAN
1. Sosialisasi kepada DPJP yang dilakukan seminggu sekali, saat morning
reeport
2. Kepala Ruangan memantau dan mengingatkan DPJP untuk
melengkapi Assesmen awal pada pasien dalam 1x24 jam.
3. CHECK/PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan dilakukan setiap hari oleh petugas rekam medis di ruang
perawatan rawat inap dengan memeriksa setiap form asesmen awal
pada berkas rekam medis pasien baru setelah 24 jam masuk dariIGD.
2. PIC ruang rawat inap meminta data hasil rekapan dari petugas rekam
medis kemudian merekap hasil pemeriksaan/analisa berkas rekam medis
tersebut difrom sensus harian indictor mutu rumah sakit.
3. Setiap bulan hasil rekapan hari anter sebut dijumlah dan dilaporkan ke
komite mutu rumah sakit
4. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien merekap seluruh
laporan dari semua ruangan dan menghitung hasil akhir pencapaian dan
melaporkan/mensosialisasikan hasilnya pada saat rapat dengan PIC
setiap bulan.
5. Pada saat rapat PIC akan dibahas mengenai kendala-kendala dalam
pelaksanaan pengisian format asesmen awal medis.

Angsal
9
 4. ACTION/TINDAK LANJUT
Dari hasil pemantauan selama bulan Oktober 2018 diperoleh hasil
rata-rata capaiannya = 87,5%. Tidak sesuai target Dari hasil pembahasan
dengan PIC ruangan,didapatkan beberapa kendala dalam pengisian
formasesmen awal medis antara lain kecenderungan staf medis untuk
mengisi catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) terlebih dahulu,
form asesmen awal medis diisi pada saat pasien pulang atau
bahkanadayangtidakdiisi.
Oleh karena itu, rencana tindak lanjutnya sbb:
1. Uji coba perubahan prosedur penyerahan berkas rekam medis pada visite
pertama (untuk pasien baru). Jika selama ini staf medismeminta dan
melakukan pengisian pertama pada lembar CPPT yang berwarna hijau,
maka diberlakukan prosedur : perawat menyerahkan berkas asesmen
awal medis untuk diisi dahulu dan tidak membukakan lembar CPPT yang
berwarna hijau kepada stafmedis.
2. Mensosialisasikan pengisian asesmen awal medis pada awal visite
kepada staf medis dengan menjelaskan bahwa asesmen awal medis
tersebut sudah terhitung dalam tarif visite.
3. Pembuatan notadinas kepada Kepala RST Wirasakti Kupang dan Kepala
Bidang Pelayanan serta Komite medis tentang pengkajian asesmen
awalmedis.
III.2 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Tidak terisinya angket kepuasan pasien rawat inap
2. Kepuasan pasien dan keluarga pasien rawat inap ( termasuk kedalam indicator wajib
nasional)
3. Kecepatan respon time terhadap komplain ( termasuk kedalam indicator wajib
nasional )
III.2.1 TIDAK TERISINYA ANGKET KEPUASAN PASIEN
A. LATAR BELAKANG PENETAPANINDIKATOR
Kepuasan pasien merupakan salah satu indicator penting yang harus
diperhatikan dalam pelayanan kesehatan.untuk mengukur kepuaasan pasien harus
menggunakan angket kepuasanan pasien di mana angket kepuasan itu sendiri adalah
sebagai alat untuk mengukur jumlah angket yang tidak kembali atau kembali dalam
keadaan tidak terisi oleh petugas humas dan pelayanan pelanggan.

Angsal
1
0
 B. KAMUSINDIKATOR MUTU

NO ASPEK DESKR
IPSI
1. Judul indicator Tidak terisinya Angket kepuasan pasien rwat
inap
2. Definisi operasional Tidak terisinya angket kepuaasan pasien
merupakan jumlah angket yang tidak kembali
atau kembali dalam keadaan tidak terisi kepada
petugas humas dan pelayanan pelanggang.
3. Tujuan dan dimensi Untuk menganalisa factor yang berhubungan
Mutu dengan tingkat kepuasan pasien terhadap
pelayanan keperawatan di ruang rawat inap.
4. Dasar Masih ada angket kepuasan pasien rawat
pemikiran/alasan inap yang belum terisi
pemilihanindicator
5. Pembilang(Numerator) Jumlah angket kepuaasan pasien yangtidak
terisi
6. Penyebut Jumlah angket kepuasan pasien yang terisi
(Denomerator)
7. Formula pengukuran N/D x 100%
8. Metodologi pengumpulan Concurence dan retrospektif
data
9. Cakupan data 0%
10. Frekuensi pengumpulan Harian
data
11. Frekuensi analisis data 3 Bulanan
12. Metodologi analisis Kuantitatif (mean, run chart) dan kualitatif
data
13. Sumber data Ruang rawat inap
14. Penanggung jawab Kepala ruangan rawat inap
pengumpul data
15. Publikasi data dan Rapatmonitoringdanevaluasi,publikasidiWeb.
feedback hasil Sesuai persetujuandirektur
Angsal
1
1
 pemantauan

Angsal
1
2
 C. GRAFIK PENCAPAIAN INDIKATORMUTU
Grafik3.Capaian tidak terisinya Angket kepuasan pasien rawat inap RST KUPANG
bulan Agustus – oktober 2018

