PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UOBF PUSKESMAS GRABAGAN
Jalan Raya Grabagan-Rengel Kecamatan Grabagan
E-mail : puskesmasgrabagan@gmail.com
TUBAN - 62373

KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

PEMANTAUAN PENGELOLAAN OBAT-OBAT YANG PERLU DIWASPADAI PELABELAN OBAT HIGH

ALERT, LASA DAN KADALUARSA

RUANGAN : FARMASI
BULAN/TAHUN :
Pelabelan Obat Pelabelan Obat Pelabelan Obat
Nama Penilaian
No Tanggal High Alert LASA Kadaluarsa
Petugas (%)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*Target 100%
Compliance Rate :
Jumlah Kepatuhan (Ya)
x 100%
Jumlah Pemantauan (Ya+Tidak)
Penanggung Jawab

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS GRABAGAN
Jalan Raya Grabagan-Rengel Kecamatan Grabagan
E-mail : puskesmasgrabagan@gmail.com
TUBAN - 62373

KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

PENGELOLAAN OBAT-OBAT YANG PERLU DIWASPADAI PELABELAN OBAT HIGH ALERT, LASA
DAN KADALUARSA

RUANGAN : RUANG FARMASI

TAHUN :

Bulan
Keterangan
Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des

Jumlah kepatuhan
pelabelan yg
dilakukan oleh
petugas farmasi

Jumlah pemantauan
dalam 1 bulan

Capaian (%)

*Target : 100%

Mengetahui,
Ketua KPP

( )