MODEL N.

1
KANTOR DESA : POROAN
KECAMATAN : LAMALA
KABUPATEN : BANGGAI

SURAT KETERANGAN PERKAWINAN

Nomor : 73/ 470/ DS-PRN/ IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SURATMAN SODENG
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7201051312980001
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan Tanggal Lahir : POROAN, 13 DESEMBER 1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : DESA POROAN
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristri : JEJAKA
b. Perawan : Perawan, Janda :-
10. Nama Istari/ Suami terdahulu :-

Adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang pria

1. Nama Lengkap dan Alias : ASGAP SAILAMA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7201051708740001
3. Tempat dan Tanggal Lahir : POROAN, 17 AGUSTUS 1974
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : WIRASWASTA
7. Alamat : DESA BENTEAN, KEC. BANGGAI SELATAN

Dengan Seorang Wanita

1. Nama Lengkap dan Alias : RATNA SODENG
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7201055610770001
3. Tempat dan Tanggal Lahir : POROAN, 16 OKTOBER 1977
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : DESA BENTEAN, KEC. BANGGAI SELATAN

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Poroan, 18 April 2022

Kepala Desa/ Lurah

RISMAN TADJUDIN, S.H.

 MODEL N. 2

PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202

Kepada Yth,

Kepala KUA Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . .

Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan hormat, kmai mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
Calon Suami : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan Calon
Istri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pada hari . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . .
jam. . . . . . . . . . . . bertempat di . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :

1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/ Kelurahan ( N 1 )

2. Surat Permohonan Kehendak Nikah ( N 2 )
3. Persetujuan Calon Mempelai ( N 3 )
4. Surat Ijin Orang Tua ( N 4 )
5. Foto Copy KTP : Catin, Orang Tua dan Saksi
6. Foto Copy Akte Kelahiran
7. Foto Copy Kartu Keluarga
8. Pas Foto 2 x 3 = 3 Lembar
9. Pas Foto 4 x 6 = 1 Lembar
10. Akta Cerai Asli bagi Janda/ Duda
11. Rekomendasi Pindah Nikah
12. Slip Setoran Bank
13. KK Asli ( bagi yang mau pisah KK )
14. Sumbangan Al-Qur’an 1 buah dan Iqra’ 1 Buah

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Wassalam.
Diterima Tanggal . . . . . . . . . . . . . . Pemohon,
Yang Menerima.
Kepala KUA/ Penghulu

.................... .................
 MODEL N. 3

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : SURATMAN SODENG
2. Bin : ASGAP SAILAMA
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7201051312980001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : POROAN, 13 DESEMBER 1999
5. Kewarganegaraaan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : DESA POROAN

B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : RINI NUR AZIZAH
2. Bin : UKIK MULYADI
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 3601225901980001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : PANDEGLANG, 19 JANUARI 1998
5. Kewarganegaraaan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR
8. Alamat : KP CIINJUK, DESA CIINJUK, KEC.
CADASARI, KAB. PANDEGLANG.
BANTEN.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran diri
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Poroan, 18 April 2022

Calon Suami Calon Istri

SURATMAN SODENG RINI NUR AZIZAH

 MODEL N. 4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap dan Alias : ASGAP SAILAMA
2. Bin : ALI SAILAMA
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7201051708740001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : POROAN, 17 AGUSTUS 1974
5. Kewarganegaraaan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : DESA BENTEAN, KEC. BANGGAI
SELATAN

1. Nama Lengkap dan Alias : RATNA SODENG

2. Bin : SOBAN SODENG
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7201055610770001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : POROAN, 16 OKTOBER 1977
5. Kewarganegaraaan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : IRT
9. Alamat : DESA BENTEAN, KEC. BANGGAI
SELATAN

Adalah Ayah dan Ibu Kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : SURATMAN SODENG
2. Bin : ASGAP SAILAMA
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7201051312980001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : POROAN, 13 DESEMBER 1999
5. Kewarganegaraaan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : DESA POROAN

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : RINI NUR AZIZAH
2. Bin : UKIK MULYADI
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 3601225901980001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : PANDEGLANG, 19 JANUARI 1998
5. Kewarganegaraaan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR
9. Alamat : KP CIINJUK, DESA CIINJUK, KEC.
CADASARI, KAB. PANDEGLANG.
BANTEN.

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.

Poroan, 18 April 2022

Ayah Ibu
ASGAP SAILAMA RATNA SODENG