LAMPIRAN I.

A
PERATURAN BERSA
MENTERI KESEHATA
KEPALA BADAN KEP
NOMOR
NOMOR
TANGGAL

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN APOTEKER MUDA

Instansi : UPTD PUSKESMAS KEC. PTK TIMUR Masa Penilaian Tgl. 02 Januari 2

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : JULIYASTIN R.P.,S.Far.,Apt.
2 NIP : 19840725 201001 2 023
3 NOMOR SERI KARPEG :
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : PONTIANAK, 25-07-1984
5 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN SEKOLAH YANG TELAH :
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : PENATA /III c/ 01-04-2013
8 JABATAN APOTEKER : APOTEKER MUDA
9 MASA KERJA GOLONGAN Lama :
Baru :
10 UNIT KERJA :

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KRED
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN PENGUSUL
LAMA BARU
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kefarmasian dan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau Sertifikat
C. Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan Gol III dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau Sertifikat
JUMLAH
ANGKA KRED
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN PENGUSUL
LAMA BARU
2. PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Menyiapkan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
 A. Menelaah atau mengkaji data-data
B. Membuat rencana kegiatan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Pemilihan
Perbekalan Farmasi
- Menentukan perbekalan farmasi 0.048
2. Perencanaan
- Menyusun Rencana Kebutuhan 0.02
3. Pengadaan
- Membuat Surat Pesanan 0.024
4. Sterilisasi sentral
- Merencanakan kegiatan sterilisasi sentral
- Uji Sterilisasi
5. Uji mutu bahan baku
6. Uji mutu sediaan obat jadi
7. Penerimaan
- Memeriksa perbekalan farmasi
8. Peyimpanan
- Mengelompokkan perbekalan farmasi
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep Individual
- Mengkaji resep
2. Visite Ke Ruang Rawat
3. Pelayanan Informasi Obat 24.275
4. Konseling Obat
5. Konsultasi Dengan Dokter,Perawat,dan tenaga lainnya 16.53
6. Pemantauan Penggunaan Obat
- Medokumentasikan
D. PELAYANAN FARMASI KHUSUS
1. Pelayanan kefarmasian jarak jauh (Remote Service)
2. Home Care
3. Ambulatory Services
4. Swamedikasi
5. Pelayanan Paliatif
E. Pengabdian Masyarakat
1. Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/Bencana Alam
2. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3. Program Khusus Saran Pelayanan Kesehatan
F. Pelaksanaan tugas di tempat yang resiko tinggi atau rawan
G. Menjadi saksi dalam Ppenghapusan perbekalan farmasi
H. Memimpin instalasi farmasi dan sterilisasi
Pekerjaan kefarmasian yang tidak sesuai dengan jenjang jabatannya
1.
2.
3.
4.
 5.
JUMLAH 40.897
ANGKA KRED
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN PENGUSUL
LAMA BARU
3. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
kefarmasian/kesehatan
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kefarmasian/kesehatan
C. Membuat buku pedoman atau petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang pelayanan kefarmasian
D. Menemukan atau mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang keframasian
E. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian
F. Melakukan penyuluhan di bidang kefarmasian/kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS
A. Mengajar yang berkaitan dengan bidang kefarmasian/kesehatan
B. Peran serta dalam seminar di bidnag kefarmasian/keehatan
C. Keanggotaan dalam Komite Farmasi Terapi (KFT)
D. Keanggotan dalam organisasi profesi Apoteker
1. Tingkat Nasional/Internasioanl, sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Prov/Kab/Kota, sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
E. Memperoleh gelar kesarjanaan
1. Memperoleh ijazah/gelar di bidang kesehatan
2. Memperoleh ijazah/gelar diluar bidnag kesehatan
F. Memperoleh piagam kehormatan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1. Ijazah Profesi Apoteker
2. Buku Catatan Pribadi Bulan Januari 2016 s/d Desember 2016 (2 semester)

Tanggal, Desember
Kepala UPTD Puskes
Kecamatan Pontianak

dr. Alfonza Nunuk U

 NIP. 19700611 199903

CATATAN/PENDAPAT TIM PENILAI:

Tanggal,
Ketua Tim

NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI:

Tanggal,
Pejabat

NIP.
 LAMPIRAN I.A
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 1113/MENKES/PB/XII/2008
: 26 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