D. PERBANDINGAN HASILPENCAPAIAN
a. Perbandinganperiode
Pada periode Agustus – Oktober 2018, bila dilihat perbandingan setiap
bulannya maka tidak terdapat perbedaan yang signifikan, karena pencapian
setiap bulannya sudah mencapai target yaitu 0%.
b. Perbandingandenganstandaryangbaik
Standar/target yang diharapkan adalah 0 %. Dari grafik di atas tampak
bahwa mulai bulan agustus – oktober sudah mencapai target yang
diharapkan.
c. Perbandingan dengan RSlain
Untuk periode 3 bulan ini, data dari perbandingan dengan rumah sakit lain tidak
kami dapatkan karena pada rumah sakit yang kami jadikan sebagai
perbandingan datanya belum ada.
d. Perbandingandenganpraktekyangbaik

Angsal
1
3
 E. ANALISA PENCAPAIAN INDIKATOR
Capaian indicator sudah melampau target diatas 0% karena semua angket kepuasan
pasien rawat inap ke Kepuasan Pasien dan Keluarga paien rawat inap
A. LATAR BELAKANG PENETAPAN INDIKATOR
Kepuasan merupakan pernyataan persepsi pelanggan terhadapa jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah sakit.Hal ini dapat diketahui
dengan melakukan survey kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasaan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat.
Kepuasan pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran
persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama
dilayani dirumah sakit melalui : metode kuesioner.
B. KAMUS INDIKATOR MUTU

NO ASPEK DESKRIPSI
1. JudulIndikator Kepuasan pasien dan keluarga pasien
diruang rawat inap
2. Definisi operasional Kepuaan adalah pernyataan persepsi pelanggan
terhadap pelayananyang diberikan oleh
Dokter,perawat dan petugas lainnya.
Tujuan dandimensi Terwujudnya pelayanan rawat inap yang mampu
3. mutu memberikan kepuasan kepada pelanggan.
Dasar Kepuasan pasien/keluarga menggambarkan
4. pemikiran/alasan kualitas pelayanan yang diberikan.kualitas harus
pemilihanindicator dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir
pada persepsi pelanggan.Hal ini berarti bahwa citra
kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut
pandang atau persepsi pihak penyedia jasa ,
melainkan berdasarkan sudut pandang dan
persepsi pelanggan.persepsi pelanggang terhadap
kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas
keunggulan jasa.
5. Pembilang Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasaan
(Numerator) pasien rawat inap yang disurvei

Angsal
1
4
 6. Penyebut Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
(Denomerator)
7. Formula pengukuran Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasaan pasien
rawat inap yang disurvei: Jumlah semua pasien rawat
inap yang disurvei
8. Metodologi Retrospektif
pengumpulan data
9. Cakupan data 80%
10. Frekuensi Harian
pengumpulan data
11. Frekuensi analisis data 3 bulanan
12. Metodologi analisis Kuantitatif (mean, run chart) dan kualitatif
data
13. Sumber data Seluruh ruangan rawat inap
14. Penanggung jawab PIC ruang rawat inap
pengumpul data
Publikasi data dan Rapatmonitoringdanevaluasi,publikasidiWeb.
15. feedback hasil Sesuai persetujuandirektur
Pemantauan

Angsal
1
5
 C. GRAFIK PENCAPAIAN INDIKATORMUTU
Grafik 3. Capaian Kepuasan pasian dan keluarga pasien rawat inap bulan Agustus –
Oktober 2018

D. PERBANDINGAN HASIL PENCAPAIAN

a. Perbandingan periode (perbulan)
Pada periode Agustus –Oktober 2018,bila dilihat perbandingan setiap
bulannyamakapada setiap bulannya mengalami kenaikan trend.
b. Perbandingan dengan standar yang baik
Standar/target yang diharapkan adalah 80%.Dari grafik diatas tampak bahwa
mulai bulan Agustus– Oktober 2018 belum mencapai target yang diharapkan.
c. Perbandingan dengan RS lain
Untuk periode 3 bulan ini, data dari perbandingan dengan rumah sakit lain tidak
kami dapatkan karena pada rumah sakit yang kami jadikan sebagai
perbandingan datanya belum ada.
d. Perbandingan dengan praktek yang baik

Angsal
1
6
 E. ANALISA PENCAPAIAN INDIKATOR
Kepuasan pasein dan keluarga terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh rumah sakit Secara keseluruhan rata-rata perbulan pencapaiannya,
mengalami kenaikan yaitu pada bulan Agustus (69,53 %), September ( 70,79%), dan
Oktober ( 75,95%) belum mencapai target yang di harapkan diatas 80%.
III.3. KECEPATAN RESPON TIME TERHADAP KOMPLAIN
A. LATAR BELAKANG PENETAPAN INDIKATOR
Salah satu aspek yang penting dalam penilaian akreditasi terkait
kecepatan pelayanan di rumah sakit adalah kecepatan respon time terhadap
komplain.kecepatan respon terhadap komplain merupakan kecepatatan Rumah
Sakit dalam menanggapi komplain (lisan, tulisan, media masa) yang sudah di
identifikasi tingkat resiko dan dampak resiko dengan penetapan grading
/dampak resiko berupa ekstrim( merah), tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atau respon time komplain tersebut
sesuai kategorisasi/grading/dampak resiko.yang merupakan criteria penilaian
adalah melihat data rekapitulasi, komplain yang dikategorikan
merah,kuning,hijau. Membuat presentasi jumlah komplain yang ditindak lanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori. Komplain kategori merah (KKM)
ditindak lanjuti maksimal 1x24 jam, komplain kategori kuning ( KKK) ditanggapi
dan tindak lanjuti maksimal 3 hari,komplai kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindak lanjuti maksimal 7 hari.
B. KAMUS INDIKATOR

NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul indikator Kecepatan respon time terhadap
komplain
2. Definisi operasional Kecepatan Rumah Sakit dalam menanggapi
komplain baik secara lisan,tertulis maupun media
masa Yang sudah diidentifikasi sesuai dengan
grading/dampak resiko
3. Tujuan dan dimensi Masalah secepatnya di dtangani sesuai dengan
mutu granding/dampak resiko.sehingga tidak jatuh pada
resiko yang lebih berat.
4. Dasar Melihat data rekapitulasi komplain yang

Angsal
1
7
 pemikiran/alasan dikategorikan merah,kuning,hijau.dengan
pemilihan indicator melakukan tindak lanjut komplain setiap kategori
yang di lakukan dalam kurun waktu sesuai standar
dan melakukan presentase jumlah komplain yang
ditindak lanjuti terhadap seluruh komplain
Disetiap kategori
5. Pembilang Jumlah komplain baik tertulis, lisan, media masa
(Numerator)
6. Penyebut Jumlah seluruh KKM,KKK,dan KKH
(Denomerator)
7. Formula pengukuran Jumlah komplain
8. Metodologi Concurence dan retrospektif
pengumpulan data
9. Cakupan data 75%
10. Frekuensi Setiap ada komplain
pengumpulan data
11. Frekuensi analisis data Setiap 3 bulan
12. Metodologi analisis RCA
data
13. Sumber data Semua unit dan instalasi
14. Penanggung jawab Sub Komite Keselamatan Pasien
pengumpul data
15. Publikasi data dan Rapat monitoring dan evaluasi.
feedback hasil Tidak ada publikasi eksternal
pemantauan

Angsal
1
8
 C. GRAFIK PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU
Grafik 4.Data respon time terhadap komplain bulan Agustus – Oktober 2018

D. PERBANDINGAN HASIL PENCAPAIAN

a. Perbandingan periode(perbulan)
Selama periode Agustus - Oktober 2018, terlihat baik karena capaiannya
melebihi target yaitu target yang diharapkan 80% tetapi pada pencapaiannya
100%
b. Perbandingan dengan standar yang baik
Standar/target yang diharapkan adalah 80%. Dari grafik di atas tampak bahwa
mulai bulan Agustus – Oktober 2017 sudah melebihi target yang diharapkan.
c. Perbandingan dengan RSlain
Untuk periode 3 bulan ini, data dari perbandingan dengan rumah sakit lain tidak
kami dapatkan karena pada rumah sakit yang kami jadikan sebagai
perbandingan datanya belumada.
d. Perbandingan dengan praktek yang baik

Angsal
1
9
 E. ANALISA PENCAPAIAN INDIKATOR
Selama periode Agustus – Oktober 2018 capaian indikatornya melebihi target diatas
75% karena pada bulan Agutus,September,Oktober mencapai 100%

III.3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepan identifikasi pasien ( termasuk dalam indicator wajib nasional )
2. Peningkatan komunikasi efektif : pelaporan hasil tes kritis laboratorim
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : kepatuhan cuci tangan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
III.3.1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
A. LATAR BELAKANG PENETAPAN INDIKATOR
Upaya Rumah Sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya pada
saat pemberian tindakan harus dilakukan identifikasi pasien secara benar. Yang di
maksud dengan identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang,
label atau bentuk identitas lainya sebelum memberikan pelayanan sesuai regulasi
yang berlaku di Rumah Sakit.Disebut patuh bila proses identifikasi pasien
dilakukan secara benar oleh petugas pada saat pemberian obat, pemberian
pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah dan produk darah, pengambilan
specimen, sebelum melakukan tindakan diagnostik / theraupetik.
B. KAMUS INDIKATOR

NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul indikator Kepatuhan identifikasi pasien

2. Definisi operasional Identifikasi pasien adalah Kegiatan menanyakan

2 identitas yaitu nama dan nomor rekam medis
pasein sebelum tindakan dilakukan seperti
sebelum memberikan obat, sebelum mengambil
specimen, sebelum tranfusi darah,sebelum
mengambil darah, sebelu melakukan prosedur
atau asuhan keperawatan kemudian
mencocokan dengan gelang pasien
Angsal
2
0
 3. Tujuan dan dimensi Keselamatan pasien
mutu
4. Dasar Dalam pelayanan di Rumah Sakit untuk menjaga
pemikiran/alasan keselamatan pasien harus sangat dibutuhkan
pemilihan indicator ketelitian selama melakukan pelayanan agar tidak
terjadi kesalahan yang dapat berakibat
kerugian,kesalahan dan cedera pada pasien akibat
dari tertukarnya tindakan yang akan dilakukan pada
masing masing pasien.
5. Pembilang Jumlah pasien yang menggunakan gelang
(Numerator) identitas, minimal berisi 2 identitas yaitu nama dan
nomor rekam medis.
6. Penyebut
(Denomerator) Jumlah seluruh pasien rawat inap
7. Formula pengukuran Jumlah pasien rawat inap yang menggunakan
gelang identitas, minimal berisi 2 identitas yaitu
nama dan nomor rekam medis : jumlah seluruh
pasien rawat inap dalam bulan yang sama.
8. Metodologi Concurence dan retrospektif
pengumpulan data
9. Cakupan data 100 %
10. Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
11. Frekuensi analisis data Setiap 3 bulan
12. Metodologi analisis RCA
data
13. Sumber data Seluruh ruang rawat inap
14. Penanggung jawab Semua kepala ruangan rawat inap
pengumpul data
15. Publikasi data dan Rapat monitoring danevaluasi.
feedback hasil Tidak ada publikasi eksternal
Pemantauan

