P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN

Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sanjiwani Gianyar
untuk dapat memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan
keselamatan pasien, untuk itu RSUD Sanjiwani Gianyar melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar
akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja /
instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen
kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.

Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Sanjiwani Gianyar

pada tahun 2014 Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan
standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi
2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di klarifikasikannya indikator rumah
sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9 indikator Area Manajemen, 6
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis trend kejadian yang tidak
diharapkan. Lima indikator klinik merupakan indikator yang dipilih dari JCI’s
Library of Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 11 Indikator
Klinik, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator SPM.

Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-masing,

pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Penyahihan /
validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu
dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi
para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data
orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan
sebagai data valid.

Laporan Triwulan I tahun 2015 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan

hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari
bulan Januari sampai bulan Maret 2015. Dalam laporan ini pembandingan
(Benchmark) hasil pemantauan indikator RSUD Sanjiwani Gianyar ,
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

direncanakan dengan standar nasional (yang sebagian besar ditetapkan dalam

SPM, 2008) dengan RSUD Wangaya Kota DEnpasar serta standar dari WHO.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan

pasien di RSUD Sanjiwani Gianyar.

2. Tujuan Khusus

a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Sanjiwani Gianyar

melalui pemantauan 26 (dua puluh enam) indikator mutu yang
telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 untuk
Triwulan III tahun 2015 di tiap-tiap unit dan instalasi terkait.

b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan

pemantauan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)

c. Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak

diinginkan dari data sebagai berikut (Standar PMKP 7) :

1) Reaksi transfusi

2) Kejadian serius akibat efek samping obat

3) Kesalahan pengobatan yang signifikan

4) Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi

5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat

atau dalam

dan pemakaian anastesi

6) Wabah penyakit menular

P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

d. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang

dilakukan oleh tim / komite / unit terkait dengan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien sebagai berikut:

1) Program manajemen risiko di tim manajemen risiko

2) Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

(PMKP) di unit kerja

3) Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi

laboratorium

4) Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di bidang

keperawatan

5) Model Praktek Keperawatan Professional (MPKP) di

bidang keperawatan

6) Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di

komite PPI

7) Morning Report di Komite Medik

8) Audit Medik di Komite Medik

9) Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

10) Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim

pelaksana kerjasama

11) Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian

kinerja

d. Didapatkannya rekomendasi dan governing body (dewan

pengawas) mengenai program mutu pelayanan dan penerapan
keselmatan pasien di RSUD Sanjiwani Gianyar.
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

BULAN JANUARI – MARET 2015

A. Kegiatan Pokok

Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indicator mutu

Triwulan I tahun 2015 yang dilapokan adalah periode bulan Januari sampai
Maret 2015. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :

1. Indikator di Area Klinik (Standar PMKP 3.1)

a. Asesmen Pasien

Pasien STROKE NON HAEMORRHAGIC (SNH) diberikan obat/Resep

Antithrobotic pada saat pasien pulang/keluar rumah sakit

b. Pelayanan Laboratorium

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

Respon Time pelayanan CT Scan kepala pada pasien dengan Stroke

hemoragic dan Non Hemoragic

d. Prosedur bedah

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada Pasien

dengan riwayat Sectio Caesarea dengan bayi posisi normal tunggal hidup
yang datang dengan inpartu

e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di

Rumah sakit Related to JCI’s Library Of Measures, I-CAC-02 : System
Corticosteroids for Children Inpatient Asthma

f. Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Kesalahan Penulisan ResEp (Prescription Errors)

g. Penggunaan anestesi dan sedasi

Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra- operasi elektif

dengan anastesi umum

h. Penggunaan darah dan produk darah

Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order

i. Kegunaan, isi, dan pemakaian file pasien

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai

pelayanan rawat inap

j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, validasi data dan pelaporan

Angka kejadian plebhitis pada pasien dengan pemasangan infuse

k. Penelitian Klinis

Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap

penelitian klinis
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

2. Indikator di Area Manajerial (Standar PMKP 3.2)

a. Pengadaan kebutuhan dan obat-obatan esensial

Jumlah kekosongan stok obat esensial

b. Pelaporan kegiatan

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI

c. Manajemen resiko

Insiden tertusuk jarum

d. Manajemen utilisasi

Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT-Scan kepala dalam proses

penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Unit Radiologi

e. Harapan dan kepuasan dan keluarga

Kepuasan Pelanggan

f. Harapan dan kepuasan staf

Kepuasan staf

g. Demografi pasien dan diagnosis

 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

h. Finansial

Cost Recovery Rate

i. Pencegahan dan pengendalian hal-hal yang membahayakan pasien

dan keluarga

Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi

tepat

waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

a. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identitas

b. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan
ditandatangani dalam 24 jam

c. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus

diwaspadai

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

d. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur

yang benar, pembedahan pada pasien yang benar.

