DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAJO

PUSKESMAS SOLO
ALAMAT :KELURAHAN SOLO JALAN ANDI MAKKARAKA
BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK
NOMOR :
Pada hari ini,

1. Nama
2. NIP
3. Jabatan

, januari 2017, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

: dr. ANDI ISNA FITRIANI, S Ked

: 19790515 200701 2 020
: Kepala Puskesmas

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan Puskesmas tentang obat
kadaluarsa/rusak/hilang dengan ini melakukan Pemeriksaan/Penelitian obat dan perbekalan
kesehatan di gudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Kepala Puskesmas

(dr. ANDI ISNA FITRIANI, S Ked)

NIP . 19790515 200701 2 020

Januari 2017

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAJO

PUSKESMAS SOLO
ALAMAT :KELURAHAN SOLO JALAN ANDI MAKKARAKA
BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK
NOMOR :
Pada hari ini,

, januari 2017, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
NIP
Jabatan

: dr. ANDI ISNA FITRIANI, S Ked

: 19790515 200701 2 020
: Kepala Puskesmas

2. Nama
NIP
Jabatan

:
:
:

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluarsa/rusak, telah dilakukan serah terima

obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.
,
Yang menerima,
Pengelola gudang farmasi kab. Wajo

Januari

2017

Yang menyerahkan,
Kepala UPTD Puskesma Solo

(dr. ANDI ISNA FITRIANI, S Ked)

NIP . 19790515 200701 2 020

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAJO

PUSKESMAS SOLO
ALAMAT :KELURAHAN SOLO JALAN ANDI MAKKARAKA

LAMPIRAN
Daftar obat kadaluarsa/rusak

No
1
2
3
4
5
6
7

NAMA OBAT
ATTAPULGIT
CTM
ERITROMICIN
ERGOTAMIN
CAFFEIN
EXTRAK
BELLADONE
GLASS IONOMER
HYDCAL

JUMLAH
2830
3497
100

TANGGAL
KADALUARSA

490
730
7
3

Kepala UPTD Puskesma Solo

(dr. ANDI ISNA FITRIANI, S Ked)

NIP . 19790515 200701 2 020

NO. BACTH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAJO

PUSKESMAS SOLO
ALAMAT :KELURAHAN SOLO JALAN ANDI MAKKARAKA

LAMPIRAN
Daftar obat Narkotoka/Psikotropika kadaluarsa/rusak

No
1
2

NAMA OBAT
DIAZEPAM INJ.
FENOBARBITAL

JUMLAH
60
53

TANGGAL
KADALUARSA
MARET 2016
FEBRUARI 2013

Kepala UPTD Puskesma Solo

(dr. ANDI ISNA FITRIANI, S Ked)

NIP . 19790515 200701 2 020

NO. BACTH
1102011
25379003-2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAJO

PUSKESMAS SOLO
ALAMAT :KELURAHAN SOLO JALAN ANDI MAKKARAKA
BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK
NOMOR :
Pada hari ini,

, januari 2017, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
NIP
Jabatan

: SALMIATI Amd.Kep
:: Pengelola Obat

2. Nama
NIP
Jabatan

:
:
:

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluarsa/rusak, telah dilakukan serah terima

obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.
,
Kepala UPTD Puskesma Solo

(dr. ANDI ISNA FITRIANI, S Ked)

NIP . 19790515 200701 2 020

Januari

2017

Pengelola Obat

SALMIATI Amd.Kep