Angsal
2
1
 C. GRAFIK PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU
Grafik 5.Data kepatuhan Identifikasi Pasien Agustus – Oktober 2018

D. PERBANDINGAN HASIL PENCAPAIAN

a. Perbandingan periode(perbulan)
Selama periode Agustus – oktober 2018, terlihat tren penurunan pada bulan
september dan stabil pada bulan Oktober.
b. Perbandingan dengan standar yang baik
Standar/target yang diharapkan adalah 100%. Dari grafik di atas tampak bahwa
mulai bulan Agustus – Oktober 2018 belum memenuhi target yang diharapkan.
c. Perbandingan dengan RS lain
Untuk periode 3 bulan ini, data dari perbandingan dengan rumah sakit lain tidak
kami dapatkan karena pada rumah sakit yang kami jadikan sebagai
perbandingan datanya belumada.
d. Perbandingan dengan praktek yang baik
E. ANALISA PENCAPAIAN INDIKATOR
Selama periode Agustus – Oktober 2018, dari grafik terlihat kepatuhan identifikasi
pasien pada bulan Agustus dan September belum memenuhi target, tetapi terjadi
peningkatan dan mencapai target 100% di bulan oktober 2018.

Angsal
2
2
 F. PDSA INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PLAN
Rencana : Kepatuhan identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas sebelum
memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi dan target 100%.
G. DO / PELAKSANAAN
1. Melakukan sosialisasi berkala kepada petugas medis pemberi pelayan
2. Memberikan feedback minggua kesemua unit pemberi pelayanan
H. CHECK/PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan gelang di lakuakn setiap hari oleh PIC sasaran keselamtan pasien
2. Setiap bulan hasil rekapan rekapan harian tersebut dijumlah dan dilaporkan
kekomite mutu Rumah Sakit.
3. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien merekap seluruh laporan dari
semua ruangan dan menghitung hasil akhir pencapain dan melaporkan
/mensosialisakan hasilnya pada saat rapat dengan PIC setiap bulan.
4. Pada saat rapat PIC akan dibahas mengenai kendala-kendala dalam pelaksanaan
pengisian form kepatuhan Identifikasi Pasien.
I. ACTION/TINDAK LANJUT
1. Sosialisa berkala kesemua kepala ruangan dan unit saat morning report
2. Menyampaikan hasil evaluasi mingguan dan memberika feedback
3. Melakukan perbaikan pencatatan dan pelaporan

III.2.2. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF : PELAPORAN HASIL TES KRITIS

LABORATORIUM
F. LATAR BELAKANG PENETAPAN INDIKATOR
Waktu lapor tes kritis laboratorium merupakan waktu yang diperlukan untuk
memberikan jawaban kepada dokter y1ang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter / Analis Labaoratorium sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim ( lisan atau tulisan) standar yang harus diterima
oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 menit baik secara lisan
maupun tulisan.yang dimaksud dengan kritis itu sendiri yaitu hasil pemeriksaan
yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan Rumah
Sakit.

Angsal
2
3
 G. KAMUS INDIKATOR

NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium < 30 menit
2. Definisi operasional - Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk kategori kritis sesuai kebijakan
Rumah Sakit dn memerlukan penatalaksanaan
segera
- Waktu lapor hasil laboratorium tes kritis adalah
waktu yang dibutuhkan sejak hasil
pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter /analis yang diberi
- Kewengan hingga petugas melaporkan
hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan
- Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium
adalah waktu pelaporan < 30 menit

3. Tujuan dan dimensi Keselamatan, Fokus pada pasien, Kesinambungan

Mutu
4. Dasar Laporan hasil nilai Kritis segera dilaporkan
pemikiran/alasan jika sdh keluar hasilnya sehingga penaganan
pemilihanindicator terhadap pasien segera di lakukan
5. Pembilang Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan <
(Numerator) 30 menit
6. Penyebut Jumlah hasil kritis laboratorium yang disurvey
(Denomerator)
7. Formula pengukuran Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30
menit x 100% / Jumlah hasil kritis laboratorium
yang disurvery

8. Metodologi Concurence dan retrospektif

Angsal
2
4
 pengumpulan data
9. Cakupan data 100%
10. Frekuensi Harian
pengumpulan data
11. Frekuensi analisis data 3 Bulanan
12. Metodologi analisis Kuantitatif (mean, run chart) dan kualitatif
data
13. Sumber data Cacatan data laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium , Rekam
Medis
14. Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium patologi klinik
pengumpul data
15. Publikasi data dan Rapat monitoring dan evaluasi,publikasidi Web.
feedback hasil Sesuai persetujuan direktur
pemantauan

H. GRAFIK PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

Grafik 6.Komunikasi Efektif : Waktu lapor Hasil Tes Nilai Kritis Laboratorium Bulan
Agustus – Oktober 2018

