SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Suyadi ,S.Farm

Tempat/Tanggal Lahir : Lamadong, 29 Nopember 1994
Alamat : Dusun Kineni RT 003 RW 002, Desa Lamadong 1, Kecamatan
Momunu, Kabupaten Buol, Provinsi Sulawesi Tengah
Nomor HP : 085212329182
Email : suyadisuyadi068@gmail.com
Nomor STRA : 19941129/STRA-USB/2018/115456
Masa berlaku : 2023

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas : Apotek Dian Farma
Alamat : JL. Syarif Mansyur No.149 Kel.Leok II

Dengan Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIA.

Buol, 7 Januari 2021

Pemohon,

apt. Suyadi ,S.Farm

 SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurichsan, S.Hut.,M.Si
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Nama Fasilitas : Apotek Dian Farma
Alamat : JL. Syarif Mansyur No.149 Kel.Leok II
Nomor HP : 081241231279

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama : apt. Suyadi ,S.Farm
Tempat/Tanggal Lahir : Lamadong, 29 Nopember 1994
Alamat : Dusun Kineni RT 003 RW 002, Desa Lamadong 1, Kecamatan

Momunu, Kabupaten Buol, Provinsi Sulawesi Tengah Kab.Buol

Nomor HP : 085212329182
Email : suyadisuyadi068@gmail.com
Nomor STRA : 19941129/STRA-USB/2018/115456
Masa berlaku : 2023

Untuk bekerja sebagai Apoteker Penanggung Jawab (APA) pada :

Nama Fasilitas : Apotek Dian Farma
Alamat : JL. Syarif Mansyur No.149 Kel.Leok II

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIA.

Buol,....................
Yang membuat persetujuan,

Nurichsan, S.Hut.,M.Si