Tacc 177 Ponorogo

KRITERIA RUJUKAN 177 DIAGNOSA PENYAKIT DI FKTP
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
NO DIAGNOSA KOMPETE C
KRITERIA RUJUKAN MENURUT T A
NSI (COMORBIDIT C (COMPLICATION) LAIN - LAIN
KMK 514/2015 (TIME) (AGE)
Y)
1 Abortus 4A Abortus Insipiens, Abortus Pada ibu hamil Komplikasi yang dapat Tidak ada
(komplit) / Inkomplit, perdarahan yang dengan terjadi pada abortus fasilitas USG
3B banyak, nyeri perut, ada Penyakit infeksi ialah perdarahan, untuk
(inkomplit, pembukaan serviks, demam, Kelainan infeksi, menegakkan
insipiens) hormonal, perforasi, syok. diagnosa
darah cairan berbau dan kotor
seperti
hipotiroidisme
Gangguan
nutrisi berat
Penyakit
menahun dan
kronis
Alkohol,
merokok dan
penggunaan
obat-obatan
Anomali uterus
dan serviks
Gangguan
imunologis
Trauma fisik
dan psikologis
2 Akne Vulgaris 4A Akne vulgaris sedang sampai Akne Vulgaris Sedang:
Ringan berat. Banyak lesi tak
beradang pada satu
predileksi
Beberapa lesi tak
beradang pada lebih
dari satu predileksi
Beberapa lesi beradang
ada satu predileksi
Sedikit lesi beradang
pada lebih dari satu
predileksi
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
O KRITERIA RUJUKAN T A
MENURUT KMK 514/2015 (TIME) (AGE)
Y)
Akne Vuulgaris Berat :

Banyak lesi tak
beradang pada lebih
dari satu predileksi
Banyak lesi beradang
pada satu atau lebih
predileksi
Keterangan :
banyak : >10 lesi
beberapa : 5 10 lesi
sedikit : <5 lesi
Tak beradang : komedo
putih, komedo hitam,
papul
Beradang : pustul,
nodus, kista
3 Alergi 4A Pasien dirujuk apabila infeksi virus reaksi alergi berat/
Makanan pemeriksaan uji kulit, uji nutrisi yang anafilaksis
provokasi dan eliminasi tidak seimbang
cedera
makanan terjadi reaksi
muskulus
anafilaksis.
gastrointestinal
4 Anemia 4A 1. Anemia tanpa gejala 1. Status gizi Anemia berat dengan
Defisiensi Besi dengan kadar Hb <8 g/dL. kurang indikasi transfusi (Hb <7
2. Anemia dengan gejala 2. Infeksi kronik g/dL).
Jika didapatkan
tanpa melihat kadar Hb
kegawatan (misal
segera dirujuk.
perdarahan aktif atau
3. Anemia berat dengan
distress pernafasan)
indikasi transfusi (Hb <7 pasien segera dirujuk.
g/dL). Terjadi komplikasi
4. Anemia karena penyebab Penyakit jantung akibat
yang tidak termasuk anemia
kompetensi dokter di Terjadi gangguan
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
layanan tingkat pertama pertumbuhan pada anak

misalnya anemia aplastik,
anemia hemolitik dan
anemia megaloblastik.
5. Jika didapatkan kegawatan
(misal perdarahan aktif
atau distress pernafasan)
pasien segera dirujuk.
5 Anemia 4A 1. Anemia tanpa gejala 1. Status gizi Anemia berat dengan
Defisiensi Besi dengan kadar Hb <8 g/dL. kurang indikasi transfusi (Hb <7
Pada 2. Anemia dengan gejala 2. Infeksi kronik g/dL).
Kehamilan Jika didapatkan
tanpa melihat kadar Hb
kegawatan (misal
segera dirujuk.
perdarahan aktif atau
3. Anemia berat dengan
distress pernafasan)
indikasi transfusi (Hb <7 pasien segera dirujuk.
g/dL). Komplikasi pada ibu
4. Anemia karena penyebab hamil : BBLR dan IUFD
yang tidak termasuk
kompetensi dokter di
layanan tingkat pertama
misalnya anemia aplastik,
anemia hemolitik dan
anemia megaloblastik.
5. Jika didapatkan kegawatan
(misal perdarahan aktif
atau distress pernafasan)
pasien segera dirujuk.
6 Angina 3B Dilakukan rujukan ke layanan Resiko Morbiditas Sindrom koroner akut Tidak ada
Pektoris Stabil sekunder (spesialis jantung meningkat pada akibat PJK pada fasilitas ECG
atau pria di atas 45 laki-laki dua kali
tahun dan lebih besar
spesialis penyakit dalam)
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
untuk tatalaksana lebih lanjut. wanita diatas 55 dibandingkan

tahun pada
perempuan, hal
ini berkaitan dg
estrogen
endogen yang
bersifat
protektif pada
perempuan.
Hiperlipidemia
Hipertensi
Diabetes
Melitus
7 Ankilostomiasi 4A - Apabila terjadi
s (Infeksi komplikasi berupa
Cacing anemia akibat
Tambang) perdarahan yang lama
8 Apendisitis 3B Pasien yang telah terdiagnosis Pasien yang 1. Perforasi apendiks
Akut harus dirujuk ke layanan telah 2. Peritonitis umum
sekunder untuk dilakukan terdiagnosis 3. Sepsis
operasi cito. harus segera
dirujuk ke
layanan
sekunder
untuk
dilakukan
operasi cito.
9 Artritis 3A 1. Tidak membaik dengan Tidak RA dengan Komplikasi : Keterbatasan
Reumatoid pemberian obat anti membaik Deformitas sendi sarana radiografi
inflamasi dan steroid dosis dengan (boutonnierre, swan utk menegakkan
rendah. pemberian neck, deviasi ulnar) diagnosa
2. RA dengan komplikasi. obat anti Sindrom terowongan
3. Rujukan pembedahan jika inflamasi dan karpal (TCS)
steroid dosis Sindrom Felty
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
terjadi deformitas. rendah (gabungan gejala RA,

selama 15 splenomegali,
hari leukopenia, dan ulkus
pada tungkai; juga
sering disertai
limfadenopati dan
trombositopenia)
10 Artritis, 3A 1. Bila ada komplikasi, Usia > 60 Bila ada Bila ada komplikasi, Keterbatasan
Osteoartritis termasuk komplikasi terapi tahun komorbiditas : termasuk komplikasi sarana radiografi
COX 1 Wanita, usia terapi COX 1 utk menegakkan
2. Bila ada komorbiditas >50 tahun atau (Diklofenak, Ibuprofen, diagnosa
3. Bila nyeri tidak dapat menopouse Piroksikam, Mefenamat, Keterbatasan
diatasi dengan obat- Kegemukan/ Metampiron) sarana / tenaga
obesitas fisioterapi upaya
obatan
4. Bila curiga terdapat efusi Curiga ada efusi terapi non
sendi medikamentosa
sendi
11 Askariasis 4A - bila cacing dewasa
(Infeksi Cacing menjalar ketempat lain
Gelang) (migrasi) dan
menimbulkan gejala
akut.
Pada keadaan infeksi
yang berat, terjadi
muntah cacing, dapat
menimbulkan komplikasi
penyumbatan saluran
nafas oleh cacing
dewasa.
ileus oleh karena
sumbatan pada usus
oleh massa cacing,
ataupun apendisitis sbg
akibat masuknya cacing
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
ke dalam lumen
apendiks.
penyumbatan ampulla
Vateri ataupun saluran
empedu dan kadang
masuk ke jaringan hati.
12 Asma Bronkial 4A ASMA PADA DEWASA Asma tidak Terjadi komplikasi Tidak ada
(Asma Stabil) 1. Bila sering terjadi terkontrol berupa: Pneumotoraks, fasiilitas
eksaserbasi. meskipun Pneumo-mediastinum, nebulizer
2. Pada serangan asma akut sudah diterapi Gagal napas, Asma Tidak ada
sedang dan berat. selama 3 resisten terhadap fasilitas rawat
3. Asma dengan komplikasi. bulan steroid, emfisema inap
subkutis, Atelektasis,
ASMA PADA ANAK
Gagal napas, Bronkitis,
1. Asma eksaserbasi sedang-
Fraktur iga
berat
2. Asma tidak terkontrol
3. Asma mengancam jiwa
4. Asma Persisten
13 Astigmatisme 4A 1. koreksi dengan kacamata Tidak ada trial
tidak memperbaiki visus frame / trial
2. ukuran lensa tidak dapat lense untuk
ditentukan (misalnya penegakan
astigmatisme berat) diaagnosa
Tidak ada dokter
Spesialis Mata
(yg berhak
menulis resep
kacamata)
14 Bell's Palsy 4A 1. Bila dicurigai kelainan lain Jika Infeksi, Komplikasi okular Tidak ada
(diagnosis banding) progresifitas terutama virus unilateral fase awal fasilitas
2. Tidak menunjukkan masih (HSV tipe 1) berupa: fisioterapi
perbaikan berlanjut Penyakit Lagoftalmus
3. Terjadi kekambuhan atau setelah hari ke autoimun (ketidakmampuan untuk
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
komplikasi 7-10, harus Diabetes menutup mata secara

dicurigai mellitus total)
diagnosis lain Hipertensi Penurunan sekresi air
(bukan Bells Kehamilan mata
palsy). Kedua hal diatas dapat
mengakibatkan paparan
kornea (corneal
exposure), erosi kornea,
infeksi dan ulserasi
kornea
Retraksi kelopak mata
atas
Manifestasi okular lanjut
kontraktur pada otot
fasial, melebarnyacelah
palpebral.
Regenerasi aberan saraf
fasialis dengan
sinkinesis motorik.
Sinkinesis otonom
(berupa menetesnya air
mata saat mengunyah).
Beberapa pasien
mengeluh masalah air
mata, penurunan fungsi
orbicularis okuli dlm
ekskresi air mata.
15 Benda Asing 4A 1. Pengeluaran benda asing Sudah dicoba Usia < 5 tahun 1) Obstruksi jalan napas
Di Hidung tidak berhasil karena 1x dikeluarkan akut akibat masuknya
perlekatan atau posisi di Puskesmas benda asing ke saluran
benda asing sulit dilihat. dan tidak napas yang lebih distal
2. Pasien tidak kooperatif. berhasil (laring, trakea).
2) Pada benda asing
organik berupa larva /
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
ulat / lintah, dapat

terjadi destruksi mukosa
dan kartilago hidung.
3) Benda asing baterai
cepat merusak mukosa
sehingga dapat masuk
ke dalam septum atau
konka inferior dalam
beberapa jam dan
menyebabkan perforasi
septum.
4) Pada benda asing
berupa lalat (miasis
hidung), dapat terjadi
invasi ke intrakranium
dan, walaupun jarang,
dapat menyebabkan
meningitis yang fatal.
16 Benda Asing 4A 1. Bila terjadi penurunan 1. Ulkus kornea Bila benda asing
Di Konjungtiva visus 2. Keratitis tidak dapat
2. Bila benda asing tidak 3. Reaksi inflamasi berat dikeluarkan,
dapat dikeluarkan, misal: (jika benda asing berupa misal: karena
karena keterbatasan zat kimia) keterbatasan
4. penurunan visus fasilitas
fasilitas
17 Benda Asing 3A Bila benda asing tidak berhasil 1. Ruptur membran Bila benda asing
Di Telinga dikeluarkan. timpani tidak dapat
2. perdarahan liang dikeluarkan,
telinga misal: karena
3. otitis eksterna keterbatasan
4. tuli konduktif fasilitas
18 Blefaritis 4A Pasien dengan blefaritis perlu 1. Episode 1. Blefarokonjungtivitis
dirujuk ke layanan sekunder rekuren 2. Madarosis
(dokter spesialis mata) bila 2. Tidak 3. Trikiasis
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
terdapat minimal satu dari respon 4. Tajam penglihatan

kelainan di bawah ini: terhadap menurun
1. Tajam penglihatan menurun terapi topical 5. Nyeri sedang atau
2. Nyeri sedang atau berat selama 7 hari berat
3. Kemerahan yang berat atau 6. Kemerahan yang
kronis berat atau kronis
4. Terdapat keterlibatan kornea 7. Terdapat keterlibatan
5. Episode rekuren kornea
6. Tidak respon terhadap
terapi
19 Bronkitis Akut 4A Pada pasien dengan keadaan Pasien dengan 1. Bronkopneumoni.
umum buruk, perlu dirujuk ke KU buruk 2. Pneumonia.
rumah sakit yang memadai 3. Pleuritis.
4. Penyakit-penyakit lain
untuk monitor secara intensif
yang diperberat seperti:
dan konsultasi ke spesialis
jantung.
terkait.
5. Penyakit jantung
rematik.
6. Hipertensi.
7. Bronkiektasis
20 Buta Senja 4A - 1. Xerosis kornea Tidak ada
2. Ulkus kornea dan ophtalmoskop
sikatriks kornea utk diagnosa
3. Nekrosis kornea difus
atau keratomalasia
21 Cardiorespirat 3B Setelah sirkulasi spontan Segera Konsekuensi dari Tidak ada ECG
ory Arrest kembali (Return of setelah tata kondisi ini adalah
Spontaneous laksana awal hipoksia ensefalopati,
Circulation / ROSC) pasien yaitu RJP dan kerusakan
pasang O2 + neurologi permanen dan
dirujuk ke layanan sekunder
IV line kematian.
untuk
ROSC rujuk
tatalaksana lebih lanjut.
22 Cracked 4A Rujukan diberikan jika terjadi Abses payudara
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
Nipple kondisi yang mengakibatkan

