PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

KECAMATAN TOWEA
DESA BHONTU-BHONTU
Alamat : Jln. Poros Bhontu-Bhontu Timur........ Kode Pos 93623

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

NOMOR : 140/114/VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ILHAM
2. Bin/Binti : RAMLI
3. Nik :7403372908020002
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan TanggakLahir : Bontu-Bontu, 29-08-2005
6. Kewarganegaraan : INDONESIA
7. Agama : ISLAM
8. Pekerjaan : Belum bekerrja
9. Alamat : RT 001/RW 001 Desa Bhontu-Bhontu
10. Status Perkawinan :
a. Laki – Laki : Jejaka, Duda :JEJAKA
Atau Beristri Ke…………………………
b. Perempuan :-
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap : RAMLI
Nik :7403060107770237
Tempat dan Tanggal Lahir : Bontu-Bontu, 01-07-1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Desa Bhontu-Bhontu
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap : DARMA
Nik :7403064107810234
Tempat dan Tanggal Lahir : Bontu-Bontu, 01-07-1981
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Bhontu-Bhontu
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bhontu-bhontu,. 13 Juni 2023
Kepala Desa BHONTU-BHONTU

DARWIS
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan
Kepada Yth,

Kepala KUA Kecamatan Towea

Di –

Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas

nama kami calon suami : ILHAM……………………………dengan calon istri :
WINDI……pada hari ………………Tanggal ………………………………….jam
…………………..bertempat di ……………………………………………

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendk perkawinan untuk atas

nama :

Calon Suami : ILHAM

Calon Istri : WINDI

Hari/Tanggal/Jam : Kamis, 15 Juni 2023

Tempat Akad Perkawinan : Desa Torokeku

Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagaiberikut :

1. Surat PengantarPerkawinan dari Desa

2. Persetujuan Calon Mempelai

3. FC KTP

4. FC Akte Kelahiran

5. FC Kartu Keluarga

6. Paspoto 2 x 3 = 3 Lembar, 3 x 4 = 3 Lembar, 4 x 6 = 3 Lembar.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa dihadiri dan
dicatat sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal………….
Wassalam
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu Pemohon

……………………….. …………………………
 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami

1. Nama : ILHAM

2. Bin : RAMLI

3. Nik : 7403372908020002

4. Jenis Kelamin :Laki-Laki

5. Tempat dan TanggakLahir : Bontu-Bontu, 29-08-2005

6. Kewarganegaraan : INDONESIA

7. Agama : ISLAM

8. Pekerjaan : Belum bekerjja

9. Alamat : DESA BHONTU-BHONTU

B. Calon Istri

1. Nama : WINDI

2. Binti : SUPARDI

3. Nik :7405016101060001

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Tempat dan TanggakLahir : Torokeku, 21-01-2006

6. Kewarganegaraan : INDONESIA

7. Agama : ISLAM

8. Pekerjaan : Belum bekerja

9. Alamat : Desa Torokeku Kec. Tinanggea

Kab. Konawe selatanx

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan

kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk
melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini di buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Guali, Juli 2021

Calon Suami Istri

ILHAM WINDI
…………………… ……………………..
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RAMLI,
Nik :7403060107770237
Tempat dan Tanggal Lahir : Bontu-Bontu, 01-07-1977
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA BHONTU-BHONTU
Dengan Seoran Wanita :
Nama Lengkap : DARMA
Nik :7403064107810234
Tempat dan Tanggal Lahir : Bontu-Bontu, 01-07-1981
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : IBU RUMAHTANGGA
Alamat : DESA BHONTU-BHONTU
Adalah Ayah dan Ibu kandung dari
1. Nama : ILHAM
2. Bin : RAMLI
3. Nik : 7403372908020002
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat dan TanggakLahir : Bontu-Bontu, 29-08-2005
6. Kewarganegaraan : INDONESIA
7. Agama :ISLAM
8. Pekerjaan : Belum bekerja
9. Alamat :DESA BHONTU-BHONTU
Memberikan izin kepada anak kami untuk melaksanakan perkawinan dengan :
1. Nama : WINDI
2. Binti : SUPARDI
3. Nik :7405016101060001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan TanggakLahir : Torokeku, 21-01-2006
6. Kewarganegaraan : INDONESIA
7. Agama :ISLAM
8. Pekerjaan : Belum Bekerja
9. Alamat : Desa Torokeku Kec. Tinanggea
Kab. Konawe Selatan
Demikian surat izin dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ayah Kandung Ibu Kandung

(Wali)

RAMLI WINDI
…………………………. ……………………………