SISTEM PROSEDUR No. Dokumen : SPI-QMR.

01

LOGO RUMAH SAKIT “ X “ PENGENDALIAN Tanggal Terbit : 01/4/2018

DOKUMEN
No. Revisi : 00

LEMBAR PENGESAHAN

Status Salinan :

Nomor Salinan :

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

Jabatan : Document Control Jabatan :Manajemen Representative Jabatan : Top Manajemen

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Catatan Revisi :

No. Revisi Tanggal Revisi Penanggung Jawab Isi Perubahan

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya.
9
 SISTEM PROSEDUR No. Dokumen : SPI-QMR.01

LOGO RUMAH SAKIT “ X “ PENGENDALIAN Tanggal Terbit : 01/4/2018

DOKUMEN
No. Revisi : 00

DAFTAR ISI

1. Tujuan.................................................................................................................................................3
2. Ruang Lingkup....................................................................................................................................3
3. Referensi.............................................................................................................................................3
4. definisi.................................................................................................................................................3
5. Prodedur.............................................................................................................................................5
5.1. Flow Chart Pengendalian Dokumen..........................................................................................5
5.2. Uraian Proses.............................................................................................................................6
5.2.1. Identifikasi, Persetujuan dan Penggandaan Dokumen......................................................6
5.2.2. Daftar Dokumen.................................................................................................................8
5.2.3. Revisi, Penarikan dan Pemusnahan Dokumen.................................................................8
5.2.4. Peminjaman dan Permintaan Dokumen............................................................................9
5.2.5. Pengendalian Dokumen Eksternal.....................................................................................9
6. Dokumen Terkait................................................................................................................................9

9
 SISTEM PROSEDUR No. Dokumen : SPI-QMR.01

LOGO RUMAH SAKIT “ X “ PENGENDALIAN Tanggal Terbit : 01/4/2018

DOKUMEN
No. Revisi : 00

1. TUJUAN
Prosedur ini digunakan sebagai panduan dalam pengendalian dokumen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu (SMM) di Rumah Sakit “ X “.

2. RUANG LINGKUP
Prosedur ini mencakup proses identifikasi, Pembuatan, Revisi dan Pengendalian Dokumen Mutu
yang berlaku didalam lingkungan Rumah Sakit “ X “.

3. REFERENSI
ISO 9001:2008 Klausul 4.2.3

4. DEFINISI
1. Nomor Identifikasi adalah sistem penomoran dokumen untuk memudahkan penyimpanan dan
pencarian dokumen.
2. Dokumen adalah data, prosedur, referensi, catatan dan/atau keterangan yang dibuat atau
diterima dalam rangka pelaksanaan kegiatan baik tertulis di atas kertas atau sarana lain maupun
terekam dalam bentuk apapun yang dapat dilihat, dibaca atau didengar.
3. Prosedur adalah salah satu bentuk dokumen yang mengatur dan menjelaskan mekanisme
pelaksanaan kegiatan tertentu yang mengikutsertakan beberapa Bagian dan/atau pekerja.
4. Instruksi Kerja adalah salah satu bentuk dokumen yang merupakan instruksi mengenai
pelaksanaan suatu kegiatan yang dilakukan oleh satu orang individu atau pekerja.
5. Formulir adalah lembaran dalam bentuk kartu atau blanko yang biasanya digunakan dari bahan
kertas atau di dalam sistem komputer dengan kerangka serta tulisan yang sudah dicetak terlebih
dahulu, untuk diisi dengan tulisan tambahan berupa data atau keterangan lainnya yang
selanjutnya menjadi rekaman.
6. Dokumen Asli (Induk) adalah dokumen dengan lembar pengesahan asli dan ditandai dengan
stempel “MASTER COPY” pada halaman depan dokumen.
7. Dokumen terkendali (Controlled Document) adalah salinan dokumen yang distribusinya
diidentifikasi dan dikendalikan oleh Pengendali Dokumen (Document Controller)
8. Dokumen tidak terkendali (Uncontrolled Document) adalah salinan dokumen yang tidak
dikendalikan oleh pengendali dokumen (Document Controller)
9
 SISTEM PROSEDUR No. Dokumen : SPI-QMR.01

LOGO RUMAH SAKIT “ X “ PENGENDALIAN Tanggal Terbit : 01/4/2018

DOKUMEN
No. Revisi : 00

9. Dokumen Kadaluarsa adalah dokumen yang telah habis masa berlakunya.

10.Dokumen Eksternal adalah dokumen yang diterbitkan oleh instansi/Bagian di luar Rumah Sakit “
X “, seperti peraturan perundangan, surat keputusan dan yang lainnya
11. Management Representative adalah personal yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit “ X “
melalui Surat Perintah sebagai wakil manajemen, yang memiliki tanggung jawab sesuai ISO
9001:2008 Klausul 5.5.2
12.Pengendali Dokumen ( Document Controller ) adalah personal yang ditunjuk oleh Management
Representative dan atau Direktur Rumah Sakit “ X “ melalui Surat Perintah, sebagai penanggung
jawab atas pengendalian dokumen dan catatan yang terkait dengan Sistem Manajamen Mutu
(SMM).
13. Quality Management Representative (QMR) adalah seseorang yang ditunjuk dan ditetapkan
oleh Direktur Rumah Sakit “ X “ untuk memastikan penerapan SMM, dilingkungan Rumah Sakit
“ X “.