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan

dilakukan tindakan operasi

e. SKP 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

f. SKP 6 : Mengurangi risiki cedera pasien akibat terjatuh

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan/kematian

4. Analisis Tren atau Variasi yang tidak diinginkan (standar PMKP 7)

a. Element penilaian PMKP 7 EP. 2 : semua reksi transfusi yang

sudah di confirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit,dianalisis

Kejadian Reaksi Transfusi

b. Elemen penilaian PMKP & EP. 3 : Semua kejadian serius akibat

efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit, dianalisis

Insiden serius akibat efek samping obat

 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

c. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 4 : Semua kesalahan obat yang

signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang di definisikan oleh rumah
sakit, dianalisis

Kesalahan dispending obat oleh farmasi

d. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 5 : semua perbedn besar antara

diagnosis pra operasi dan pasca operasi dianalisis

Ketidaksesuaian diagnosis medic pre dan post operasi

e. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 6 : efek samping atau pla efek

samping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan
anastesi dianalisis

Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan

general anesthesia.

f. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 7 : kejadian-kejadian lain, seperti

wabah penyakit menular

Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat

tinggal.

5. Evaluasi pelaksanaan program mutu spesifik lain

a. Program manajemen risiko di tim manajemen risiko

b. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di

unit kerja

c. Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi

loboratorium
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

d. Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan

e. Model praktek keperawatan profesionl (MPKP) di bidang

keperawatan

f. Pemantauan healthcare associated infections (HAIs)

g. Morning report di komite medic

h. Audit medic di komite medic

i. Audit keperawatan di komite keperawatan

j. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana

kerja sama

k. Penilaian kinerja yang di laksanakan di tim penilaian kinerja

B. Kegiatan

1. Melakukn pemantauan indicator mutu secara berkesinambungan

2. Melakukan validasi data pemantauan indicator mutu klinik

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-

masing bagian / unit

5. Melaukukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya

6. Menyusun laporan hasil pemantauan indicator mutu

C. Jadwal Kegiatan

1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-

masing bagian / unit dilakukan setiap bulan menyusun program perbaikan
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

mutu dengan teknik PDSA oleh penanggung jawab pengumpul data indicator
mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat tri wulan.

2. Melakukan pemantauan inikator mutu serta validasi data yang

dilaksanakan berkesinambungan

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu

(dilaksanakan setiap bulan)

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu dan validasi

data mutu setiap tiga bulan

5. Menysun laporan hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit setiap tiga bulan

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan diakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian

dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data.
Hasil analisis tersebut kemudian di laporkan ke Unit Penjaminan Mutu (UPM).
Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan inikator mutu dan
dikumpulkan di unit penjamin mutu dengan di lengkapi laporan tindak lanjut
program dengan tehnik PDSA untuk indicator yang belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap
unit kerja dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu (UPM) setiap bulan selambat
lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis

kemudian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat
evaluasi triwulan.
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

BAB III

HASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu

1. Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1 bulan Januari- Maret

2015

Pencapaian
No Standar Indikator Target
Jan Feb Mart
PMKP 3
Klinik 1 Pasien SNH diberikan
1 obar/Resep Antithrobotic 100% 100% 100% 100%
(JCI’sLoM:1- pada saat pasien pulang
STK-10)
PMKP 3. Waktu Tunggu Hasil
Klinik 2 : Pelayanan Laboratorium
120
2 Patologi Klinik 115.1 115.3 65.9
mnt
Layanan Pemeriksaan Darah
laboratorium lengkap dan Kimia klinik
PMKP 3.
Klinik 3 : Respon Time pelayanan
CT Scan kepala pada
3 Layanan pasien dengan Stroke Blm Blm Blm 100%
radiologi dan hemoragic dan Non
pencitraan Hemoragic
diagnostik
PMKP 3.
Klinik 4 : Persentase tindakan
Sectio Caesarea (SC) yang
4 75% 71.43% 85.71% 30%
Prosedur- dilakukan pada pasien
prosedur dengan riwayat SC
bedah
PMKP 3.
Pemberian kortikosteroid
Klinik 5 :
untuk Pasien Asma Anak
5 Blm Blm Blm 100%
yang dirawat di Rumah
Penggunaan
Sakit
antibiotik
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

dan
pengobatan
lainnya
PMKP 3.
Klinik 6 :

