BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pada bulan November 1999, the American Hospital Association (AHA) Board of
Trustees mengidentifikasikan bahwa keselamatan pasien dan keamanan pasien
(patient safety) merupakan sebuah prioritas strategik. Mereka juga menetapkan
capaian-capaian peningkatanan yang terukur untuk medication safety sebagai target
utamanya. Tahun 2000, Institute of Medicine di Amerika Serikat melaporkan: “TO
ERR IS HUMAN, Building a Safer Health System” yang mengemukakan bahwa dalam
pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit ada sekitar 3-16% Kejadian Tidak Diharapkan.

B. TUJUAN PENULISAN
Tujuan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Tujuan Umum : Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC &
Kejadian
Sentinel) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.

Tujuan Khusus :
1. Melaporkan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah sakit (KKP-RS)/
Internal
1) Rumah sakit melaksanakan pelaporan insiden (KTD, KNC, KTC, kejadian
sentinel) dan KPC dalam waktu makasimal 2 X 24 Jam.
2) Insiden keselamatan pasien dengan band warna biru dilakukan investigasi
sederhana maksimal 1 minggu, dan band warna hijau di lakukan investigasi
sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu oleh unit
insiden terkait.
3) Insiden keselamatan pasien dengan Band warna Kuning dan Band warna
merah di lakukan tindak lanjut komprehensif/ Root Cause Analysis (RCA)

1
2. Melaporkan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah sakit (KKP-RS)/
Eksternal
1) Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial
cedera dan insiden keselamatan pasien yang terjadi pada PASIEN, dan
telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
2) Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang
terjadi pada pasien dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi
dan solusinya dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke
KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

1. Insiden Keselamatan Pasien

a. KPC/ Kondisi Potensial Cidera (Reportable circumstance) Adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum
terjadi insiden.
b. KNC/ Kondisi Nyaris Cidera (Near miss, Close call) Adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar kepasien.
c. KTC/ Kejadian Tidak Cidera (No harm incident ) Adalah insiden yang terpapar
kepasien, tetapi tidak menimbulkan cidera.
d. KTD/ Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse event) Adalah insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien
e. SentinelEvent
Adalah kejadian tak terduga (KTD) yang mengakibatkan kematian atau cidera
yang serius.

2. Manfaat Penerapan Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang
meningkat.

3. Analisis Matrik Resiko

1) Penilaian matriks risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

3
 2) Dampak (Consequence)
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cidera sampai meninggal.
3) Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood
Penilaian Probabilitas/ Frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
4) Band Resiko
Band Risiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru,
Hijau, Kuning dan Merah “Bands“ akan menentukan investigasi yang akan
dilakukan.

4. Investigasi
1. Investigasi sederhana
Investigasi sederhana adalah proses yang terstruktur bertujuan untuk
membantu mengidentifikasi akar masalah suatu kejadian dengan matrix grading
biru dan hijau.
2. Investigasi Komprensif/ RCA /Root Cause Analysis
Investigasi Komprensif/ RCA /Root Cause Analysis adalah suatu proses untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang bepengaruh terhadap
terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.

5. Pelaporan Insiden Internal

1) Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang
menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah
sakit.
2) Formulir pelaporan insiden internal terdiri dari :
 Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian
Tidak
Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel menggunakan Formulir Pelaporan
Insiden Internal.
 Kejadian Potensial Cidera (KPC) menggunakan formulir KPC.
 Analisis Matriks Risiko/ Matrix Grading Penilaian matriks risiko adalah
suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

4
 6. Rekomendasi
Kesimpulan, pendapat, dan sarana yang disusun berdasarkan hasil dari
investigasi,
yang ditujukan kepada orang dan atau badan yang berwenang untuk melakukan
tindakan dan atau perbaikan untuk peningkatan mutu.

7. Tindak Lanjut
Dimana suatu aksi atau tindakan koreksi (corrective action) sebagai lanjutan langkah
dalam mencapai perbaikan dan atau mengembalikan segala kegiatan pada tujuan yang
seharusnya.

8. Sosialisasi
Interaksi sosial langsung maupun tidak langsung yang berlangsung melalui kelompok
dengan informasi tentang hasil kegiatan keseluruh unit rumah sakit melalui
pertemuan, informasi secara tertulis dengan bukti notulen, daftar hadir atau form/
buku yang telah ditanda tangani
9. Pelaporan Insiden External
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap Kondisi Potensial Cedera dan
Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
10. Evaluasi
Evaluasi adalah kegiatan yang perlu dilakukan untuk menghindari kesalahan yang
sama, serta memilih strategi yang baik dari berbagai alternatif strategis yang ada,
meningkatkan efisiensi secara general, dan melihat apakah tujuan kegiatan sudah
tercapai atau sudah dilaksanakan.

5
Lembar Kerja Investigasi Sederhana
1. Penyebab Langsung Insiden :
2. Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :
3. Rekomendasi :
4. Penanggung Jawab : Tanggal :
5. Tindakan yang akan dilakukan :
6. Nama : Tanggal mulai investigasi :
7. Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :
Manajemen Resiko :
Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :
Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal
Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan:
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
3. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?

Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor

Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab
langsung namun harus terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga penyelesaian
yang direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan
benar-benar penyelesaian etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang sama di
kemudian hari.