abses payudara
23 Cutaneus 4A Pasien dirujuk apabila dalam dalam waktu
Larva Migran waktu 8 minggu tidak 8 minggu
membaik dengan terapi. tidak
membaik
dengan terapi
24 Delirium 3A Bila gejala agitasi telah Bila gejala 1. Penyakit SSP
terkendali, pasien dapat agitasi telah (trauma kepala,
segera dirujuk ke fasilitas terkendali, tumor,
pelayanan rujukan sekunder pasien dapat pendarahan,
segera dirujuk TIA)
untuk memperbaiki penyakit
ke fasilitas 2. Penyakit
utamanya.
pelayanan sistemik,
rujukan seperti: infeksi,
sekunder gangguan
untuk metabolik,
memperbaiki penyakit
penyakit jantung, COPD,
utamanya. gangguan
ginjal,
gangguan
hepar
25 Demam A90 / A91 PASIEN DEWASA Dengan Terjadi Terjadi perdarahan Bila anak tidak
Dengue Dan 1. Terjadi perdarahan masif pemberian komplikasi masif (hematemesis, dapat minum
Demam (hematemesis, melena). cairan atau keadaan melena) dengan
Berdarah 2. Dengan pemberian cairan kristaloid klinis yang adekuat,
Dengue kristaloid sampai dosis 15 sampai dosis tidak lazim, DBD dengan syok asupan sulit,
ml/kg/jam kondisi belum 15 ml/kg/jam seperti kejang, (terdapat kegagalan walaupun tidak
membaik. kondisi penurunan sirkulasi). ada kegagalan
3. Terjadi komplikasi atau belum kesadaran, sirkulasi.
keadaan klinis yang tidak membaik dan lainnya. Bila keluarga
lazim, seperti kejang, tidak mampu
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
penurunan kesadaran, dan melakukan

lainnya. perawatan di
PASIEN ANAK rumah dengan
1. DBD dengan syok (terdapat adekuat,
kegagalan sirkulasi). walaupun DBD
2. Bila anak tidak dapat tanpa syok.
minum dengan adekuat,
asupan sulit, walaupun tidak Tidak ada
ada kegagalan sirkulasi. fasilitas rawat
3. Bila keluarga tidak mampu inap
melakukan perawatan di
rumah dengan adekuat,
walaupun DBD tanpa syok.
26 Demam Tifoid 4A 1. Demam tifoid dengan Telah Tifoid dengan 1. Demam tifoid
keadaan umum yang berat mendapat komorbid dengan keadaan
(toxic typhoid). terapi yang berat. umum yang berat
2. Tifoid dengan komplikasi. selama 5 (toxic typhoid).
3. Tifoid dengan komorbid hari namun 2. Tifoid dengan
yang berat. belum komplikasi
4. Telah mendapat terapi
tampak
selama 5 hari namun belum
perbaikan.
tampak perbaikan.
27 Demensia 3A 1. Pasien dirujuk untuk Apabila Pasien dirujuk
konfirmasi diagnosis dan pasien untuk
penatalaksanaan lanjutan. menunjukkan konfirmasi
2. Apabila pasien gejala diagnosis dan
menunjukkan gejala agresifitas dan penatalaksana
agresifitas dan membahayaka an lanjutan
membahayakan dirinya atau n dirinya atau
orang lain. orang lain.
28 Dermatitis 4A 1. Dermatitis atopik luas dan Bila gejala Dermatitis Dermatitis atopik luas Bila diperlukan
Atopik
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
berat tidak atopik dan berat skin prick

2. Dermatitis atopik rekalsitran membaik rekalsitran test/tes uji
atau dependent steroid dengan atau Bila kelainan tusuk
3. Bila diperlukan skin prick pengobatan dependent rekalsitran atau
test/tes uji tusuk standar steroid meluas sampai
4. Bila gejala tidak membaik
selama 4 eritroderma
dengan pengobatan standar
minggu
selama 4 minggu
5. Bila kelainan rekalsitran
atau meluas sampai
eritroderma
29 Dermatitis 3A 1. Apabila dibutuhkan, dapat Apabila Apabila
Kontak Alergi dilakukan patch test. kelainan dibutuhkan,
2. Apabila kelainan tidak tidak dapat
membaik dalam 4 minggu membaik dilakukan
setelah pengobatan standar dalam 4 patch test.
dan sudah menghindari minggu
kontak. setelah
pengobatan
standar dan
sudah
menghindari
kontak.
30 Dermatitis 4A 1. Apabila dibutuhkan, dapat Apabila Apabila
Kontak Iritan dilakukan patch test kelainan dibutuhkan,
2. Apabila kelainan tidak tidak dapat dilakukan
membaik dalam 4 minggu membaik patch test
pengobatan standar dan dalam 4
sudah menghindari kontak. minggu
pengobatan
standar dan
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
sudah
menghindari
kontak.
31 Dermatitis 4A 1. Apabila kelainan tidak Apabila Apabila diduga Infeksi sekunder
Numularis membaik dengan kelainan tidak terdapat faktor
pengobatan topical standar. membaik penyulit lain,
2. Apabila diduga terdapat dengan misalnya focus
faktor penyulit lain, pengobatan infeksi pada
topical organ lain,
misalnya focus infeksi pada
standar maka konsultasi
organ lain, maka konsultasi
selama 2 dan atau
danatau disertai rujukan minggu. disertai rujukan
kepada dokter spesialis kepada dokter
terkait (contoh: gigi mulut, spesialis terkait
THT, obgyn, dan lain-lain) (contoh: gigi
untuk penatalaksanaan mulut, THT,
fokus infeksi tersebut. obgyn, dan lain-
lain) untuk
penatalaksanaa
n fokus infeksi
tersebut.
32 Dermatitis 4A Pasien dirujuk apabila pasien Pasien dengan Infeksi sekunder Pasien
Perioral memerlukan pemeriksaan dengan imunodefisiensi memerlukan
mikroskopik atau pada pasien gambaran pemeriksaan
dengan gambaran klinis yang klinis yang mikroskopik
tidak biasa dan perjalanan tidak biasa
penyakit yang lama. dan
perjalanan
penyakit
yang lama.
33 Dermatitis 4A Pasien dirujuk apabila tidak Pasien dirujuk Pada anak, lesi bisa
Seboroik ada perbaikan dengan apabila tidak meluas menjadi
ada perbaikan penyakit Leiner atau
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
pengobatan dengan eritroderma.

standar. pengobatan
standar
selama 2
minggu
34 Dermatofitosis 4A 1. Penyakit tidak sembuh Penyakit tidak 1. Terdapat infeksi bacterial
dalam 10-14 hari setelah sembuh waktu imunodefisiensi sekunder
terapi. 10-14 hari (mis : HIV)
2. Terdapat imunodefisiensi. setelah terapi. 2. Terdapat
3. Terdapat penyakit penyerta penyakit
yang menggunakan penyerta yang
menggunakan
multifarmaka.
multifarmaka
(mis: DM,
obesitas, dsb)
35 Diabetes 4A Untuk penanganan tindak DM tipe 2 - Obesitas Akut : Ketoasidosis Keterbatasan
Mellitus Tipe 2 lanjut pada kondisi berikut: dengan - Hipertensi diabetik, Hiperosmolar obat (terutama
1. DM tipe 2 dengan kontrol gula - infeksi berat non ketotik, insulin)
komplikasi buruk setelah Hipoglikemia
2. DM tipe 2 dengan kontrol diterapi Kronik : Makroangiopati,
selama 3 Pembuluh darah
gula buruk
bulan jantung, Pembuluh
3. DM tipe 2 dengan infeksi
darah perifer, Pembuluh
berat
darah otak
Mikroangiopati:
Pembuluh darah kapiler
retina, pembuluh darah
kapiler renal
Neuropati
Gabungan:
Kardiomiopati, rentan
infeksi, kaki diabetik,
disfungsi ereksi
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
36 Disentri 4A Pada pasien dengan kasus 1. Haemolytic uremic Tidak ada

Basiler Dan berat perlu dirawat intensif syndrome (HUS) fasilitas rawat
Disentri dan konsultasi ke pelayanan 2. Hiponatremia berat inap
Amuba 3. Hipoglikemia berat
kesehatan sekunder (spesialis
4. Komplikasi intestinal
penyakit dalam).
seperti toksik
megakolon, prolaps
rektal, peritonitis dan
perforasi
37 Eklamsi 3B Eklampsia merupakan indikasi 1. Komplikasi pada ibu:
rujukan yang wajib di lakukan sianosis, aspirasi ,
pendarahan otak dan
kegagalan jantung,
mendadak, lidah
tergigit, jatuh dari
tempat
tidur yang
menyebabkan fraktur
dan luka, gangguan
fungsi ginjal,
perdarahan atau ablasio
retina, gangguan fungsi
hati dan ikterus
2. Komplikasi pada janin:
Asfiksia mendadak
disebabkan spasme
pembuluh darah, Solusio
plasenta, persalinan
prematuritas
38 Epilepsi 3A Setelah diagnosis epilepsi Bila pasien Keterbatasan
ditegakkan maka pasien telah obat
segera dirujuk ke pelayanan terdiagnosis
sekunder yang memiliki sebagai
epilepsi, untuk
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
dokter spesialis saraf penanganan

awal pasien
harus segera
dirujuk ke
dokter
spesialis saraf.
39 Episkleritis 4A - Tuberkulosis, Keterbatasan
reumatoid obat
artritis,
SLE, eritema
nodosum,
dermatitis
kontak
40 Epistaksis 4A 1. Bila perlu mencari sumber Epistaksis 1. Penyakit Bila perlu
perdarahan dengan yang terus sistemik, mencari sumber
modalitas yang tidak berulang atau seperti kelainan perdarahan
tersedia di layanan Tingkat masif pembuluh dengan
darah, nefritis modalitas yang
Pertama, misalnya
kronik, demam tidak tersedia di
nasoendoskopi.
berdarah layanan Tingkat
2. Pasien dengan epistaksis
dengue. Pertama,
yang curiga akibat tumor di 2. Riwayat misalnya
rongga hidung atau penggunaan nasoendoskopi.
nasofaring. obat-obatan
3. Epistaksis yang terus seperti NSAID,
berulang atau masif aspirin,
warfarin,
heparin,
tiklodipin,
semprot hidung
kortikosteroid.
3. Tumor, baik
jinak maupun
ganas yang
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
terjadi di
hidung, sinus
paranasal, atau
nasofaring.
4. Kelainan
kongenital,
misalnya:
hereditary
hemorrhagic
telangiectasia /
Osler's disease.
5. Adanya
deviasi septum
41 Erisipelas 4A Jika terjadi komplikasi 1. Diabetes Ganggren, Edema
Mellitus kronis, terjadi scar,
2. Higiene sepsis, demam Scarlet,
buruk Pneumonia, Abses,
3. Gizi kurang Emboli, Meningitis
4. Gangguan
saluran limfatik
42 Eritrasma 4A - - DM tidak ada lampu
- Obesitas Wood utk
menegakkan
diagnosa
43 Exanthematou 4A 1. Lesi luas, hampir di seluruh Bila tidak ada - Lesi luas, hampir di Bila diperlukan
s Drug tubuh, termasuk mukosa perbaikan seluruh tubuh, termasuk untuk
Eruption dan dikhawatirkan akan setelah mukosa dan membuktikan
mendapatkan dikhawatirkan akan jenis obat yang
berkembang menjadi
pengobatan berkembang menjadi diduga sebagai
Sindroma Steven Johnson.
standar dan Sindroma Steven penyebab :
2. Bila diperlukan untuk
menghindari Johnson. Uji tempel
membuktikan jenis obat
obat selama 7 - Lesi meluas tertutup, bila
yang diduga sebagai hari negatif lanjutan
penyebab : dengan
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
a. Uji tempel tertutup, bila Uji tusuk, bila

negatif lanjutan dengan negatif lanjutkan
b. Uji tusuk, bila negatif dengan
lanjutkan dengan Uji provokasi
c. Uji provokasi
3. Bila tidak ada perbaikan
setelah mendapatkan
pengobatan standar dan
menghindari obat selama 7
hari
4. Lesi meluas
44 Faringitis Akut 4A 1. Faringitis luetika - Faringitis Bila terjadi komplikasi,
2. Bila terjadi komplikasi luetika antara lain :
- Menurunnya Tonsilitis, Abses
daya tahan peritonsilar, Abses
tubuh. retrofaringeal,
- Gizi kurang Gangguan fungsi tuba
Eustachius, Otitis media
akut, Sinusitis,
Laringitis, Epiglotitis,
Meningitis,
Glomerulonefritis akut,
Demam rematik akut,
Septikemia.
45 Filariasis 4A Pasien dirujuk bila dibutuhkan gejala tidak Pembesaran organ (kaki,
pengobatan operatif atau bila membaik tangan, skrotum atau
gejala tidak membaik dengan dengan bagian tubuh lainnya)
pengobatan konservatif. pengobatan akibat obstruksi saluran
konservatif limfe.
selama 3 Bila dibutuhkan
minggu pengobatan operatif.
46 Fimosis 4A Bila terdapat komplikasi dan Bila terdapat komplikasi
penyulit untuk tindakan dan penyulit untuk
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
sirkumsisi maka dirujuk ke tindakan sirkumsisi