Kesalahan Kesalahan dispensing

6 2.01 0.00 0.00 0
obat dan obat oleh Farmasi
kejadian
nyaris
cedera
PMKP 3.
Klinik 7 : Pengkajian pre-anasthesi
dilaksanakan untuk
7 - - - 100%
Penggunaan pasien pra-operasi elektif
anestesi dan dengan anesthesi umum
sedasi
PMKP 3.
Klinik 8 :
Monitoring tidak
Penggunaan terpakainya produk
8 8% 6% 6% 10%
darah dan darah yang sudah di
produk- order
produk
darah

1. Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1) lanjutan bulan

Januari –Maret 2015

Pencapaian
No Standar Indikator Target
Jan Feb Mart
PMKP 3.
Klinik 9 :
Ketidaklengkapan
Pengisian Rekam Medik 24
9 Ketersediaan, - - - 5%
jam Sejak Setelah Selesai
isi, dan
Pelayanan Rawat Inap
penggunaan
catatan
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

tentang
pasien
PMKP 3.
Klinik 10 :

Pencegahan
Angka kejadian plebhitis
dan
10 pada pasien dengan 3.68% 1.68% 0.56 1.5%
pengendalian,
pemasangan infuse
pengawasan,
serta
pelaporan
infeksi
PMKP 3.
Evaluasi kelengkapan
Klinik 11 :
informed consent yang
11 100% 100% 100% 80%
dilaksanakan untuk setiap
Penelitian
penelitian klinis
klinis

2. Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Januari –Maret

2015

Pencapaian
3. Nno Standar Indikator Target
Jan Feb Mart
PMKP 3.
Manajerial
1:

Pengadaan
Jumlah
suplai serta
kekosongan
1 obat- - - - 0%
stok obat
obatan
esensial
penting
bagi pasien
yang
dibutuhkan
secara rutin
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

PMKP 3.
Manajerial
2: Ketepatan
Waktu
Pelaporan Pengiriman
2 kegiatan, Laporan - - - 100%
seperti Bulanan Ke
diatur oleh Kementerian
undang- Kesehatan RI
undang dan
peraturan
PMKP 3.
Manajerial Pelaksanaan
3: Standar
3 100% !00% 100% 100%
Penanganan
Manajemen Tertusuk Jarum
risiko
Pemanfaatan
alat CT-Scan,
PMKP 3. untuk CT-Scan
Manajerial kepala dalam
4: proses
4 - - - 100%
penegakan
Manajemen diagnose pasien
utilisasi yang
dilaksanakan di
Unit Radiologi

2. Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Lanjutan

Januari – Maret 2015

3. Pencapaian
Standar Indikator Target
No Jan Feb Mart
PMKP 3.
Kepuasan
5 Manajerial 5 : 87.37 81.37 81.37 90 %
Pelanggan
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

Harapan dan
kepuasan
pasien dan
keluarga
pasien
PMKP3.
Manajerial 6 :
Kepuasan
6 - - - 90%
Pegawai
Harapan dan
kepuasan staf
Trend 10
PMKP 3. besar
Manajerial 7 : diagnose
penyakit yang Deskri Deskrip deskrip deskrip
7
Demografi di rawat di si si si si
dan diagnosis BLUD RSUD
klinis pasien Sanjiwani
Gianyar
PMKP 3.
Manajerial 8 : Cash
8 Ratio (tahuna Per/th Per/th Per/th 35%
Manajemen n)
keuangan
PMKP 3.
Manajerial 9 :
Peralatan
Pencegahan ukur
dan medis yang
pengendalian terkalibrasi
peristiwa yang tepat waktu
9 87.72 87.72 87.72 80%
membahayak sesuai dengan
an ketentuan
keselamatan kalibrasi
pasien, BPFK
keluarga (tahunan)
pasien dan
staf
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP

3.3) Januari-Maret 2015

Pencapaian
No Satandar Indikator Target
Jan Feb Mar
IPSG 1 : Persentase
99.74 89.25 99.89
Mengidentifikasi terpasangnya gelang
1 100%
pasien dengan identitas pasien baru
benar rawat inap
Persentase pelaksanaan
IPSG 2 :
Read Back 71.43 49.32 66.67
Meningkatkan
2 Ditandatangani Oleh 100%
komunikasi
Pemberi Instruksi Dalam
yang efektif
Waktu 1 x 24 Jam.
IPSG 3 :
Meningkatkan
Kepatuhan pemberian 25.62 25.62 16.53
keamanan obat-
3 label obat high alert oleh 100%
obatan yang
farmasi
harus
diwaspadai

5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP

3.3) Januari-Maret 2015 Lanjutan

Pencapaian
No Satandar Indikator Target
Jan Feb Mar
IPSG 4 :
Memastikan
lokasi
Kepatuhan pelaksanaan
pembedahan
prosedur site marking - - -
yang benar,
4 pada pasien yang akan 100%
prosedur yang
dilakukan tindakan
benar,
operasi
pembedahan
pada pasien
yang benar
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

IPSG 5 : Persentase kepatuhan

Mengurangi petugas kesehatan dalam
45 45 45
risiko infeksi melakukan kebersihan
5 100%
akibat tangandengan metode
perawatan enam langkah dan lima
kesehatan momen
IPSG 6 :
Mengurangi Insiden pasien jatuh 0.083 0.001 0
6 risiko cedera selama perawatan rawat 0%
pasien akibat inap di rumah sakit
terjatuh

4. Indikator Insiden

Pencapaian
No Standar Indikator Targt
Jan Feb Mar
PMKP 7 poin 2 :
Semua reaksi Kejadian reaksi
9.32 0.23 0.51
transfusi yang sudah transfusi pada
1 0%
dikonfirmasi, jika saat kegiatan
sesuai untuk rumah transfusi darah
sakit, dianalisis
PMKP 7 Poin 3 :
Semua kejadian
serius akibat efek
samping obat, jika Insiden serius 0.29 0.00 0.17
2 sesuai dan akibat efek 0%
sebagaimana yang samping obat
didefinisikan oleh
rumah sakit,
dianalisis
PMKP 7 poin 4 :
Semua kesalahan
Kesalahan 2.01 0.00 0.00
obat yang signifikan,
3 Dispensing Obat 0%
jika sesuai dan
oleh Farmasi
sebagaimana yang
didefinisikan oleh
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

rumah sakit,
dianalisis
PMKP 7 poin 5 :
Semua perbedaan Ketidaksesuaian
besar antara Diagnosa Medik
4 - - - 0%
diagnosis praoperasi Pre dan Post
dan pascaoperasi Operasi
dianalisis
PMKP 7 poin 6 : Efek
Kejadian de-
samping atau pola
saturasi O2 pada
efek samping selama
saat durante
5 sedasi moderat atau - - - 0%
Anesthesi pasien
mendalam dan
dengan General
penggunaan anestesi
Anasthesi
dianalisis.
Identifikasi pasien
PMKP 7 poin 7 :
potensial wabah
Kejadian-kejadian
6 berdasarkan - - -
lain, seperti wabah
alamat tempat
penyakit menular
tinggal

B. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya

1. Program Manajemen Risiko di Tim Manjemen Risiko

Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian

disosialisasikan ke seluruh unit kerja

2. Program Peningkatan Mutu dn Keselamatan Pasien (PMKP)

di Unit Kerja

a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan

pengumpulan data dan pelaporan indicator mutu unit kerja

b. PDSA terhadap indicator mutu unit yang belum mencapai

target belum dilaksanakan

c. Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan

dengan tim SPM untuk membahas indicator unit
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

