N4 Surat Izin Orang Tua

Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

(A)
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan alias : MADE WIJANA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 740512046610001
3. Tempat dan tanggal lahir : Bali, 04-061961
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Sumber Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
(B)
1. Nama Lengkap dan alias : KETUT TILEM
3. Tempat dan tanggal lahir : Bali, 08-05-1966
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Adalah ayah dan Ibu kandung dari:
1. Nama : KETUT NGURAH SUDARSANA

2. Status Perkawinan : Belum Kawin
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Sumber Jaya, 08-10-1991
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Hindu
8. Pekerjaan : Belum Bekerja
Memberikan ijin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama : Sumiati
2. Status Perkawinan : Cerai Hidup
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Wakuli, 24-04-1990
7. Agama : Islam
9. Alamat : Desa wakuli, kec. Kapontori, Kab. Buton
Lambodi Jaya, 19 Februari 2022
Ayah Ibu
MADE WIJANA KETUT TILEM

Model N4

A. 1. Nama lengkap dan alias : SUHAD
2. Bin : -
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7406210107650013
4. Tempat dan tanggal lahir :Banjar Negara, 01 Juli 1965
5. Kewarganegaraan :Indonesia
6. Agama : Islam
8. Alamat : DesaAnugrah, Kec. Lantari Jaya Kab. Bombana
B. 1. Nama lengkap dan alias : ROIDAH

2. Binti : -
3. Tempat dan tanggal lahir : Jawa, 01 Juli 1967
5. Agama : Islam
7. Alamat : DesaAnugrah, Kec. Lantari Jaya Kab. Bombana

1. Nama lengkap dan alias : IKSAN SUSANTO
2. Bin : SUHAD
3. Nomor Induk Kependudukan : 7406211605050002
4.Tempat dan tanggal lahir : Lantari, 10 Mei 2001
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Lambodi Jaya Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
1. Nama : DEVY APRILIANA

2. Bin/Binti : HARMADI
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 12 April 2001
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Tukang Jahit
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
Lambodi Jaya, 12 Juni 2020
Ayah Ibu
SUHAD ROIDAH
Model N4

A. 1. Nama lengkap dan alias : MANSUR. S
2. Bin : -
4. Tempat dan tanggal lahir :Maros, 10 November 1972
6. Agama : Islam
B. 1. Nama lengkap dan alias : SITI AMINAH

2. Binti : -
4. Tempat dan tanggal lahir :Maros, 01 Juli 1978
6. Agama : Islam

1. Nama lengkap dan alias : SITI AISAH
2. Bin : MANSUR. S
4.Tempat dan tanggal lahir : 14 April 1999
6. Agama : Islam
1. Nama : HAMKA
2. Bin/Binti : HAMZAH
5. Tempat dan tanggal lahir : Bone, 10 Juli 1990
7. Agama : Islam
9. Alamat : Desa Ambololi, Kecamatan Konda Kab. Konawe Selatan
Ayah Ibu
MANSUR. S SITI AMINAH

Model N4

A. 1. Nama lengkap dan alias : KASMEDI (ALMARHUM)
2. Bin : -
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan :-
6. Agama :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-
B. 1. Nama lengkap dan alias : SITI ROMLAH

2. Binti : -
4. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 06 Juli 1966
6. Agama : Islam

1. Nama lengkap dan alias : ARIF KASMAWIJAYA
2. Bin : KASMEDI (ALMARHUM)
4.Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 23 Maret 2001
6. Agama : Islam
1. Nama : RIA SAFIRA

2. Bin/Binti : MISMAN
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 04 Juli 2001
7. Agama : Islam
9. Alamat : Desa Ambololi, Kecamatan Konda Kab. Konawe Selatan
Ayah Ibu
……………………… SITI ROMLAH

Model N4

(A)
1. Nama Lengkap dan alias :TRIMO
3. Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 15|03|1968
5. Agama : Islam
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan
(B)
1. Nama Lengkap dan alias :PUJIANTI
3. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 11|06|1970
5. Agama : Islam
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

1. Nama : SOFIA NUR WAKHIAH
2. Bin/Binti : TRIMO
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 26|06|2002
7. Agama : Islam
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab.
Konawe Selatan
1. Nama : GHIN DARMA KUSUMAN DANU

2. Bin/Binti : SUMADI
5. Tempat dan tanggal lahir : Demak, 06 Desember 1997
7. Agama : Islam
9. Alamat : Desa Potuho Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe
Selatan
Lambodi Jaya, 13 Desember 2022
Ayah Ibu
TRIMO PUJIANTI

N4 Surat Izin Orang Tua

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

N4 Surat Izin Orang Tua

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Adalah ayah dan Ibu kandung dari:

1. Nama : KETUT NGURAH SUDARSANA

Memberikan ijin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

Lambodi Jaya, 19 Februari 2022

MADE WIJANA KETUT TILEM

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

B. 1. Nama lengkap dan alias : ROIDAH

Adalah ayah dan Ibu kandung dari:

Memberikan ijin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama : DEVY APRILIANA

Lambodi Jaya, 12 Juni 2020

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

B. 1. Nama lengkap dan alias : SITI AMINAH

Adalah ayah dan Ibu kandung dari:

Memberikan ijin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

Lambodi Jaya, 12 Juni 2020

MANSUR. S SITI AMINAH

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

B. 1. Nama lengkap dan alias : SITI ROMLAH

Adalah ayah dan Ibu kandung dari:

Memberikan ijin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama : RIA SAFIRA

Lambodi Jaya, 12 Juni 2020

……………………… SITI ROMLAH

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Adalah ayah dan Ibu kandung dari:

Memberikan ijin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama : GHIN DARMA KUSUMAN DANU

Lambodi Jaya, 13 Desember 2022

Anda mungkin juga menyukai