PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat KecamatanDasuk
E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DASUK
KodePos : 69454

REGISTER IKP ( insiden keselamatan pasien ) PELAYANAN UKP

BULAN JANUARI TAHUN 2021

N Tanggal Ruang Insiden Jenis insiden Kronologis Akibat Upaya tindak lanjut pelaporan
o kejadian layanan KNC KTD KTC
1. 3-1-2021 MTBS Tertusuk jarum √ Petugas tertusuk Luka Konfirmasi kepada petugas Dilaporkan
imunisasi saat jarum pada saat pada jari ke tim mutu
mau akan melakukan kiri melakukan pembinaan kepada petugas agar lebih dan dicatat di
melakukan penyuntikan berhati- hati dalam melakukan tindakan form IKP
imunisasi imunisasi DPT
2. 19-1-2021 KIA Pasien √ Pasien terpeleset Tidak Konfirmasi kepada petugas Dilaporkan
terpeleset pada waktu mau terjadi ke tim mutu
naik ke tempat cedera melakukan pembinaan kepada petugas untuk dan dicatat di
periksa. mendampingi pasien disaat naik ke tempat periksa form IKP

Kepala Puskesmas Dasuk

Dr. Zulfa Ulinnuha

NIP.19710815 200212 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat KecamatanDasuk
E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DASUK
KodePos : 69454

REGISTER IKP ( insiden keselamatan pasien ) PELAYANAN UKP

BULAN FEBRUARI TAHUN 2021
N Tanggal Ruang Insiden Jenis insiden Kronologis Akibat Upaya tindak lanjut pelaporan
o kejadian layanan KNC KTD KTC

1. 6-2-2021 FARMASI Kesalahan Petugas apotek salah membaca Tidak terjadi Konfirmasi kepada petugas Dilaporkan
membaca resep √ resep karena penulisan resep cedera ke tim mutu
yang kurang jelas melakukan pembinaan kepada dan dicatat di
petugas penulis resep agar form IKP
penulisan resep lebih jelas
2. 16-2-2021 LOKET Kesalahan Petugas loket salah mengisi Tidak terjadi Konfirmasi kepada petugas dilaporkank e
pemberian √ identitas karena KTP pasien cedera tim mutu dan
identitas namanya tidak jelas melakukan pembinaan kepada dicatat di
( Nama) petugas untuk double chek form IKP
( konfirmasi ulang ke pasien
tentang identitas )
3 28-2-2021 LABORAT Kesalahan Petugas salah memberikan Tidak terjadi Konfirmasi kepada petugas Dilaporkan
lembar hasil √ hasil pemeriksaan antara cidera ke tim mutu
pemeriksaan pasien yang satu dengan pasien Pembinaan kepada petugas dan dicatat di
laborat lainnya laborat agar melakukan chek form IKP
ulang sebelum hasil di bagikan

Kepala Puskesmas DasuK

Dr. Zulfa Ulinnuha

NIP.19710815 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat KecamatanDasuk
E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DASUK
KodePos : 69454

REGISTER IKP ( insiden keselamatan pasien ) PELAYANAN UKP

BULAN MARET TAHUN 2021

N Tanggal Ruang Insiden Jenis insiden Kronologis Akibat Upaya tindak lanjut pelaporan
o kejadian layanan KNC KTD KTC
1. 11-3-2021 POLI Pasien Pasien Kejadian Konfirmasi kepada petugas Dilaporkan ke tim mutu dan
UMUM terpeleset √ terpeleset saat nyaris dicatat di form IKP
naik ke cidera Petugas tidak lupa menyarankan kepada
tempat setiap pasien agar lebih berhati-hati
periksa pada saat mau naik ke tempat periksa
2. 19-3-2021 LABORA Identitas Pasien Kejadian Konfirmasi kepada petugas Dilaporkan ke tim mutu dan
TORIUM pasien terhapus √ menyetor pot nyaris dicatat di form IKP
di pot sputum sputum tapi cidera melakukan pembinaan kepada petugas
Namanya agar menulis penanda yang baik dan
terhapus benar menggunakan spidol permanent.

