SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhum Sunda bin Asnali, yang meninggal dunia pada hari Selasa, 03 Mei
2022 di rumah dan dimakamkan di Kp. Madrasah, RT.004/006 Desa Gunung Sari Kec, Pamijahan Kab. Bogor, semasa hidupnya
manikah dengan seorang perempuan bernama Aisah dan telah dilahirkan 6 (enam) anak, yang kini masih hidup :

1. Nama : Aisah
Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 06-06-1963
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kec. Pamijahan Kab. Bogor

2. Nama : Rina Marlina

Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 12-07-1984
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kec. Pamijahan Kab. Bogor

3. Nama : Iim Nurhayati

Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 27-10-1986
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kec. Pamijahan Kab. Bogor

4. Nama : Dede Iman

Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 15-07-1986
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kec. Pamijahan Kab. Bogor

5. Nama : Neng Emi

Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 26-06-1989
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kec. Pamijahan Kab. Bogor

6. Nama : Winda
Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 04-12-1995
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kec. Pamijahan Kab. Bogor

7. Nama : Mohamad Zidan

Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 15-09-2002
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kec. Pamijahan Kab. Bogor

Demikian kami ke 5(lima) anak yang sah dari Almarhumah Sunda bin Asnami, kami buat keterangan Waris ini dalam keadaan
sehat walafiat tidak dalam tekanan maupun paksaan dari siapapun, dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan segala isi
surat ini dipertanggungjawabkan sepenuhnya oleh kami para ahli waris, apabila dikemudian hari terjadi permasalahan,
membebaskan para saksi-saksi serta Kepala Desa dan Camat yang turut menandatangani Surat Keterangan ini.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-Saksi : Tanda tangan para ahli waris

1. Aisah
1. RT. Ata 2. Rina Marlina
(Ketua RT.004/006) 3. Iim Nurhayati
2. Haji Salim 4. Dede Iman
5. Neng Emi
6. Winda
7. Mohamad Zidan

Mencatat

Tanggal ………………. Tanggal :

Nomor ………………... Nomor : 593 / / XII/2020

Kepala Desa Gunung Sari

 SURAT PERMOHONAN PELIMPAHAN NOMOR PORSI

Kepada Yth

Kepala Kantor Kementrian Agama

Kabupaten Bogor

Di

Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mohamad Zidan

No. KTP : 3201171509020005

Tempat / Tanggal Lahir : Bogor, 15-09-2002

Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kecamatan Pamijahan Kab. Bogor

Dengan ini mengajukan permohonan pelimpahan nomor porsi haji atas nama almarhum ayah/ibu saya.

Nama : Sunda

No. KTP : 3201170402580001

Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kecamatan Pamijahan Kab. Bogor

Nomor Porsi : 1000848461

BPS / BPIH : Permata Syariah

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Bogor, ………………………….

Pemohon

Mohamad Zidan
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH WAFAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mohamad Zidan

Tempat / Tanggal Lahir : Bogor, 15-09-2002

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kecamatan Pamijahan Kab. Bogor

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi Jemaah haji regular yang wafat atas nama SUNDA sesuai dengan
surat kuasa yang telah diberikan oleh para pemberi kuasa.

Apabila di kemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas kuasa penerima pelimpahan nomor porsi
Jemaah haji wafat, maka siap bertanggung jawab secara administrasi dan atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bogor, ………………………..

Yang Membuat Pernyataan

Mohamad Zidan
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Aisah
Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 06-06-1963
Hub. Keluarga Dengan Almarhum : Istri
Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kec. Pamijahan Kab. Bogor

2. Nama : Rina Marlina

Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 12-07-1984
Hub. Keluarga Dengan Almarhum : Anak
Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kec. Pamijahan Kab. Bogor

3. Nama : Iim Nurhayati

Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 27-10-1986
Hub. Keluarga Dengan Almarhum : Anak
Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kec. Pamijahan Kab. Bogor

4. Nama : Dede Iman

Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 15-07-1986
Hub. Keluarga Dengan Almarhum : Anak
Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kec. Pamijahan Kab. Bogor

5. Nama : Neng Emi

Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 26-06-1989
Hub. Keluarga Dengan Almarhum : Anak
Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kec. Pamijahan Kab. Bogor

6. Nama : Winda
Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 04-12-1995
Hub. Keluarga Dengan Almarhum : Anak
Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kec. Pamijahan Kab. Bogor

Dengan ini secara bersama sama memberi kuasa kepada :

Nama : Mohamad Zidan

Tempat / Tanggal Lahir : Bogor, 15-09-2002
Hub. Keluarga dengan Almarhumah : Anak
Alamat : Kp. Madrasah Rt.004/006 Desa Gunung Sari Kec. Pamijahan Kab. Bogor

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jamaah haji regular wafat atas nama SUNDA nomor Porsi 100848461 dan
menggantikan keberangkatan menunaikan Ibadah Haji.

Penerima Kuasa dapat melakukan pengurus dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yang diperlukan sesuai
dengan peraturan yang berlaku dan melakukan hal hal yang selayaknya dilakukan oleh seorang penerima kuasa
sesuai peraturan perundang-undangan.
Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa Bogor,

Pemberi Kuasa

Mohamad Zidan 1. Aisah

2. Rina Marlina

3. Iim Nurhayati

4. Dede Iman

5. Neng Emi

6. Winda

Mengetahui,

Ketua RT Ketua RW

……………………………… …………………………..

Lurah / Desa Camat / Kecamatan

……………………………….. ………………………………..