Angsal
2
5
 I. PERBANDINGAN HASIL PENCAPAIAN
a. Perbandingan periode
Pasa periode Agustus – Oktober 2018, bila dilihat perbandingan setiap
bulannya maka terdapat perbedaan yang signifikan yaitu dilihat pada grafik
bulan Agustus dan September mencapai target 100% sedangkan pada bulan
Oktober mengalami penurunan pencapaian menjadi 52,26%
b. Perbandingan dengan standar yang baik
Standar/target yang diharapkan adalah 100%. Dari grafik di atas tampak
bahwa mulai bulan agustus,September sudah memenuhi target dan pada
bulan Oktober penurunan pencapaian sehingga tidak sesuai target
yangdiharapkan.
c. Perbandingan dengan RSlain
Untuk periode 3 bulan ini, data dari perbandingan dengan rumah sakit lain
tidak kami dapatkan karena pada rumah sakit yang kami jadikan sebagai
perbandingan datanya belum ada.
d. Perbandingan dengan praktek yang baik
J. ANALISA PENCAPAIAN INDIKATOR
Secara keseluruhan, rata-rata perbulan pencapaian Waktu Lapor Hasil
Tes kritis Laboratorium mencapai target pada bulan Agustus dan September
(100%), tetapi capaian dibulan bulan Oktober tidak mencapai target yang
diharapkan yaitu ( 59,26 %).
Hal ini karena ada kendala antara lain:
1. Sarana dan alur komunikasi antar unit di Rumah Sakit yang belum berjalan
baik.
K. PDSA INDIKATOR MUTU WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS ABORATORIUM
1. PLAN
Rencana : Waktu lapor hasil ke DPJP sudah harus diterima < 30 menit secara
lisan maupun tulisan dengan target 100%
2. DO/PELAKSANA
1. Perbaikan cara pengisian indicator di SISMADAK
2. Perbaikan sarana dan alur komunikasi antar unit di Rumah Sakit
3. Sosialosasi berkala.
3. CHECK/PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan dilakukan setiap hari oleh petugas PIC dengan memeriksa

Angsal
2
6
 Form waktu lapor hasillaboratorium
2. PIC Instalasi Laboratorium meminta hasil rekapan dari setiap kepala ruangan
rawat inap kemudian merekap hasil waktu lapor hasil tes kritis pada form
sensus harian indicator mutu RS
3. Setiap bulan hasil rekapan harian tersebut dijumlah dan dilaporkan ke komite
mutu Rumah Sakit
4. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien merekap seluruh lapran
dari semua ruangan dan menghitung hasil akhir pencapaian dan
melaporkan/mensosialisasikan hasilnya pada saat rapat dengan PIC setiap
bulan
5. Pada saat rapat PIC akan dibahas mengenai kendala-kendala dalam
pelaksanaan pengisian form assesmen awal medis.
4. ACTION /TINDAK LANJUT
1. Perbaikan pengisian Data harian disismadak oleh penanggung jawab data
2. Memperbaiki alur dan penyediaan sarana komunikasi antar unit dan kepada
DPJP
3. Sosialisasi dan mempertegas SOP
III.1.3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu di Waspadai
1. LATAR BELAKANG PENETAPAN INDIKATOR
Salah satu aspek yang penting dalam penilaian akreditasi terkait
Keamanan dalam pemakaian obat di rumah sakit.Obat yang perlu diwaspadai
(High Allert) adalah obat yang memiliki resiko lebih tinggi untuk menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan termasuk obat-obat yang tampak mirip nama
obat,dan ucapan mirip /norum atau look-Alike sound- Alike/LASA),termasuk
pula elektrolit konsentrasi tinggi. Jika penggunaan dan penyimpanan obat-obat
ini tidak sesuai maka akan membahayakan nyawa pasien.
2. KAMUS INDIKATOR
NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul indicator Peningkatan Keamanan Obat yang perlu
diwaspadai
2. Definisi operasional Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang
memiliki resiko lebih tinggi untuk menyebabkan /
menimbulkan adanya komplikasi atau
membahayakan pasien secara signifikan jika

Angsal
2
7
 terjadi kesalahan pengguaannya.
3. Tujuan dandimensi Tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam menjaga
mutu keselamatan Pasien untuk labelisasi obat high allert
4. Dasar Obat high allert memiliki resiko lebih tinggi
pemikiran/alasan menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan
pemilihanindicator manjemen yang benar.pemberian label adalah
langkah pertama mengidentifikasi obat high allert
agar diperlakukan sesuai dengan standar
keamanan yang berlaku
5. Pembilang Jumlah obat yang diberi label high allert sesuai
(Numerator) standar oleh farmasi dalam satu bulan
6. Penyebut Jumlah obat yang diberi high allert yang di pantau
(Denomerator) dalam bulan yang sama
7. Formula pengukuran Jumlah obat yang diberi label high allert sesuai
standar oleh farmasi dalam satu bulan x 100% /
Jumlah obat yang diberi high allert yang di pantau
dalam bulan yang sama
8. Metodologi Concurence dan retrospektif
pengumpulan data
9. Cakupan data 0%
10. Frekuensi Setiap hari
pengumpulan data
11. Frekuensi analisis data Setiap 3 bulan
12. Metodologi analisis RCA
data
13. Sumber data Instalasi Farmasi
14. Penanggung jawab Kepala Instalasi farmasi
pengumpul data
15. Publikasi data dan Rapat monitoring danevaluasi.
feedback hasil Tidak ada publikasi eksternal
Pemantauan

Angsal
2
8
 3. GRAFIK PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU
Grafik 6..Data Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high allert ) Bulan
Agustus – Oktober 2018

