Model N1

KANTOR PERATIN : KURIPAN

KECAMATAN : PESISIR UTARA
KABUPATEN/KOTA : PESISIR BARAT

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

NOMOR :474.2/78 /VI.09.2001/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : RIZKI ILHAMDHANI
2. Bin/Binti : IKAL FIKRI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1804031506970001
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan Tanggal lahir : Kuripan,15-06-1997
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Pekon Kuripan Kec. Pesisir Utara Kab. Pesisir Barat
10. Status Perkawinan : Jejaka
a. Laki-Laki : Jejaka,Duda atau
Beristri Ke …………………...
b. Perempuan : Gadis, Janda atau
Bersuami Ke …………….
11. Nama Istri/Suami Terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama lengkap dan Alias : IKAL FIKRI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1804032107720004
Tempat dan Tanggal Lahir : KURIPAN 31-07-1972
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Pekon Kuripan Kec. Pesisir Utara Kab. Pesisir Barat

Dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan Alias : KHODIJAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1804032608730002
Tempat dan Tanggal Lahir : BANDAR 26-08-1973
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pekon Kuripan Kec. Pesisir Utara Kab. Pesisir Barat

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuripan, 08 JULI 2022

An. Peratin Kuripan
Sekretaris Pekon

EFRIZAL KONEDI
 Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Kuripan, 08 JULI 2022

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Pesisir Utara
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama :
Nama :
calon suami : RIZKI ILHAMDHANI
calon Istri : NOPIKA WULANDARI
Hari/Tanggal/Jam : ………………………………………………………..
Tempat Akad Nikah : …………………………………………………………………………….

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon mempelai
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Akte kelahiran
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Pas Poto 2 x 3 cm = 5 Lembar berlatar belakang biru
7. Pas Poto 4 x 6 cm = 2 Lembar
8. Foto Copy ijazah = 2 Lembar
9. ……………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan,kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal:…………………………..
Yang menerima, Wassalam,
Kepala KUA/ /PPN Luar Negeri Pemohon

…………………………………………….. RIZKI ILHAMDHANI

 FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N3
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN

Yang bertandatangan dibawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama : RIZKI ILAHAMDHANI
2. Bin/Binti : IKAL FIKRI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1804031506970001
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat dan Tanggal lahir : KURIPAN ,15-06-1997
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : WIRASWASTA
9. Alamat : Pekon Kuripan Kecamatan Pesisir Utara Kab. Pesisir Barat
10. Status Perkawinan : Jejaka
B. Calon Istri :
1. Nama : NOPIKA WULANDARI
2. Bin/Binti : M. IRAWAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 180413201065002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan Tanggal lahir : PUGUNG MALAYA 13-11-1998
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : PEGAWAI KONTRAK
9. Alamat : MALAYA
10. Status Perkawinan : Gadis

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela,dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan siapapun juga, setuju untuk melansungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Kuripan, 08 JULI 2022

Calon Suami Calon Istri

RIZKI ILHAMDHANI NOPIKA WULANDARI

 Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

A. Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama lengkap dan Alias : IKAL FIKRI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :1804032107720004
3. Tempat dan Tanggal Lahir : KURIPAN, 31-07-1972
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : Pekon Kuripan Kec. Pesisir Utara Kab. Pesisir Barat
B.
1. Dengan seorang wanita :
2. Nama lengkap dan Alias : KHODIJAH
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1804036608730002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : BANDAR, 26-08-1973
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Pekon Kuripan Kec. Pesisir Utara Kab. Pesisir Barat

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama : RIZKI ILHAMDHANI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1804031506970001
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan Tanggal lahir : KURIPAN, 15-06-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Pekon Kuripan Kec. Pesisir Utara Kab. Pesisir Barat
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Kuripan, 08 JULI 2022

Ayah Ibu

IKAL FIKRI KHODIJAH

 SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : RIZKI ILHAMDHANI
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1804031506970001
2. Jenis Kelamin : LAKI -LAKI
3. Tempat dan Tanggal lahir : KURIPAN 15-06-1997
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Pekon Kuripan Kec. Pesisir Utara Kab. Pesisir Barat
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan
siapapun baik secara adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara, dan benar-benar masih Gadis
(Perawan)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari tidak
benar, saya bersedia ditindak sesuai dengan peraturan dan per undang - undangan yang berlaku.

Kuripan , 08 JULI 2022

Yang membuat pernyataan

RIZKI ILHAMDHANI

Saksi-Saksi :
1. ………………………. ( )

2. …………………….... ( )

Mengetahui
An. Peratin Kuripan
Sekretaris Pekon

EFRIZAL KONEDI