SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Dra. MASILAH WATI, Apt

No.Anggota : 17071967002684 / 3214100927

Tempat, Tanggal lahir : Indramayu, 17 Juli 1967

Alamat (Sesuai KTP) : Blok Sukamukti Rt. 001 Rw. 001 Desa Lajer

Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) sebanyak 1 dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

Nama Sarana & Alamat

No. Nomor SIPA Jenis Praktik*) Jam Praktik
Praktik Apoteker
Apotek MT Farma
Jl. Raya Tukdana Praktek Pelayanan
1 19670717/SIPA 32.12/2016/2056 14:00 – 21:00 WIB
Kecamatan Tukdana Kefarmasian
Kabupaten Indramayu

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 25 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.10.000,-

Dra. MASILAH WATI, Apt

Jenis Praktik:
 Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian
 Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Dra. MASILAH WATI, Apt

No.Anggota : 17071967002684 / 3214100927

Tempat, Tanggal lahir : Indramayu, 17 Juli 1967

Alamat (Sesuai KTP) : Blok Sukamukti Rt. 001 Rw. 001 Desa Lajer

Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik kefarmasian
pada sarana/fasilitas manapun.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 25 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.10.000,-

Dra. MASILAH WATI, Apt