GRAFIK

Angsal
2
9
 4. PERBANDINGAN HASIL PENCAPAIAN
a. Perbandingan periode (perbulan)
Selama periode Agustus – Oktober 2018, terlihat stabil dan sudah mencapai
target yang diharapkan
b. Perbandingan dengan standar yang baik
Standar/target yang diharapkan adalah 0. Dari grafik di atas tampak bahwa mulai
bulan Agustus – Oktober 2018 sudah memenuhi target yang diharapkan.
c. Perbandingan dengan RS lain
Untuk periode 3 bulan ini, data dari perbandingan dengan rumah sakit lain tidak
kami dapatkan karena pada rumah sakit yang kami jadikan sebagai
perbandingan datanya belumada.
d. Perbandingan dengan praktek yang baik
5. ANALISA PENCAPAIAN INDIKATOR
Selama periode Agustus - Oktober 2018 rata-rata pencapaian indicator peningkatan
keamanan obat yang perlu diwaspadai sudah sesuai target 0%
III.1.4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat prosedur, tepat pasien operasi
A. LATAR BELAKANG PENETAPAN INDIKATOR
Salah satu hal yang harus diperhatikan dalam mengutamakan keselamatan
pasien adalah dilakukan penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi
beda sisi / perbedaan kanan kiri ( laterality ), multiple struktur ( jari tangan, jari
kaki, lesi) atau multiple level ( tulang Belakang). Operasi yang tidak
memerlukan penandaan luka operasi antara lain, terdapat luka atau lesi yang
jelas dimana luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang akan ditindak,kasus
yang melibatkan gigi mulut, prosedur melibatkan bayi prematur, secara klinis
atau anatomi tidak memungkinkan untuk member tanda seperti permukaan
mukosa, amandel dan hemoroid.
B. KAMUS INDIKATOR
NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul indikator Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking
pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi
2. Definisi operasional Site marking yang dimaksud adalah tindakan
pemberian tanda identifikasi khusus pada area
yang memiliki dua sisi kanan atau kiri pada
Angsal
3
0
 paien yang akan dilkukan tindakan operasi
dengan prosedur yang tepat dan benar.prosedur
site marking harus dilakukan oleh dokter
operator.
3. Tujuan dan dimensi Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator
mutu bedah terhadap keselamatan pasien sebelum
tindakan operasi
4. Dasar Surgical marking yang tepat dan benar akan :
pemikiran/alasan 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat
pemilihan indicator operasi
2. Meminimalkan resiko insiden prosedur
yang salah dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli
bedah untuk melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana
5. Pembilang Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site
(Numerator) marking dengan tepat dan benar dalam satu bulan
6. Penyebut Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan
(Denomerator) operasi dalam bulan yang sama
7. Formula pengukuran N/D x 100 %
8. Metodologi Retrospektif
pengumpulan data
9. Cakupan data 100%
10. Frekuensi Harian
pengumpulan data
11. Frekuensi analisis data 3 bulanan
12. Metodologi analisis Kuantitatif (mean, run chart) dan kualitatif
data
13. Sumber data Unit Bedah Central
14. Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi
pengumpul data
15. Publikasi data dan Rapat monitoring dan evaluasi, publikasi di web
feedback hasil sesuai persetujuan direktur
Pemantauan

Angsal
3
1
 C. GRAFIK PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU
Grafik 7. Data Pelaksanaan penandaan lokasi operasi dan pengisian lembar site marking
Agutus – Oktober 2108

GRAFIK

D. PERBANDINGAN HASIL PENCAPAIAN

a. Perbandingan periode (perbulan)
Pasa periode Agustus – Oktober 2018, bila dilihat perbandingan setiap bulannya
maka terlihat trendnya tetap stabil dengan pencapaian setiap bulan 100%
b. Perbandingan dengan standa yang baik
Standar/target yang diharapkan adalah 100%. Dari grafik di atas tampak bahwa
mulai bulan Agustus – Oktober 2018 sudah mencapai target yang diharapkan.
c. Perbandingan dengan RS lain
Untuk periode 3bulan ini,data dari perbandingan dengan rumah sakit lain tidak kami
dapatkan karena pada rumah sakit yang kami jadikan sebagai perbandingan
datanya belum ada.
d. Perbandingan dengan praktek yang baik

Angsal
3
2
 E. ANALISA PENCAPAIAN INDIKATOR
Secara keseluruhan, rata-rata perbulan pencapaian pelaksanaan penandaan lokasi
operasi dan pengisian lembar site marking sudah sesuai target standar 100%.

III.1.5. Pengurangan Resiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan : Kepatuhan Cuci tangan
A. LATAR BELAKANG PENETAPAN INDIKATOR
Kepatuhan cuci tangan merupakan segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara ditangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir ( hand wash)atau dengan cairan berbasis alcohol ( handrub)
dalam 6 langkah.sedangkan audit kebersihan tangan merupakan prosedur
penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan. Petugas yang
dinilai mencakup semua petugas yang bertugas diruangan yaitu baik Dokter,
perawat, peserta didik, pekarya, maupun cleaning service.
B. KAMUS INDIKATOR

NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul indikator Audit kepatuhan cuci tangan

2. Definisi operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas

dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
menggunakan 6 langkah dan lima momen yang
dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan Aseptik
3. Setelah kontak dengan pesien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan
sekitar pasien.
3. Tujuan dandimensi Tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam
mutu menjaga keselamatan pasien dan petugas
4. Dasar Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang
pemikiran/alasan paling penting dalam mencegah infeksi
pemilihan indicator nosokomial. Tangan adalah instrument yang
digunakan untuk menyentuh pasien, memegang
Angsal
3
3
 alat, perabot Ruamah Sakit dan juga dan juga
untuk keperluan seperti makan.

