Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALENGAAN
JL.Raya Palengaan, Pamekasan 69362
Tlp. (0324) 6122343. email: pkm.palengaan@gmail.com

FORM PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telp :

No Tanggal Catatan Nama obat, dosis, Identifikasi masalah Rekomendasi


Pengobatan cara pemberian terkait obat / tindak lanjut
Pasien
Riwayat Penyakit

Riwayat
Penggunaan Obat

Riwayat Alergi

Anda mungkin juga menyukai