FORMULIR CALON SISWA DIKLAT KADER TK.

PRATAMA
PENGURUSAN CABANG PEMUDA PANCA MARGA
KABUPATEN BOGOR

I. Nama Lengkap : ..............................................................................

Tempat, Tgl, Lahir : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Pendidikan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
...............................................................................
Sinyalemen : 1. Tinggi Badan : .............................. cm
2. Berat Badan : ...............................Kg
3. Rambut : ...................................
4. Gologang Darah : ...................................
5. Warna Kulit : ...................................

II. Pengalaman Organisasi :

1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................

III. Kursus / Penataran / Pendidikan yang pernah diikuti :

1. ...................................... 2. .................................... 3. ..................................

IV. Nama Orang Tua : ..............................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
...............................................................................
No. Skep : ..............................................................................

V. Keluarga / Saudara yang berstatus Veteran RI (1945, Dwikora, Trikora, dan Timor Timur Dll)
Anggota TNI, catat bila ada :
1. ........................................ Alamat : ..................................................................
2. ........................................ Alamat : ..................................................................

VI. Dengan Sukarela penuh kesadaran, saya menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti
DIKLATDER TINGKAT PRATAMA KABUPATEN BOGOR.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Bogor, ……………………….2022

Mengetahui, Tanda Tangan Siswa

Orang Tua / Wali Siswa

……………………………. ………………………………..
 SATUAN KOMANDO LATIHAN
DIKLAT KADER TINGKAT PRATAMA ANGKATAN XVII TAHUN 2022
PENGURUS CABANG PEMUDA PANCA MARGA KABUPATEN BOGOR
Jln. Gunung Salak Endah, Kp. Lokapurna Desa Gunung Sari (085814687111)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI / SUAMI / ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................

Hubungan : .................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................

.................................................................................................................

Sebagai wakil dari diri saya sendiri / wali / orang tua dari :

Nama : .................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................

.................................................................................................................

Dengan ini menyatakan, tidak keberatan Anak/Cucu/Suami/Istri/Saudara saya untuk

mengikuti Diklat Kader Tingkat Pratama Pemuda Panca Marga Kabupaten Bogor Tahun
2022.

Bila terjadi sesuatu hal atas diri saya sewaktu mengikuti pelatihan tersebut diatas, segala
resiko akan saya tanggung sendiri dan tidak akan menuntut apapun juga kepada Satuan
Komando Latihan dan Pengurus Cabang Pemuda Panca Marga Kabupaten Bogor.

Bogor, ……………………………2022

Yang Menyatakan

Materai

……………………………………
 PERSYARATAN CALON SISWA DIKLATDER ANGKATAN XVII TAHUN 2022
TINGKAT PRATAMA BATALYON 08 BOGOR

1. ANGGOTA PEMUDA PANCA MARGA YANG TERCATAT DIRANTING

SETEMPAT DIBUKTIKAN DENGAN KARTU TANDA ANGGOTA PPM, PRIA

MAUPUN WANITA ;

2. FOTO COPY SKEP ORANG TUA/ KAKEK/ NENEK/ SURAT KETERANGAN DARI

KETUA RANTING SETEMPAT ;

3. PAS PHOTO UKURAN 3X4 SEBANYAK 2 LEMBAR (BERWARNA) MEMAKAI

ATRIBUT TANPA TUTUP KEPALA ;

4. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI PUSKESMAS SETEMPAT ;

5. USIA 17 s.d 40 TAHUN

6. MEMBAWA RANSEL ATAU TAS GENDONG WARNA HITAM ;

7. MEMBAWA SEPATU LARS PANJANG (CEKO) DAN KAOS KAKI ;

8. MEMBAWA CELANA PDL HITAM ;

9. MEMBAWA PEMPLES (TEMPAT AIR MINUM) ;

10. MEMBAWA KOPEL RIEM DAN TONGKAT BAMBU UKURAN 1 METER ;

11. MEMBAWA PERLENGKAPAN MANDI ;

12. MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN DAN DIKETAHUI OLEH PIMPINAN

RANTING, LVRI DAN RAMIL SETEMPAT ;

13. SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA / SUAMI / ISTRI ;

14. MEMBAWA PERLENGKAPAN SHOLAT UNTUK YANG BERAGAMA ISLAM ;

15. OBAT-OBATAN YANG DIPERLUKAN OLEH SISWA MASING-MASING.