Angsal
3
4
5. Pembilang Jumlah kegiatan petugas yang melakukan
(Numerator) kebersihan tangan dengan metode 6 langkah
dengan tepat dan benar dalam suatu periode
survey
6. Penyebut Jumlah seluruh kegiatan petugas yang
(Denomerator) seharusnya dilakukan kebersihan tangan
sesuai lima momen peroide survey yang
sama
7. Formula pengukuran N/D x 100 %
8. Metodologi Retrospektif
pengumpulandata
9. Cakupan data 85%
10. Frekuensi Harian
pengumpulan data
11. Frekuensi analisis data 3 bulanan
12. Metodologi analisis Kuantitatif (mean, run chart) dan kualitatif
data
13. Sumber data Semua petugas ruang rawat inap
14. Penanggung jawab PIC Ruang rawat inap
pengumpul data
15. Publikasi data dan Rapat monitoring dan evaluasi,publikasi di Web.
feedback hasil Sesuai persetujuan direktur
pemantauan

110
 C. GRAFIK PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU
Grafik 9.Penggurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Kepatuhan Cuci
tangan bulan Agustus – Oktober 2018

D. PERBANDINGAN HASIL PENCAPAIAN

1. Perbandingan periode Agustus – Oktober 2018 bila dilihat perbandingan setiap
bulannya maka rata rata setiap bulannya stabil dan sudah mencapai target .
2. Perbandingan dengan standar yang baik
standar atau target yang diharapkan dari capaian kepatuhan cuci tangan adalah 85%.
Dari grafik diatas tampak bahwa mulai bulan Agustus – Oktober 2018 sudah melebih
target yang diharapkan.
3. Perbandingan dengan Rumah Sakit lain
Untuk periode Agustus – Oktober 2018 perbandingan dengan Rumah Sakit lain tidak
kami dapatkan karena pada rumah sakit yang kami jadikan sebagai perbandingan
datanya belum ada.
4. Perbandingan dengan Praktik yang baik
• Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
E. LATAR BELAKANG PENETAPANINDIKATOR
Salah satu hal yang diperhatikan dalam penilaian akreditasi adalah kepatuhan upaya
pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap.yang termasuk
dalam upaya pencegahan jatuh yaitu screening dirawat jalan/IGD, Assesmen awal resiko
jatuh.Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien
beresiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh Rumah Sakit.

110
F. KAMUS INDIKATOR
NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul indikator Upaya pencegahan resiko cedera akibat
pasien jatuh pada pasien rawat inap
2. Definisi operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami
insiden secara cepat dan tiba tiba berpinadah
posisi dari tempat tidur kelantai sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera`ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera
3. Tujuan dan dimensi Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama
mutu dirawat diRumah Sakit dapat menyebabkan
konsekuensi yang serius dan bahkan
mengancam keelamatan banyak pasien
4. Dasar Perawat bertanggung jawab daan membuat an
pemikiran/alasan membuat lam mengidentifikasi pasien yang berisiko
pemilihan indicator jatuh dan membuat suatu rencana perawatan
unt.sauk meminimalkan resiko. Kekurangan staf,
perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak
memiliki pengetahuan yang cukup, dapat membuat
pasien berisiko untuk jatuh danmengalami
cedera.slah stau upaya untuk mengurangi resiko
pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat
professional pada bangsal2 tempat perawatan
pasien.
5. Pembilang Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
(Numerator)
6. Penyebut Jumlah pasien di rawat menurut bangsal perawatan
(Denomerator) dalam bulan yang sama.
7. Formula pengukuran Jumlah pasien jatuh selama satu bulan x 100%
Jumlah pasien di rawat menurut bangsal perawatan
dalam bulan yang sama.
8. Metodologi Penghitungan laporan insiden
pengumpulan data
9. Cakupan data 100%
110
 10. Frekuensi Setiap ada insiden pasien jatuh
pengumpulan data
11. Frekuensi analisis data Setiap hari/jika ada insiden
12. Metodologi analisis Kuantitatif(mean,runchart,barchart)dan
data kualitatif(RCA)
13. Sumber data Setiap Ruang rawat inap

14. Penanggung jawab Setiap Kepalan ruangan Rawat Inap

pengumpul data
15. Publikasi data dan Rapat monitoring dan evaluasi.
feedback hasil Tidak ada publikasi eksternal
pemantauan

G. GRAFIK PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

Grafik 10. Data Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap bulan Agustus – Oktober 2018
H. PERBANDINGAN HASIL PENCAPAIAN
• Perbandingan periode (perbulan)
Pada periode Agustus – Oktober 2018, bila dilihat perbandingan setiap bulannya
maka terlihat bulan Agustus, September, dan Oktober mengalami penurunan
pencapaian yaitu masih jauh dari target yang diharapkan.
• Perbandingan dengan standar yang baik
Standar/target yang diharapkan adalah100%.Dari grafik diatas tampak bahwa
110
 mulai bulan Agustus – Oktober belum pernah mencapai target yang diharapkan.

