LAMPIRAN IX

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : SUDIATNO AL SUMARDI
2. Bin : Suratmo
3. NIK : 3303140808660001
4. Tempat dan tanggal lahir : Purbalingga, 08 Agustus 1966
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : RT 02 RW 05 Pekalongan Bojongsari Purbalingga

B. 1. Nama lengkap dan alias : Narsuti

2. Binti : Amad Sayuti Jamingun
3. NIK : 3303147112720007
4. Tempat dan tanggal lahir : Purbalingga, 31 Desember 1972
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : RT 02 RW 05 Pekalongan Bojongsari Purbalingga

adalah ayah dan ibu kandung /wali/pengampu dari:

1. Nama lengkap dan alias : HANIF FAOZI
2. Bin : Sudiatno al sumardi
3. NIK : 3303140602020001
4. Tempat dan tanggal lahir : Purbalingga, 02 Februari 2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : RT 02 RW 05 Pekalongan Bojongsari Purbalingga

memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : PIPIT PUJI LESTARI
2. Binti : Suwaji al Wakidi
3. NIK : 3303146508010002
4. Tempat dan tanggal lahir : Purbalingga, 25 Agustus 2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : RT 27 RW 13 Bumisari Bojongsari Purbalingga
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.
Bojongsari, 21 April 2022
Ibu/Wali/Pengampu
Ayah/Wali/Pengampu
SUDIATNO AL SUMARDI NARSUTI