FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) YANG DIANALISIS

2. TIM RCA

KETUA TIM RCA

................................................................................................
ANGGOTA
(Pastikan Semua Area 1. ......................................................
Terkait Terwakili)
2. ......................................................
3. ......................................................
4. ......................................................
5. ......................................................
PETUGAS PENCATAT
(notulis)
................................................................................................
3. TANGGAL PELAKSANAAN RCA
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

4. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI.

a. Observasi langsung
b. Dokumen

c. Wawancara
d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini)
WAKTU

KRONOLOGI

Kejadian
Informasi Tambahan

Good Practice (Bila

ada)

Masalah Pelayanan

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu

STAF PELAKU WAKTU
 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien
MASALAH PENJELASAN

5. ANALISIS SEBAB MASALAH

a. Tehnik Mengapa
Masalah :

Mengapa

Mengapa
Mengapa

Mengapa

Mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa
Mengapa

Mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

b. Analisis Penyimpangan :

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
c. Analisis pertahanan (barrier):
PERTAHANAN (BARRIER)APA SAJA APAKAH PERTAHANAN MENGAPA PERTAHANAN
YANG SUDAH ADA TERKAIT (BARRIER)TERSEBUT ADA / (BARRIER)GAGAL, DAN APA
MASALAH INI DILAKUKAN DAMPAKNYA
d. Analisis dengan diagram tulang ikan :
Masalah :

e. Faktor-faktor yang berkontribusi :

1). Faktor di luar fasilitas
kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen
a). Organisasi dan
manajemen
b). Kebijakan internal
c). Prosedur (SOP)
d). Administrasi
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya manusia
g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor Lingkungan
Kerja
a). Bangunan
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan konsultasi
b). Konsistensi pelaksanaan
tugas
c). Kepemimpinan dan
tanggung jawab
d). Ketanggapan terhadap
kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi
b). Stressor fisik
c). Stressor mental
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP
b). Ketersediaan dan
akurasi hasil test
c). Faktor penunjang dalam
validasi/kalibrasi alat
medis
d). Disain tugas
7). Faktor kontributor:
Pasien
a). Kondisi pasien
 b). Faktor personal
(kepribadian, bahasa,
kondisi sosial, keluarga,
dsb)
c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit
e). Hubungan interpersonal
staf dan pasien
8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan
b). Komunikasi tertulis

6. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

SUMBER
AKAR TINGKAT PENANGGUNG WAKTU DAYA YANG BUKTI PARAF
TINDAKAN
MASALAH PELAKSANA JAWAB DIBUTUHKAN PENYELESAIAN
7. HASIL PELAKSANAAN DAN PELAPORAN