DATA PERNYATAAN POTENSI ANGGOTA DKR

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING WIDASARI

GUGUS DEPAN : …………………………………………………………

1. NAMA ANGGOTA DKR : ............................................................................... L / P

2. JABATAN DI DKR : ...............................................................................

3. ASAL SEKOLAH : ...............................................................................

: ...............................................................................

4. ALAMAT RUMAH : DESA ……………………………………….. RT …..... RW ……

BLOK ………………………………. KEC. …………………………

5. TKU PENEGAK : BANTARA / LAKSANA / PANDEGA

6. KURSUS / DIKLAT YANG PERNAH DIIKUTI : ...............................................................................

7. DATA POTENSI SAKA YANG YANG DIIKUTI : ...............................................................................

8. DATA POTENSI PRAMUKA GARUDA : ...............................................................................

9. KELAS SISWA ANGGOTA DKR SKR : ...............................................................................

Widasari, ……………………………………….
Mengetahui
Pembina Pramuka, Yang Membuat Pernyataan,

…………………………………………………. ………………………………………………………