Kepala Puskesmas Dasuk

Dr. Zulfa Ulinnuha

NIP.19710815 200212 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat KecamatanDasuk
E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DASUK
KodePos : 69454

REGISTER IKP ( insiden keselamatan pasien ) PELAYANAN UKP

BULAN APRIL TAHUN 2021

N Tanggal Ruang Insiden Jenis insiden Kronologis Akibat Upaya tindak lanjut pelaporan
o kejadian layanan KNC KTD KTC
1. 24-4-2021 UGD Keluarga Keluarga pasien menabrak Tidak terjadi Konfirmasi kepada petugas Dilaporkan ke tim
pasien nabrak √ pintu kaca karena transparan cedera mutu dan dicatat
pintu melakukan pembinaan kepada di form IKP
petugas dan pengadaan
pemasangan stiker atau penanda
pada kaca (awas kaca)
2. 19-4-2021 FARMASI salah dalam Petugas salah menuliskan label Tidak terjadi Konfirmasi kepada petugas Dilaporkan ke tim
penulisan label √ obat pada aturan minum obat cedera mutu dan dicatat
obat melakukan pembinaan kepada di form IKP
petugas apotek agar menulis
label dengan baik dan benar

Kepala Puskesmas Dasuk

Dr. Zulfa Ulinnuha

NIP.19710815 200212 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat KecamatanDasuk
E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DASUK
KodePos : 69454

REGISTER IKP ( insiden keselamatan pasien ) PELAYANAN UKP

BULAN MEI TAHUN 2021

N Tanggal Ruang Insiden Jenis insiden Kronologis Akib Upaya tindak lanjut pelaporan
o kejadian layanan KNC KTD KTC at
1. 13-5-2021 TB Pasien lama Terdapat RM Tidak Konfirmasi kepada petugas Dilaporkan ke tim mutu
RM baru √ ganda pada terjadi dan dicatat di form IKP
pendaftaran cedera melakukan pembinaan kepada petugas RM
2. 27-5-2021 LANSIA Pasien Pasien Tidak Konfirmasi kepada petugas Dilaporkan ke tim mutu
terpeleset di √ terpeleset terjadi dan dicatat di form IKP
lantai dilantai karena cedera melakukan pembinaan kepada petugas untuk
lantai kondisi chek kondisi ruangan
basah akibat air
minum tumpah
3. 31-5-2021 RANAP terkena Petugas terkena Tidak Konfirmasi kepada petugas Dilaporkan ke tim mutu
pecahan ampul √ pecahan ampul terjadi dan dicatat di form IKP
saat mau cidera melakukan pembinaan kepada petugas
melakukan pentingnya pemakaian APD dan lebih hati-
injeksi hati dalam melakukan tindakan sesuai SOP

Kepala Puskesmas Dasuk

Dr. Zulfa Ulinnuha

NIP.19710815 200212 2 006

\
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat KecamatanDasuk
E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DASUK
KodePos : 69454

REGISTER IKP ( insiden keselamatan pasien ) PELAYANAN UKP

BULAN JUNI TAHUN 2021

N Tanggal Ruang Insiden Jenis insiden Kronologis Akibat Upaya tindak lanjut pelaporan
o kejadian layanan KNC KTD KTC
1. 11-6-2021 GIZI Ibu hamil Ibu hamil Tidak terjadi Konfirmasi kepada petugas Dilaporkan ke tim
terpeleset saat √ terpeleset disaat cedera mutu dan dicatat di
menimbang menginjak melakukan pembinaan kepada form IKP
badan timbangan badan petugas agar didampingi
keluarga setiap melakukan
penimbangan
2. 19-6-2021 RM Rekam medis Petugas Tidak terjadi Konfirmasi kepada petugas Dilaporkan ke tim
ganda √ mandapatkan RM cedera mutu dan dicatat di
ganda karena melakukan pembinaan kepada form IKP
waktu periksa petugas dan menganjurkan
tidak membawa pasien untuk membawa kartu
identitas identitas diri/ berobat