EDIT

ilaian Tgl. 02 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016

N
IN R.P.,S.Far.,Apt.
201001 2 023

AK, 25-07-1984

II c/ 01-04-2013

ANGKA KREDIT MENURUT

PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
 ANGKA KREDIT MENURUT
PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Tanggal, Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

dr. Alfonza Nunuk Utari

NIP. 19700611 199903 2 004

Ketua Tim Penilai

Pejabat Penilai
 LAMPIRAN I.A
PERATURAN BERSA
MENTERI KESEHAT
KEPALA BADAN KEP
NOMOR
NOMOR
TANGGAL

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN APOTEKER MUDA

Instansi : UPTD PUSKESMAS KEC. PTK TIMUR Masa Penilaian Tgl. 02 Januari 2017 s/d 30 Des

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : JULIYASTIN R.P.,S.Far.,Apt.
2 NIP : 19840725 201001 2 023
3 NOMOR SERI KARPEG :
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : PONTIANAK, 25-07-1984
5 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN SEKOLAH YANG TELAH :
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : PENATA /III c/ 01-04-2013
8 JABATAN APOTEKER : APOTEKER MUDA
9 MASA KERJA GOLONGAN Lama :
Baru :
10 UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS KEC. PON

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDI
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN PENGUSUL
LAMA BARU
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar 150
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kefarmasian dan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau Sertifikat
C. Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan Gol III dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau Sertifikat
JUMLAH 150
ANGKA KREDI
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN PENGUSUL
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU
2. PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
A. Membuat kerangka acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Pemilihan
Perbekalan Farmasi
- Menentukan perbekalan farmasi
2. Perencanaan
- Menyusun Rencana Kebutuhan
3. Pengadaan
- Membuat Surat Pesanan
4. Penyimpanan
- Menyusun perbekalan farmasi
5. Penghapusan
- Merekapitulasi daftar Usulan
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep Individual
- Mengkaji Resep 0.8524
2. Visite Ke Ruang Rawat
3. Pelayanan Informasi Obat 9.405
4. Konseling Obat
5. Konsultasi Dengan Dokter,Perawat,dan tenaga lainnya 2.31
6. Pemantauan Penggunaan Obat
- Medokumentasikan
D. PELAYANAN FARMASI KHUSUS
1. Pelayanan kefarmasian jarak jauh (Remote Service)
2. Home Care
3. Ambulatory Services
4. Swamedikasi
5. Pelayanan Paliatif
E. Pengabdian Masyarakat
1. Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/Bencana Alam
2. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3. Program Khusus Saran Pelayanan Kesehatan
F. Pelaksanaan tugas di tempat yang resiko tinggi atau rawan
G. Menjadi saksi dalam Ppenghapusan perbekalan farmasi
H. Memimpin instalasi farmasi dan sterilisasi
Pekerjaan kefarmasian yang tidak sesuai dengan jenjang jabatannya
1.
2.
3.
4.
 5.
JUMLAH 12.5674
ANGKA KREDI
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN PENGUSUL
LAMA BARU
3. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
kefarmasian/kesehatan
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kefarmasian/kesehatan
C. Membuat buku pedoman atau petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang pelayanan kefarmasian
D. Menemukan atau mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang keframasian
E. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian
F. Melakukan penyuluhan di bidang kefarmasian/kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS
A. Mengajar yang berkaitan dengan bidang kefarmasian/kesehatan
B. Peran serta dalam seminar di bidnag kefarmasian/keehatan
C. Keanggotaan dalam Komite Farmasi Terapi (KFT)
D. Keanggotan dalam organisasi profesi Apoteker
1. Tingkat Nasional/Internasioanl, sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Prov/Kab/Kota, sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
E. Memperoleh gelar kesarjanaan
1. Memperoleh ijazah/gelar di bidang kesehatan
2. Memperoleh ijazah/gelar diluar bidnag kesehatan
F. Memperoleh piagam kehormatan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1. Ijazah Profesi Apoteker
2. Buku Catatan Pribadi Bulan Januari 2017 s/d Desember 2017

Tanggal, 30 Desember 2
Kepala UPTD Puskesm
Kecamatan Pontianak T
 A I N A,SKM
NIP. 19670910 198712 2

CATATAN/PENDAPAT TIM PENILAI:

Tanggal,
Ketua Tim

NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI:

Tanggal,
Pejabat P

NIP.
 LAMPIRAN I.A
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 1113/MENKES/PB/XII/2008
: 26 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

REDIT

anuari 2017 s/d 30 Desember 2017

N
ASTIN R.P.,S.Far.,Apt.
725 201001 2 023

ANAK, 25-07-1984

TA /III c/ 01-04-2013

PUSKESMAS KEC. PONTIANAK TIMUR

ANGKA KREDIT MENURUT

PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

150

150
ANGKA KREDIT MENURUT
PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
 ANGKA KREDIT MENURUT
PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Tanggal, 30 Desember 2017

Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur
 A I N A,SKM
NIP. 19670910 198712 2 005

Ketua Tim Penilai

Pejabat Penilai