layanan sekunder. maka dirujuk ke layanan
sekunder.
Komplikasi :
infeksi berulang karena
penumpukan smegma.
47 Fixed Drug 4A 1. Lesi luas, hampir di seluruh Bila tidak ada Lesi luas, hampir di Bila diperlukan
Eruption tubuh, termasuk mukosa perbaikan seluruh tubuh, termasuk untuk
dan dikhawatirkan akan setelah mukosa dan membuktikan
mendapatkan dikhawatirkan akan jenis obat yang
berkembang menjadi
pengobatan berkembang menjadi diduga sebagai
Sindroma Steven Johnson.
standar dan Sindroma Steven penyebab :
2. Bila diperlukan untuk
menghindari Johnson. Uji tempel
membuktikan jenis obat
obat selama 7 Lesi meluas tertutup, bila
yang diduga sebagai hari negatif lanjutkan
penyebab : dengan
a) Uji tempel tertutup, bila Uji tusuk, bila
negatif lanjutan dengan negatif lanjutkan
b) Uji tusuk, bila negatif dengan
lanjutkan dengan Uji provokasi
c) Uji provokasi
3. Bila tidak ada perbaikan
setelah mendapatkan
pengobatan standar dan
menghindari obat selama 7
hari
4. Lesi meluas
48 Fluor Albus / 4A Pasien dirujuk apabila: Adanya arah 1) Radang panggul Tidak terdapat
Vaginal 1. Tidak terdapat fasilitas kegagalan (Pelvic Inflamatory fasilitas
Discharge Non pemeriksaan untuk pengobatan Disease = PID) dapat pemeriksaan
Gonore (tidak terjadi bila untuk pasangan.
pasangan
2. Dibutuhkan pemeriksaan membaik infeksi merambah ke Dibutuhkan
setelah atas, ditandai dengan pemeriksaan
kultur kuman gonore
pengobatan nyeri tekan, nyeri kultur kuman
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
3. Adanya arah kegagalan selama 7 hari) panggul kronis, dapat gonore.

pengobatan menyebabkan infertilitas
dan kehamilan ektopik
2) Infeksi vagina yang
terjadi pada saat paska
aborsi atau paska
melahirkan dapat
menyebabkan kematian,
namun dapat dicegah
dengan diobati dengan
baik
3) Infertilitas merupakan
komplikasi yang kerap
terjadi akibat PID, selain
itu kejadian abortus
spontan dan janin mati
akibat sifilis dapat
menyebabkan infertilitas
4) Kehamilan ektopik
dapat menjadi
komplikasi akibat infeksi
vaginal
yang menjadi PID.
49 Fraktur 3B Pasien segera dirujuk setelah Pasien segera Perdarahan, syok septik Tidak ada
Terbuka kondisi lebih stabil dengan dirujuk sampai kematian, fasilitas radiologi
tetap setelah septikemia, toksemia untuk
mengawasi tanda vital kondisi lebih oleh menegakkan
stabil dengan karena infeksi piogenik, diagnosa
tetap tetanus, gangrene,
mengawasi perdarahan sekunder,
tanda vital osteomielitis kronik,
delayed union, nonunion
dan malunion,
kekakuan sendi,
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
komplikasi lain oleh

karena perawatan yang
lama.
50 Fraktur 3B Pasien segera dirujuk setelah Pasien segera Compartemen Tidak ada
Tertutup kondisi lebih stabil dengan dirujuk syndrome fasilitas radiologi
tetap setelah untuk
mengawasi tanda vital kondisi lebih menegakkan
stabil dengan diagnosa
tetap
mengawasi
tanda vital
51 Furunkel Pada 4A - rhinitis kronis 1. Penyebaran infeksi
Hidung ke vena fasialis, vena
oftalmika, lalu ke sinus
kavernosus sehingga
menyebabkan
tromboflebitis sinus
kavernosus.
2. Abses.
3. Vestibulitis.
52 Gagal Jantung 3B / 3A 1. Pasien dengan gagal Pada kondisi 1. Hipertensi 1. Syok kardiogenik Tidak ada
Akut Dan jantung harus dirujuk ke akut, dimana 2. Dislipidemia 2. Gangguan fasilitas radiologi
Kronik fasilitas peayanan kondisi klinis 3. Obesitas keseimbangan elektrolit / ECG
mengalami 4. Merokok
kesehatan sekunder yang
perburukan 5. Diabetes
memiliki dokter spesialis
dalam waktu melitus
jantung atau spesialis
cepat harus 6. Riwayat
penyakit dalam untuk segera dirujuk gangguan
perawatan maupun jantung
pemeriksaan lanjutan sebelumnya
seperti ekokardiografi. 7. Riwayat
2. Pada kondisi akut, dimana infark miokard
kondisi klinis mengalami
perburukan dalam waktu
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
cepat harus segera dirujuk

layanan sekunder atau
layanan tertier terdekat
untuk dilakukan
penanganan lebih lanjut.
53 Gangguan 3A Pasien dapat dirujuk setelah Jika tidak ada Pasien dapat dirujuk
Campuran didiagnosis mengalami perbaikan setelah didiagnosis
Anxietas Dan gangguan ini, terutama yang mengalami gangguan
Depresi signifikan ini, terutama apabila
apabila gejala progresif dan
dalam 2-3 gejala progresif dan
makin bertambah berat yang
bulan terapi makin bertambah berat
menunjukkan gejala depresi
yang menunjukkan
seperti pasien menolak gejala depresi seperti
makan, tidak mau merawat pasien menolak makan,
diri, ada ide/tindakan bunuh tidak mau merawat diri,
diri; atau jika tidak ada ada ide/tindakan bunuh
perbaikan yang signifikan diri
dalam 2-3 bulan terapi.
54 Gangguan 3A 1. Pada kasus baru dapat - Kasus baru Tidak ada
Psikotik dirujuk untuk konfirmasi dirujuk utk fasilitas
diagnostik ke fasyankes konfirmasi pelayanan rawat
diagnostik inap pasien jiwa
sekunder yang memiliki
- Kondisi
pelayanan kesehatan jiwa
gaduh gelisah
setelah dilakukan
yang
penatalaksanaan awal. membutuhkan
2. Kondisi gaduh gelisah yang perawatan
membutuhkan perawatan inap karena
inap karena berpotensi berpotensi
membahayakan diri atau membahayak
orang lain segera dirujuk an diri atau
setelah penatalaksanaan orang lain
awal. segera dirujuk
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
setelah
penatalaksana
an awal
55 Gangguan 4A Pasien tidak
Somatoform menunjukkan
respon positif
atas
tatalaksana
yang
dilakukan dan
gangguan
somatoform
terus berlanjut
meskipun
sudah
dilakukan
pengobatan
selama 3
bulan
56 Gastritis 4A 1. Bila 5 hari pengobatan Bila 5 hari penyakit refluks Komplikasi :
belum ada perbaikan. pengobatan empedu, 1. Pendarahan saluran
2. Terjadi komplikasi. belum ada penyakit cerna bagian atas
3. Terdapat alarm symptoms perbaikan autoimun, 2. Ulkus peptikum
HIV/AIDS, Chron 3. Perforasi lambung
disease 4. Anemia
Adanya alarm symptom:

a. Berat badan menurun
b. Hematemesis melena
c. Disfagia (sulit
menelan)
d. Odinofagia (sakit
menelan)
e. Anemia
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
57 Gastroenteritis 4A PASIEN DEWASA Jika rehidrasi - kondisi Tanda dehidrasi berat Tidak ada
(Kolera Dan 1. Tanda dehidrasi berat tidak dapat imunokomprom Syok hipovolemik fasilitas rawat
Giardiasis) 2. Terjadi penurunan dilakukan atau ais (HIV/AIDS) Penurunan kesadaran inap
kesadaran tercapai dan demam Tidak ada infus
3. Nyeri perut yang signifikan dalam 3 jam tifoid set serta cairan
4. Pasien tidak dapat minum pertama perlu infus di fasilitas
oralit penanganan diidentifikasi pelayanan
5. Tidak ada infus set serta - pasien tidak
cairan infus di fasilitas dapat minum
oralit
pelayanan
PASIEN ANAK
1. Anak diare dengan dehidrasi
berat dan tidak ada fasilitas
rawat inap dan pemasangan
intravena.
2. Jika rehidrasi tidak dapat
dilakukan atau tercapai
dalam 3 jam pertama
penanganan.
3. Anak dengan diare persisten
4. Anak dengan syok
hipovolemik
58 Glaukoma 3B Pada glaukoma akut, rujukan Penatalaksana Pemeriksaan
Akut dilakukan setelah penanganan an kasus Penunjang Tidak
awal di layanan tingkat glaukoma dapat dilakukan
pada layanan pada fasilitas
pertama.
tingkat pelayanan
pertama kesehatan
bertujuan tingkat pertama
menurunkan
tekanan intra
okuler
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
sesegera
mungkin dan
kemudian
merujuk ke
dokter
spesialis mata
di rumah sakit
59 Glaukoma 3B Pada glaukoma kronik, Pada Pemeriksaan
Kronis rujukan dilakukan segera glaukoma Penunjang Tidak
setelah penegakan diagnosis. kronik, dapat dilakukan
rujukan pada fasilitas
dilakukan pelayanan
segera setelah kesehatan
penegakan tingkat pertama
diagnosis.
60 Gonore 4A 1. Apabila tidak dapat Apabila Komplikasi Pada pria Apabila tidak
melakukan tes laboratorium. pengobatan Lokal : tynositis, dapat
2. Apabila pengobatan di atas tidak parauretritis, litritis, melakukan tes
tidak menunjukkan menunjukkan kowperitis. laboratorium
perbaikan dalam jangka perbaikan Asendens : prostatitis,
dalam jangka vesikulitis, funikulitis,
waktu 2 minggu, penderita
waktu 2 vasdeferentitis,
dirujuk ke dokter spesialis
minggu, epididimitis, trigonitis.
karena kemungkinan penderita Komplikasi Pada wanita
terdapat resistensi obat. dirujuk ke Lokal : parauretritis,
dokter bartolinitis.
spesialis Asendens : salfingitis,
karena Pelvic Inflammatory
kemungkinan Diseases (PID).
terdapat Disseminata : Arthritis,
resistensi obat miokarditis,
endokarditis, perkarditis,
meningitis, dermatitis.
61 Hemoroid 4A Hemoroid interna grade 2, 3, 1. Penuaan Anemia Hemoroid
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
Grade 1-2 dan 4 dan hemoroid eksterna 2. Lemahnya interna grade 2,

memerlukan penatalaksanaan dinding 3, dan 4 dan
di pelayanan kesehatan pembuluh hemoroid
darah eksterna
sekunder.
3. Wanita hamil memerlukan
4. Konstipasi penatalaksanaa
5. Konsumsi n di pelayanan
makanan kesehatan
rendah serat sekunder
6. Peningkatan
tekanan
intraabdomen
7. Batuk kronik
8. Sering
mengedan
9. Penggunaan
toilet yang
berlama - lama
(misal : duduk
dalam waktu
yang lama di
toilet)
62 Hepatitis A 4A 1. Penegakan diagnosis Penderita Penderita Hepatitis A Penegakan
dengan pemeriksaan Hepatitis A dengan penurunan diagnosis
penunjang laboratorium dengan kesadaran dengan dengan
2. Penderita Hepatitis A keluhan ikterik kemungkinan ke arah Pemeriksaan
dengan keluhan ikterik yang yang menetap ensefalopati hepatic, darah :
disertai hepatitis A fulminan, 1) bilirubin
menetap disertai keluhan
keluhan yang koaguulopati dalam urine
yang lain.
lain 2) peningkatan
3. Penderita Hepatitis A
kadar bilirubin
dengan penurunan dalam darah,
kesadaran dengan kadar SGOT dan
kemungkinan ke arah SGPT 2x nilai
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
ensefalopati hepatik. normal tertinggi

