Lampiran 9 KMA No 477 Tahun 2004

Pasal 7 ayat ( 2 )
urup c -
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Calon Suami :

1. Nama lengkap dan alias : OKI ANGGARA

2. Bin : Suzilin
3. Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung, 03 Januari 1993
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Desa Sumberbendo Kec. Pucanglaban.

II. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : DEVITA YULIAS SETYANINGRUM

2. Binti : Suhartono
3. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 20 Mei 1988
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Rt 01/01, Bangsal, Pesantren, Kediri.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Sumberbendo, 07 September 2013
I. Calon Suami II. Calon Istri

OKI ANGGARA DEVITA YULIAS SETYANINGRUM