Anda di halaman 1dari 2

RUMKITAL Dr.

MINTOHARDJO
Jl. Bendungan Hilir No. 17 Jakarta Pusat
Telp. 021 5703081-45/ 5749037-40
FORMULIR ASUHAN KEFARMASIAN

Ruang Perawatan : HASIL PEMERIKSAAN FISIK PENGGUNAAN OBAT SAAT INI


Pemeriksaan Nilai Tanggal Nama Obat + Regimen Indikasi tanggal
Nama Pasien : No
Normal Dosis
Rekam Medis : Tgl Tek. Darah
Lahir : Temperatur
Tinggi/Berat Badan :
Riwayat Penyakit Sekarang:
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Nilai Tanggal
Normal

Riwayat Penyakit Terdahulu:

MONITORING EFEK SAMPING OBAT


Nama Obat + Regimen Keluhan Tindak
Dosis (dicurigai) Lanjut
Riwayat Keluarga: HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/MIKROBIOLOGI

Riwayat Sosial:

EDUKASI OBAT PULANG


Riwayat Penggunaan Obat DIAGNOSIS
Nama Obat Regimen Indikasi Tindak Nama
+ Dosis Lanjut Obat + Regimen Cara Efek samping
Dosis Penggunaan Obat

PETUGAS FARMASI
tgl tgl tgl tgl tgl
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal Subyek (S) Obyektif (O) Asesmen (A) Rekomendasi (R) Paraf Petugas
(hasil pemeriksaan fisik) (hasil Pemeriksaan terukur/Lab) Penilaian Perkembangan Pasien Farmasi

Anda mungkin juga menyukai