2). IgM anti HAV
63 Hepatitis B 3A 1. Penegakan diagnosis Penderita Sirosis hepar, Penegakan
dengan pemeriksaan hepatitis B Hepatoma diagnosis
penunjang laboratorium di dengan dengan
keluhan ikterik Pemeriksaan
pelayanan kesehatan
yang menetap darah :
sekunder
disertai 1) bilirubin
2. Penderita hepatitis B
keluhan yang dalam urine
dengan keluhan ikterik yang
lain 2) peningkatan
menetap disertai keluhan kadar bilirubin
yang lain dalam darah,
kadar SGOT dan
SGPT 2x nilai
normal tertinggi
2). IgM anti HAV
64 Herpes 4A Pasien dirujuk apabila: Penyakit tidak Terjadi pada Terdapat Terjadi komplikasi
Simpleks 1. Penyakit tidak sembuh pada sembuh pada pasien bayi dan penyakit terutama pada individu
7-10 hari setelah terapi. 7-10 hari geriatrik penyerta yang dengan gangguan imun,
2. Terjadi pada pasien bayi dan setelah terapi (imuno- menggunakan berupa:
geriatrik kompromais) multifarmaka 1. Herpes simpleks
ulserativa kronik.
(imunokompromais).
Pasien dengan 2. Herpes simpleks
3. Terjadi komplikasi.
4. Terdapat penyakit penyerta imunodefisiensi mukokutaneus akut
(mis: HIV, generalisata.
yang menggunakan
keganasan, usia 3. Infeksi sistemik pada
multifarmaka.
lanjut) hepar, paru, kelenjar
adrenal, dan sistem
saraf pusat.
4. Pada ibu hamil,
infeksi dapat menular
pada janin, dan
menyebabkan neonatal
herpes yang sangat
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
berbahaya.
65 Herpes Zoster 4A Pasien dirujuk apabila: Penyakit tidak Terjadi pada Terdapat Terjadi komplikasi,
1. Penyakit tidak sembuh pada sembuh pada pasien bayi dan penyakit antara lain:
7-10 hari setelah terapi. 7-10 hari geriatrik penyerta yang 1. Neuralgia pasca-
2. Terjadi pada pasien bayi dan setelah terapi (immune- menggunakan herpetik
geriatrik kompromais) multifarmaka 2. Ramsay Hunt
Syndrome: herpes pada
(imunokompromais).
Pasien dengan ganglion genikulatum,
3. Terjadi komplikasi.
4. Terdapat penyakit penyerta imunodefisiensi ditandai dengan
(mis: HIV, gangguan pendengaran,
yang menggunakan
keganasan, usia keseimbangan dan
multifarmaka.
lanjut) paralisis parsial.
3. Pada penderita
dengan imunodefisiensi
(HIV, keganasan, atau
usia
lanjut), vesikel sering
menjadi ulkus dengan
jaringan nekrotik
dapat terjadi infeksi
sistemik.
4. Pada herpes zoster
oftalmikus dapat terjadi
ptosis paralitik,
keratitis, skleritis,
uveitis, korioretinitis,
serta neuritis optik.
5. Paralisis motorik.
66 Hidradenitis 4A Pasien dirujuk apabila - Pasien 1. Jaringan parut di
Supuratif penyakit tidak sembuh dirujuk lokasi lesi.
dengan pengobatan oral atau apabila 2. Inflamasi kronis pada
lesi kambuh setelah dilakukan penyakit tidak genitofemoral dapat
sembuh menyebabkan striktur
insisi dan drainase.
dengan di anus, uretra atau
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
pengobatan rektum.
oral selama 2 3. Fistula uretra.
minggu 4. Edema genital yang
dapat menyebabkan
- lesi kambuh gangguan fungsional.
setelah 5. Karsinoma sel
dilakukan skuamosa dapat
insisi dan berkembangpada pasien
drainase dengan
riwayat penyakit yang
lama, namun jarang
terjadi.
67 Hifema 3A Semua pasien yang Semua pasien 1. Perdarahan ulang Pemeriksaan
didiagnosis dengan hifema yang (rebleeding), umumnya tekanan
perlu dirujuk ke dokter didiagnosis terjadi antara 2-5 hari intraokular
dengan setelah trauma dengan
spesialis mata
hifema perlu 2. Glaukoma sekunder Tonometer
segera dirujuk 3. Atrofi saraf optik Schiotz
ke dokter 4. Corneal blood staining
spesialis
mata
68 Hiperglikemia 3B Pasien harus dirujuk ke Pasien harus usia lebih dari penyakit ginjal
Hiperosmolar layanan sekunder (spesialis segera dirujuk 60 tahun atau
Non Ketotik penyakit dalam) setelah ke layanan kardiovaskular,
mendapat terapi rehidrasi sekunder penyakit
(spesialis akromegali,
cairan.
penyakit tirotoksikosis,
dalam) dan penyakit
setelah Cushing,
mendapat aritmia,
terapi perdarahan,
rehidrasi gangguan
cairan keseimbangan
cairan,
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
pankreatitis,
koma hepatik,
dan operasi.
69 Hipermetropia 4A Rujukan dilakukan jika timbul 1. Esotropia atau juling Tidak ada trial
komplikasi ke dalam terjadi akibat lense dan trial
pasien selamanya frame untuk
melakukan akomodasi penegakan
2. Glaukoma sekunder diagnosa.
terjadi akibat hipertrofi Tidak ada dokter
otot siliar pada badan SpM di
siliar yang akan puskesmas
mempersempit sudut (resep kacamata
bilik mata hanya boleh
3. Ambliopia diberikan oleh
dokter SpM)
70 Hipertensi 4A 1. Hipertensi dengan - Obesitas - Hipertensi dengan Pemeriksaan
Esensial komplikasi - Dislipidemia komplikasi, antara lain : penunjang untuk
2. Resistensi hipertensi - Diabetus 1. Hipertrofi ventrikel kiri komplikasi
3. Hipertensi emergensi Melitus 2. Proteinurea dan hipertensi
(hipertensi dengan tekanan gangguan fungsi ginjal dilakukan
darah systole >180) 3. Aterosklerosis setiap 6 bulan
pembuluh darah atau minimal 1
4. Retinopati tahun sekali.
5. Stroke atau TIA
6. Gangguan jantung,
misalnya infark miokard,
angina pektoris,
serta gagal jantung
- Resistensi hipertensi
- Hipertensi emergensi
(hipertensi dengan
tekanan darah systole
>180)
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
71 Hiperurisemia 4A 1. Apabila pasien mengalami Bila nyeri Apabila pasien Apabila pasien Bila perlu
(Gout Arthritis) komplikasi atau pasien tidak memiliki factor mengalami komplikasi : Pemeriksaan
memiliki penyakit komorbid teratasi denga komorbid : 1. Terbentuknya batu penunjang :
2. Bila nyeri tidak teratasi n pengobatan - Obesitas ginjal - X Ray
selama 5 hari - Alkohol 2. Gagal ginjal - Kadar asam
- Hipertensi urat
- Gangguan
fungsi ginjal
- Penyakit-
penyakit
metabolik
- Konnsumsi
Obat: aspirin
dosis rendah,
diuretik, obat-
obat TBC
72 Hipoglikemia 4A (ringan)/ 1. Pasien hipoglikemia dengan Bila Geriatri Diabetes - Penurunan kesadaran
3B (berat) penurunan kesadaran harus hipoglikemi Mellitus (sampai koma)
dirujuk ke layanan sekunder tidak teratasi - Kerusakan otak
setelah 2 jam - kematian
(spesialis penyakit dalam)
tahap
setelah diberikan dekstrose
pertama
40% bolus dan infus
protokol
dekstrose 10% dengan penanganan
tetesan 6 jam per kolf.
2. Bila hipoglikemi tidak
teratasi setelah 2 jam tahap
pertama protokol
penanganan
73 HIV / AIDS 4A 1. Setelah dinyatakan Pasien HIV/AIDS dengan - Setelah
Tanpa terinfeksi HIV maka pasien komplikasi dinyatakan
Komplikasi perlu dirujuk ke Pelayanan terinfeksi HIV
maka pasien
Dukungan Pengobatan
perlu dirujuk ke
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
untuk menjalankan Pelayanan

serangkaian layanan yang Dukungan
meliputi penilaian stadium Pengobatan
untuk
klinis, penilaian imunologis
menjalankan
dan penilaian virologi.
serangkaian
2. Pasien HIV/AIDS dengan
layanan yang
komplikasi
meliputi
penilaian
stadium klinis,
penilaian
imunologis dan
penilaian
virologi.
- Pemeriksaan
penunjang Lab &
Radiiologi
74 Hordeolum 4A 1. Bila tidak memberikan - Bila tidak 1. Selulitis palpebra

respon dengan pengobatan memberikan 2. Abses palpebra
konservatif respon
2. Hordeolum berulang dengan
pengobatan
konservatif
- Hordeolum
berulang
75 Infark Miokard 3B Segera dirujuk ke layanan Segera dirujuk - Peningkatan 1. Aritmia letal tidak ada
sekunder dengan spesialis ke layanan lipid serum 2. Perluasan infark dan fasilitas ECG
jantung atau spesialis sekunder - Hipertensi iskemia paska infark tidak ada
dengan - Diabetes 3. Disfungsi otot jantung fasilitas
penyakit dalam
spesialis Melitus 4. Ruptur miokard pemeriksaan
jantung atau enzim jantung
spesialis
penyakit
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
dalam
76 Infeksi Pada 4A 1. Bila intake tidak mencukupi Bila intake Terdapat tanda
Umbilikus dan anak mulai tampak tidak komplikasi :
tanda dehidrasi mencukupi dan 1. Necrotizing fasciitis
2. Terdapat tanda komplikasi anak mulai dengan tanda-tanda:
sepsis tampak tanda edema, kulit tampak
dehidrasi seperti jeruk (peau
dorange appearance)
disekitar tempat infeksi,
progresivitas cepat dan
dapat menyebabkan
kematian
2. Peritonitis
3. Trombosis vena porta
4. Abses
5. sepsis
77 Infeksi Saluran 4A 1. Jika ditemukan komplikasi Jika gejala - diabetes Jika ditemukan Pemeriksaan
Kemih dari ISK maka dilakukan ke menetap melitus komplikasi : Gagal ginjal, penunjang
layanan kesehatan sekunder setelah - Riwayat Sepsis , ISK berulang tambahan (di lay
2. Jika gejala menetap dan pengobatan kencing batu atau kronik kekambuhan sekunder) :
terdapat resistensi kuman, selama 3 hari (urolitiasis) 1. Urine
curiga - Riwayat mikroskopik
terapi antibiotika
terdapat keputihan berupa
diperpanjang berdasarkan
resistensi - Kehamilan peningkatan
antibiotika yang sensitive kuman >103 bakteri per
dengan pemeriksaan kultur dirujuk untuk lapang
urin pemeriksaan pandang
kultur urine 2. Kultur urin
(hanya
diindikasikan
untuk pasien
yang memiliki
riwayat
kekambuhan
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
infeksi salurah
kemih atau
infeksi dengan
komplikasi).
78 Influenza 4A Bila didapatkan tanda-tanda Pasien Usia lanjut PPOK - Infeksi sekunder oleh
pneumonia (panas tidak turun disarankan bakteri
5 hari disertai batuk purulen kembali untuk - Pneumonia (panas
tindak lanjut tidak turun 5 hari
dan sesak napas)
jika keluhan disertai batuk purulen
yang dialami dan sesak napas)
bertambah
buruk atau
tidak ada
perbaikan
dalam waktu
72 jam.
79 Insomnia 4A Apabila setelah 2 minggu Apabila - Kerusakan Dapat terjadi Keterbatasan
pengobatan tidak setelah 2 otak, seperti: penyalahgunaan zat obat
menunjukkan perbaikan, atau minggu encephalitis,
pengobatan stroke, penyakit
apabila terjadi perburukan
tidak Alzheimer
walaupun belum sampai 2
menunjukkan - Adanya
minggu, pasien dirujuk
perbaikan, gangguan
kefasilitas kesehatan sekunder atau apabila psikiatrik
yang memiliki dokter spesialis terjadi seperti
kedokteran jiwa. perburukan gangguan
walaupun psikotik,
belum sampai gangguan
2 minggu depresi,
gangguan
cemas, dan
gangguan
akibat zat
psikoaktif
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
- Adanya
gangguan
organik (seperti
gangguan
endokrin,
penyakit
jantung).
80 Intoleransi 4A Perlu dilakukan konsultasi ke bila keluhan dehidrasi
Makanan layanan sekunder bila keluhan tidak
tidak menghilang walaupun menghilang
tanpa terpapar walaupun
sudah
dilakukan
penatalaksana
an dan tanpa
terpapar
81 Inverted 4A - - demam
Nipple - pembengkakan pada
payudara
- Puting sulit untuk
dikeluarkan pada
pemeriksaan fisik dan
membutuhkan
pembedahan untuk
dikeluarkan
- Saluran ASI
terkonstriksi dan tidak
memungkinkan untuk
menyusui
82 Kandidiasis 4A Bila kandidiasis merupakan Pasien kontrol Pasien dengan Diare karena kandidiasis
Mulut akibat dari penyakit lainnya, kembali imunodefisiensi saluran cerna
seperti HIV. apabila dalam (mis: HIV, gizi
3 hari tidak buruk)
ada perbaikan
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
dengan obat
anti jamur
rujuk
83 Katarak Pada 2 1. Katarak matur usia > 40 tahun - kelainan - Glaukoma Keterbatasan
Pasien Dewasa 2. Jika pasien telah mengalami sistemik - uveitis peralatan :
gangguan penglihatan yang seperti diabetes - katarak matur 1. Tonometri
signifikan mellitus - gangguan penglihatan Schiotz
3. Jika timbul komplikasi - riwayat yg signifikan 2. Oftalmoskop
pemakaian obat
steroid
84 Kehamilan 4A Konsultasikan dan rujuk pada Konsultasikan
Normal kunjungan trimester 1 atau dan rujuk pada
2 bila kunjungan
trimester 1 atau
ditemukan keadaan di bawah
2 bila
ini:
ditemukan
1. DM
keadaan di
2. Penyakit jantung
bawah ini:
3. Penyakit ginjal
DM
4. epilepsy
Penyakit
5. pengguna narkoba
6. Anemia berat (Hb < 7 jantung
Penyakit ginjal
gr/dl)
epilepsy
7. Primigravida
pengguna
8. riwayat lahir mati
9. riwayat IUGR narkoba
10.riwayat pre eklamsi / Anemia berat
(Hb < 7 gr/dl)
eklamsi
11.riwayat SC Primigravida
12.Hipertensi (>140/90 riwayat lahir
mati
mmHg)
riwayat IUGR
13.MUAC (lingkar perut
riwayat pre
bagian tengah)
eklamsi /
Konsultasikan dan rujuk pada eklamsi
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
kunjungan trimester 1 bila riwayat SC

