FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. 1. Nama lengkap dan alias : Mahdi

2. Bin : Warga
3. Nomor Induk Kependudukan : 3209090409700001
4. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 04-08-1970
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun III, RT 001 RW 001 Desa Winduhaji, Kabupaten Cirebon

II. 1. Nama lengkap dan alias : Santi

2. Binti : Tawes
3. Nomor Induk Kependudukan : 3209094509730001
4. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 05-09-1973
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dusun III, RT 001 RW 001 Desa Winduhaji, Kabupaten Cirebon

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : Marini
2. Bin : Mahdi
3. Nomor Induk Kependudukan : 3209094504980007
4. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 05-04-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Dusun III, RT 001 RW 001 Desa Winduhaji, Kabupaten Cirebon

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : Doni Permana
2. Bin : Nana Juhana
3. Nomor Induk Kependudukan : 3208131301920010
4. Tempat dan tanggal lahir : Kuningan, 13-01-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dusun Manis, RT 005 RW 002 Desa Bojong, Kecamatan Cilimus

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untukdigunakan seperlunya

Bojong , Oktober 2019

I. Ayah II. Ibu

( ........................................... ) ( ........................................... )
 SURAT PERNYATAAN JEJAKA/ PERAWAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap dan alias : Doni Permana

2. Bin : Nana Juhana
3. Nomor Induk Kependudukan : 3208131301920010
4. Tempat dan tanggal lahir : Kuningan, 13-01-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dusun Manis, RT 005 RW 002 Desa Bojong, Kecamatan Cilimus
9. Status : Jejaka

Dengan ini bersumpah Demi Allah saya bersumpah dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa
sampai saat ini saya masih Jejaka dan tidak sedang terikat perkawinan dengan yang lain.
Sumpah dan pernyataan ini saya lakukan untuk memperkuat data pribadi saya yang akan menikah dengan
seorang Perempuan dengan identitas :

1. Nama lengkap dan alias : Marini

2. Bin : Mahdi
3. Nomor Induk Kependudukan : 3209094504980007
4. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 05-04-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Dusun III, RT 001 RW 001 Desa Winduhaji, Kabupaten Cirebon
9. Status : Perawan

Pernyataan ini saya lakukan dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila sumpah dan pernyataan ini tidak benar, maka saya siapa dituntut sesuai hukum
yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun.

Demikian sumpah dan pernyataan ini saya buat agar menjadi maklum.

Bojong, .. Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

MATERAI 6000

Doni Permana

Saksi- saksi :

1. ( )

2. ( )