Kepala Puskesmas Dasuk

Dr. Zulfa Ulinnuha

NIP.19710815 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat KecamatanDasuk
E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DASUK
KodePos : 69454

REGISTER IKP ( insiden keselamatan pasien ) PELAYANAN UKP

BULAN JULI TAHUN 2021

N Tanggal Ruang Insiden Jenis insiden Kronologis Akibat Upaya tindak lanjut pelaporan
o kejadian layanan KNC KTD KTC
1. 5-7-2021 POLI Tensi rusak Petugas salah memeriksa tekanan Tidak Konfirmasi kepada Dilaporkan
UMUM √ darah pasien yang sebelumnya tidak terjadi petugas ke tim mutu
pernah menderita HT tiba tiba cedera dan dicatat di
tekanan darahnya tinggi setelah di melakukan pembinaan form IKP
cek menggunakan tensi lain hasilnya kepada petugas untuk
berbeda melakukan pemeriksaan
berkala pada alat dan
pengadaan alat baru.

Kepala Puskesmas Dasuk

Dr. Zulfa Ulinnuha

NIP.19710815 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat KecamatanDasuk
E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DASUK
KodePos : 69454

REGISTER IKP ( insiden keselamatan pasien ) PELAYANAN UKP

BULAN AGUSTUS TAHUN 2021

N Tanggal Ruang Insiden Jenis insiden Kronologis Akibat Upaya tindak lanjut pelaporan
o kejadian layanan KNC KTD KTC
1. 11-8-2021 Posyandu salah Petugas pelaksana desa salah Tidak terjadi Konfirmasi kepada petugas Dilaporkan ke tim
memberikan √ memberikan dosis VIT.A cedera
melakukan pembinaan
mutu dan dicatat di
dosis VIT.A warna biru pada bayi umur 15 form IKP
bulan kepada petugas agar
mengecek ulang umurdan
vitamin yang akan diberikan .

Kepala Puskesmas Dasuk

Dr. Zulfa Ulinnuha

NIP.19710815 200212 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat KecamatanDasuk
E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DASUK
KodePos : 69454

REGISTER IKP ( insiden keselamatan pasien ) PELAYANAN UKP

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2021

N Tanggal Ruang Insiden Jenis insiden Kronologis Akibat Upaya tindak lanjut pelaporan
o kejadian layanan KNC KTD KTC
1. 11-6-2021 RANAP Keluarg Keluarga Tidak Konfirmasi kepada Dilaporkan ke tim mutu dan dicatat di
a Pasien √ pasien terjadi petugas form IKP
jatuh terpeleset di cedera
depan kamar melakukan pembinaan
mandi karena kepada keluarga pasien
basah untuk hati-hati dikamar
mandi

Kepala Puskesmas Dasuk

Dr. Zulfa Ulinnuha

NIP.19710815 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat KecamatanDasuk
E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DASUK
KodePos : 69454

REGISTER IKP ( insiden keselamatan pasien ) PELAYANAN UKP

BULAN OKTOBER TAHUN 2021
N Tanggal Ruang Insiden Jenis insiden Kronologis Akibat Upaya tindak lanjut pelaporan
o kejadian layanan KNC KTD KTC
1. 17-10-2021 Mushola Keluarga Di saat Keluarga pasien mau naik ke Tidak Konfirmasi kepada Dilaporkan ke tim
pasien √ mushola dan memegang tiang mushola terjadi petugas mutu dan dicatat di
tersetrum galvalum) terasa ada aliran listrik cedera form IKP
Untuk memutus aliran
listrik di mushola dan
memperbaikinya
2 18-10-2021 POLI Petugas Petugas tertusuk jarum sebelum injeksi Luka Konfirmasi kepada Dilaporkan ke tim
GIGI tertusuk jarum √ pasien pada petugas mutu dan dicatat di
sebelum jari form IKP
tindakan melakukan pembinaan
kepada petugas
penggunaan APD yang
baik dan benar. Serta
berhati_ hati dalam setiap
tindakan sesuai SOP
Kepala Puskesmas Dasuk

Dr. Zulfa Ulinnuha

NIP.19710815 200212 2 006