ditemukan keadaan di bawah Hipertensi
ini: (>140/90
mmHg)
1. hiperemesis
2. perdarahan per vaginam MUAC (lingkar
perut bagian
atau spotting
tengah)
3. trauma
Konsultasikan
Konsultasikan dan rujuk pada
dan rujuk pada
kunjungan trimester 2 bila kunjungan
ditemukan keadaan di bawah trimester 1 bila
ini: ditemukan
1. Gejala yang tidak keadaan di
diharapkan bawah ini:
2. Perdarahan pervaginam hiperemesis
atau spotting perdarahan per
3. Hb selalu berada di bawah 7 vaginam atau
gr/dl spotting
4. Gejala preeklampsia, trauma
hipertensi, proteinuria Konsultasikan
5. Diduga adanya fetal growth dan rujuk pada
retardation (gangguan kunj trimester 2
pertumbuhan janin) bila ditemukan
6. Ibu tidak merasakan keadaan di
bawah ini:
gerakan bayi
Gejala yang
Konsultasikan dan rujuk pada
tidak
kunjungan trimester 3 bila diharapkan
ditemukan keadaan di bawah Perdarahan
ini: pervaginam
1. Sama dengan keadaan atau spotting
tanda bahaya pada Hb selalu
semester 2 ditambah berada di
bawah 7 gr/dl
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
2. Tekanan darah di atas 130 Gejala

mmHg preeklampsia,
3. Diduga kembar atau lebih hipertensi,
proteinuria
Diduga adanya
fetal growth
retardation
(gangguan
pertumbuhan
janin)
Ibu tidak
merasakan
gerakan bayi
Konsultasikan
dan rujuk pada
kunj trimester 3
bila ditemukan
keadaan di
bawah ini:
Sama dengan
keadaan tanda
bahaya pada
semester 2
ditambah
Tekanan darah
di atas 130
mmHg
Diduga kembar
atau lebih
85 Kejang 4A 1. Apabila kejang tidak Jika
Demam membaik setelah diberikan diperlukan
obat antikonvulsan sampai pemeriksaan
lini ketiga (fenobarbital). penunjang
seperti EEG dan
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
2. Jika diperlukan pemeriksaan pencitraan

penunjang seperti EEG dan
pencitraan (lihat indikasi
EEG dan pencitraan).
86 Keracunan 4A Dirujuk ke pelayanan Gejala Pasien mengalami
Makanan kesehatan sekunder dengan keracunan perburukan
spesialis penyakit dalam atau tidak berhenti
setelah 3 hari
spesialis anak dengan
ditangani
kriteria :
dengan
1. Gejala keracunan tidak
adekuat.
berhenti setelah 3 hari
ditangani dengan adekuat.
2. Pasien mengalami
perburukan.
87 Ketuban Pecah 3A Ibu hamil dengan keadaan segera rujuk 1. Infeksi
Dini (KPD) ketuban pecah dini ke maternal
merupakan kriteria rujukan ke faskes konoamnionitis dan
sekunder neonatal
pelayanan kesehatan
setelah 2. Persalinan prematur
sekunder.
penegakan 3. Hipoksia karena
diagnosa kompresi
tali pusat
4. Deformitas janin
5. Meningkatnya insiden
seksio
sesarea, atau gagal
persalinan
normal.
88 Kolesistitis 3B Pasien yang telah terdiagnosis segera indikasi
kolesistitis dirujuk ke layanan setelah pembedahan
sekunder (spesialis penyakit terdiagnosa
dalam) sedangkan bila
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
terdapat indikasi untuk

pembedahan pasien dirujuk
pula ke spesialis bedah.
89 Konjungtivitis 4A 1. Jika terjadi komplikasi pada tidak ada jika terjadi
kornea respon kompl ikas i
2. Bila tidak ada respon perbaikan pada kornea
perbaikan terhadap pada terapi
pengobatan yang diberikan yang
diberikan
90 Laringitis Akut 4A Indikasi rawat rumah sakit usia < 3 ada kecurigaan terdapat tanda
apabila: tahun tumorlaring sumbatan
1. Terdapat tanda sumbatan laring jalan nafas, tampak
toksik, sianosis,
jalan nafas atas.
2. Usia penderita dibawah 3 dehidrasi atau
exhausted
tahun.
3. Tampak toksik, sianosis,
dehidrasi atau exhausted.
4. Ada kecurigaan tumor
laring.
91 Laserasi 3B Setelah dilakukan Setelah anak-anak yang - benda asing cedera mengenai bola ATS tidak selalu
Kelopak Mata penatalaksanaan awal, pasien dilakukan tidak koperatif tidak berhasil mata (terdapat ada
segera dirujuk ke dokter penatalaksana diekstraksi penurunan tajam
an awal, - laserasi luas penglihatan)
spesialis mata.
pasien segera dan dalam
dirujuk ke - laserasi
dokter mengenai bola
spesialis mata mata
92 Lepra 4A 1. Terdapat efek samping obat - terdapat efek Reaksi kusta dengan tidak ada
yang serius. samping obat kondisi: sarana
2. Reaksi kusta dengan yang serius - ENL melepuh, pecah pemeriksaan
kondisi: - Reaksi yang (ulserasi), suhu tubuh sediaan kerokan
a. ENL melepuh, pecah disertai tinggi, neuritis. jaringan
(ulserasi), suhu tubuh komplikasi - Reaksi tipe 1 disertai
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
tinggi, neuritis. penyakit lain dengan bercak ulserasi

b. Reaksi tipe 1 disertai yang berat, atau neuritis.
dengan bercak ulserasi misalnya
atau neuritis. hepatitis, DM,
c. Reaksi yang disertai hipertensi, dan
komplikasi penyakit lain tukak lambung
berat
yang berat, misalnya
hepatitis, DM, hipertensi,
dan tukak lambung berat.
93 Leptospirosis 4A Pasien segera dirujuk ke 3 hari Leptospirosis dg fasilitas laborat
pelayanan sekunder (spesialis keluhan tidak komplikasi (meningitis, tidak lengkap
penyakit dalam) yang memiliki berkurang / distress aspirasi, gagal
memberat ginjal, gagal hati, gagal
fasilitas hemodialisa setelah
setelah jantung)
penegakan diagnosis dan
pengobatan
terapi awal.
awal
94 Liken Simpleks 3A Rujukan dilakukan dengan 2 minggu obat tidak
Kronik tujuan untuk mengatasi keluhan tidak tersedia
(Neurodermati penyebab lain berkurang
tis yang mendasari penyakit dengan
Sirkumkripta) pengobatan
dengan berkonsultasi kepada
awal
psikiatri atau dokter spesialis
kulit.
95 Limfadenitis 4A 1. Kegagalan untuk mengecil - Kegagalan limfadenitis > - Pembentukan abses, Pemeriksaan
setelah 4-6 minggu dirujuk untuk 2cm selulitis (infeksi kulit), Biopsi dilakukan
untuk mencari mengecil sepsis (septikemis atau bila terdapat
penyebabnya (indikasi setelah 4-6 keracunan darah), tanda dan gejala
minggu fistula yang mengarah
untuk dilaksanakan biopsy
dirujuk untuk kepada
kelenjar getah bening).
mencari keganasan, KGB
2. Biopsi dilakukan bila
penyebabnya yang menetap
terdapat tanda dan gejala (indikasi untuk atau bertambah
yang mengarahkan kepada dilaksanakan besar dengan
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
keganasan, KGB yang biopsy pengobatan

menetap atau bertambah kelenjar getah yang tepat, atau
besar dengan pengobatan bening). diagnosis belum
- Limfadenitis dapat
yang tepat, atau diagnosis
< 1 minggu tp ditegakkan
belum dapat ditegakkan.
terus
membesar
96 Lipidemia 4A 1. Terdapat penyakit Terdapat salah Penyakit jantung Lab tdk bisa
komorbid yang harus satu dari faktor koroner, stroke melakukan
ditangani oleh spesialis. risiko PJK pemeriksaan
2. Terdapat salah satu dari fraksi lipid
faktor risiko PJK lengkap (Kolest
total, LDL, HDL,
TG)/ Kimia darah
97 Lipoma 4A 1. Ukuran massa > 6 cm Ukuran massa
dengan pertumbuhan yang > 6 cm
cepat. dengan
2. Ada gejala nyeri spontan pertumbuhan
maupun tekan. yang cepat.
3. Predileksi di lokasi yang
berisiko bersentuhan Ada gejala
dengan pembuluh darah nyeri spontan
atau saraf. maupun
tekan.
Predileksi di
lokasi yang
berisiko
bersentuhan
dengan
pembuluh
darah atau
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
saraf.
98 Luka Bakar 4A Rujukan dilakukan pada luka luka bakar keterbatasan

Derajat 1 Dan bakar sedang dan berat sedang dan obat
2 berat
99 Lupus 3A 1. Setiap pasien yang di Setiap
Eritematosus diagnosis sebagai LES atau pasien yang
Sistemik curiga LES harus dirujuk ke didiagnosis
dokter spesialis penyakit sebagai LES
dalam atau spesialis anak atau curiga
untuk memastikan LES harus
diagnosis segera
2. Pada pasien LES dirujuk ke
manifestasi berat atau dokter
mengancam nyawa perlu spesialis
segera dirujuk ke penyakit
pelayanan kesehatan dalam atau
tersier bila spesialis
memungkinkan. anak untuk
memastikan
diagnosis
pasien LES
manifestasi
berat atau
mengancam
nyawa perlu
segera
dirujuk ke
pelayanan
kesehatan
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
tersier bila
memungkink
an.
100 Malabsorpsi 3A Perlu dilakukan konsultasi ke Perlu segera dehidrasi Pemeriksaan

