BERITA ACARA

RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI

FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM PUSKESMAS
NOMOR : /2016

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tiga Februari Tahun Dua Ribu
Enam Belas, Kami Yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA JABATAN
1 H. Dadan Wardana, S.K.M Penanggung Jawab
2 dr. Meldawaty Simamora Sekertaris
3 dr. Eva Fariatul Aini Anggota
4 dr. Astri Anggota
5 Husni Ahmad Khusaeri, S.Si., Apt. Anggota
6 Ade Pitra, S.Farm. Anggota
7 Surtinem S.K.M Anggota
8 Euis Saja'ah Anggota
9 Yati Nurhayati. A.M.K Anggota
10 Nurbayinah Amd. Keb. Anggota
11 Puji Hastuti Amd. Keb. Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan

Kecamatan Cikancung Nomor : 800/16G/SK/UPTD/2016 Tanggal 06
Januari 2016, tentang Pembentukan Tim Penyusun Formularium
Puskesmas Cikancung Tahun 2016 telah melaksanakan penyusunan
Formularium Puskesmas Tahun 2016 dengan dasar usulan kebutuhan obat,
bahan habis pakai dan bahan laboratorium di puskesmas. Adapun rincian
Formularium Puskesmas Tahun 2016 sebagimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS TAHUN 2016

TANDA
NO NAMA JABATAN
TANGAN
1 H. Dadan Wardana, S.K.M Penanggung Jawab
2 dr. Meldawaty Simamora Sekertaris
3 dr. Eva Fariatul Aini Anggota
4 dr. Astri Anggota
5 Husni Ahmad Khusaeri, S.Si., Apt. Anggota
6 Ade Pitra, S.Farm. Anggota
7 Surtinem S.K.M Anggota
8 Euis Saja'ah Anggota
9 Yati Nurhayati. A.M.K Anggota
10 Nurbayinah Amd. Keb. Anggota
11 Puji Hastuti Amd. Keb. Anggota