LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAA N PENCATATAN PERNIKAHAN

MODEL N1
KANTOR DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN : BOSAR MALIGAS
KABUPATEN / KOTA : SIMALUNGUN

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 400.12.3.2/ /36.8.2/2009/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhya bahwa:
1. Nama : RUDIANTO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1208082208900002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Balam, 22 Agustus 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Afd III Bukit Lima, Nagori Marihat Tanjung
Kecamatan Bosar Maligas
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
Atau beristri ke 2 : Jejak
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
10. Nama Istri / Suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari Perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : MUNIR
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1208080101610004
Tempat dan Tanggal Lahir : Padang Puluh, 01 Januari 1961
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Afd III Bukit Lima, Nagori Marihat Butar

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias : MESRIAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1208086006740001
Tempat dan Tanggal Lahir : Jawa Tengah, 20 Juni 1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tnagga
Alamat : Afd III Bukit Lima, Nagori Marihat Tanjung

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Marihat Tanjung, 03 Agustus 2023

PANGULU MARIHAT TANJUNG

(MUHAMMAD SURIAWAN, S.Pd.I)

LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

PORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

MODEL N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : RUDIANTO
2. Bin : MUNIR
3. NIK : 1208082208900002
4. Tempat/Tanggal lahir : Balam, 22 Agustus 1990
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat Tinggal : Afd III Bukit Lima, Nagori Marihat Tanjung
Kecamatan Bosar Maligas
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : HERLINA FRISKI DEWI SIHOTANG
2. Binti : NURHADIN SIHOTANG
3. NIK : 1208085801890001
4. Tempat/Tanggal lahir : Parbutaran, 18 Januari 1989
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat Tinggal : Huta I Marihat Butar, Nagori Marihat Butar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikianlah Surat Persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Marihat Tanjung, 03 Agustus 2023

Calon Suami, Calon Istri,

RUDIANTO HERLINA FRISKI DEWI SIHOTANG

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

PORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

MODEL N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : MUNIR
2. NIK : 1208080101610004
3. Tempat dan tanggal lahir : Padang Puluh, 01 Januari 1961
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan BUMN
7. Tempat Tinggal : Afd III Bukit Lima, Nagori Marihat Tanjung

B. 1. Nama lengkap dan alias : MESRIAH

2. NIK : 1208086006740001
3. Tempat dan tanggal lahir : Jawa Tengah, 20 Juni 1974
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Tempat Tinggal : Afd III Bukit Lima, Nagori Marihat Tanjung
Adalah ayah kandung dan Ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : RUDIANTO
2. Bin : MUNIR
3. NIK : 1208082208900002
4. Tempat dan tanggal lahir : Balam, 22 Agustus 1990
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat Tinggal : Afd III Bukit Lima, Nagori Marihat Tanjung
Kecamatan Bosar Maligas
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : HERLINA FRISKI DEWI SIHOTANG
2. Bin : NURHADIN SIHOTANG
3. NIK : 1208085801890001
4. Tempat dan tanggal lahir : Parbutaran, 18 Januari 1989
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat Tinggal : Huta I Marihat Butar, Nagori Marihat Butar

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Marihat Tanjung, 03 Agustus 2023

Ayah Ibu

MUNIR MESRIAH