Makanan spesialis penyakit dalam dilakukan Penunjang
untuk mencari penyebab konsultasi ke 1. Darah perifer
malabsorbsi kemudian spesialis lengkap: anemia
mikrositik
ditatalaksana sesuai penyakit
hipokrom karena
penyebabnya. dalam untuk
defisiensi besi
mencari atau anemia
penyebab makrositik
malabsorbsi karena defisiensi
kemudian asam folat
ditatalaksan dan vitamin B12.
a sesuai 2. Radiologi: foto
penyebabny polos abdomen
a.
101 Malaria 4A 1. Malaria dengan komplikasi 1. Malaria serebral. 1. Pemeriksaan
2. Malaria berat, namun 2. Anemia berat. hapusan darah
pasien harus terlebih 3. Gagal ginjal akut. tebal dan tipis
dahulu diberi dosis awal 4. Edema paru atau ditemukan
Artemisinin atau Artesunat ARDS (Acute Respiratory parasit
Distress Syndrome). Plasmodium.
per Intra Muskular atau
5. Hipoglikemia. 2.Rapid
Intra Vena dengan dosis
6. Gagal sirkulasi atau Diagnostic Test
awal 3,2mg /kg BB. syok. untuk malaria
7. Perdarahan spontan (RDT).
dari hidung, gusi, alat
pencernaan dan atau
disertai kelainan
laboratorik adanya
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
gangguan koagulasi
intravaskular.
8. Kejang berulang > 2
kali per 24 jam
pendidngan pada
hipertermia.
9. Asidemia (pH darah
<7.25)atau asidosis
(biknat plasma < 15
mmol/L).
10. Makroskopik
hemoglobinuria karena
infeksi malaria akut.
102 Malaria 3B Pasien dengan Malaria
Serebral Serebral agar segera dirujuk
ke RS
103 Malnutrisi 4A 1. Bila terjadi komplikasi, Bila Bila terdapat 1) Bila terjadi
Energi Protein seperti: sepsis, dehidrasi penanganan/ penyakit komplikasi, seperti:
(MEP) berat, anemia berat, intervensi komorbid berat sepsis, dehidrasi berat,
penurunan kesadaran selama 3 seperti: anemia berat,
2. Bila terdapat penyakit bulan belum pneumonia penurunan kesadaran
ada perbaikan berat 2) Bila ada kelainan
komorbid, seperti:
grafik KMS laboratorium signifikan
pneumonia berat
3) Bila ada malabsorbsi/
intoleransi
104 Mastitis 4A Jika terjadi komplikasi abses Mastitis Mastitis Jika terjadikomplikasi
mammae dan sepsis berulang berulang pada abses mammae dan
pada ibu tidak usia menopause sepsis
menyusui.
105 Mata Kering / 4A Dilakukan rujukan ke spesialis Dilakukan Timbul komplikasi mata
Dry Eye mata jika keluhan tidak rujukan ke kabur/ blurring of vision
berkurang spesialis mata
jika keluhan
setelah terapi atau timbul
tidak
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
komplikasi berkurang
setelah terapi
106 Migren 4A Pasien perlu dirujuk jika Pasien perlu Migren dengan Migren disertai
migren terus berlanjut dan dirujuk jika riwayat gangguan neurologi
tidak hilang migren terus penyakit berat /kelemahan motorik/
berlanjut dan stroke, infark mati rasa/ kejang.
dengan pengobatan analgesik
tidak hilang pada jantung.
non-spesifik. Pasien dirujuk ke
dengan
layanan sekunder (dokter
pengobatan
spesialis saraf). analgesik non-
spesifik.
Frequent
migraine/
berulang/
status
migrenosis
107 Miliaria 4A - Miliaria
pustulosa berat
pada bayi(0-
6bln)
108 Miopia Ringan 4A 1. Kelainan refraksi yang Kelainan yang Kelainan refraksi yang Tidak ada
progresif tidak progresif fasilitas trial
2. Kelainan refraksi yang membaik frame/trial lense.
tidak maju dengan koreksi pada Tidak ada dokter
atau tidak ditemukan pengobatan spesialis mata
konservatif/ utk meresepkan
ukuran lensa yang
pemeriksaan kacamata.
memberikan perbaikan
pinhole.
visus
3. Kelainan yang tidak maju
dengan pinhole.
109 Moluskum 4A 1. Tidak ditemukan badan Segera Terdapat Lesi dapat mengalami Laboratorium
Kontagiosum moluskum. setelah tidak penyakit infeksi sekunder. Jika dan sarpras
2. Terdapat penyakit di temukan komorbiditas moluskum mengenai terkait penyakit
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
komorbiditas yang terkait Badan yang terkait kelopak mata (jarang tidak tersedia
dengan kelainan Moluskum dengan terjadi), dapat terjadi
hematologi. kelainan konjungtivitis kronis.
3. Pasien HIV/AIDS. hematologi. Pada individu dengan
Pasien AIDS, moluskum
HIV/AIDS. seringkali tidak mudah
dikenali,
banyak, dan
penatalaksanaannya
membutuhkan
ketrampilan
khusus.
110 Morbili 4A Perawatan di rumah sakit anak dengan Perawatan di rumah
untuk campak dengan gizi buruk, anak sakit untuk campak
komplikasi yang belum dengan komplikasi
mendapat berupa : otitis media,
(superinfeksi bakteri,
imunisasi, dan pneumonia, ensefalitis,
pneumonia, dehidrasi, croup,
anak dengan trombositopenia. Pada
ensefalitis)
imunodefisiensi anak HIV yang tidak
dan leukemia. diimunisasi,
pneumoniayang fatal
dapat terjadi tanpa
munculnya lesi kulit.
111 Napkin 4A Bila keluhan tidak membaik Bila keluhan
Eczema setelah pengobatan standar tidak
(Dermatitis selama 2 minggu. membaik
Popok) setelah
pengobatan
standar
selama 2
minggu.
112 Obesitas 4A 1. Konsultasi pada dokter Jika sudah Konsultasi pada
spesialis penyakit dalam dipercaya dokter spesialis
bila pasien merupakan melakukan penyakit dalam
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
obesitas dengan risiko modifikasi bila pasien

tinggi dan risiko absolute gaya hidup merupakan
2. Jika sudah dipercaya (diet yang obesitas
melakukan modifikasi gaya telah dengan risiko
hidup (diet yang telah diperbaiki, tinggi dan risiko
aktifitas fisik absolute
diperbaiki, aktifitas fisik
yang
yang meningkat dan
meningkat
perubahan perilaku) dan
selama 3 bulan, dan tidak perubahan
memberikan respon perilaku)
terhadap penurunan berat selama 3
badan, maka pasien bulan, dan
dirujuk ke spesialis tidak
penyakit dalam untuk memberikan
memperoleh obat-obatan respon
terhadap
penurun berat badan
penurunan
berat badan,
maka pasien
dirujuk ke
spesialis
penyakit
dalam untuk
memperoleh
obat-obatan
penurun berat
badan
113 Otitis Eksterna 4A 1. Otitis eksterna dengan 3 kali terapi Otitis eksterna dengan
komplikasi belum komplikasi
2. Otitis eksterna maligna sembuh Otitis eksterna maligna
114 Otitis Media 4A 1. Jika terdapat indikasi Jika terdapat indikasi
Akut miringotomi. miringotomi.
Bila terjadi komplikasi
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
2. Bila terjadi komplikasi dari otitis media akut.

dari otitis media akut.
115 Otitis Media 3A 1. OMSK tipe bahaya Tidak ada OMSK tipe Terdapat komplikasi
Supuratif 2. Tidak ada perbaikan atas perbaikan bahaya ekstrakranial maupun
Kronik terapi yang dilakukan atas terapi intracranial
3. Terdapat komplikasi yang Perforasi menetap
ekstrakranial maupun dilakukan setelah 2 bulan telinga
intracranial kering
4. Perforasi menetap setelah
2 bulan telinga kering
116 Parafimosis 4A Bila terjadi tanda-tanda Bila terjadi tanda-tanda
nekrotik segera rujuk ke nekrotik segera rujuk ke
layanan sekunder. layanan sekunder.
117 Parotitis 4A 1. Parotitis dengan komplikasi 3 kali Parotitis akibat Parotitis dengan
2. Parotitis akibat kelainan pengobatan kelainan komplikasi
sistemik, seperti HIV, belum sistemik,
tuberkulosis, dan Sjogren sembuh seperti HIV,
syndrome. tuberkulosis,
dan Sjogren
syndrome.
118 Pedikulosis 4A Apabila terjadi infestasi kronis Apabila terjadi infestasi
Kapitis dan tidak sensitif terhadap kronis dan tidak sensitif
terapi yang diberikan. terhadap terapi yang
diberikan.
119 Pedikulosis 4A Apabila terjadi infestasi kronis Apabila terjadi infestasi
Pubis dan tidak sensitif terhadap kronis dan tidak sensitif
terapi yang diberik terhadap terapi yang
diberikan.
120 Perdarahan 3B 1. Terhadap pasien yang Segera di Terhadap pasien yang
Gastrointestin diduga kuat karena ruptura rujuk bila diduga kuat karena
al varises esophagus perdarahan ruptura varises
2. Bila perdarahan tidak tidak berhenti esophagus
berhenti dengan dengan Bila terjadi anemia berat
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
penanganan awal di penanganan

layanan tingkat pertama awal di
3. Bila terjadi anemia berat layanan
tingkat
pertama
121 Perdarahan 3B 1. Pada kasus perdarahan Pada kasus

Post Partum / pervaginam > 500 ml perdarahan
Perdarahan setelah persalinan pervaginam >
Pascasalin 500 ml
berpotensi mengakibatkan
setelah
syok dan merupakan
persalinan
indikasi rujukan.
berpotensi
2. Penanganan
mengakibatka
kegawatdaruratan n syok dan
sebelum merujuk dan merupakan
mempertahankan ibu indikasi
dalam keadaan stabil rujukan.
selama proses rujukan
merupakan hal penting
diperhatikan.
122 Perdarahan 4A Perdarahan subkonjungtiva 3 kali Perdarahan
Sub harus segera dirujuk ke pengobatan subkonjungtiva harus
Konjungtiva spesialis mata jika ditemukan segera dirujuk ke
spesialis mata jika
penurunan visus.
ditemukan penurunan
visus.
123 Peritonitis 3B Rujuk ke layanan sekunder Segera rujuk
yang memiliki dokter spesialis ke layanan
bedah sekunder yang
memiliki
dokter
spesialis
bedah
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
124 Persalinan 3B Apabila tidak dapat ditangani Segera

Lama di fasilitas pelayanan tingkat apabila tidak
pertama atau apabila level dapat
ditangani di
kompetensi SKDI dengan
fasilitas
kriteria merujuk (<3B)
pelayanan
tingkat
pertama atau
apabila level
kompetensi
SKDI dengan
kriteria
merujuk (<3B)
125 Pielonefritis 4A 1. Ditemukan tanda-tanda Pasien tidak Terdapat Ditemukan tanda-tanda Sarpras tidak
Tanpa urosepsis pada pasien. menunjukkan kecurigaan urosepsis pada pasien. memadai unt6uk
Komplikasi 2. Pasien tidak menunjukkan respons yang adanya diagnose
respons yang positif positif penyakit urologi
terhadap pengobatan yang terhadap yang
pengobatan mendasari,
diberikan.
yang misalnya: batu
3. Terdapat kecurigaan
diberikan. saluran kemih,
adanya penyakit urologi
striktur, atau
yang mendasari, misalnya: tumor.
batu saluran kemih,
striktur, atau tumor.
126 PIODERMA 4A 1. Komplikasi mulai dari Tidak sembuh Terdapat Komplikasi mulai dari
(Impetigo, selulitis. dengan penyakit selulitis.
Furunkel, 2. Tidak sembuh dengan pengobatan sistemik
Karbunkel) pengobatan selama 5-7 selama 5-7 (gangguan
hari. hari. metabolik
3. Terdapat penyakit sistemik endokrin dan
imunodefisiensi
(gangguan metabolik
)
endokrin dan
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
imunodefisiensi)
127 Pitiriasis Rosea 4A - 3 kali

pengobatan
128 Pitiriasis 4A - 6 8 minggu
Versikolor / pengobatan
Tinea belum
Versikolor sembuh
129 Pneumonia 3B Penilaian status keparahan Penilaian status

Aspirasi serupa dengan pneumonia keparahan
biasa serupa dengan
pneumonia
biasa
130 Pneumonia, 4A 1. Kriteria CURB Kriteria PORT Kriteria CURB Sarpras tidak
Bronkopneum (Conciousness, kadar (patient (Conciousness, kadar mendukung
onia Ureum, Respiratory outcome Ureum, Respiratory diagnosa
rate>30 x/menit, tekanan research team) rate>30 x/menit,
darah: sistolik<90 mmHg tekanan darah:
sistolik<90 mmHg dan
dan diastolik <60 mmHg;
diastolik <60 mmHg;
masing masing bila ada
masing masing bila ada
kelainan bernilai 1). kelainan bernilai 1).
Dirujuk bila total nilai 2. Dirujuk bila total nilai 2.
2. Kriteria PORT (patient
outcome research team) Efusi pleura, Empiema,
Abses paru,
Pneumotoraks, gagal
napas, sepsis.
131 Pneumotoraks 4A Segera rujuk pasien yang Segera rujuk SDM dan
terdiagnosis pneumotoraks, pasien yang Sarpras tidak
setelah dilakukan terdiagnosis memadai
penanggulangan awal pneumotoraks
, setelah
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
dilakukan
penanggulang
an awal
132 Polimialgia 3A Setelah ditegakkan dugaan Setelah Sarpras yang
Reumatik diagnosis, pasien dirujuk ke ditegakkan tidak memadai
pelayanan kesehatan dugaan
sekunder diagnosis,
pasien dirujuk
ke pelayanan
kesehatan
sekunder
133 PPOK 3B 1. Untuk memastikan PPOK Sarpras Untuk
(Penyakit Paru (eksaserbas diagnosis dan menentukan eksaserbasi memastikan
Obstruksi i akut) derajat PPOK sedang - berat diagnosis dan
Kronis) 2. PPOK eksaserbasi sedang - menentukan
berat derajat PPOK
3. Rujukan penatalaksanaan tidak mamadai
Rujukan
jangka panjang
penatalaksanaa
n jangka
panjang
134 Pre Eklamsia 3B 1. Rujuk bila ada satu atau Rujuk bila ada
lebih gejala dan tanda-tanda satu atau
preeklampsia berat ke lebih gejala
fasilitas pelayanan dan tanda-
tanda
kesehatan sekunder.
preeklampsia
2. Penanganan
ke fasilitas
kegawatdaruratan harus di
pelayanan
lakukan menjadi utama kesehatan
sebelum dan selama proses sekunder.
rujukan hingga ke
Pelayanan Kesehatan
sekunder.
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
135 Presbiopia 4A Bila

memerlukan
kacamata
136 Rabies 3B 1. Penderita rabies yang sudah Penderita Sarpras tidak

