PANITIA MUSYAWARAH CABANG II

PERKUMPULAN GURU MADRASAH

KECAMATAN RANCAH
Sekretariat : Jl. Rumah Sakit No. 20 Desa Situmandala – Kecamatan Rancah
Kabupaten Ciamis – Jawa Barat 46214

FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA UMUM

PGM INDONESIA KECAMATAN RANCAH
MASA BHAKTI 2023-2028

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap : ..................................................................
2. Tempat/Tgl/Lahir : ..................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Gelar Akademik : ..................................................................
5. Status : PNS / GTY / GTT
6. NIP/NIY : ..................................................................
7. NUPTK : ..................................................................
8. Alamat Lengkap : ................................................................
................................................................
9. Alamat e-mail : ................................................................
10. No. TLP/HP : ................................................................
B. Identitas Tempat Mengajar
1. Nama RA/Madrasah : ................................................................
2. Alamat Lengkap : ................................................................
................................................................

C. Pengalaman Organisasi : ................................................................

D. Visi Misi Menjadi Ketua PGM
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai bakal calon Ketua Umum PGM Indonesia Kecamatan Rancah berdasarkan
Pengumuman Panitia Muscab II PGM Indonesia tahun 2023 Nomor : 0021/A/Pan-Muscab/PGM-Rch/IX/2023
tanggal 21 September 2023.
Bersama ini pula dilampirkan berkas persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan Organisasi

Rancah, …….. September 2023

Pas Photo PENDAFTAR
Ukuran 4x6
Background Materai
Warna Hijau Rp.6.000

Formulir tersebut di Isi dengan melampirkan :

1. Surat Keterangan dukungan dari Pengurus DPC atau KKM
2. Foto Kopi KTP
3. Catatan Visi dan misi serta Rencana Program Kerja
4. Pas Photo Ukuran 4 X 6 2

Dikembalikan kembali ke Panitia sebelum Tanggal……………………………..2023