PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS LIMBORO
Jl. Poros Tinambung-Allu Desa Palece, Kec. Limboro, Kode Pos 91354

LAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC, KTC

UNIT : KAMAR OBAT

No. Tanggal Identitas Korban Insiden Tipe Insiden Analisa Penyebab

1. Nama Pasien: Obat Medikasi Obat pasien tertukar

Umur: tertukar karena kemiripan nama
pasien
Nama Pasien: Obat Medikasi Obat pasien tertukar
Umur: tertukar karena kemiripan nama
pasien
2. Nama Pasien: Kesalahan Medikasi Terjadi kesalahan
Umur: penulisan penulisan obat karena
dosis obat ketidaktelitian petugas.
Obat yang diberikan
adalah prednison untuk
pasien dengan diagnosa
Bells Palsy. Dosis obat
yang tertulis di etiket
obat tidak sesuai
dengan dosis yang
tertulis di resep dan
rekam medik pasien. Di
etiket obat tertulis 3x1
sementara dosis yang
diresepkan 1x1.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Limboro

dr. Gunadil, MM.Kes

Nip. 19720530 200212 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS LIMBORO
Jl. Poros Tinambung-Allu Desa Palece, Kec. Limboro, Kode Pos 91354

LAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC, KTC

UNIT : RAWAT INAP

No. Tanggal Identitas Korban Insiden Tipe Insiden Analisa Penyebab

1. Nama Pasien: Pasien tidak Medikasi Saat pasien hendak

Umur: mengonsumsi pulang beberapa
Lama rawat inap: obat yang tablet obat
diberikan paracetamol
oleh petugas ditemukan di bawah
kasur tempat tidur dan
laci pasien. Setelah
dikonfirmasi ternyata
pasien tidak
mengonsumsi obat
yang diberikan oleh
petugas dan
berdampak pada lama
rawat inap. Hal ini
terjadi karena
kurangnya
pengawasan petugas
akan kepatuhan
minum obat pasien.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Limboro

dr. Gunadil, MM.Kes

Nip. 19720530 200212 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS LIMBORO
Jl. Poros Tinambung-Allu Desa Palece, Kec. Limboro, Kode Pos 91354

LAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC, KTC

UNIT : LABORATORIUM

No. Tanggal Identitas Korban Insiden Tipe Insiden Analisa Penyebab

1. Nama Pasien: Pengambilan Kelompok Pengambilan sampel

Umur: sampel darah prosedur klinis darah vena dilakukan
dilakukan berulang dan pasien
berulang dan merasa nyeri karena
pasien penentuan lokasi
mengalami pengambilan yang
nyeri kurang tepat.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Limboro

dr. Gunadil, MM.Kes

Nip. 19720530 200212 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS LIMBORO
Jl. Poros Tinambung-Allu Desa Palece, Kec. Limboro, Kode Pos 91354

LAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC, KTC

UNIT : .

No. Tanggal Identitas Korban Insiden Tipe Insiden Analisa Penyebab

1. Nama Pasien:
Umur:

2. Nama Pasien:
Umur:

3. Nama Pasien:
Umur:

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Limboro

dr. Gunadil, MM.Kes

Nip. 19720530 200212 1 007