9
 SISTEM PROSEDUR No. Dokumen : SPI-QMR.01

LOGO RUMAH SAKIT “ X “ PENGENDALIAN Tanggal Terbit : 01/4/2018

DOKUMEN
No. Revisi : 00

5. PRODEDUR
FLOW CHART PENGENDALIAN DOKUMEN

9
 SISTEM PROSEDUR No. Dokumen : SPI-QMR.01

LOGO RUMAH SAKIT “ X “ PENGENDALIAN Tanggal Terbit : 01/4/2018

DOKUMEN
No. Revisi : 00

5.1. Uraian Proses

5.1.1.Identifikasi, Persetujuan dan Penggandaan Dokumen
1. QMR/PJ mengajukan semua dokumen kepada Document Controller untuk
diidentifikasi dan didaftarkan pada Daftar Induk Dokumen, sebelum mendapat
persetujuan dari Direktur Rumah Sakit “ X “.
2. Penanggung Jawab (PJ) Bidang terkait yang berwenang memberikan persetujuan
dokumen, sebagai berikut :
DOKUMEN DISIAPKAN OLEH DIPERIKSA DISETUJUI OLEH
Koordinator bagian/
Pedoman QMR Direktur Rumah Sakit “ X “
Document Control
Koordinator bagian/
Panduan QMR Direktur Rumah Sakit “ X “
Document Control
Koordinator bagian/
Prosedur QMR Direktur Rumah Sakit “ X “
Document Control
Sasaran
Mutu / Koordinator Bagian QMR Direktur Rumah Sakit “ X “
Rencana Mutu
Instruksi kerja Koordinator Bagian QMR Direktur Rumah Sakit “ X “
3. Pengendali Dokumen/Document Controller memberi nomor identifikasi sesuai
standar kodefikasi sebagai berikut:
DOKUMEN KODE
Tipe Inisial Rumah Kode
Nama Level Nomor
Dokumen Sakit Bidang
Pedoman I PDM RS “ X “ - yy
Panduan II PND RS “ X “ - yy
Sistem Prosedur III PS RS “ X “ xxx yy
Instruksi Kerja IV IK RS “ X “ xxx yy
Formulir / Standard RS “ X “
V FR / SP xxx yy
Parameter
Buku Eksternal BK RS “ X “ xxx yy
Undang - Undang Eksternal UU RS “ X “ xxx yy
Perturan Menteri Eksternal RS “ X “
Permenkes xxx yy
Kesehatan
Keputusan Menteri Eksternal RS “ X “
Kepmenkes xxx yy
Kesehatan
Perturan Bupati Eksternal Perbup RS “ X “ xxx yy
Peraturan Eksternal RS “ X “
PP xxx yy
Pemerintah
Lembar Balik Eksternal LB RS “ X “ xxx yy
9
 SISTEM PROSEDUR No. Dokumen : SPI-QMR.01

LOGO RUMAH SAKIT “ X “ PENGENDALIAN Tanggal Terbit : 01/4/2018

DOKUMEN
No. Revisi : 00

Contoh Penomoran Dokumen Eksterrnal

RS “ X “.QMR.BK.01
 RS “ X “ menunjukan inisial Rumah Sakit
 QMR menunjukan kode bidang.
 BK menunjukan tipe dokumen.
 01 menunjukan nomor urut dokumen

Nama Bidang/Unit kerja Kode Bidang

Quality Management Representative QMR
Tata Usaha TU
Logistik LG
Poliklinik Umum PU
Poliklinik Gigi PG
Poliklinik Spesialis PS
Apotek APT
Gudang Obat GOP
Loket LKT

DAN SETERUSNYA DILANJUTKAN SESUAI STRUKTUR

RUMAH SAKIT YANG ADA.

Contoh penomoran dokumen Prosedur

RS “ X “.QMR.PS.01
 RS “ X “ menunjukan inisial Rumah Sakit
 QMR menunjukan kode bidang.
 SP menunjukan tipe dokumen.
 01 menunjukan nomor urut dokumen.