menunjukkan gejala rabies. rabies yang Memadai
2. Dirujuk ke fasilitas sudah
pelayanan kesehatan menunjukkan
sekunder yang memiliki gejala rabies.
dokter spesialis neurolog.
137 Reaksi 4A Kegawatan pasien ditangani, Kegawatan
Anafilaktik apabila dengan penanganan pasien
yang ditangani,
apabila
dilakukan tidak terdapat
dengan
perbaikan, pasien dirujuk ke
penanganan
layanan sekunder.
yang
dilakukan
tidak terdapat
perbaikan,
pasien dirujuk
ke layanan
sekunder.
138 Reaksi Gigitan 4A Jika kondisi memburuk, yaitu Jika kondisi
Serangga dengan makin bertambahnya memburuk,
patch eritema, timbul bula, yaitu dengan
atau disertai gejala sistemik makin
bertambahnya
atau komplikasi
patch eritema,
timbul bula,
atau disertai
gejala
sistemik atau
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
komplikasi
139 Refluks 4A 1. Pengobatan empirik tidak Pengobatan Pengobatan Adanya alarm
Gastroesofage menunjukkan hasil empirik tidak empirik symptom:
al 2. Pengobatan empirik menunjukkan menunjukkan Berat badan menurun
menunjukkan hasil namun hasil hasil namun Hematemesis melena
kambuh kembali kambuh Disfagia (sulit menelan)
3. Adanya alarm symptom: kembali Odinofagia (sakit
a. Berat badan menelan)
menurun Anemia
b. Hematemesis
melena
c. Disfagia (sulit
menelan)
d. Odinofagia (sakit
menelan)
e. Anemia
140 Retinopati 2 Setiap pasien diabetes yang Setiap pasien 1. Kadar
Diabetik ditemukan tanda-tanda diabetes yang glukosa darah
retinopati ditemukan yang tidak
tanda-tanda terkontrol
diabetik sebaiknya dirujuk ke
retinopati dengan baik
dokter mata
diabetik 2. Hipertensi
sebaiknya yang tidak
dirujuk ke terkontrol
dokter mata dengan baik
3.
Hiperlipidemia
141 Rinitis Akut 4A 2 minggu
pengobatan
tidak sembuh.
142 Rinitis Alergi 4A 1. Bila perlu dilakukan Prick Bila perlu dilakukan Sarpras tidak
Test untuk mengetahui tindakan operatif. Memadai utk
jenis alergen. Prick Test
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
2. Bila perlu dilakukan

tindakan operatif.
143 Rinitis 4A Jika diperlukan tindakan Anosmia, Rinosinusitis Jika diperlukan
Vasomotor operatif tindakan
operatif
Pemeriksaan
lab utk
menyingkirkan
diagnosa
rhinitis alergi:
1. Kadar
eosinofil pada
darah tepi atau
sekret hidung
2. Tes cukit
kulit (skin prick
test)
3. Kadar IgE
spesifik
144 Ruptur 4A Kriteria tindakan pada Untuk luka perineum Jika tidak
Perineum Fasilitas Pelayanan tingkat tingkat 3 dan 4 dirujuk terdapat tenaga
Tingkat 1-2 pertama hanya ke fasilitas pelayanan yang kompeten
kesehatan sekunder pasien dirujuk ke
untuk Luka Perineum Tingkat
fasilitas
1 dan 2. Untuk luka perineum
pelayanan
tingkat 3 dan 4 dirujuk ke
kesehatan
fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang
sekunder. memiliki dokter
spesialis
obstetrik dan
ginekologi
145 Serumen Prop 4A Bila terjadi komplikasi akibat Bila pasien anak 1. Otitis eksterna keterbatasan
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
tindakan pengeluaran yang tidak 2. Trauma pada liang sarpras

serumen. kooperatif telinga dan atau
membran timpani saat
mengeluarkan serumen
146 Sifilis 3A Semua stadium dan Semua Eritroderma 1. Tes Serologik
klasifikasi sifilis harus dirujuk stadium dan Sifilis (TSS),
ke fasilitas klasifikasi antara lain VDRL
(Venereal
pelayanan kesehatan yang sifilis harus
Disease
memiliki dokter spesialis kulit segera
Research
dan kelamin dirujuk ke
Laboratories),
fasilitas TPHA
pelayanan (Treponemal
kesehatan pallidum
yang Haemoglutinatio
memiliki n Assay), dan
dokter tes
spesialis kulit imunofluoresens
(Fluorescent
dan kelamin
Treponemal
Antibody
Absorption Test
FTA-Abs)
2. Histopatologi
dan imunologi.
147 Sindrom 3B Berdasarkan skoring Sistem imun Komplikasi tersering
Steven SCORTEN pasien dengan skor yang lemah, adalah
Johnson 3 atau lebih misalnya pada bronkopneumonia,
harus dirujuk ke fasiltas HIV/AIDS. dapat pula terjadi
gangguan elektrolit
pelayanan kesehatan
Berdasarkan hingga syok. Pada mata
sekunder untuk mendapatkan
skoring dapat terjadi kebutaan.
perawatan intensif
SCORTEN
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
pasien dengan
skor 3 atau
lebih
harus dirujuk
ke fasiltas
pelayanan
kesehatan
sekunder
untuk
mendapatkan
perawatan
intensif
148 Sinusitis 4A (akut) / Pada kasus RSA, rujukan Bila tidak Terdapat gejala dan
(Rinosinusitis) 3A (kronis) segera ke spesialis THT terjadi tanda komplikasi, di
dilakukan bila: perbaikan antaranya:
pasca terapi 1) Kelainan orbita
1. Terdapat gejala dan tanda
adekuat Penyebaran infeksi ke
komplikasi, di antaranya:
setelah 10 orbita paling sering
Edema / eritema periorbital,
hari (RSA terjadi pada sinusitis
perubahan posisi bola mata, viral), 14 hari etmoid, frontal, dan
Diplopia, Oftalmoplegia, (RSA pasca maksila. Gejala dan
penurunan visus, sakit viral), dan 48 tanda yang patut
kepala yang berat, jam (RSA dicurigai
pembengkakan area frontal, bakterial) sebagai infeksi orbita
tanda-tanda iritasi adalah: edema
meningeal, kelainan periorbita, selulitis
orbita, dan nyeri berat
neurologis fokal.
2. Bila tidak terjadi perbaikan pada mata. Kelainan
dapat mengenai satu
pasca terapi adekuat
mata atau menyebar ke
setelah 10 hari (RSA viral),
kedua mata.
14 hari (RSA pasca viral), 2) Kelainan intrakranial
dan 48 jam (RSA bakterial).
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
Penyebaran infeksi ke
intrakranial dapat
menimbulkan
meningitis,
abses ekstradural, dan
trombosis sinus
kavernosus. Gejala dan
tanda yang perlu
dicurigai adalah: sakit
kepala (tajam, progresif,
terlokalisasi), paresis
nervus kranial, dan
perubahan status
mental
pada tahap lanjut.
3) Komplikasi lain,
terutama pada
rinosinusitis kronik,
dapat berupa:
osteomielitis sinus
maksila, abses
subperiosteal, bronkitis
kronik, bronkiektasis.
149 Skabies 4A Pasien skabies dirujuk apabila Pasien skabies anak < 2 tahun Infeksi kulit sekunder
keluhan masih dirasakan dirujuk terutama oleh S. aureus
setelah 1 apabila sering terjadi, terutama
bulan paska terapi. keluhan masih pada anak.
dirasakan
setelah 1
bulan paska
terapi.
150 Skistosomiasis 4A Pasien yang didiagnosis Bila keluhan 1. Gagal ginjal
dengan skistosomiasis (kronis) tetap ada 2. Gagal jantung
setelah
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
disertai pengobatan
komplikasi. selama 4
minggu
151 Skrofuloderma 4A Sama dengan Sama dengan Sama dengan TB Paru keterbatasan
TB Paru TB Paru sarpras utk
penegakan
diagnosa
152 Status 3B Tidak respons dengan - Setelah - penyakit gagal nafas - Tidak ada
Asmatikus pengobatan, ditandai dengan: observasi penyerta fasilitas rawat
(Asma Akut a. Tidak terjadi perbaikan selama 2 jam (komorbid) inap
Berat) klinis di Puskesmas seperti; - Dibutuhkan
b. Bila APE sebelum tapi tidak ada sinusitis, polip pemeriksaan/ uji
perbaikan hidung, lainnya di luar
pengobatan awal < 25%
- aspergilosis pemeriksaan
nilai terbaik/ prediksi; atau
(ABPA), rinitis standar, seperti
APE pasca tatalaksana < berat, disfungsi uji kulit (uji
40% nilai terbaik/ prediksi. pita suara, alergi),
c. Serangan akut yang refluks pemeriksaan
mengancam jiwa gastroesofagus faal paru
d. Tanda dan gejala tidak jelas dan PPOK. lengkap, uji
(atipik), atau masalah provokasi
dalam diagnosis banding, - Kondisi resiko bronkus, uji latih
atau komplikasi atau tinggi (keadaan (kardiopulmonar
penyakit penyerta fatal/ y exercise test),
(komorbid); seperti sinusitis, mengancam bronkoskopi dan
polip hidung, aspergilosis jiwa) yaitu: sebagainya.
1. Riwayat
(ABPA), rinitis berat,
serangan asma
disfungsi pita suara, refluks
yang
gastroesofagus dan PPOK. membutuhkan
e. Dibutuhkan pemeriksaan/ intubasi/
uji lainnya di luar ventilasi
pemeriksaan standar, mekanis
seperti uji kulit (uji alergi), 2. Riwayat
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
pemeriksaan faal paru perawatan di

lengkap, uji provokasi rumah sakit
bronkus, uji latih atau kunjungan
ke darurat
(kardiopulmonary exercise
gawat dalam
test), bronkoskopi dan
satu tahun
sebagainya.
terakhir
3. Saat
serangan,
masih dalam
pengaruh
glukokortikoster
oid oral, atau
baru saja
menghentikan
salbutamol atau
ekivalennya
4. Dengan
gangguan/
penyakit
psikiatri atau
masalah
psikososial
termasuk
penggunaan
sedasi
5. Riwayat tidak
patuh dengan
pengobatan
(jangka
panjang) asma
153 Status 3B Semua pasien dengan status Asidosis metabolik,
Epileptikus epileptikus setelah ditegakkan aspirasi, trauma kepala
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
diagnosis dan telah

mendapatkan penanganan
awal segera dirujuk untuk:
1. Mengatasi serangan
2. Mencegah komplikasi
3. Mengetahui etiologi
4. Pengaturan obat
154 Stroke 3B Semua pasien stroke setelah Semua pasien Hipertensi, DM, Kematian, kecacatan, Tidak ada
ditegakkan diagnosis secara stroke setelah Dislipidemia, jantung, paru fasilitas untuk
klinis dan diberikan ditegakkan Fibrilasi Atrial, (pneumonia), pemeriksaan
diagnosis Stenosis karotis perdarahan saluran penunjang
penanganan awal, segera
secara klinis asimtomatik, cerna, infeksi saluran
mungkin harus dirujuk ke
dan diberikan Penyakit sel kemih, dekubitus,
fasilitas pelayanan kesehatan
penanganan sickle, trombosis vena dalam,
sekunder yang memiliki awal, segera Terapi hormon dan sepsis, edema otak
dokter spesialis saraf, terkait mungkin pasca dan peningkatan
dengan angka kecacatan dan harus dirujuk menopause, tekanan intrakranial,
kematian yang tinggi. Dalam ke Kontrasepsi kejang
hal ini, perhatian terhadap fasilitas oral,
therapeutic window untuk pelayanan Diet/nutrisi,
penatalaksanaan stroke akut kesehatan Inaktivitas fisik,
sekunder yang Obesitas ,
sangat diutamakan.
memiliki Penyakit
dokter kardiovaskuler
spesialis saraf (penyakit
jantung
koroner,
penyakit
pembuluh
darah tepi)
155 Strongilodiasis 4A - Pasien Sarana
strongyloidiasis laboratorium
dengan untuk
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
keadaan penegakan
imunokomprom diagnosa belum
ais seperti ada
penderita AIDS
156 Syok 3B Setelah kegawatan pasien Setelah infark miokard, Kerusakan otak, koma,
ditangani, pasien dirujuk ke kegawatan diabetes kematian
pelayanan kesehatan ditangani, melitus,
pasien segera gagal jantung
sekunder
dirujuk ke kongestif, infark
yankes anterior
sekunder
157 Taeniasis 4A Bila ditemukan tanda-tanda Bila ditemukan tanda-
yang mengarah pada tanda yang mengarah
sistiserkosis pada sistiserkosis
158 Takikardia 3B Segera rujuk setelah Segera rujuk Tidak ada EKG
pertolongan pertama dengan setelah dan Obat-
pemasangan infuse dan pertolongan obatan Jantung
oksigen. pertama
dengan
pemasangan
infus dan
oksigen
159 TB dengan HIV 3A 1. Pasien dengan sputum BTA TB anak TB dengan 1. tidak ada
(-), klinis (+) tapi tidak komplikasi/ sarana/Lab
menunjukkan perbaikan keadaan pemeriksaan
setelah pengobatan dalam khusus (TB HIV 2. tidak
jangka waktu tertentu dengan ada obat-
2. Pasien dengan sputum BTA Komorbid) obatan ARV
(-), klinis (-/ meragukan) seperti TB
3. Pasien dengan sputum BTA pada orang
tetap (+) setelah jangka dengan HIV,
waktu tertentu TB dengan
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
4. TB dengan penyakit
komplikasi/keadaan khusus metabolik, TB
(TB dengan komorbid) anak perlu
5. Suspek TBMDR harus dirujuk ke
dirujuk ke pusat rujukan TB layanan
MDR . sekunder.
Pasien TB
yang telah
mendapat
advise dari
layanan
spesialistik
dapat
melanjutkan
pengobatan di
Fasilitas
Pelayanan
Primer
160 TB Paru 4A TB PADA DEWASA Pasien Suspek TB- TB dengan komplikasi
1. Pasien dengan sputum BTA dengan MDR harus
(-), klinis (+) tapi tidak sputum BTA dirujuk ke
menunjukkan perbaikan (-), klinis (+) layanan
setelah pengobatan dalam tapi tidak sekunder
jangka waktu tertentu menunjukka
2. Pasien dengan sputum BTA n perbaikan TB dengan
(-), klinis (-/ meragukan) setelah keadaan
3. Pasien dengan sputum BTA pengobatan khusus (TB
tetap (+) setelah jangka dalam dengan
waktu tertentu jangka waktu komorbid)
4. TB dengan tertentu
komplikasi/keadaan khusus
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
(TB dengan komorbid) Pasien