• Perbandingan dengan RSlain

Untuk periode 3 bulan ini, data dari perbandingan dengan rumahsakit lain tidak
kami dapatkan karena pada rumah sakit yang kami jadikan sebagai
perbandingan datanya belumada.
• Perbandingandenganpraktekyangbaik
I. ANALISA PENCAPAIANINDIKATOR
Sebagaimana tergambar pada grafik diatas bahwapada bulan Agustus -
Oktober 2018 indikator upaya pencegahan resiko cedera akibat jatuh pada pasien
rawat inap belum mencapai target 100%. Pada capaian bulan Agustus 89,83%,
September 95,83%, Oktober 45,31%.
J. PDSA INDIKATOR MUTU KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKOCEDERA
AKIBAT PASIEN JATUH PADA PASIEN RAWAT INAP
1. PLAN
Rencana : Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat Inap mencapai 100%.
Rumusan pernyataan/uraian masalah : Hasil capaian upaya pencegahan resiko
cedera akibat Agustus – Oktober tahun 2018 = 76,9 % masih jauh dari target
yang diharapkan yaitu 100%.
2. DO / PELAKSANA
 Memperbaiki pencatatan indicator di sismadak
 Membentuk budaya upaya pencegahan resiko cedera akibat jatuh dengan
melakukan evaluasi dan memberikan feedback berkala.
 Sosialisasi berkala kepada semua kepala ruangan rawat inap dan staf.
3. CHECK / PEMERIKSAAN
 Pemeriksaan dilakukan setiap hari oleh petugas dengan memeriksa form
upaya pencegahan resiko cedera akibat jatuh
 PIC Ruang rawat inap mengisi sensus harian indicator mutu Rumah Sakit
 Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien merekap seluruh laporan
dari semua ruangan dan menghitung hasil akhir pencapaian dan melaporkan /
mensosialisasikan hasilnya pada saat rapat dengan PIC setiap bulan
 Pada saat rapat PIC akan dibahas mengenai kendala – kendala dalam
pelaksanaan pengisian form upaya pencegahan resiko cedera akibat jatuh.
110
12. KESIMPULAN

Padatahun2018 ini tidak terjadiperubahanjenis indicator mutukuncirumah

sakit yang dipantau di Rumah Sakit Wirasakti Kupang. Pada bulan Agutus –
Oktober 2018 RST Wirasakti Kupang masihmelakukanpemantauan indicator
mutuberdasarkanSK,yaituSuratKeputusanDirektur RST Wirasakti Kupang Nomor :
/ / / /2018 tentang Penetapan Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
RST KUPANG.Kemudiansejakbulan Agustus 2018 RST KUPANG sudah mulai
melakukan pemantauan indicator mutu.
Berikuth asil pemantauan indicator mutukunci RST WIRASAKTI KUPANG Tahun 2018
Tabel3. Nilai Hasil Pencapaian Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Agustus –
Oktober 2018

Hasil
No JenisIndikator Target
Capaian
A. Indikator Area Klinis
1 Kelengkapan Asesmen awal Medis pasien baru di 100% 87,5 %
instalasi rawat inap dalam waktu 1 x 24 jam
B Indikator Area Manajeman
1 Tidak terisinya Angket kepuasan pasien rawat inap 0% 0%
2 Kepuasan pasien dan keluarga pasien rawat inap 80% 72,9 %

3 Kecepatan respon time terhadap komplain 100% 75%

110
 C Indikator Area Keselamatan Pasien

1 Ketepatan identifikasi pasien 100% 96,39 %

2 Peningkatan Komunikasi Efektif : Pelaporan hasil tes 100% 86,42 %

kritis laboratorium
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 0% 0%
4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site markingpada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi rawat 100% 100 %
inap
5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan 85% 88,81 %
kesehatan : kepatuhan cuci tangan
6 Upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh 100% 76,90 %

Tabel4. PencapaianIndikatorMutudanKeselamatanPasienAgustus- Oktober 2018

JumlahIndikator JumlahIndikatoryang Prosentase
No JenisIndikator
yang Harus Dicapai sudah sesuai Standar Capaian
1 Klinis 1 0 87,5 %
2 Manajeman 3 1 33 %
3 Keselamatan
6 3 50 %
Pasien
TOTAL 10 4 56%

Dari table diatasterlihathasilcapaian indicator mutukuncirumahsakitsecara

keseluruhansebesar 56 %,denganrinciansebagaiberikut:
a. Indikatorareaklinisyangtargetnyabelum tercapai
b. Indikatorareamanajemenyangtargetnyatercapai adalahTidak terisinya angket kepuasan pasien
c. SedangkanuntukIndikatorareakeselamatanpasientarget yang tercapai adalah :
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakaan operasi rawat
inap, Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Kepatuhan Cuci
Tangan

110
 1. PENUTUP
Rumah Sakit Wirasakti Kupang sebagai Rumah Sakit Tk. IV Kelas C dalam
mengemban visi “ Rumah Sakit dengan Pelayanan Prima Yang berkualitas “terus
berupaya meningkatkan kualitas pelayanan dengan mengedepankan keselamatan
pasien. Gambaran mengenai pemantauan terhadap upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RST WIRASAKTI KUPANG Bulan Agustus – Oktober
2018.Terangkum dalam Laporan indicator Mutu Kunci dan Keselamatan Pasien Agustus
– Oktober 2018. Semoga laporan ini bisa bermanfaat bagi semua pihak terutama dalam
melakukan evaluasi kinerja secara kesinambungan serta untuk melakukan perbaikan
mutu yang akan datang.

KUPANG, Juni 2018

Meneytujui, KETUA KOMITE MUTU DAN
KEPALA RST WIRASAKTI
KUPANG KESELMATAN PASIEN RST KUPANG

dr. Aan Riswandi, Sp. PK.,M.Kes dr. Theacear Manalu

PENATA PENATA
Mayor CKM NRP. 11040001690676

1
11
2
11
3