LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

A. Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap dan alias Bin : IRWAN HIDAYAT
2.Bin :ARBAIN
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 6201020203780007
4. Tempat dan tanggal lahir : Pangkalan Bun,02-03-1978
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Ma'jambek RT.002 Kelurahan Mendawai Seberang Model N 4
B.
1. Nama lengkap dan alias : NURHAYATI
2. Bin : TANGKONG
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 6201026404850006
4. Tempat dan tanggal lahir : Batu Tambun,24-04-1985
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tanggal
8. Alamat : Jl. Ma'jambek RT.002 Kelurahan Mendawai Seberang
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama : DESY HENDRIANTI
2.Binti : IRWAN HIDAYAT
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 620102630800003
4. Tempat dan tanggal lahir : Pangkalan Bun, 28-08-2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/tidak bekerja
8. Alamat : Jl. Ma'jambek RT.002 Kelurahan Mendawai Seberang
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama : MAFTUH IRFAN DIPO ATMOJO
2. Bin : MOCH. BAGUS CAHYONO
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 3374031412000003
4. Tempat dan tanggal lahir : Semarang, 14-12-2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Kridangga Dalam No. 2 RT.01 RW.006 Kel. Rejosari Kec. Semarang
Timur Kota Semarang
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

Pangkalan Bun, 14 Maret 2024

Ayah Ibu

IRWAN HIDAYAT NURHAYATI