3. Pemantauan Mutu Internal da Eksternal di Instalasi

Laboratorium

a. Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan

secara regular ke Pemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar dan
Kementerian Kesehatan dan hasilnya sudah sesuai dengan standar
Kementerian Kesehatan

b. Perlu dilakukan penambahan kerja sama dengan

laboratorium luar

4. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang

Keperawatan

a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan

dan perawat ka. Tim

b. Kebijakan Pemimpin tentang PMK sudah disusun

c. Monitoring dan evaluasi pelaksanakan PMK dilakukan

koordinasi antara bidang keperawatan dengan komite keperawatan

5. Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang

Keperawatan

a. Kebijakan MPKP di RSUD Sanjiwani Gianyar sudah disyahkan

oleh Pemimpin

b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP belum dilaksanakan

c. Monitoring kinerja belum dilakukan untuk mengevaluasi

peran kepala ruangan, PP dan PA di masing-masing ruang rawat

6. Pemantauan Health care Assosiated Infections (HAIs) di Komite

PPI

a. IPCN telah dilaksanakan tugasnya purna waktu

b. Hasil pematauan HAIs :

 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

Bulan 2015
No Indikator
Januari Februari Maret
1 Bakterimia 0 0 0
2 ISK 0 0 0
3 ILO 0 0.3% 0
4 VAP/Pneumonia 0 0 0
5 Phlebitis/IADP 4.7‰ 4.6‰ 4.6‰

7. Morning Report di Komite Medik

a. Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun

masih tindak lanjut dengan menghadirkan dokter konsultan

b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh

komite medik

c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat

laporan kepada pemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar

8. Audik Medik di Komite Medik

Audit Medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan

9. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali

10. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana

Kerjasama

a. Belum dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala

b. Pelaksanaan kerjasama di RSUD Sanjiwani Gianyar dalam

Grafik berikut:

No Kerjasama 2014 2013 2012

 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

11. Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan di Tim Penilaian Kinerja

a. Sudah dibentuk Tim penilaian kinerja di level RS

b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi

professional kesehatan, Direksi, dan rumah sakit

c. Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2014 sudah berjalan

d. Perlu dilakukan revisi panduan kinerja

e. Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai

panduan
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

BAB IV

HASIL VALIDASI DAN BENCHMARKING DATA

A. Hasil Validasi Data Indikator Mutu

Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Januari – Maret 2015, telah
dilaksanakan kegiatan pengumpulan data sesuai jadwal untuk 15 indikator
sebagai berikut:

No Standar PMKP Indikator

PMKP 3.1 I A K 2: Layanan Waktu tunggu hasil pelayanan
1
Laboratorium Laboratorium
PMKP 3.1 I A K 6: Kejadian
Kesalahan penulisan Resep
2 salah obat kejadian nyaris
(prescription Error)
cedera
Pengkajian pre-anasthesi
PMKP 3.1 I A K 7: Penggunaan dilaksanakan untuk pasien pra-
3
anastesi dan sedasi operasi elektif dengan anesthesi
umum
PMKP 3.1 I A K 8 Penggunaan Monitoring tidak terpakainya produk
4
Darah dan Produk darah darah yang sudah di order
PMKP 3.1 I A K 9: Ketidaklengkapan Pengisian Rekam
5 Ketersediaan, isi dan Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai
penggunaan rekam medis Pelayanan Rawat Inap
Evaluasi kelengkapan informed
6 PMKP 3.1 I AK 11 : Riset Klinis consent yang dilaksanakan untuk
setiap penelitian klinis
PMKP 3.3. SKP 1:
Ketepatan identifikasi pasien pada
7 Mengidentifikasi pasien
Gelang Identitas
dengan benar
PMKP 3.3. SKP 2: Persentase pelaksanaan Read Back
8 Meningkatkan komunikasi Ditandatangani Oleh Pemberi
yang efektif Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
 P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

PMKP 3.3. SKP 3:

Meningkatkan keamanan Kepatuhan pemberian label obat high
9
obat-obatan yang harus alert oleh farmasi
diwaspadai
PMKP 3.3. SKP 4: Memastikan
lokasi pembedahan yang Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
10 benar, prosedur yang benar, marking pada pasien yang akan
pembedahan pada pasien dilakukan tindakan operasi
yang benar
Persentase kepatuhan petugas
PMKP 3.3. SKP 5: Mengurangi
kesehatan dalam melakukan
11 risiko infeksi akibat
kebersihan tangandengan metode
perawatan kesehatan
enam langkah dan lima momen
PMKP 3.3. SKP 6: Mengurangi
Insiden pasien jatuh selama
12 risiko cedera pasien akibat
perawatan rawat inap di rumah sakit
terjatuh