Contoh penomoran dokumen Instruksi Kerja

RS “ X “.QMR.IK.01.01
 RS “ X “ menunjukan inisial Rumah Sakit
 QMR menunjukan kode bidang.
 IK menunjukan tipe dokumen.
 01 menunjukan nomor urut dokumen.
 01 menunjukan nomor unit dokumen yang terkait

Penomoran tersebut hanya berlaku untuk dokumen sistem manajemen mutu

yang dibuat oleh Rumah Sakit “ X “.
9
 SISTEM PROSEDUR No. Dokumen : SPI-QMR.01

LOGO RUMAH SAKIT “ X “ PENGENDALIAN Tanggal Terbit : 01/4/2018

DOKUMEN
No. Revisi : 00

4. Document Controller memperbanyak dan mendistribusikan dokumen sesuai

kebutuhan kepada Bagian terkait. Pendistribusian dicatat dalam daftar distribusi
dan penarikan dokumen. Dokumen asli disimpan oleh Document Controller.
Adapun nomor salinan yang digunakan untuk setiap bidang sebagai berikut:
Nomor Bidang Nomor Bidang
Salinan Salinan
00 QMR 05 Poliklinik Gigi
01 Direktur Rumah Sakit “ X “ 06 Poliklinik Spesialis
02 Tata Usaha 07 Apotik
03 Logistik 08 Gudang Obat
04 BP Umum 09 Loket
Dan seterusnya sesuai dengan struktur rumah sakit yang ada.
5. Bagian terkait yang menerima copy dokumen terkendali bertanggung jawab untuk
menyimpan dan memelihara serta dapat digunakan sebagai acuan kerja.
6. QMR melakukan koordinasi dengan Bagian terkait untuk meninjau ulang
kesesuaian dokumen minimal satu tahun sekali.

5.1.2.Daftar Dokumen
1. Seluruh dokumen ISO 9001:2008 yang akan diedarkan dan dikendalikan
pemakaiannya di Rumah Sakit “ X “ dicatat pada Daftar Induk Dokumen.
2. Daftar Induk Dokumen akan direview setahun sekali sesuai revisi terakhir dari
dokumen yang beredar di Rumah Sakit “ X “.

5.1.3.Revisi, Penarikan dan Pemusnahan Dokumen

1. Staff /Tata Usaha dengan persetujuan Koordinator bidang terkait atau Tata Usaha
mengusulkan perubahan dokumen menggunakan Formulir Permintaan Perubahan
kepada Document Controller.
2. Document Controller melakukan identifikasi status revisi perubahan dokumen dan
menyerahkan kepada QMR untuk mendapat persetujuan.
3. Setiap revisi ditandai pada kolom Revisi Ke : XX dengan menggunakan angka
sesuai urutan. Untuk terbitan pertama diberikan status revisi 00, selanjutnya
meningkat sesuai perubahan yang dilakukan.
4. Document Controller melakukan penggandaan, identifikasi dan pendistribusian
dokumen seperti butir 5.2 diatas.
5. Salinan dokumen yang tidak berlaku ditarik dari pemegang dokumen dan
dimusnahkan.
6. Dokumen asli yang tidak berlaku distempel “ABSOLUTE” dan disimpan oleh
Document Controller.
9
 SISTEM PROSEDUR No. Dokumen : SPI-QMR.01

LOGO RUMAH SAKIT “ X “ PENGENDALIAN Tanggal Terbit : 01/4/2018

DOKUMEN
No. Revisi : 00

5.1.4.Peminjaman dan Permintaan Dokumen

1. Pihak-pihak internal maupun eksternal Rumah Sakit “ X “ dapat mengajuan
permohonan salinan dokumen kepada Document Controller dengan mengisi Formulir
Permintaan Dokumen.
2. Document Controller meninjau permintaan di atas dengan mempertimbangkan
prinsip kerahasiaan.
3. Document Controller memberikan status salinan dengan ketentuan:

Pihak Hard Copy

Eksternal Rumah Sakit “ X “ Di stempel “Uncontrolled Copy”
Internal Rumah Sakit “ X “ Distempel “Controlled Copy”

5.1.5.Pengendalian Dokumen Eksternal

1. Bagian terkait memberikan Document Eksternal yang terkait dengan sistem
manajemen mutu kepada Document Controller untuk diidentifikasi dan dicatat pada
Daftar Dokumen Eksternal dan distempel “Controlled Copy”
2. Document Controller mendistribusikan dokumen eksternal kepada bagian terkait,
yang memerlukan dokumen tersebut sebagai acuan kerja.
3. Apabila terjadi revisi atas dokumen eksternal, document controller melakukan
penarikan dan mendistribusikan dokumen eksternal yang sudah direvisi.

6. DOKUMEN TERKAIT
 01 Daftar Induk Dokumen Internal
 02 Daftar Distribusi dan Penarikan Dokumen
 03 Permohonan Perubahan dan Penambahan Dokumen
 04 Daftar Dokumen Eksternal
 05 Permintaan Dokumen
9