5. Suspek TB MDR harus dengan
dirujuk ke pusat rujukan sputum BTA
TB-MDR. tetap (+)
TB PADA ANAK setelah
1. Tidak ada perbaikan klinis jangka waktu
dalam 2 bulan tertentu
pengobatan.
2. Terjadi efek samping obat
yang berat.
3. Putus obat yaitu bila
berhenti menjalani
pengobatan selama > 2
minggu.
161 Tension 4A 1. Bila nyeri kepala tidak Bila nyeri Bila depresi
Headache membaik maka dirujuk ke kepala tidak berat dengan
fasilitas pelayanan membaik, kemungkinan
kesehatan sekunder yang maka dirujuk bunuh diri,
memiliki dokter spesialis ke Fasilitas maka pasien
saraf. Pelayanan harus dirujuk
2. Bila depresi berat dengan Kesehatan ke Pelayanan
kemungkinan bunuh diri Sekunder Sekunder
maka pasien harus dirujuk yang yang memiliki
ke pelayanan sekunder memiliki Dokter
yang memiliki dokter Dokter Spesialis Jiwa
spesialis jiwa. Spesialis
Syaraf
162 Tetanus 4A 1. Bila tidak terjadi perbaikan Bila tidak Terjadi komplikasi
setelah penanganan terjadi seperti Distres sistem
pertama. perbaikan pernafasan. Rujukan
2. Terjadi komplikasi, seperti setelah ditujukan ke Failitas
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
distres sistem pernapasan. penanganan Pelayanan Kesehatan

3. Rujukan ditujukan ke pertama Sekunder yang
fasilitas pelayanan memiliki Dokter
kesehatan sekunder yang Spesialis Neurologi
memiliki dokter spesialis
neurologi
163 Tetanus 3B segera Fraktur, dislokasi keterbatasan
Neonatorum dirujuk mandibular, hipoksia obat, ATS tidak
setelah dan pneumonia aspirasi, selalu tersedia
terdiagnosa Long bone fractures
tetanus
neonatorum
164 Tirotoksikosis 3B Pasien dirujuk untuk Graves Pemeriksaan
penegakan diagnosis dengan disease pada Penunjang
pemeriksaan ibu hamil 1. Darah rutin,
SGOT, SGPT,
laboratorium ke layanan
gula darah
sekunder
sewaktu
2. EKG
pemeriksaan
konsentrasi
tiroksin bebas di
dalam plasma
Diagnosis pasti
dan
penatalaksanaa
n awal pasien
tirotoksikosis
dilakukan pada
pelayanan
kesehatan
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
sekunder
165 Tonsilitis Akut 4A 1. Komplikasi tonsilitis akut: Pasien Komplikasi tonsilitis
abses peritonsiler, dengan akut: abses
septikemia, meningitis, tonsilitis peritonsiler,
glomerulonephritis, difteri. septikemia,
demam rematik akut. meningitis,
2. Adanya indikasi glomerulonephritis,
tonsilektomi. demam rematik akut.
3. Pasien dengan tonsilitis
difteri. Adanya indikasi
tonsilektomi
166 Transcient 3B Pasien segera dirujuk ke RS Pasien Antara 10-15% pasien
Ischemic untuk penanganan lebih segera mengalami stroke
Attack (TIA) lanjut. dirujuk ke RS iskemik dalam waktu 3
bulan, dan sebagian
untuk
besar diantaranya
penanganan
terjadi dalam waktu 48
lebih lanjut.
jam
setelah terjadinya TIA.
167 Trauma Kimia 3A Setelah penanganan awal Setelah 1. Simblefaron
Mata dengan irigasi, rujuk pasien ke penanganan 2. Hipotoni bola mata
dokter awal dengan 3. Ptisis bulbi
4. Entropion
spesialis mata untuk irigasi,
5. Katarak
tatalaksana lanjut segera rujuk
6. Neovaskularisasi
pasien ke
kornea
dokter
spesialis
mata untuk
tatalaksana
lanjut
168 Trikiasis 4A 1. Bila tatalaksana di atas bila sudah Bila telah terjadi
dilakukan penurunan visus
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
tidak membantu pasien, epilasi, dan Bila telah terjadi

dapat dilakukan rujukan ke dalam waktu kerusakan kornea
layanan sekunder. 4-6 minggu
2. Bila telah terjadi kambuh lagi
penurunan visus maka pasien
3. Bila telah terjadi dirujuk
kerusakan kornea
4. Bila pasien menghendaki
tatalaksana langsung di
layanan sekunder
169 Ulkus Mulut 4A 1. Gejala-gejala ekstraoral Tidak ada usia lanjut Gejala-gejala Perburukan aftosa
(Stomatitis yang mungkin terkait perbaikan ekstraoral yang Lesi yg semakin parah
Aftosa penyakit sistemik yang dengan mungkin terkait
Rekuren, kortikosteroid penyakit
mendasari, seperti:
Herpes) a. Lesi genital, kulit, atau topikal sistemik yang
mendasari,
mata
seperti:
b. Gangguan
Lesi genital,
gastrointestinal
c. Penurunan berat badan kulit, atau
d. Rasa lemah mata
e. Batuk kronik Gangguan
f. Demam gastrointesti
g. Limfadenopati, nal
Penurunan
Hepatomegali,
berat badan
Splenomegali
Rasa lemah
2. Gejala dan tanda yang
Batuk kronik
tidak khas, misalnya: Demam
a. Onset pada usia
Limfadenopa
dewasa akhir atau ti,
lanjut Hepatomega
b. Perburukan dari aftosa li,
c. Lesi yang amat parah Splenomegal
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
d. Tidak adanya perbaikan i

dengan tatalaksana Adanya lesi lain
kortikosteroid pada rongga
e. topikal mulut, seperti:
3. Adanya lesi lain pada Kandidiasis
rongga mulut, seperti: Glositis
a. Kandidiasis Perdarahan,
b. Glositis bengkak,
c. Perdarahan, bengkak, atau
atau nekrosis pada nekrosis
gingiva pada gingiva
d. Leukoplakia Leukoplakia
e. Sarkoma Kaposi Sarkoma
Kaposi
170 Ulkus Pada 4A Respon terhadap perawatan usia lansia berat badan 1. Hematom dan infeksi
Tungkai ulkus tungkai akan berbeda. berlebih, pada luka
Hal ini terkait lamanya ulkus, penderita 2. Thromboembolisme
gizi buruk, (resiko muncul akibat
luas dari ulkus dan penyebab
mempunyai dilakukan pembedahan)
utama.
higiene yang 3. Terjadi kelainan trofik
buruk, penyakit dan oedem secara
penyerta yang spontan
bisa 4. Resiko amputasi jika
menimbulkan keadaan luka memburuk
kerusakan
pembuluh
darah (mis :
DM)
171 Urtikaria 4A (akut) / 1. Rujukan ke dokter spesialis kronis (> 6 Jika kondisi memburuk,
3A (kronis) bila ditemukan fokus minggu) yang ditandai dengan
infeksi. makin bertambahnya
2. Jika urtikaria berlangsung patch eritema, timbul
kronik dan rekuren. bula, atau bahkan
disertai sesak
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
3. Jika pengobatan first-line

therapy gagal.
4. Jika kondisi memburuk,
yang ditandai dengan
makin bertambahnya
patch eritema, timbul bula,
atau bahkan disertai
sesak.
172 Vaginitis 4A - 1. Pemakai
AKDR
2. Imunosupresi
3. Diabetes
melitus
4. Perubahan
hormonal (misal
: kehamilan)
5. Penggunaan
terapi antibiotik
spektrum luas
6. Obesitas.
173 Varisela 4A 1. Terdapat gangguan Bila pasien Mengalami komplikasi
imunitas disertai dengan yang berat seperti
2. Mengalami komplikasi imunokomprom pneumonia, ensefalitis,
yang berat seperti ais dan atau dan hepatitis
pneumonia, ensefalitis, disertai
malnutrisi
dan hepatitis
174 Vertigo 4A 1. Vertigo vestibular tipe Tidak Vertigo
sentral harus segera terdapat vestibular tipe
dirujuk. perbaikan sentral harus
2. Tidak terdapat perbaikan pada vertigo segera dirujuk
pada vertigo vestibular vestibular
setelah
setelah diterapi
diterapi
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
farmakologik dan non farmakologik

farmakologik dan non
farmakologik
175 Veruka 4A Rujukan sebaiknya dilakukan Perlu
Vulgaris apabila: pemeriksaan
1. Diagnosis belum dapat penunjang utk
ditegakkan. menegakkan
2. Tindakan memerlukan diagnosa
anestesi/sedasi.
Perlu anestesi /
pembedahan
176 Vulnus 4A (Vulnus Bila melewati Pasien dengan V. laceratum/ punctum Dibutuhkan
laceratum, Golden Period, uncontrolled jika disertai kerusakan pemeriksaan
punctum) / tampak tanda DM pada nerves/ tendon/ penunjang:
3B (Vulnus infeksi pembuluh darah besar radiologis, dll
perforatum, sekunder, dapat dirujuk.
penetratum dipertimbangk Jika disertai/ curiga
) an dirujuk dengan fraktur terbuka,
harus dirujuk
V. perforatum,
penetratum disertai
trauma organ vital,
harus dirujuk
V. perforatum,
penetratum disertai
proses infeksi yang
meluas hingga melewati
selaput serosa/ organ
jaringan, harus dirujuk
Penyulit dini seperti :

hematoma, seroma,
infeksi
Penyulit lanjut seperti :
KRITERIA RUJUKAN
LEVEL
N
DIAGNOSA KOMPETE C
Y)
keloid dan parut

hipertrofik dan
kontraktur
177 Vulvitis 4A Pasien dirujuk ke dokter jika Infertilitas, Infeksi
spesialis kulit dan kelamin jika pemberian sekunder karena sering
pemberian salep kortison digaruk, Vulva distrofi
salep kortison tidak selama 3
minggu tidak
memberikan respon
memberikan
respon

Tacc 177 Ponorogo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tacc 177 Ponorogo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KRITERIA RUJUKAN 177 DIAGNOSA PENYAKIT DI FKTP

Akne Vuulgaris Berat :

layanan tingkat pertama pertumbuhan pada anak

untuk tatalaksana lebih lanjut. wanita diatas 55 dibandingkan

terjadi deformitas. rendah (gabungan gejala RA,

komplikasi 7-10, harus Diabetes menutup mata secara

ulat / lintah, dapat

terdapat minimal satu dari respon 4. Tajam penglihatan

Nipple kondisi yang mengakibatkan

penurunan kesadaran, dan melakukan

berat tidak atopik dan berat skin prick

pengobatan dengan eritroderma.

36 Disentri 4A Pada pasien dengan kasus 1. Haemolytic uremic Tidak ada

dokter spesialis saraf penanganan

a. Uji tempel tertutup, bila Uji tusuk, bila

sirkumsisi maka dirujuk ke tindakan sirkumsisi

3. Adanya arah kegagalan selama 7 hari) panggul kronis, dapat gonore.

komplikasi lain oleh

cepat harus segera dirujuk

Adanya alarm symptom:

Grade 1-2 dan 4 dan hemoroid eksterna 2. Lemahnya interna grade 2,

ensefalopati hepatik. normal tertinggi

untuk menjalankan Pelayanan

74 Hordeolum 4A 1. Bila tidak memberikan - Bila tidak 1. Selulitis palpebra

kunjungan trimester 1 bila riwayat SC

2. Tekanan darah di atas 130 Gejala

2. Jika diperlukan pemeriksaan pencitraan

terdapat indikasi untuk

tinggi, neuritis. penyakit lain dengan bercak ulserasi

keganasan, KGB yang biopsy pengobatan

98 Luka Bakar 4A Rujukan dilakukan pada luka luka bakar keterbatasan

100 Malabsorpsi 3A Perlu dilakukan konsultasi ke Perlu segera dehidrasi Pemeriksaan

obesitas dengan risiko modifikasi bila pasien

2. Bila terjadi komplikasi dari otitis media akut.

penanganan awal di penanganan

121 Perdarahan 3B 1. Pada kasus perdarahan Pada kasus

124 Persalinan 3B Apabila tidak dapat ditangani Segera

127 Pitiriasis Rosea 4A - 3 kali

129 Pneumonia 3B Penilaian status keparahan Penilaian status

135 Presbiopia 4A Bila

136 Rabies 3B 1. Penderita rabies yang sudah Penderita Sarpras tidak

2. Bila perlu dilakukan

tindakan pengeluaran yang tidak 2. Trauma pada liang sarpras

pemeriksaan faal paru perawatan di

diagnosis dan telah

(TB dengan komorbid) Pasien

distres sistem pernapasan. penanganan Pelayanan Kesehatan

tidak membantu pasien, epilasi, dan Bila telah terjadi

d. Tidak adanya perbaikan i

3. Jika pengobatan first-line

farmakologik dan non farmakologik

Penyulit dini seperti :

keloid dan parut

Anda mungkin juga menyukai