LAMPIRAN VIII

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami

1. Nama lengkap dan alias : ARI RUSNANTO

2. Bin : RUSIADI
3. Tempat dan tanggal lahir : SIDOREJO, 05-02-1998
4. Warganegara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : WIRASWASTA
7. Tempat tinggal : JL. SETIA MAKMUR, RT.004/RW.003
DESA TASIK SERAI TIMUR

B. Calon Istri

1. Nama lengkap dan alias : SUCI SULISTIA NINGSIH

2. Binti : SUTEKNO
3. Tempat dan tanggal lahir : DURI, 27-04-1999
4. Warganegara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
7. Tempat tinggal : JL. SUKOREJO, RT.004/RW.008,
DESA TALANG MANDI KECAMATAN MANDAU

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tasik Serai Timur, 15 Desember 2023

I. CALON SUAMI II. CALON ISTRI

( ARI RUSNANTO ) ( SUCI SULISTIA NINGSIH )