CONTOH KASUS MANAGEMENT RESIKO

 Kasus pertama :
Seorang pasien datang ke RS. Tab dengan keluhan gangguan lambung yang sangat
mengganggu, dokter Poli Umum meminta Acran inj melalui telepon ke Instalasi Farmasi.
Obat diantar oleh Kurir IF ke Poli Umum, dan oleh perawat asisten poli umum di suntikkan
ke pasien. Beberapa saat setelah obat disuntikkan, Pasien tertidur di atas blankar pasien.
Dokter langsung memeriksa ampul obat yang telah disuntikkan, ternyata obat yang

6
disuntikkan adalah Valisanbe injeksi. Dan pada saat pasien terbangun, pasien tersebut merasa
segar dan kondisi membaik. Pasien tidak tahu kalau obat yang diberikan salah. Box obat dan
desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe inj hampir sama.
Langkah yang dilakukan:
Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara)
Setelah ditelusuri, bahwa obat valisanbe inj yang diberikan oleh petugas IF diambil dari box
obat cairan inj. Valisanbe inj di duga kuat adalah merupakan obat yang diretur dari pasien
rawat inap, namun terjadi kesalahan pengembalian obat yang semestinya masuk ke lemari
obat tempat penyimpanan obat khusus OKT yaitu di box valisanbe inj, tapi ternyata di
masukkan dalam box obat Acran inj dimana box dan ampul antara Acran Inj. dan Valisanbe
inj hampir sama (LASA/ Look A Like, Sound A Like). Pada saat obat akan disuntikkan oleh
perawat, obat tidak di cross check ulang. Sehingga kesalahan terjadi karena kurang ketelitian
dari petugas yang menerima retur obat, petugas yang memberikan obat ke dokter serta tidak
ada cross check ulang dari perawat pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien. Membuat
laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil (obat tidak
terlalu mahal)
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, karena kejadiannya jarang terjadi /Kadang-kadang, dapat
terjadi sewaktu-waktu
Skor risiko = 1 x 2 = 2 (risiko Rendah)
Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau. Maka dilakukan investigasi sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden :
a) Peralatan, sarana / prasarana: penempatan obat di lemari obat yang tidak teratur
b) Petugas: kurang teliti dalam penempatan obat dan pada saat pengambilan obat tidak
dilakukan double check.
c) Perawat Asisten poli tidak melakukan cross check ulang pada saat akan
menyuntikkan obat ke pasien

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

a) Peralatan, sarana / prasarana: Lemari penempatan obat kurang memadai, ruang
pelayanan yang sempit.
b) Manajemen (diklat): kurang memahami SPO yang ada

7
Rekomendasi :
1. Semua tenaga petugas harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang
ada Secara berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur proses pelayanan obat ke
pasien
2. Semua tenaga perawat yang akan melakukan penyuntikan obat ke pasien harus
melakukan cross check ulang obat yang akan di suntikkan.

8
 TINDAKAN SESUAI GRADE RISIKO

RISIKO RENDAH, RISIKO RISIKO TINGGI RISIKO EKSTRIM

SEDANG
DILAKUKAN DILAKUKAN RCA DILAKUKAN RCA
INVESTIGASI DILAKUKAN PALING LAMA 45 PALING LAMA 45 HARI
SEDERHANA INVESTIGASI HARI KAJI DENGAN
MEMBUTUHKAN
PALING LAMA 1 SEDERHANA
DETIL & PERLU TINDAKAN SEGERA,
PALING LAMA
MINGGU TINDAKAN SEGERA PERHATIAN SAMPAI KE
2
DISELESAIKAN SERTA DIREKTUR
DENGAN MINGGU. MEMBUTUHKAN
PROSEDUR RUTIN MANAJER / PERHATIAN
PIMPINAN
TOP MANAJEMEN
KLINIS
SEBAIKNYA
MENILAI
DAMPAK

TERHADAP
BIAYA DAN
KELOLA
RISIKO

9
10
 FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien di RS
RS: ................................
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama :
.................................................................................................................................
No MR : .............................................. Ruangan :
......................................................
Umur * : 0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Umum Asuransi Swasta

BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk RS : ................................... Jam : .........................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................ Jam : .........................................

2. Insiden :
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........
3. Kronologis Insiden :

11
 ...........................................................................................................................................
..........
...........................................................................................................................................
..........
...........................................................................................................................................
..........

4. Jenis Insiden* :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel
event)
5. O
rang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain
..............................................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada * :

Pasien
Lain-lain
..............................................................................................................(sebutkan)

Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Puskesmas

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

12
 Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
..............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian .....................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)

Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
L
THT
o
Mata
k
Saraf
a
Anastesi
s
Kulit dan Kelamin
i
Jantung
Paru
K
Jiwa
e
jadian ...................................................................................................
(sebutkan)

10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ............................................................................................
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:

Kematian

13
 Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
......................
...........................................................................................................................................
...........

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari :

..................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
14. A
.....................................................................................................................
p
akah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...........................................................................................................................................
.........

14
 Pembuat Laporan Penerima Laporan
Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor

Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. *= pilih satu jawaban

15
 FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien

(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)

Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : ................................................ Jam : .........................................

2. KPC :
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........
...........................................................................................................................................
..........
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain
..............................................................................................................(sebutkan)
4. L
okasi diketemukan KPC
............................................................................................................................
(sebutkan)
5. Unit/Departemen terkait KPC
............................................................................................................................
(sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya :
...........................................................................................................................................
..........
...........................................................................................................................................
..........
7. Tindakan dilakukan oleh* :

16
 Tim : terdiri dari :
..................................................................................................................
Dokter
Perawat
8. Petugas lainnya
.....................................................................................................................
9. kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...........................................................................................................................................
.........
...........................................................................................................................................
.........
...........................................................................................................................................
.........

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor

17