LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

MODEL N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth,
Kepala, KBRI/KJRI/KUA ......
Di Salatiga Jawa Tengah

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama :
Calon Suami : MUHAMMAD HANAFI
Calon Istri : INDAH ULFA YULIANTI
Hari/Tanggal/Jam : Jumat, 21-10-2022 08:00
Tempat Akad Nikah : DUSUN KAYUMAS, KEBUMEN, BANYUBIRU, KABUPATEN SEMARANG

Bersama ini kami sampaikan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawainan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte lahir
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Pas foto ukuran 2x3 = 4, 3x4 = 2 lembar dan 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru
(Jika Pemohon tidak beragama muslim, maka pas foto diharapkan berdampingan)
7. Fotokopi akte cerai bagi janda/duda cerai hidup (khusus pemohon cerai hidup)
8. Fotokopi Akte kematian bagi janda / duda cerai mati(khusus pemohon suami/istri
cerai mati)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan,

Di terima tanggal ..... Pemohon

Yang menerima
Kepala KUA/Penghulu/PPN/Luar Negeri

............
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

MODEL N1

KANTOR DESA / KELURAHAN : KUTOWINANGUN LOR

KECAMATAN : TINGKIR
KABUPATEN / KOTA : SALATIGA

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MUHAMMAD HANAFI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3373022405990001
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SALATIGA, 24 MEI 1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : CANDEN RT05/03, KUTOWINANGUN LOR, TINGKIR, SALATIGA
9. Status Perkawinan :
a. Laki - Laki : JEJAKA
b. Perempuan : PERAWAN
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : ISMADI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 0000000000000000
Tempat dan Tanggal Lahir : -
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : -
Alamat : -
dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : SITI HALIMAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3373024701710003
Tempat dan Tanggal Lahir : SALATIGA, 07 JANUARI 1971
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : CANDEN RT 05 RW 03 KUTOWINANGUL LOR, TINGKIR, SALATIGA

Demikian, surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Salatiga,
Lurah

.................
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

MODEL N4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan alias : MUHAMMAD HANAFI
2. Bin : ISMADI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3373022405990001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SALATIGA, 24 MEI 1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : CANDEN RT05/03, KUTOWINANGUN LOR, TINGKIR, SALATIGA

B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan alias : INDAH ULFA YULIANTI
2. Bin : JUMAIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3322076306000002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : KAB SEMARANG, 23 JUNI 2000
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : DUSUN KAYUMAS RT03 RW03, KEBUMEN, BANYUBIRU, KABUPATEN
SEMARANG

Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya bahawa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa adanya paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Dengan surat persetujuan ini di buat untuk di pergunakan seperlunya.

Salatiga, 30 Agustus 2022

Calon Suami Calon Istri
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

MODEL N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan alias : ISMADI
2. Bin : -
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 0000000000000000
4. Tempat dan Tanggal Lahir : -
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : -

B. 1. Nama Lengkap dan alias : SITI HALIMAH

2. Bin : MUH YASIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3373024701710003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SALATIGA, 07 JANUARI 1971
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PEDAGANG
8. Alamat : CANDEN RT 05 RW 03 KUTOWINANGUL LOR, TINGKIR, SALATIGA

adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap dan alias : MUHAMMAD HANAFI
2. Bin : ISMADI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3373022405990001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SALATIGA, 24 MEI 1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : CANDEN RT05/03, KUTOWINANGUN LOR, TINGKIR, SALATIGA

memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan alias : INDAH ULFA YULIANTI
2. Bin : JUMAIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3322076306000002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : KAB SEMARANG, 23 JUNI 2000
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : DUSUN KAYUMAS RT03 RW03, KEBUMEN, BANYUBIRU, KABUPATEN
SEMARANG
Demikian, surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Salatiga, 30 Agustus 2022

Ayah Ibu