1

Lampiran 7. Pedoman Kerja Tim KPRS

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RS SARI ASIH KARAWACI
PERIODE : BULAN......... TAHUN........

I. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN

(adalah insiden yang terjadi pada bulan ini )
No. Instalasi tempat terjadinya insiden / asal JUMLAH LAPORAN IKP
insiden *
KNC KTD SENTINEL

1. IGD

2. Rawat Jalan

a.Inst.......

b.Inst......

c. dst..........

3 Rawat Inap Ibu

a.Inst.......

b.Inst......

c. dst..........

2
4 Rawat Inap Anak

a.Inst.......

b.Inst......

c. dst..........

5 Rawat Inap Umum

a.Inst.......

b.Inst......

c. dst..........

6 Perinatologi – ICU

a. Inst.Perina LI ( KBBL )

b. Inst. Perina LII

c. Inst. ICU

7 VK

8 OK

9 Rekam Medik

10 Rehabilitasi medik

11 Laboratorium

3
 12 Farmasi

13 Radiologi

14 Fasilitas Umum / Lain – lain

TOTAL

* Nama Instalasi diisi sesuai dengan kondisi / jumlah instalasi di RS masing

II. JUMLAH IR BERDASARKAN JENIS KEJADIAN DAN ANALISIS RISIKO

(Berdasarkan insiden yang terjadi pada bulan ini )
ANALISIS RISIKO
JENIS JUMLAH IR
SI (%) RCA (%)

KNC

KTD

SENTINEL

TOTAL

4
III. HASIL INVESTIGASI : AKAR MASALAH, REKOMENDASI, DAN RENCANA TINDAKAN
Kasus yang terkait dengan disiplin profesi medis dibahas dalam rapat SMF terkait atau Peer Group dan hasilnya dimasukkan dalam tabel ini.

UNIT KERJA Bukti Penyelesaian

RINGKASAN Jenis AKAR MASALAH / REKOMENDASI DAN
No. PENANGGUNG **
IKP Insiden KODE * RENCANA TINDAK LANJUT
JAWAB

A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )

1.

Dst..

B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini

Dst..

* Kode diisi sesuai dengan daftar kode dari Grup, jika belum ada maka dituliskan kategori insidennya
**Diisi bila tindakan/rekomendasi telah terlaksana

5
IV. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN UNIT PENYEBAB AKAR MASALAH (merupakan
rekapitulasi akar masalah dari hasil investigasi)

JENIS INSIDEN YAN. MEDIS PENUNJANG MEDIS KEPERAWATAN RUMGA LAIN-LAIN

No SMF NON F L R R F-KTK IGD VK OK PRN / I A U T T IPSRS /

SMF A A A M ICU B N M G B ATEM
R B D U A
K

A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )

1 KNC

2 KTD

3 SENTINEL

B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini

1 KNC

2 KTD

3 SENTINEL